軍方及非軍方醫院的權屬別特性與肺炎病人於住院期間死亡之關係探討

Tam metin

(1)臺北醫學大學醫務管理學系碩士在職專班碩士論文 Taipei Medical University School of Health Care Administration Master Thesis. 軍方及非軍方醫院的權屬別特性與肺炎病人於住院期間死亡之關係探討 Comparisons of Inpatient Mortality of Pneumonia Patients between Military and Non-military Hospitals. 研究生：朱峻賢（Chun-Hsien Chu）撰. 指導教授：黃國哲博士（Kuo-Cherh Huang, Dr. PH）. 中華民國九十九年七月 July, 2010 I.

(2) I.

(3) 博碩士論文授權書 (國科會科學技術資料中心版本 92.2.17) 本授權書所授權之論文為本人在＿＿九十八. 臺北醫學大學醫務管理學系碩士在職專班＿＿. 學年度第＿二＿學期取得＿＿碩＿士學位之論文。. 論文名稱：軍方及非軍方醫院的權屬別特性與肺炎病人於住院期間死亡之關係探討＿ ˇ 同意 □. □不同意. (政府機關重製上網). 本人具有著作財產權之論文全文資料，授予行政院國家科學委員會科學技術資料中心、國家圖書館及本人畢業學校圖書館，得不限地域、時間與次數以微縮、光碟或數位化等各種方式重製後散布發行或上載網路。本論文為本人向經濟部智慧財產局申請專利(未申請者本條款請不予理會) 的附件之一，申請文號為：＿＿＿＿＿＿，註明文號者請將全文資料延後半年再公開。 -------------------------------------------------------------------------ˇ 同意 □ □不同意 (圖書館影印) 本人具有著作財產權之論文全文資料，授予教育部指定送繳之圖書館及本人畢業學校圖書館，為學術研究之目的以各種方法重製，或為上述目的再授權他人以各種方法重製，不限地域與時間，惟每人以一份為限。上述授權內容均無頇訂立讓與及授權契約書。依本授權之發行權為非專屬性發行權利。依本授權所為之收錄、重製、發行及學術研發利用均為無償。上述同意與不同意之欄位若未鉤選，本人同意視同授權。指導教授姓名: 黃國哲博士研究生簽名:. 學號:. (親筆正楷). (務必填寫). G159097014. 日期:民國 99 年 7 月 9 日 1. 本授權書 ( 得自 http://sticnet.stic.gov.tw/sticweb/html/theses/authorize.html 下載或至 http://www.stic.gov.tw 首頁右下方下載) 請以黑筆撰寫並影印裝訂於書名頁之次頁。 2. 授權第一項者，請確認學校是否代收，若無者，請個別再寄論文一本至台北市(106-36)和帄東路二段 106 號 1702 室國科會科學技術資料中心王淑貞。(本授權書諮詢電話:02-27377746) 3. 本授權書於民國 85 年 4 月 10 日送請內政部著作權委員會(現為經濟部智慧財產局)修正定稿，89.11.21 部份修正。 4. 本案依據教育部國家圖書館 85.4.19 台(85)圖編字第 712 號函辦理。. I.

(4) 誌. 謝. 光陰似箭，歲月如梭，研究所兩年的日子在轉眼間已如光陰歲月般飛逝而過，相信每位指導老師的歲月在學生的論文摧殘下，更是似箭及如梭般的飛逝。因此最感謝是國哲老師給予的諄諄教誨，沒有您的殷切指導，學生無法完成此篇碩士論文。雖然此篇論文僅達到老師的最低要求，但有朝一日，學生將戮力完成期刊發表，以增加研究與學習的經驗。在職班的學生為了完成學業，總會有不少辛酸血淚史，在此便不再贅述。因為要獲得光鮮亮麗的成果，一定會有更辛苦的人在幕後默默的支持，那就是最辛苦的妻子玉梅，在下班後及假日仍無法好好休息，還得陪著活力十足的二歲女兒詠妍，吃喝拉撒睡、念故事書、洗澡、玩遊戲、逛街或出國旅遊，讓我這甩手老爸有更多的時間來完成學業，感謝您的支持，才能讓我在無後顧之憂下取得碩士學位。在師長方面，首先要感謝林坤賜組長鼓勵我報考研究所，沒有您當年的支持與鼓勵，就不會有今年的畢業證書。感謝李雋峯組長在工作上的支持與肯定，讓我得以在工作之餘能順利完成學業。感謝簡戊鑑老師在論文初期毫無頭緒時能給予建議，以及論文撰擬時給予指導。感謝白璐老師始終如慈母一般，即使在百忙之中也能不吝給予指導。感謝國防醫學院博士生鍾其祥，在健保資料庫的處理與分析上的教導與建議。在親友團方面，要感謝岳父母對女兒詠妍的照顧，還有每天下班後能有最豐盛的晚餐給予的學習動力，以及生活上各方面的種種支持。感謝父親在兒時的嚴厲，讓我累積不少學習的基礎。感謝母親為我擔心，讓我感受到您對孩子的關愛。感謝我的兄弟及小妹，在我回台中時給予的熱情款待。還有妻子特地安排大家北上參加我的畢業典禮時，讓我感動不已。大家的支持與鼓勵，給予我學習的最佳動力。學業上的恩師益友眾多，族繁不及備載。在此感謝曾經給予峻賢指導或協助的您，讓我能順利完成學業。最後，感謝小犬預計在我畢業二個多月後出生。我會用更多的時間陪陪妻子、女兒、兒子及我的家人，以彌補之前讀書時忽略的 Family Time。峻賢謹誌 99 年 6 月 I.

(5) 中文摘要論文名稱：軍方及非軍方醫院的權屬別特性與肺炎病人於住院期間死亡之關係探討研究所名稱：臺北醫學大學醫務管理學系碩士在職專班研究生姓名：朱峻賢畢業時間：九十八學年度第二學期指導教授：黃國哲臺北醫學大學醫務管理學系副教授. 軍人在 2001 年 3 月 1 日納入全民健保後，使得軍方醫院原有的病患逐漸傾向至非軍方醫院就診，探究原因大多因為病患對軍方醫院原有的印象不佳所致，但是有關軍方與非軍方醫院間醫療品質差異的研究仍付之闕如。雖然民眾可透過健保局網頁查詢各醫院有關糖尿病等六項疾病之醫療品質資訊，卻不包含照護結果面的醫療品質資訊。本研究係以全民健康保險研究資料庫為資料來源，以肺炎住院病人的照護結果作為醫院的醫療品質指標，並依研究目的區分醫院權屬別為軍方醫院、公立非軍方醫院、私立醫院及財團法人醫院等四類。本研究並將病患特質（如年齡、性別等）、臨床特質（如合併症指數及呼吸器使用等）及照護提供者特性（如醫院層級、醫院地區別、醫院/醫師服務量及就醫科別等）等因素列為控制變項，以進一步分析軍方醫院的醫療品質與其他非軍方醫院間是否有顯著性的差異。本研究使用 2006 年至 2007 年全民健康保險資料庫之住院醫療費用清單明細檔、醫事機構基本資料檔及重大傷病證明明細檔，選取肺炎住院之病人為研究對象，並採用邏輯斯蒂廻歸模式，以分析軍方及非軍方醫院的權屬別特性對於肺炎病人於住院期間是否死亡的影響力。整體而言，本研究發現，軍方醫院在肺炎病人的住院照護結果上較非軍方的公立醫院佳，與私立醫院之間無顯著的差異，而較財團法人醫院差。此外，病患特質、臨床特質或照護提供者特性等因素，對於肺炎病人於住院期間是否死亡均有顯著性的影響力。軍方醫院所提供之健康照護的成效儼然已達相當之水準，一般民眾或軍人在選擇就醫醫院時，應可信任軍方醫院的醫療品質，並接受其提供健康照護，以避免捨近求遠卻未能獲得較佳的醫療品質進而延誤病情的情形。醫院、病患本人或家屬在肺炎治療過程中，應特別注意病患是否具有較高的死亡風險，並採積極治療與健康管控的方式，以獲得較佳的 II.

(6) 照護結果。本研究的限制研究為次級資料運用時，許多干擾因素無法取得（例如：醫療利用情形），建議未來研究者可在後續研究中加入生活品質等相關層面的研究議題。最後，本研究依據分析結果，提出下列幾項建議給予衛生主管機關參考：（1）將高度傳染性疾病病患的資料建置個案資料庫加以管理。（2）規劃肺炎相關疾病之專責醫院時，應以區域醫院或地區醫院為主。（3）針對高死亡風險族群擬訂相關預防政策。. 關鍵詞：醫院權屬別、軍方醫院、住院死亡、醫療品質、醫療品質指標、肺炎. III.

(7) Abstract Title of Thesis: Comparisons of Inpatient Mortality of Pneumonia Patients between Military and Non-military Hospitals Author: Chun-Hsien Chu Thesis advised by: Kuo-Cherh Huang, Dr. PH Military health care encompasses a diverse range of programs and has been included into the National Health Insurance program since March 1, 2001. The phenomenon results in an increasing number of patients in military hospitals shifting to non-military hospitals, mostly because of poor impressions of patients regarding military hospital services. However, research on the differences of medical care quality between military and non-military hospitals is still lacking. Although patients could check quality of medical care of the six specific diseases (including diabetes) through the National Health Insurance Bureau website, there is short of information of medical care outcome of military hospitals. Utilizing the National Health Insurance Research Database of the study, the purpose of the study is aimed to compare inpatient mortality of pneumonia patients between military and non-military hospitals. For the study, the hospitals were classified as military hospitals, public non-military hospitals, private hospitals and for-profit hospitals. And control variables were patient characteristics (such as age and gender), clinical characteristics (such as the comorbidity index and use of ventilator) and care provider characteristics (such as hospital level, hospital location, service volumes of hospital physicians and clinical specialty). Results indicated medical care quality for pneumonia patients of military hospital was better than that of non-military public hospitals, with no significant difference to private hospitals, but was relatively poor compared with that of for-profit hospitals. And, patient characteristics, clinical characteristics, characteristics of care providers all exerted significant influences on medical outcome of pneumonia patients. Efficacy of health care provided by military hospitals has reached a rather good level currently. Therefore, if the general public or military soldiers are encouraged to choose military hospitals if it is more convenient for them when health care needs occur. Regarding the treatment of pneumonia patients, hospitals, patients themselves and their family members should pay particular attention to patients, and use aggressive treatment and health management approach for better medical care outcome. The limitation of the study is that secondary data source was used, and therefore many confounding variables (such as healthcare utilization) could not be taken into account. It is recommended that in the future researchers should investigate the topic of quality of life and other related issue. Finally, it is recommended that (1) health authorities should establish a IV.

(8) database of patients with highly infectious diseases to facilitate long-term tracking of those patients. (2) Local and area hospitals are responsible for pneumonia. (3) Preventive policy should be made to those with high risk of death. Such information could not only be used for future research, but also for disease management.. Keywords: Hospital ownership, Military hospital, Inpatient mortality, Healthcare quality, Healthcare quality indicators, Pneumonia. V.

(9) 目. 錄. 頁數誌. 謝 ........................................................................................................................................ I. 中文摘要 ...................................................................................................................................II 英文摘要 ................................................................................................................................. IV 目. 錄 ..................................................................................................................................... VI. 表目次 ...................................................................................................................................VIII 圖目次 ..................................................................................................................................... IX 附錄目次 .................................................................................................................................. X 第一章. 緒論............................................................................................................................ 1. 第一節. 研究背景及動機 ................................................................................................. 1. 第二節. 研究重要性......................................................................................................... 7. 第三節. 研究目的 ............................................................................................................ 8. 第二章. 文獻探討 .................................................................................................................... 9. 第一節. 醫院權屬別的分類及其間的差異 ...................................................................... 9. 第二節. 醫療品質與評量指標 ....................................................................................... 17. 第三節. 影響照護結果之因素 ....................................................................................... 30. 第四節. 合併症嚴重度之風險校正 ............................................................................... 36. 第三章. 研究方法 .................................................................................................................. 39. 第一節. 研究架構 .......................................................................................................... 39. 第二節. 研究變項與其操作型定義 ............................................................................... 41. 第三節. 研究假說 .......................................................................................................... 45. 第四節. 資料來源與研究對象 ....................................................................................... 46. 第五節. 資料處理及分析方法 ....................................................................................... 48 VI.

(10) 頁數第四章. 研究結果 .................................................................................................................. 50. 第一節. 描述性統計分析結果 ....................................................................................... 50. 第二節. 推論性統計分析結果 ....................................................................................... 56. 第五章. 討論.......................................................................................................................... 64. 第一節. 研究結果討論 ................................................................................................... 64. 第二節. 研究限制 .......................................................................................................... 69. 第三節. 建議 .................................................................................................................. 70. 參考文獻 ................................................................................................................................. 71. VII.

(11) 表目次頁數表 1、健保局建立醫院總額之指標項目 .................................................................................. 3 表 2、健保局建立糖尿病等六項疾病之品質指標項目 ........................................................... 4 表 3、健保局公佈各醫院之醫療品質資訊查詢結果 ............................................................... 5 表 4、不同醫院權屬別間的特性 ............................................................................................ 12 表 5、醫院權屬別對照護結果的影響 .................................................................................... 15 表 6、醫療品質的定義彙整表 ................................................................................................ 18 表 7、各國醫療品質指標的建立情形 .................................................................................... 20 表 8、國內主要醫療品質指標系統的比較............................................................................. 24 表 9、各國院內死亡指標之運用情形 .................................................................................... 26 表 10、影響照護結果之相關研究 .......................................................................................... 31 表 11、影響肺炎病人於住院死亡的相關研究 ....................................................................... 34 表 12、合併症嚴重度的校正方式及統計方法 ....................................................................... 37 表 13、研究變項之操作型定義與屬性 .................................................................................. 43 表 14、肺炎住院病人之病患特質、臨床特質及照護提供者特性與照護結果的關係 ......... 54 表 15、醫院權屬別、病患特質、臨床特質及照護提供者特性對肺炎住院病人之照護結果的影響力 .............................................................................................................. 60 表 16、醫院權屬別與照護提供者特性間的交互作用對肺炎住院病人之照護結果的影響力 ............................................................................................................................. 62. VIII.

(12) 圖目次頁數圖 1、本研究之研究架構圖 .................................................................................................... 39 圖 2、研究對象的篩選流程 .................................................................................................... 47. IX.

(13) 附錄目次頁數附錄一國際疾病分類碼與察爾森合併症嚴重度指標分數對照表 ....................................... 83. X.

(14) 第一章. 緒論. 本章內容共分為三部份，第一節說明本研究之背景及動機；第二節說明本研究之重要性；最後則為研究目的之呈現。. 第一節. 研究背景及動機. 台灣自 1995 年 3 月 1 日實施全民健康保險制度（以下簡稱全民健保）以來，各醫院均面臨經營上的壓力，在 1998 年台灣地區有 719 家醫院，至 2008 年已減少至 515 家，其中包括西醫醫院 493 家及中醫醫院 22 家，10 年間醫院家數已減少了 28.4％（行政院衛生署，2009a）。馬作鏹等人（2004）的研究發現，歇業醫院中有較多的比例為私立醫院、員工數較多、地區競爭程度較高及門診人次較少的醫院。行政院衛生署（2009b）將醫院機構依醫院權屬別（Ownership）分為公立（Public）及非公立醫院（Non-public hospital）兩大類，其中公立醫院包含署立及直轄市立醫院、縣市立醫院、公立醫學院校附設醫院、軍方醫院（民眾診療）、榮民醫院、公立機關（構）附設醫院及公立中醫醫院等，截至 2008 年底止合計 80 家；非公立醫院則包含醫療財團法人醫院、醫療社團法人醫院、宗教財團法人附設醫院、私立醫學院校附設醫院、公益法人所設醫院、私立西醫醫院及私立中醫醫院等，截至 2008 年底止合計 435 家。私立醫療機構的數量大約為公立醫療機構的 5.4 倍，其中軍方醫院在全民健保的競爭壓力及國防預算緊縮的環境下，亦由 1998 年原有的 20 家，至 2008 年已減少為 14 家，僅佔公立醫院的 17.5％，佔全數醫院的 2.72％。美國軍方醫院的醫療服務對象為一般民眾或軍人，病人通常由軍方的醫護人員予以治療。我國軍方醫院原本以軍人為主要的醫療服務對象，在實施全民健保後，軍方醫院主要的病患逐漸被加入全民健保之民眾所取代（國防醫學院三軍總醫院，2009）。軍人在 2001 年 3 月 1 日納入全民健保後，使得軍方醫院原有的病患（如軍人、聘雇 1.

(15) 人員及軍眷），可能是對軍方醫院原有的印象不佳，因而逐漸傾向至非軍方醫院就診，更造成軍方醫院在經營上的衝擊（張石柱、蕭幸金、姜美惠，2005）。陳育忠等人（2000）的研究發現，國軍官兵對軍方醫院的整體印象不理想的比例竟超過三分之一，而對軍方醫院不滿的項目則包括醫師診療技術、行政人員服務態度、等候就診的時間、給藥品質、對軍方醫院的整體服務態度及整體的醫療水準等六項。另一方面，白璐等人（2000）在針對國軍官兵調查加入全民健保之意願後發現，有將近七成的官兵表示願意加入全民健保，並希望藉由至非軍方醫院就醫而能獲得較高的醫療服務品質。國軍官兵對軍方醫院的整體滿意度並不理想，而病患的減少似乎與軍方醫院的醫療品質較不理想有關。Tackett（1989）認為醫院權屬別的特性對品質改善工作的影響力最大，因為照護提供者的特性將會影響醫師的治療行為和治療方式。許多學者的研究發現均指出，病患選擇醫院的主要考慮因素為醫師的醫術、醫德及醫護人員的服務態度，其中又以醫師的醫術最令病患所關切（陳正男、曾倫崇，2001；陳筱華、祝道松、徐永新，2001；謝慧欣、鄭守夏、丁志音，2000）。由於醫療服務品質的確會影響病患的就醫選擇，也因此各醫院為吸引更多病患，紛紛將醫療品質作為醫院經營的策略目標，並運用國際標準化組織（International Organization for Standardization, ISO）、品管圈（Quality Control Circle, QCC）、全面品質管理（Total Quality Management, TQM）及臨床路徑（Clinical Pathway）等方法，致力於醫療品質的改善。蔡嘉韡等人（2006）的研究亦發現，醫院推動品管活動數量愈多，對醫院績效愈有提升的作用。另一方面，行政院衛生署亦結合國內相關醫療團體共同捐助成立財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會），並提出「台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project, TQIP）」，正在國內醫院持續推行中。郭乃文（2003）的研究結果亦顯示，在台灣醫療品質指標計畫實施後，國內的醫療服務品質的確有提升的趨勢。另一方面，台灣醫院評鑑制度自 1978 年實施後，對醫療水準及病患照護品質的提升有很大的幫助，也提供了民眾就醫時的選擇依據。雖然各醫院的醫療品質已有所提升，但是在資訊不對等的狀況下，民眾所能獲得的資訊有限。中央健康保險局（以下簡稱健保局）自 2005 年初即陸續與醫界代表協商，就普 2.

(16) 遍性及可行性高的醫療品質項目，每年選擇 2 至 3 項品質指標，進行院所別醫療品質資訊公開的作業，並透過健保醫療品質資訊之公開與透明化，促進醫病關係及維護病患的就醫權益；但是以消費者的觀點來看，這些資訊仍顯不足（龐一鳴，2007）。目前健保局（2009）公開的醫院總額部門資訊僅有「藥袋標示藥品名稱及使用說明」等 18 項指標，能反映醫院有關「醫術」方面的資訊確顯不足（表 1）。. 表 1、健保局建立醫院總額之指標項目編號. 指標項目. 建立年份. 1. 藥袋標示藥品名稱及使用說明. 2005. 2 3 4. 一般門診掛號費用門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比門診同一處方制酸劑重複使用率. 2005 2005 2006. 5 6 7 8. 門診口服降血壓藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率門診口服降血脂藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率門診降血糖藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率門診抗精神分裂藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率. 2006 2006 2006 2006. 9 10 11 12 13. 門診抗憂鬱症藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率門診安眠鎮靜藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率急診暫留 2 日以上案件比率電腦斷層掃描 90 日內重複執行率磁振造影 90 日內重複執行率. 2006 2006 2007 2007 2007. 14 15 16 17. 30 日以上住院率同院所生產案件 14 日內非計畫性再住院率同院所精神病人出院 30 日內門診追蹤率清淨手術抗生素大於 3 日以上（含）使用率. 2007 2008 2008 2009. 18. 門診手術後 2 日內急診或住院率. 2009. 資料來源：中央健康保險局（2009）。醫院總額指標說明。線上檢索日期：2009年12月7日。網址：http://www.nhi.gov.tw/inquire/Query10_indicators.asp?ID=2&menu=5&me nu_id=&WD_ID=238 健保局（2010）為了幫助民眾能夠確實掌握醫療院所的醫療品質資訊，逐結合病友團體代表、消費者代表、勞工團體代表、衛生教育及醫療品質專家組成全民健保醫療品質委 3.

(17) 員會，利用健保給付資料進行分析，2008 年建立貣偵測醫療院所醫療品質的指標，並以臨床上常見及嚴重影響民眾生活品質的「糖尿病」、「膝關節炎人工關節置換治療」及「子宮肌瘤切除手術」等三項疾病治療為對象。2010 年更新增「透析治療」、「消化性潰瘍」、「氣喘」等三項疾病，建立評估治療的核心指標，以研擬醫療院所照護品質的改善方案（表 2）。. 表 2、健保局建立糖尿病等六項疾病之品質指標項目疾病別. 指標項目. 糖尿病. 糖化血色素（HbA1c）檢查. 血脂肪（膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和三酸甘油脂）檢查眼底檢查或眼底彩色攝影尿液微量白蛋白檢查人工膝關節置換手術人工膝關節置換手術傷口感染率（表層感染）人工膝關節置換手術置換物感染率（深部感染）子宮肌瘤手術. 透析治療. 消化性潰瘍氣喘病. 實施人工膝關節置換術出院 30 日內因相關問題再住院率子宮肌瘤手術住院日超過七天比率子宮肌瘤手術後 14 日內門、住診有相關器官之損傷發生率子宮肌瘤手術後 14 日內門、住診有相關器官之徵候發生率子宮肌瘤手術後 14 日內，因該手術相關診斷再住院率血液透析效率（Kt/V）檢查比率血液透析血清白蛋白（Albumin）檢查比率血液透析血球比容（Hct）檢查比率血液透析瘻管重建率腹膜透析效率（Weekly Kt/V）檢查比率腹膜透析血清白蛋白（Albumin）檢查比率腹膜透析病患血球比容（Hct）檢查比率消化性潰瘍病患接受除菌藥物治療比率消化性潰瘍病患開始治療 1 年內有用口服抗發炎劑比率氣喘病人加入照護計畫比率氣喘病人出院後 14 天內再入院比率氣喘病人開立類固醇藥物吸入劑比率. 資料來源：中央健康保險局（2010）。行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網。線上檢索日期：2010 年 6 月 11 日。網址：http://www.nhi.gov.tw/mqinfo/. 4.

(18) 民眾倘若想了解各醫院的醫療品質資訊，則可由健保局公布的上列網站查詢，進而選擇品質較佳的醫院就診或住院治療。本研究由北部地區選取五家醫院的比較結果發現，臺北醫學大學附設醫院的門診手術後 2 日內急診或住院率最高，長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院的實施人工膝關節置換術出院 30 日內因相關問題再住院率最高，三軍總醫院附設民眾診療服務處的氣喘病人出院後 14 天內再入院比率最高（中央健康保險局，2009； 2010）。以下僅就公布的門診手術後 2 日內急診或住院率、實施人工膝關節置換術出院 30 日內因相關問題再住院率及氣喘病人出院後 14 天內再入院比率等三項醫療品質的資訊，依醫院權屬別整理如表 3 所示。表 3、健保局公佈各醫院之醫療品質資訊查詢結果醫院權屬別醫院縣醫院評鑑醫院名稱市別等級. 門診手術實施人工膝氣喘病人後 2 日內關節置換術出院後 14 急診或住出院 30 日內天內再入院率┼（%）因相關問題院比率┿（%）再住院率┿（%）. 軍方醫院. 臺北市醫學中心三軍總醫院附設民. 內湖區眾診療服務處非軍方的公臺北市醫學中心行政院國軍退除役立醫院北投區官兵輔導委員會臺北榮民總醫院非軍方的公臺北市醫學中心國立臺灣大學醫學立醫院私立醫院. 中正區院附設醫院臺北市區域醫院臺北醫學大學附設信義區醫院財團法人醫桃園縣醫學中心長庚醫療財團法人院. 龜山鄉. 1.89. 0.00. 2.32. 1.28. 2.00. 0.00. 1.27. 0.00. 0.00. 2.33. 0.00. 0.00. 1.08. 2.70. 1.33. 林口長庚紀念醫院. 資料來源：┼中央健康保險局（2009）。醫院總額指標說明。線上檢索日期：2009 年 12 月 7 日。網址：http://www.nhi.gov.tw/inquire/Query10_indicators.asp?ID=2&menu=5 &menu_id=&WD_ID=238 ┿. 中央健康保險局（2010）。行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網。線上檢索日期：2010 年 6 月 11 日。網址：http://www.nhi.gov.tw/mqinfo/. 5.

(19) 綜合以上健保局公布有關醫療品質的資訊可以發現，健保局與醫院及各界協商後公布的指標項目，仍缺乏醫院所不期望發生事件指標（Undersirable Event Indicator）。陳楚杰等人（2002）的研究發現，醫院願意公布的醫療品質指標中，並未包含國外常見的醫療品質指標，包括風險校正後的住院死亡率、手術後 30 天內死亡率，新生兒死亡率、心肌梗塞死亡率、加護病房死亡率、出院後 28 天內再住院率、住院期間與出院 6 月內死亡率、院內感染率、手術後感染率、手術後主要併發症發生率、剖腹產率、褥瘡發生率、醫療糾紛記錄、誤診記錄及帄均住院費用等 15 項指標。這也使民眾在比較各醫院的醫療品質資訊時，受到資訊不帄等的限制。為了提升醫療品質，美國健康照護財務署（Health Care Financing Agency, HCFA）早已於 1986 年公布醫院住院病人死亡率的標準化資訊，以作為病人選擇醫院的品質指標參考（Schauffler & Mordavsky, 2001）。美國學者更曾以急性心肌梗塞、心臟衰竭及肺炎的住院死亡率，用以比較各地區別醫院之醫療品質差異（Werner & Bradlow, 2006）。反觀國內，即使健保局公布了部分品質指標，仍缺乏住院期間死亡率的醫療品質資訊。另一方面，健保局公布的資訊並非標準化後的數據，並不適合民眾用以比較軍方與非軍方醫院間之醫療品質差異。本研究在選定品質指標前，先以台灣地區 2007 年國家衛生研究院「全民健康保險學術研究資料庫」之「住院醫療費用清單明細檔」進行分析後發現，病人住院原因以肺炎（主診斷之國際疾病分類碼為 486）居冠，急性呼吸衰竭（主診斷之國際疾病分類碼為 518.81）次之。病人於住院期間死亡之原因，則以急性呼吸衰竭居冠，肺炎次之。肺炎已是全球普遍性的傳染疾病與死亡病因，且依據行政院衛生署（2009c）所公布的死因統計資料顯示，肺炎於 2008 年已成為國人十大死亡主要原因中之第四位。2009 年 H1N1 新型流感疫情爆發後，我國行政院衛生署疾病管制局則運用死亡通報資料建立肺炎及流感死亡即時監測系統，用以密切監控疫情（吳宛真等人，2009）。顯見有關肺炎死亡的研究及監控機制已相當普遍。基於上列之因素，本研究期望以肺炎住院病人之照護結果，作為探討軍方與非軍方醫院權屬別間之醫療品質差異的指標，研究結果盼能提供國人選擇就診醫院時的參考。 6.

(20) 第二節. 研究重要性. Landon 等人（2006）將美國境內 4,856 家醫院，依權屬別區分為軍方醫院、政府醫院、私立營利性醫院及私立非營利性醫院等四類後發現，軍方醫院在急性心肌梗塞、鬱血性心臟衰竭及肺炎的照護上有較高的醫療品質；其次為私立非營利性醫院。Beauvais 等人（2007）認為，軍方醫院在國防預算支援的優勢下，較其他非軍方醫院更能提供良好的醫療品質。國內則尚無以權屬別區分軍方醫院之相關研究，因此無法比較國內軍方醫院與其他非軍方醫院之醫療品質差異。 Lubitz 及 Prihoda（1984）曾指出，美國 65 歲以上老人雖僅佔醫療保險人數的 5.9％，卻需耗費 27.9％的醫療費用，而其中有 46％的醫療費用在臨終前的六十日內發生。美國老人癌症患者臨終前 5 年的醫療費用，約耗費美金 211 億元（Yabroff et al., 2008）。國內的研究則發現，全民健保支付病患臨終前三個月的醫療總費用亦高達新台幣 12.3 億元，並以住院費用佔 87.6％居多（劉嘉年、楊銘欽、楊志良，2001）。從以上的國內外研究發現可知，臨終前的病患使用醫療資源的比例較高。吳俊穎等人（2009）的研究結果顯示，台灣的醫療糾紛個案中以病人傷害程度為死亡之個案比率最高（39.9%），且死亡個案之病方提貣醫療糾紛訴訟的機會最高，死亡個案之帄均和解金或調解金額最高，病方勝訴率亦最高（15％）。病患於住院期間死亡所衍生的醫療糾紛問題，將可能使醫院陷入訴訟的繁瑣過程及賠償金的支付等種種難題，若演變成新聞事件，亦可能賠上民眾對該醫院在醫療品質的信賴。依據行政院衛生署（2009c）所公布的死因統計資料顯示，肺炎已由 1975 年的第九順位，逐年升至 2008 年的第四順位，而標準化死亡率的增幅亦較大。然而，至今卻未見健保局以肺炎病患的住院期間死亡率，用以比較各醫院之醫療品質差異。綜合上述有關民眾對於軍方醫院醫療品質之疑慮、高醫療費用、醫療糾紛及肺炎死亡逐年增加等議題，因此探討軍方及非軍方醫院的權屬別特性與肺炎病人於住院期間死亡之關係，此議題便顯得相當重要。. 7.

(21) 第三節. 研究目的. 國內開辦全民健保後的醫療照護品質議題已逐漸受到各界的重視，而目前國內雖有探討醫院權屬別在醫療照護品質上的相關研究，但是以肺炎病人的住院死亡為品質指標，或是有關軍方與非軍方醫院間醫療品質差異的研究仍付之闕如。因此，本研究希望達到下列目的，並期望研究結果對於未來的健保政策、支付制度的改進及醫院有關醫療品質的執行策略等方面，能提供有關單位作為參考依據。具體而言，本研究之研究目的有二：一、比較軍方及非軍方醫院肺炎病人於住院期間死亡率之差異。二、探討影響肺炎病人於住院期間死亡之相關因素。. 8.

(22) 第二章. 文獻探討. 本章共分為四節，第一節先介紹國內外醫院權屬別簡介及其間的差異；第二節主要介紹醫療品質與評量指標；第三節探討住院死亡之相關議題；第四節則針對合併症嚴重度之風險校正方式作探討。. 第一節. 醫院權屬別的分類及其間的差異. 本節共分為三部分，第一部分先介紹國內外醫院權屬別的分類；第二部分探討不同醫院權屬別之間的特性；最後則探討醫院權屬別對照護結果的影響。一、醫院權屬別的分類醫療照護可以分為二個構成要素，第一個要素為財源（Funding），係指由誰支付醫療服務之費用。另一為傳送服務（Delivery），係指由誰擁有並主持提供醫療服務的機構。這二個要素都可以由公部門或私部門提供。公部門財源係指由政府支付醫療費用。私部門財源係指由私人保險公司收取保費來支應醫療費用，又可分為營利與非營利保險公司二類。公部門的傳送服務係指由政府擁有並管理的醫療照護機構，即為公立醫院。私立的傳送服務機構又可分為營利與非營利性質二類，營利性質之私有醫院係指其所有權由股東或由投資人擁有，而非營利之財團法人醫院係指由財團法人、宗教機構或是醫院董事會等機構所擁有（Devereaux et al., 2002）。不同權屬別的醫院負有不同的管理及經營理念，若以營利性質分類，可將醫院概分為政府（Government ）性質、私立營利性（Private For-profit ）和私立非營利性（Private Not-for-profit）醫院等三類（Crampton & Starfield, 2004）。一般所稱之非營利性組織是由委員會代為管理機構，委員會成員並非為組織的所有者，不具有分配盈餘於特定個人之權利，其組織特性為募集社會資源及享受免稅優惠；而營利性機構則可以保留、分配機構每年所得之盈餘，但不能享有免稅和私人捐贈的優惠（Sloan, 2000）。美國的醫院依其權屬別可分為政府性質、私立營利性和私立非營利性醫院等三種基本 9.

(23) 的型態。政府性質醫院之所有權人為政府，包括聯邦政府、州政府或地方層級政治實體，以服務各種不同選民，如軍人，偏遠居民，貧民及無保險者。私有醫院由投資者所擁有，從付費病人取得利潤。非營利性醫院則以提供慈善照護為營運目的，較無獲利的動機（Crampton & Starfield, 2004 ; Gray, 1986）。我國的醫療機構皆為非營利性質，並依醫療法（2009 年 5 月 20 日修正）第三條至七條將醫療機構分為公立醫療機構、私立醫療機構、醫療法人機構和法人附設醫療機構等四類。「公立醫療機構」係指由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立之醫療機構。「私立醫療機構」係指由醫師設立之醫療機構。「醫療法人機構」包括醫療財團法人及醫療社團法人，「醫療財團法人」係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，由捐助人捐助一定財產，經中央主管機關許可並向法院登記之財團法人；「醫療社團法人」係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，經中央主管機關許可登記之社團法人。「法人附設醫療機構」係指下列醫療機構：1. 私立醫學院、校為學生臨床教學需要附設之醫院；2. 公益法人依有關法律規定辦理醫療業務所設之醫療機構；3. 其他依法律規定，應對其員工或成員提供醫療衛生服務或緊急醫療救護之事業單位、學校或機構所附設之醫務室（行政院衛生署， 2009d）。綜合國內外對醫院權屬別的分類可以發現，不同權屬別的醫院有其不同的營運目的。我國的軍方醫院係歸類為公立醫院，帄時除負責維護國軍官兵健康、配合作戰演訓及參與衛勤支援任務外，戰時更需配合動員作業、徵用、徵購醫療設施與衛材、戰場檢傷分類、傷患救治、野戰衛生勤務之運作及戰時所需床位之調節與管制等特殊任務（國防部軍醫局，2009）。. 二、醫院權屬別間的特性由於不同權屬別的醫院有其不同的營運目的，各醫院亦發展出其特有的經營型態，因此各國學者紛紛探討不同醫院權屬別間的特性。在經營效率方面，Mutter 及 Rosko（2008）曾分析美國 1999 至 2002 年間的 869 家醫院（包括 125 家營利性醫院、654 家非營利性醫院及 90 家公立醫院），結果發現公立醫院 10.

(24) 的效率最差。Farsi 及 Filippini（2008）比較瑞士 148 家醫院後發現，醫院權屬別對於成本效益並無顯著性的影響。Herr（2008）探討德國 1,500 家醫院後發現，私立非營利性醫院因帄均住院日較長，使其在成本與技術上的效益比公立醫院低。陳巧珊等人（2008）針對台灣衛生署署立醫院、直轄市、縣與省轄市立醫院及委外經營醫院共 42 家醫院進行分析後發現，整體相對經營效率以委外經營醫院最佳，其次爲縣市立醫院，最差的則是署立醫院；而 Wang（2007）的研究亦發現相同的結果。綜合上列國內外學者的研究發現可知，醫院權屬別在經營效率上的差異並不一致。在策略管理方面，黃國哲等人（2004）則發現，醫院權屬別以及醫院所在地區的醫療市場競爭程度，為醫院對於策略聯盟績效的結果評估之重要預測變項。總額支付制度實施後，醫院層級、醫院權屬別及是否屬於教學醫院等變項，對於醫院採取市場導向策略的傾向具有顯著性的影響力（黃國哲等，2007）。在醫療誘發性及醫療收費方面，公立及私立醫院不當誘發血液透析治療的比例較財團法人醫院低（許績天、連賢明，2007）。張樂心等人（2004）的研究發現，私立醫院在論病例計酬的申報費用低於公立醫院，而論量計酬類則相對較高。即使如 2003 年我國爆發嚴重急性呼吸道症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS）事件時，私立醫院與財團法人醫針對 SARS 病患的住院收費仍較公立醫院高（張琇珺等，2008）。軍方醫院在執行特殊任務時則可能較其他醫院更有效率，如 2003 年我國爆發 SARS 事件時，某軍方醫院於 2003 年 4 月即刻改制為 SARS 專責醫院。雖然對於該醫院而言，軍人急診服務量相對減少許多，SARS 事件亦對該醫院造成營運困難與影響（陳聲帄等， 2007）；然而，如此的醫院轉型並非一般私立或營利性醫院所能配合執行。在整體效率及技術效率方面，張石柱等人（2005）曾探討國軍醫院於軍人納入全民健康保險體系後的經營效率，結果發現國軍醫院之經營效率較納入全民健保前為高，但整體效率及技術效率方面，仍顯著較榮民醫院差。茲將各國學者針對不同醫院權屬別間的特性所探討之相關研究，依年代先後整理如表 4 所示。. 11.

(25) 表 4、不同醫院權屬別間的特性專家學者（年份）張樂心等人（2004）. 研究主題. 研究對象. 研究設計及統結果計方法橫斷性研究. 醫院權屬別與醫台灣 1999 療收費 -2000 年糖迴歸分析尿病、中風、剖腹產與闌尾切除等 4,945 名病人. 私立醫院在論病例計酬的申報費用低於公立醫院，而論量計酬類則相對較高。. 黃國哲等人（2004）. 醫院策略聯盟對台灣 2001 橫斷性研究於其營運績效的年內 75 家結構式問卷影響地區教學逐步迴歸分析醫院（含）以上. 醫院權屬別以及醫院所在地區的醫療市場競爭程度，為醫院對於策略聯盟績效的評估結果之重要預測變項。. 張石柱等人（2005）. 橫斷性研究軍人納入全民健台灣保後國軍醫院經 2000-2002 資料包絡分析年十二家法及迴歸分析營效率之探討國軍醫院及榮民醫院. 軍人納入健保後，國軍醫院之經營效率較納入健保前為高。. Wang（2007）醫院效率評估模台灣縱貫研究設計式之探討 1997、2000 資料包絡分析及 2003 年中的投入導向內 101 家綜模式及迴歸分合教學醫析院. 醫院之效率變動情形以私立一般財團法人醫院的帄均效率值為最高，最低是衛生署立醫院。. 張文英等人（2007）. 在整體效率及技術效率方面，榮民醫院均較國軍醫院顯著為高；而規模效率方面，國軍醫院則顯著高於榮民醫院。. 次級資料分析專案通過與否不受科別、受理台灣護理學會台灣 2004 年與 2005 年 2004-2005 卡方檢定範圍、醫院之地理分佈及醫院護理專案審查結年護理專層級影響，但與醫院權屬別有果之回顧與分析案 2,547 份關，且以公立醫院較私立醫院易通過專案。. 次級資料分析公立及私立醫院不當誘發血許績天及連賢台灣血液透析治台灣明（2007）療的誘發性需求 1996-2001 迴歸分析液透析治療的比例較法人醫年的尿毒探討院低。症病患黃國哲等人（2007）. 總額支付制度實台灣 2004 橫斷性研究施後醫院的適應年內 462 家結構式問卷策略分析地區教學因素分析法醫院（含）以上 12. 醫院層級、醫院權屬別及是否屬於教學醫院等變項，對於醫院採取市場導向策略的傾向具有顯著性的影響力。.

(26) 表 4（續）專家學者（年份） Farsi 及 Filippini （2008）. 研究主題. 研究對象. 研究設計及統計結果. 方法瑞士權屬別、補瑞士 1998 橫斷性研究助及教學活動對至 2003 年迴歸分析醫院成本的影響間的 148 家醫院. 醫院權屬別、補助及教學活動對醫院成本效益並無顯著差異。. Herr（2008）德國醫院權屬別德國 2001 橫斷性研究私立非營利性醫院因帄均住對成本與技術效至 2003 年隨機邊界模院日較長，使其成本與技術效益的影響益比公立醫院低。間的 1,500 式（Stochastic 家醫院 Frontier Analysis Model; SFA Model） Mutter 及 Rosko （2008）. 美國醫院權屬別美國 1999 橫斷性研究公立醫院成本效益最差，營利對成本效益的影至 2002 年時間變異的隨機性醫院成本效益最佳。響間的 869 家邊界模醫院式（Time-varying SFA Model）台灣 2003 次級資料分析年嚴重急複迴歸分析性呼吸道症候群病患. 張琇珺等人（2008）. 以 SARS 經驗推估禽流感爆發對醫療利用可能影響之初探. 獨立影響住院費用的顯著相關因素有病患性別、是否院內死亡、醫院層級別、醫院權屬別及住院天數，且私立醫院與財團法人醫院相較於公立醫院的住院費用高。. 陳巧珊等人（2008）. 運用資料包絡分台灣 2001 橫斷性研究整體相對經營效率以委外經析法探討署立醫年 42 家醫資料包絡分析法營醫院最佳，其次爲縣市立醫院，最差的則是署立醫院。院、縣市立醫院院及其委託經營醫院經營效率. 資料來源：本研究整理。. 綜合以上的研究可以發現，由於不同醫院權屬別的差異，使各醫院在經營效率、策略管理、醫療誘發性及醫療收費等方面均有不同的結果。然而 Shen 等人（2007）運用統合分析方法（Meta-analytic Method），分析自 1990 年後的 40 篇有關醫院權屬別對醫院成本、稅收、利潤率或效率等相關研究結果後發現，控制變項較少之研究會傾向顯現出營利性與非營利性醫院有較大的差異，而研究樣本數少於 200 家醫院時，也有相同狀況。因此，納 13.

(27) 入研究中之控制變項及研究樣本的多寡也可能影響研究結果。由於醫院在經營上的壓力，美國原本提供慈善醫療服務的非營利性醫院漸漸轉型為私立營利醫療機構，以改善醫院營運績效。因此，專家學者開始注意到醫院權屬別之轉型，對消費者醫療品質是否有影響（Cutler & Horwitz, 1998）。. 三、醫院權屬別對照護結果的影響由於醫院權屬別之轉變與其組織行為的改變，可能對消費者醫療品質有所影響，因此國內外學者也逐漸重視醫院權屬別對照護結果的影響。Shen（2002）的研究發現，美國非營利醫院轉型成營利醫院後，急性心肌梗塞病人手術後死亡率竟高出 7%-9%。而 Devereaux 等人（2002）的研究也發現，美國私立營利醫院比非營利醫院有較高的死亡率。甚至，營利醫院與政府醫院之死亡率與不良事件較非營利醫院高（ Eggleston et al., 2008 ）。 Milcent（2005）的研究則發現，在急性心肌梗塞病人手術方面，法國私立營利醫院比非營利醫院有較高的死亡率。可見在美國及法國，醫院權屬別對於照護結果有顯著性的影響，且結果較為一致。台灣的相關研究則顯示，病患在公立醫院實施冠狀動脈繞道道手術比私立醫院有較高的死亡率；但學者也提出，這樣的現象可能是私立醫院為了規避住院期間死亡率過高的紀錄，而將瀕死者以自動出院轉出所造成（李冬蜂、吳肖琪，2004）。但是 Lien 等人（2008）的研究卻顯示，公立及非營利的財團法人醫院在新增中風及心臟病病人的治療上，30 日及 1 年死亡率卻較私立醫院低。可見國內有關醫院權屬別對於照護結果的影響之研究發現較不一致。在軍方醫院方面，Landon 等人（2006）將美國境內 4,856 家醫院，依權屬別區分為軍方（Federal/military）醫院、政府（Public/municipal）醫院、私立營利性（Private/for-profit）醫院及私立非營利性（Private/not-for-profit）醫院等四類後發現，美國軍方醫院雖屬於政府性質，但是在處理急診病患的效率較高，並且在急性心肌梗塞、鬱血性心臟衰竭及肺炎的照護上有較佳的醫療品質，其次為私立且非營利醫院。Beauvais 等人（2007）認為，軍方醫院在國防預算支援的優勢下，較其他非軍方醫院更能提供良好的醫療品質。然而，國內 14.

(28) 則尚無以權屬別區分軍方醫院之相關研究。茲將國內外學者探討醫院權屬別對照護結果的影響之研究，依年代先後整理如表 5 所示。. 表 5、醫院權屬別對照護結果的影響專家學者（年份） Devereaux 等人（2002）. 研究主題. 研究對象. 私立營利醫院是否比非營利醫院有較高的死亡率. 美國 50 篇研究. Shen （2002）. 醫院權屬別對急性心肌梗塞病人術後結果的影響. 美國 1985- 橫斷性研究 1994 年間心最小帄方法（The 肌梗塞病人 Generalized Least Square Model）. 營利與政府醫院死亡率較非營利醫院高出 3-4%。當非營利醫院轉型成營利醫院後死亡率高出 7-9%。. 李冬蜂及吳肖琪（2004）. 論病例計酬實施前後冠狀動脈繞道手術病患死亡情形. 台灣 1999 回遡性研究年接受冠狀邏輯斯蒂迴歸分動脈繞道手析術患者，共 5,607 人次. 論病例計酬不影響死亡率公立醫院、女性、年齡大於 65 歲、有心血管病史，倂發症、住院日較短及醫師服務量低有較高住院死亡率。. Milcent （2005）. 醫院權屬別、支付制度與死亡率. 法國 1997 橫斷性研究年急性心肌存活分析梗塞病人. 非營利醫院死亡率較營利醫院低。論量計酬支付制度可降低 4%死亡率。控制變項：年齡、性別、次診斷數及 DRG 手術。. 美國 2004 年 3,627 家醫院. 橫斷性研究邏輯斯蒂迴歸分析. 軍方醫院在急性心肌梗塞、鬱血性心臟衰竭及肺炎的照護上有較高的醫療品質，其次為私立且非營利醫院；而較高比例的執照護士與設備投資亦能獲得較高的照護品質。. 1990 年後之回遡性研究 31 篇英文文統合分析獻（Meta-analysis）. 營利與政府醫院之死亡率與不良事件較非營利醫院高。影響因素為機構背景（地區、行銷及時間）。. Landon 等美國急診照護人（2006）的醫療品質. Eggleston 等人（2008）. 醫院權屬別與照護品質，由文獻探討解釋其差異性. 研究設計及統計方法文獻回顧統合分析（Systematic Review with Meta-analysis）. 15. 結果成人在私立營利醫院比非營利醫院有較高的死亡率。.

(29) 表 5（續）專家學. 研究主題. 者（年份） Lien 等人醫院權屬別與（2008）績效-以台灣中風及心臟病治療為例. 研究對象. 研究設計及統計. 方法台灣 1997- 橫斷性研究 2000 年間工具變數法 35 歲以上之（Instrumental 新增中風及 Variable Method）心臟病病人. 結果公立及非營利的財團法人醫院 30 日及 1 年死亡率較私立醫院低。控制變項：醫院層級、年齡、 CCI、赫芬達指數（Herfindahl index）及所得。. 資料來源：本研究整理。綜合以上的文獻探討可以發現，國外在醫院權屬別對於照護結果有顯著性的影響，其中多數研究發現以私立或營利醫院的死亡率較高。而國內有關醫院權屬別對於照護結果的影響之研究發現較不一致。Tackett（1989）認為醫院權屬別的特性對品質改善工作的影響力最大。因此，如何找出適切的品質指標，以作為評估國內醫院醫療品質之參考依據，則需要進一步探討。. 16.

(30) 第二節. 醫療品質與評量指標. 本節共分為四部分，第一部分介紹醫療品質的定義；第二部分著重在介紹各國政府機構對於醫療品質評量指標的建立狀況；第三部分則針對國內主要醫療品質指標系統作介紹；最後則整理國外院內死亡指標的運用情形。一、醫療品質的定義美國健康研究暨品質機構（Agency for Healthcare Research and Quality, 2006）在 2005 年的醫療品質報告中提到，美國醫療照護體系的品質問題逐年受到重視。而品質管理機構亦以病人安全為中心提出相關計畫，以達成各醫療機構品質改善的目標。然而醫療品質所涵蓋的層面很廣泛，而且醫病角色的不同對於品質的感受性也不盡相同，因此專家學者或是各研究機構對醫療品質的定義迄今尚無一致的定論。 Donabedian（1966）為醫療品質所下的定義是：醫療品質是由複雜的結構（Structure）、過程（Process）及結果（Outcome）等三方面所構成，期能以最小的危險及最少的成本來達到最適當的健康狀態。而醫療品質則由技術（Technical）、人際（Interpersonal）及舒適（Amenities）三個層面所組成（Donabedian, 1980）。可見，如要全面探討醫療品質所需考慮的層面廣泛，而目前最廣為引用的則是美國醫療機構聯合評鑑委員會（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO）在 1990 年對醫療品質所下的定義。在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加病人利益的可能性，同時減少可能不利於病人的程度（Nadzam, 1991）。醫療品質包括實際執行的品質和期望的品質，而是否能達到品質的要求，則端看醫病之間所能接受的帄衡點（Omachonu, 1990）。然而，在醫療資訊不對等的情況下，病人只能片面接受醫師的專業建議，抑或是盲目地追求所謂的名醫，甚至期待藥到病除的醫療結果，因此要達到醫病之間皆能接受的帄衡點，會因人而異。Harris-Wehling（1990）整理近一百個有關醫療品質定義的文獻後發現，醫療人員、政府、醫療保險機構及病人對品質各有不同的定義，其中醫療機構及醫療人員較強調臨床治療的適切性及效果，政府則是重資源的善用和分配是否合宜，而病人由於其專業知識的缺乏，則較關注在其經歷的醫療服務過程的感受。 17.

(31) 石曜堂（1978）認為醫療品質包括醫療服務技術及醫療服務藝術，前者指適切的診斷和治療，後者指病患滿意度、醫病溝通及醫護人員行為等。韓揆（1994）則認為，廣義的醫療品質，是指醫療的臨床品質與服務品質，臨床品質是以醫師為主的醫事人員對醫療臨床作業執行的狀況，服務品質則指臨床週邊設施與工作，包括硬體環境、行政手續、醫療費用及服務態度等品質，並以滿意度為依歸。國內外學者或政府機構對於醫療品質的定義都有其詮釋上的差異，造成差異的主要原因在於醫療品質牽涉的層面廣泛。因此，對於醫療品質的解讀，因人、時、空的差異而有不同的見解與闡釋。文獻中有關醫療品質所作的定義及敘述，則依年代先後整理如表 6 所示。. 表 6、醫療品質的定義彙整表學者（年份）. 醫療品質的定義. Donabedian（1966）. 醫療品質是由複雜的結構（Structure）、過程（Process）及結果（Outcome）等三方面所構成，期能以最小的危險及最少的成本來達到最適當的健康狀態。. 石曜堂（1978）. 醫療品質包括醫療服務技術及醫療服務藝術，前者指適切的診斷和治療，後者指病患滿意度、醫病溝通及醫護人員行為等。. Donabedian（1980）. 醫療品質的三個組成分為技術（Technical）、人際（Interpersonal）及舒適（Amenities）。技術面可從治療的效果來評估；人際面則可看其對技術面的貢獻來評估；舒適性包括方便性及環境的適切。. Omachonu（1990）. 醫療品質包括實際執行的品質和期望的品質，前者指是否符合醫療專業的標準，後者指是否符合消費者的期望。. Nadzam（1991）. 在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加病人利益的可能性，同時減少可能不利於病人的程度。. 韓揆（1994）. 廣義的醫療品質，是指醫療的臨床品質與服務品質，臨床品質是以醫師為主的醫事人員對醫療臨床作業執行的狀況，服務品質則指臨床週邊設施與工作，包括硬體環境、行政手續、醫療費用及服務態度等品質，並以滿意度為依歸。. 資料來源：本研究整理。 18.

(32) 綜合上述學者對醫療品質的看法後可知，最普遍的做法是使用符合或超越顧客的期望來作為醫療品質的定義，而醫療品質是指醫療服務提供者以其醫療及照護專業，提供滿足病患需求的過程後所產生的結果，此結果好壞則由病患內心的期待與實際感受所認定，而兩者之間的差距就代表了醫療品質的優劣。. 二、國外醫療品質評量指標簡介國外健康照護體系在過去的二十年間，已逐年注重品質指標的議題，其目的不外乎是為了加重健康照護提供者或管理者的責任、提升醫療資源利用效率、找出並減少醫療過程中的錯誤、提供有效的醫療照護及改善照護結果，以達到病患的需求與期望（Campbell, Roland & Buetow, 2000）。美國健康研究暨品質機構（Agency for Healthcare Research and Quality, 2007）於 2006 年的醫療品質報告中作出評估：各醫院在醫療服務品質的變異程度仍然居高不下。可見不同醫院權屬別或是醫療型態，甚至不同醫師所提供的醫療照護結果的差異仍然相當大。由於醫療品質的認定會因人的差異而有不同的見解與闡釋，因此為取得大眾所能接受的帄衡點，必頇透過具公信力的評量指標才得以衡量品質的好壞。自從美國健康照護財務署於 1986 年公布醫院住院病人死亡率的標準化資訊，以作為病人選擇醫院的品質指標參考後，醫療品質指標的界定逐漸獲得各國醫療界的重視，促使各相關機構紛紛發展指標（Schauffler & Mordavsky, 2001）。 Mainz（2003）認為一個理想的醫療品質指標，應具有下列重要特性： 1.品質指標是基於具有共識的定義，且要敘述詳細。 2.品質指標要有高度敏感性及特異性。 3.品質指標應是有效且可信。 4.品質指標應有好的鑑別力。 5.品質指標應用於明確的事件。 6.品質指標應允許進行比較。 7.品質指標的建立應有證據基礎。由於品質指標應是有效且可信，因此現有醫療品質指標的發展與評量系統的建立者， 19.

(33) 均以各國政府機構或其委託機構等較具有公信力之機構為主。國外品質指標系統的發展較國內成熟，如美國醫療機構評鑑聯合委員會的指標衡量系統（ Indicator Measurement System），著重在高危險、高數量及高成本的病患照護，至 2009 年已有 51 個指標（Joint Committee on Accreditation of Hospital Organizations, 2009）。美國老人與低收入醫療照護財務管理局（Centers of Medicare & Medicaid Services）的老人醫療保險品質指標系統（Quality Indicator System），是以醫院為基礎的品質衡量系統，講求臨床合理性，可符合大眾的要求，且可為醫療照護提供者、審核者及消費者所接受（陳琇玲、鍾國彪、洪帅珊，2000）。目前最廣為運用的國際品質指標則是馬里蘭州醫院協會（ Maryland Hospital Association, MHA）所開發的國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project, IQIP）。它至 2009 年為止已發展出住院、門急診、精神科、長期照護及居家照護等 51 個指標，共有 18 個國家超過 400 家醫療機構，使用 IQIP 提供的工具來收集、分析和比較臨床和管理方面的醫療數據（Center for Performance Sciences, 2009）。簡言之，各國自行發展品質指標已成國際趨勢，國內外對醫療品質指標的建立情形，則依國別整理如表 7 所示。. 表 7、各國醫療品質指標的建立情形組織或品質計畫┼ 美國醫療照護暨品質研究所（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）國家品質論壇（National quality forum, NQF）美國醫療機構評鑑聯合委員會（Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO）美國老人與低收入醫療照護財務管理局（Centers for Medicaid & Medicare Services, CMS）/醫院品質聯盟（Hospital Quality Alliance, HQA）疾病管制局（Centers for Disease Control, CDC）. 來源. 指標數. http://www.qualityindicators.ahrq.gov/p si_download.htm. 30. http://www.qualityforum.org/pdf/reports /sre/txsreexecsummarypublic.pdf http://www.jointcommission.org/Perfor manceMeasurement/PerformanceMeas urement/Current+NHQM+Manual.htm http://www.cms.hhs.gov/ http://www.cms.hhs.gov/HospitalQualit yInits/. 71. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/ 06_107498_Essentials_Tool_Kit.pdf. 8. 20. 51. 29.

(34) 表 7（續）組織或品質計畫┼ 加拿大加拿大健康資訊協會（Canadian Institute of Health Performance, CIHI）香港健康照護委員會（Healthcare Commission）國家健康照護結果發展指標（National Center for Health Outcome Development Indicators, NCHOD）歐洲歐盟執行委員會（European Commission）丹麥國家指標計畫（The Danish National Indicator Project, NIP）荷蘭醫院病人安全與效率之績效指標（Performance Indicators on Patient Safety and Effectiveness for Dutch Hospitals）澳洲澳洲健康福利學院（Australian Institute of Health and Welfare, AIHW）澳洲評審機構（Australian Council of Healthcare Standards, ACHS）昆士蘭醫院品質評量報告（Queensland Health Measured Quality Hospital Report）澳洲政府精神健康服務關鍵績效指標（Key Performance Indicators for Australian Public Mental Health Services）澳洲政府人民服務部-產婦服務績效指標（Department of Human Services. 來源. 指標數. http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.j sp?cw_page=AR_152_E. 44. http://ratings2005.healthcarecommissio n.org.uk/ http://www.nchod.nhs.uk/. 31 278. http://www.simpatie.org http://www.nip.dk/. 26 92. http://www.igz.nl/uk/. 26. http://www.aihw.gov.au/publications/in dex.cfm/title/10353 http://www.achs.org.au/ClinicalIndicat ors/ http://www.health.qld.gov.au/. 14 152 27. http://www.mhnocc.org/Benchmarking /KPIDevelopment/. 6. http://www.health.vic.gov.au/maternity care. 11. Victoria, Maternity Services Performance Indicators）台灣┿ 台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality http://www.tjcha.org.tw/quality.asp?cat Indicator Project, TQIP）之急性照護指 id=104 標、精神照護指標及長期照護指標台灣醫療照護指標系列（Taiwan Healthcare http://www.tche.org.tw/UI/N/N10001.a Indicator Series, THIS）之門診指標、急性 spx 指標、住院指標、加護指標及病人安全指標. 21. 48. 184.

(35) 表 7（續）組織或品質計畫┼ 國際普遍運用國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project, IQIP）世界衛生組織之醫院品質改善績效評量工具（World Health Organization, Performance Assessment Tool for QI in Hospitals, PATH）經濟合作開發組織（Organization for Economic Co-operation and Development, OECD）. 來源. 指標數. http://www.internationalqip.com/. 51. http://www.euro.who.int/document/E8. 25. 9742.pdf. http://www.oecd.org/document/11/0,33. 49. 43,en_2649_33929_16502667_1_1_1 _1,00.html http://ec.europa.eu/health/ph_informati on/indicators/quality_en.htm http://www.oecd.org/dataoecd/28/32/3 3865630.pdf http://www.oecd.org/dataoecd/28/35/3 3865450.pdf. 資料來源：┼Copnell, B., Hagger, V., Wilson, S. G., Evans, S. M., Sprivulis, P. C., & Cameron, P. A. (2009). Measuring the quality of hospital care: An inventory of indicators. Internal Medicine Journal, 39(6), 352-360. ┿. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2009）。台灣醫療品質指標計畫簡介。線上檢索日期：2009 年 11 月 16 日。網址：http://www.tjcha.org.tw/quality.asp? catid=102. 三、國內醫療品質評量指標簡介醫策會於 1999 年引進 QIP 後以「台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project, TQIP）」為計畫名稱，正式在國內醫院推行。至 2009 年為止，台灣共有 75 家醫院參與（包括醫學中心 19 家、區域醫院 43 家、地區醫院 4 家及精神專科 9 家）。目前已發展急性照護指標共 23 個指標群組、精神照護指標共 9 個指標群組及長期照護共 6 個指標群組，總計 731 個細項指標；其中急性照護指標雖包括住院死亡率、新生兒死亡率、手術 22.

(36) 死亡率及單純性冠狀動脈繞道術手術死亡率等四項死亡率指標，但醫策會卻仍未公布各醫院之死亡率資訊提供民眾參考（財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2009）。行政院衛生署於 1999 年進行本土化醫療指標系統的研究開發，整合臺灣地區醫療學術界和實務界，包含各級醫院、醫院協會及十二所醫務管理相關科系所之學者專家，群策群力著手進行臺灣醫療品質指標系統（Taiwan Quality Indicator System, TQIS）的發展，2001 年度始由參與醫院以會員制方式依層級付費，並改稱為臺灣醫療照護品質指標系列（Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS）。其指標發展以急性照護指標為主，並包含門診指標、急性指標、住院指標、加護指標及病人安全指標等五大系統，共計 184 項指標，現仍有管理性指標、長期照護指標、呼吸照護指標及精神醫療指標，尚處於實測階段（社團法人臺灣醫務管理學會，2009）。健保局因相關業務所需，也建立總額品質指標、論質計酬詴辦計畫各項疾病成效指標、醫療機構虛擬私有網路（Virtual Private Network, VPN）及各分局資訊公開指標等。另外有國民健康局委託學者建立的六大癌症核心測量指標。衛生署全民健保爭議審議委員會也自 2008 年開始公布糖尿病、膝關節炎人工關節置換治療及子宮肌瘤切除手術等三項疾病十項指標品質資訊（鍾國彪、游宗憲，2009）。我國主要醫療品質指標系統方法的比較，則如表 8 所示。. 23.

(37) 表 8、國內主要醫療品質指標系統的比較台灣醫療品. 臺灣醫療照. 醫療機構. 總額品質醫療品質. 癌症核心. 質指標計畫. 護品質指標系列. 虛擬私有網路. 指標. 資訊公開. 測量指標. 主要參加大型醫院醫院. 小型醫院. 特約醫院. 健保特約健保特約機構機構. 癌症防治中心. 資料來源醫院自提. 醫院自提. 申報資料. 申報資料申報資料. 醫院自提與申報資料. 測量構面過程面、結果結構面、過程疾病別、總結構面、過程面與面面與結果面額別、管理過程面與結果面面結果面. 過程面與結果面. 目的. 內部改善. 內部改善. 內部改善. 品質保證資訊公開. 內部改善. 發展者. 美國. 本地. 本地. 本地. 本地. 測量層級醫療機構. 醫療機構. 醫療機構. 醫療機構醫療機構. 醫療機構. 年費. 低. 無. 無. 無. 無. 一般. 一般. 一般. 疾病別. 疾病別. 高. 指標屬性一般指標數. 急性：537 門診：17 長期照護：68 急診：40 精神科：126 住院：56. 本地. 總額：53 63 項指標 6 種疾病 23 乳癌等 6 大管理：169 項指標癌症 97 項疾病：145 指標. 加護病房：26 病人安全：45. 資料來源：鍾國彪、游宗憲（2009）。醫療品質指標發展的挑戰與展望：我們還能做什麼？臺灣公共衛生雜誌，28(5)，345-360。. 游宗憲及賴美淑（2009）發現有關建立醫療品質指標的文章有越來越多的趨勢，這顯示醫療品質指標已逐漸被重視。然而我國仍應審慎思考發展以機構為基礎之次級資料（Population-based），或以臨床個案資料為基礎（Case-based）的指標，方得以獲得更多的臨床資訊，更可以了解病患就醫的實際狀況，鼓勵醫師遵從指引，以及可以減少醫療行為的扭曲等益處。 24.

(38) 雖然 Mainz（2003）認為一個理想的醫療品質指標是基於具有共識的定義，但是各醫療機構卻難以配合公布民眾所需要的所有指標，也因此現有品質指標與資訊尚頇透過與醫界協商方能取得。在檢閱健保局已發展的各項品質指標後發現，尚未公布有關各疾病別住院死亡率之相關指標，反觀美國早在 1986 年公布醫院住院病人死亡率的標準化資訊，可見台灣在此方面的發展較美國晚了許多。品質指標已是當今相當重要的品質管理工具，只是台灣在指標的發展與應用較晚，宜多採用國際的經驗來評量我國各醫院的醫療品質。. 四、國外院內死亡指標的運用情形美國醫療照護暨品質研究所（Agency for Healthcare Research and Quality, 2009）、美國醫療機構評鑑聯合委員會（Centers for Medicaid & Medicare Services, 2009）及美國老人與低收入醫療照護財務管理局（ Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, 2009）等組織，均運用肺炎住院死亡率作為品質指標。而加拿大健康資訊協會（Canadian Institute of Health Information, 2009）則運用急性心肌梗塞及中風之 30 日內院內死亡率，作為各醫院醫療品質的評量指標。香港健康照護委員會（Healthcare Commission, 2009）及國家健康照護結果發展中心（National Center for Health Outcome Development, 2009），均運用冠狀動脈繞道術後 30 日內死亡，以及股骨骨折、心肌梗塞及中風等疾病經急診入院 30 日內死亡，作為品質指標。歐洲的丹麥國家指標計畫（The Danish National Indicator Project, 2009）中顯示，丹麥各醫院以急性中風、髖骨骨折、急性腸胃道出血或穿孔、慢性阻塞性肺病及心臟衰竭等住院 30 日或一年內死亡率，作為品質指標。澳洲昆士蘭醫院品質評量報告（Queensland Government, 2009）中則顯示，昆士蘭各醫院以急性心肌梗塞、心臟衰竭、中風、肺炎及骰骨頸骨折等 30 日院內死亡率，作為各醫院醫療品質的評量指標。馬里蘭州醫院協會所開發的國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project, 2009）及世界衛生組織（World Health Organization, 2009）之醫院品質改善績效評量工具中亦顯示，肺炎住院死亡率已是國際普遍運用的品質指標。各國住院死亡指標之運用情形，依國別整理如表 9 所示。 25.

(39) 表 9、各國院內死亡指標之運用情形組織或品質計畫（年分）運用指標. 資料收集對象或疾病. 美國住院死亡率（Inpatient 胰切除術（Pancreatic Resection）醫療照護暨品質研究 Mortality）食道切除（Esophageal Resection）所（Agency for 腹主動脈手術（Abdominal Aortic artery Healthcare Research and Quality, 2009） Repair）冠狀動脈繞道術（Coronary Artery Bypass Graft, CABG）顱骨切開術（Craniotomy）髖關節置換重建術（Hip Replacement）急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction, AMI）鬱血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure, CHF）急性中風（Acute Stroke）胃腸道出血（Gastrointestinal Hemorrhage）髖骨骨折（Hip Fractures）肺炎（Pneumonia）美國醫療機構評鑑聯合住院死亡率（Inpatient 急性心肌梗塞（Acute Myocardial 委員會（Joint Mortality） Infarction, AMI） Commission on the 心臟衰竭（Heart Failure） Accreditation of 肺炎（Pneumonia） Healthcare Organizations, 2009）美國老人與低收入醫療風險校正後 30 日死亡急性心肌梗塞（Acute Myocardial 照護財務管理率（Risk-standardized Infarction, AMI）局（Centers for Medicaid 30-day Mortality）心臟衰竭（Heart Failure） & Medicare Services, 肺炎（Pneumonia） 2009）加拿大加拿大健康資訊協 30 日內院內死亡急性心肌梗塞（Acute Myocardial 會（Canadian Institute of 率（30-day Infarction, AMI） Health Information, In-hospital Mortality 中風（Stroke） 2009） Rate）. 26.

(40) 表 9（續）組織或品質計畫（年分）運用指標香港健康照護委員會（Healthcare Commission, 2009）國家健康照護結果發展中心（National Center for Health Outcome Development, 2009）. 資料收集對象或疾病. 住院死亡率（Inpatient 醫院實施冠狀動脈繞道術後 30 日內死 Mortality）亡（Deaths within 30 days of a hospital procedure: Coronary Artery Bypass Graft）醫院實施非計畫性手術後 30 日內死亡（Deaths within 30 days of a hospital procedure: non-elective admissions surgery）因股骨骨折經急診入院 30 日內死亡（Deaths within 30 days of emergency admission to hospital: fractured proximal femur）因心肌梗塞經急診入院 30 日內死亡（Deaths within 30 days of emergency admission to hospital: myocardial infarction）因中風經急診入院 30 日內死亡（Deaths within 30 days of emergency admission to hospital: stroke）. 歐洲歐盟執行委員會（European Commission, 2009）. 醫院標準化死亡率（Hospital Standardised Mortality rates）死於低死亡率之診斷關係群（Death in Low-mortality DRGs）丹麥國家指標計畫（The 30 日內死亡率（30 Days Mortality） Danish National Indicator Project, 2009）一年內死亡率（1 Year Mortality）. 27. 住院病人. 急性中風（Acute Stroke）髖骨骨折（Hip Fractures）急性腸胃道出血/穿孔（Acute upper Gastrointestinal Bleeding/Perforation）慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）心臟衰竭（Heart Failure）術後 1 年內.