Obezitede plantar basınç dağılımının değerlendirilmesi

T.C

TRAKYA ÜNĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ

FĐZĐK TEDAVĐ VE REHABĐLĐTASYON

ANABĐLĐM DALI

OBEZĐTEDE PLANTAR BASINÇ

DAĞILIMININ DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Öznur BERKE MERCĐMEK

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimimim boyunca gösterdikleri desteklerinden dolayı Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Ferda Özdemir'e, tez danışmanım Doç. Dr. Hakan Tuna'ya, hocalarım Prof. Dr. Murat Birtane'ye, Doç. Dr. Nurettin Taştekin'e, Doç. Dr. Derya Demirbağ Kabayel'e, emekli öğretim üyesi Prof. Dr. Siranuş Kokino'ya, istatistik analizleri sabırla yapan Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin Turan’a ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, klinik çalışanlarına katkılarından dolayı teşekkür ederim.

ĐÇĐNDEKĐLER

GĐRĐŞ VE AMAÇ...1

GENEL BĐLGĐLER ...3

OBEZĐTENĐN TANIMI...3

OBEZĐTENĐN EPĐDEMĐYOLOJĐSĐ...3

OBEZĐTENĐN SINIFLANDIRILMASI VE ETĐOLOJĐSĐ...4

OBEZĐTEDE RĐSK FAKTÖRLERĐ ...5

OBEZĐTENĐN TANISI...8

OBEZĐTENĐN KOMPLĐKASYONLARI...10

AYAK VE AYAK BĐLEĞĐNĐN FONKSĐYONEL ANATOMĐSĐ ...13

OBEZĐTE VE AYAK ...23

AYAK BASINÇLARINI ÖLÇEN SĐSTEMLER ...25

OBEZĐTEDE YAŞAM KALĐTESĐ, AYAK AĞRISI VE FONKSĐYONUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ ...27

GEREÇ VE YÖNTEMLER ...28

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY ...84

KAYNAKLAR ...86

EKLER

SĐMGE VE KISALTMALAR

AAĐ : Ayak ağrı indeki

AFĐAS : Ayak fonksiyonel indeksi ağrı skalası

AFĐDS : Ayak fonksiyonel indeksi dizabilite alt skalası DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

SF-36 : Kısa Form-36 VKĐ : Vücut kitle indeksi

1

GĐRĐŞ VE AMAÇ

Önemli bir halk sağlığı problemi olan obezitenin yaygınlığı dünyanın tüm bölgelerinde gittikçe artmaktadır. Obezite sıklığındaki bu artışa paralel olarak vücutta pek çok organ ve sistem etkilenerek morbidite ve mortalite oranlarında artış olmaktadır (1-12). Obezite kas iskelet sistemini de etkilemekte ve ayak ekleminde de pek çok hasara neden olmaktadır (13-17).

Obez bireylerde ayaklarda osteoartrit, pes planus, topuk ağrısı, epin kalkanei, tendinit, plantar fasit, halluks valgus görülme sıklığı artmıştır (13,18-21). Obezitenin direkt etkisi ve ayaktaki diğer mekanik komplikasyonlarına ikincil olarak yürüme bozuklukları gelişmekte, bu durumda diğer alt ekstremite eklemlerine ait patolojilerin görülme sıklığını arttırmaktadır (22,23). Obez bireylerde ayaklarda ağrı, zedelenme ve tabanlık kullanım sıklığı artmıştır (13,15).

Ayrıca obez bireylerde dururken ve yürürken ayak plantar basıncının ve ayak temas alanının arttığı saptanmıştır. Görülen bu plantar basınç artışı, alt bacak ve ayaklardaki ağrının ve rahatsızlıkların artmasına, ayakkabı seçiminde sorunlar yaşanmasına, yürüme ve günlük aktivitelerde zorlanmaya neden olmakta, bu durumda obez bireylerde yaşam kalitesinin düşmesine katkıda bulunmaktadır (24).

Tüm bu olumsuz etkilerine rağmen obezitede ayak altını inceleyen çok az çalışma vardır (25-27). Farklı obezite gruplarında plantar basınç dağılımını inceleyen bir çalışmaysa henüz yapılmamıştır.

Bu çalışmada farklı obezite gruplarında ayak taban basınçlarının değerlendirilmesi, ayak ağrısı, dizabilite, eşlik eden ayak deformitelerinin saptanması ve bunların fonksiyona ve

2

yaşam kalitesine olan etkilerinin tespit edilmesi amaçlandı. Bu amaçla planlanan çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniğine başvuran, vücut kitle indekslerine (VKĐ) göre obezite sınıflaması yapılmış 120 katılımcı değerlendirildi. Katılımcıların ayak taban basınçlarını değerlendirmek için kullanımı kolay, pratik ve güvenilir bir yöntem olan pedobarografi cihazı kullanıldı.

Ayrıca katılımcıların görsel olarak var olan ayak patolojileri, ayak boyu, 20 metre yürüme süreleri saptandı. Ayak ağrısını değerlendirmek için ayak ağrı indeksi (AAĐ) ve ayak fonksiyonel indeksi ağrı alt skalası (AFĐAS) kullanıldı. Ayak fonksiyonunu değerlendirmek için ayak fonksiyonel indeksi dizabilite alt skalası (AFĐDS) kullanıldı. Katılımcıların yaşam kaliteleri Kısa Form-36 (SF-36) ile değerlendirildi. Elde edilen bulgular istatistiksel özellikleri ile kıyaslanarak mevcut literatür ile değerlendirmeler yapıldı.

Tüm bu bulguların tespit edilmesi ile obezitenin ayak üzerindeki etkileri daha iyi anlaşılacağından ayak sağlığının korunmasına yönelik uygun önerilerde bulunulması, elde edilen bulgular doğrultusunda obez kişilerde uygun ayakkabı modifikasyonunun yapılabilmesi için veri sağlanması ve bunların sonucunda koruyucu sağlık hizmeti sunulabilmesi diğer önemli amaçlarımızdı.

3

GENEL BĐLGĐLER

OBEZĐTENĐN TANIMI

Tüm dünyada yaygın, ciddi bir sağlık problemi olan obezitenin tanımı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “Vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışı” şeklinde yapılmıştır (1-5). Obezitede vücudun yağ kütlesinin yağsız kas kütlesine oranının aşırı artması sonucu, boya göre ağırlık olması gereken düzeyin üzerindedir (4-6). Obezite sıklığı hem gelişmiş hemde gelişmekte olan ülkelerde hızla artarak, günümüzde infeksiyon hastalıkları ve beslenme yetersizliği gibi klasik halk sağlığı sorunlarının yerini almıştır (1,2).

Obez bireylerde vücutta yağ depolanmasının sebebi, alınan enerjinin harcanan enerjiden fazla olmasıdır. Kalori miktarındaki bu dengesizlik sonucu ortaya çıkan obezitenin etiyolojisinde çevresel, genetik, nörolojik, fizyolojik, biyokimyasal, kültürel ve psikolojik pek çok faktörün birbiri ile ilişkili olması bu hastalığın önlenmesi ve tedavisini son derece güç ve kompleks bir hale getirmektedir (5-12).

OBEZĐTENĐN EPĐDEMĐYOLOJĐSĐ

Obezite küresel boyutta önemli bir sağlık sorunudur. Günümüzde dünyanın hemen hemen tüm bölgelerinde obezite prevalansı gittikçe artmakta, bu durum sadece yetişkin kadın ve erkekleri değil, aynı zamanda çocuk ve gençleri de etkilemektedir. DSÖ’nün verilerine göre obezite görülme sıklığı 1995’den 2000 yılına kadar %50 artarak 300 milyona ulaşmıştır. Obezitenin tüm dünyadaki prevalansı %8.2’dir (28). 2008 yılı itibariyle dünyada 20 yaş ve

4

üzerinde 1.5 milyar fazla kilolu ve 500 milyon obez yetişkin bulunmaktadır (1). 2015 yılında bu sayıların sırasıyla 2.3 milyara ve 700 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir (5). DSÖ’nün 2010 yılı verilerine göre dünyada 5 yaş altında 43 milyon fazla kilolu çocuğun olduğu tespit edilmiştir (1).

Obezite prevalansı ile ilgili ulusal düzeyde yeterli sayıda çalışma olmamasına rağmen elde edilen verilerde ülkemizdeki obezite prevalansının gelişmiş ülkelerden aşağı olmadığı saptanmıştır (29-31).

Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taraması 1999-2000 yılları arasında Hatemi ve ark. (29)’nın yürüttüğü, 11 ilde 23888 kişinin tarandığı kesitsel bir popülasyon çalışmasıdır. Bu çalışmada toplum genelinde fazla kiloluluk prevalansı %41.7, obezite prevalansı %25.2 olarak saptanmıştır. 20 yaş üstü kadınların %33.9’u, erkeklerin %44.4’ü fazla kilolu; kadınların %36.8’i, erkeklerin ise %21.6’sı obez bulunmuştur. Obezite prevalansı her iki cinste de en fazla 51-60 yaş aralığında görülmektedir (29).

Turkish Diabetes Epidemiology Study çalışması 20 yaş üzeri 24.788 birey üzerinde yapılmıştır. Bu çalışmaya göre obezite prevalansı kadınlarda %29.9, erkeklerde %12.9, toplum genelinde %22.3 oranında bulunmuştur. Çalışmada obezite sıklığının 20’li yaşlardan 45 yaşına kadar doğrusal olarak arttığı, 45-65 yaşlar arasında pik yaptığı, 65 yaşından sonra azaldığı saptanmıştır (30).

Türk Kardiyoloji Derneği tarafından yapılan Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, Risk Profili ve Kalp Hastalığı çalışmasında ülkemizde obezite prevalansının 1990 yılından 2000 yılına kadar kadınlarda %36, erkeklerde %75 artarak, 2000 yılında obezite prevalansının kadınlarda % 44.2, erkeklerde % 25.2 olduğu saptanmıştır (31).

OBEZĐTENĐN SINIFLANDIRILMASI VE ETĐOLOJĐSĐ

Obezite klinikte üç farklı şekilde sınıflandırılarak değerlendirilmiştir (Tablo 1) (4,5,32).

Obezite yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre incelendiğinde; Android tip obezitede yağlar karın ve göğüs bölgesinde, gynoid tipte kalça ve uyluk bölgesinde toplanmaktadır. Bu tür sınıflamanın önemi Tip 2 Diyabetes mellitus, insülin direnci, kardiyovasküler hastalıklar ve serebrovasküler olay gelişiminin daha sık android tipte görülmesidir. Hiperselüler obezite çoçukluk çağında görülmekte ve yağ hücre sayısının artışıyla karakterizedir. Hipertrofik obezite erişkin yaşlarda başlar ve yağ hücrelerinin büyüklüğü ve lipit içeriğindeki artış söz konusudur (3-6,33)

5

Tablo 1. Değişik açılardan yapılan obezite sınıflandırması (4,5,32)

Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre:

Android (abdominal) obezite Gynoid (armut tipi) obezite Hiperselüler obezite

Hipertrofik obezite Başlama yaşına göre Çocukluk çağı obezitesi

Erişkin yaş obezitesi

Etiyolojiye göre Basit (Ekzojen) obezite

Sekonder obezite

Obezite başlama yaşına göre çucukluk ve erişkin yaş obezitesi olarak sınıflandırılmıştır. Çoçukluk çağı obezitesi erişkin dönemde de obezitenin gelişip gelişmeyeceği hakkında bilgi verir. Hayatın ilk yıllarında başlayan obezite bunun iyi bir göstergesi değilken, 4-11 yaşları arasında başlayan obezite daha sonraki yıllarda da devam etmesi açısından önemlidir.

Erişkin yaş obezitesi; Puberte döneminin sonunda başlar. Kadınlar için hamilelik, erkekler içinse sedanter yaşam düzeni bu dönemde başlayan obezite için risk faktörlerini oluşturur (4,33).

Obezitenin etiolojik nedenine göre sınıflandırılması tanı, tedavi ve takibin yönlendirilmesinde büyük öneme sahiptir. Buna göre obezite: Basit (ekzojen) ve sekonder olarak sınıflandırılabilir (Tablo 2) (4,34).

Hastalığa bağlı gelişen sekonder obezite oranı %1’den azdır. Geri kalan %99’undan fazlası tüketilenden daha fazla enerji alınması sonucu oluşan basit obeziteye bağlıdır (7).

OBEZĐTEDE RĐSK FAKTÖRLERĐ

Obezite prevalansı hem zengin batı ülkeleri hem de yoksul ülkelerde tehlikeli boyutlarda artmaktadır. Bu artış morbidite ve mortaliteyi arttırması nedeniyle sağlık harcamalarında ciddi artışa neden olmaktadır (1-11). Günümüzde obezite için harcanan para sigara içimi dahil tüm sağlık sorunlarına ödenen paradan fazladır (35). Obezitenin önlenmesi halk sağlığında öncelikler arasında olmalıdır. Obezite gelişiminde bilinen bazı risk faktörleri mevcuttur.

6 Basit

(Ekzojen) Obezite

Nutrisyonel dengesizlik (Yüksek yağlı, şekerli diyetler, kafeterya tarzı diyet)

Fiziksel inaktivite (Sedanter yaşam, iş koşulları, yaşlılık ve postoperatif dönem)

Sekonder Obezite

Nöroendokrin nedenler (Hipotalamik bozukluklar, hipogonadizm, hipotiroidi, psödohipoparatiroidi, cushing sendromu, polikistik over

sendromu, growht hormon eksikliği, insölinoma ve hiperinsülinizm, leptin yetersizliği veya reseptör defekti)

Đatrojenik nedenler (Đlaçlar, hipotalamik cerrahi )

Genetik (dismorfik) nedenler (Otozomal resesif, X’e bağlı kromozomal)

Bu faktörlerin erken tanımlanması; önlemeye yönelik programların geliştirilmesi, hastalığın artışını durdurmaya, obeziteye bağlı komplikasyonların azalmasına ve sağlık giderlerinin azaltılmasına yardımcı olacaktır. Özellikle çocukları ve adölesanları içeren bütün yaş gruplarında sağlıklı yaşam tarzlarını teşvik etmeye yönelik programlar olmalıdır. Bu amaca kişisel düzeyde hedeflenen çabalarla ulaşılması mümkün değildir. Toplum, hükümet, medya ve gıda endüstrisinin kilo artışını daha aza indirecek şekilde çevreyi değiştirmek için işbirliği içinde olması gereklidir (1,2).

Obezite riskini etkileyen faktörler; Yaş, cinsiyet, genetik, beslenme, fiziksel aktivite, sosyokültürel seviye, eğitim, sigara ve alkol şeklinde özetlenebilir.

Yaş

Obezite her yaşta görülebilmektedir. Günümüzde çocukluk çağı obezitesi önemli bir sağlık sorundur (1-6,33,36). Obez çocukların üçte biri erişkin yaşta da obez olarak

kalmaktadır (10). Eğer obezite 3-10 yaş arasında gelişmiş ise bu oran %50’ye, adölesan dönemde gelişmiş ise %70-80’e ulaşmaktadır (3). Obezite yaşla birlikte artmaktadır (3-10). Ülkemizde yapılan çalışmalarda obezitenin her iki cinstede en sık 45-65 yaş aralığında pik yaptığı saptanmıştır (30).

Cinsiyet

Şişmanlık her yaşta kadınlarda daha sık görülmektedir (1-10). Gebelikte kazanılan ağırlığın emzirme döneminde verilememesi, birbirini izleyen gebelikler ve menapoz döneminde hormon dengesinin bozulması gibi etkenler obezitenin kadınlarda daha fazla

7

görülmesinin nedenlerindendir. Ayrıca östrojenin yağ dokusunu artırıcı etkisi de kadınlarda obezite gelişimine katkıda bulunmaktadır (4).

Genetik

Obezite gelişiminde ailesel özelliklerin etkisi önemlidir. Her iki ebeveyn obez ise, çocuğun obez olma olasılığı %80, sadece biri obez ise %40, her ikisi de obez değilse %10 oranında bulunmuştur (3,5). Bununla beraber çocuklar ve ebeveynlerinin benzer fiziksel aktivite ve beslenme alıskanlıklarına sahip oldukları bilinmektedir. Genetik unsurlar, vücudun fiziksel aktivite ve beslenme gibi çevresel faktörlere bağlı değişimlerine karşı olan cevabını da etkilemektedir. Vücut ağırlığının belirlenmesinde % 30-70 oranında genetik, %30 oranında çevresel faktörlerin rolü vardır (3).

Beslenme alışkanlıkları

Obezite gelişiminde en önemli faktörlerden biri fazla yeme davranışıdır. Öğünlerde fazla miktarda besin tüketme, öğün atlama, hızlı yeme, sık aralıklarla düşük kalorili diyet yapılması, hazır gıda tüketiminin artması obezite gelişimine zemin hazırlamaktadır (4,5). DSÖ’ye göre yağ, şeker ve tuz oranı yüksek, ancak vitamin, mineral, eser element içeriği düşük, yüksek enerjili besinlerin tüketiminin artması, bununla beraber fiziksel aktivitenin azalması obezite gelişimine neden olan en önemli faktörlerdir (1).

Fiziksel aktivite

Günümüzde kentleşmenin artmasıyla birlikte çalışma hayatının değişmesi, işlerin daha az enerji harcanarak yürütülme imkanı, televizyon ve bilgisayar karşısında daha fazla vakit geçirme, ulaşım olanaklarının artması ve kolaylaşması sedanter hayat tarzının artmasına ve daha az enerji tüketimime yol açmaktadır (1,2,5,11,37).

Toplumsal olarak beslenme ve fiziksel aktivite düzenindeki değişmeler, ulaşım, tarım, şehir planlaması, çevre, gıda işleme, sağlık ve eğitim gibi alanlarda geliştirici ve destekleyici politikaların eksikliğine bağlı oluşan çevresel ve toplumsal değişimlerin sonucudur (1,2).

Ayrıca egzersiz yetersizliği şişmanlığı oluşturan nedenlerden biridir. Obez bireylerin fiziksel aktivitelerinin normal ağırlıktakilere oranla daha az olduğu bilinmektedir (7). Yapılan çalışmalarda egzersizin obez kişilerde tek başına kilo kaybını sağlayan bir yöntem olduğu gözlenmiş, diyetle beraber uygulandığında yağ kaybını arttırarak yağsız doku kitlesini koruduğu ve daha fazla kilo kaybına neden olduğu saptanmıştır (3,7,8,38).

Sosyokültürel seviye

Sosyokültürel düzey sıklıkla eğitim, meslek, gelir ve yaşanılan yer gibi göstergelerin biri veya daha çoğu ile tanımlanan kompleks bir değişkendir (10). Obezite gelişmiş ülkelerde

8

gelir seviyesi düşük kesimlerde, gelişmekte olan ülkelerdeyse orta ve yüksek seviyede geliri olan kesimlerde daha sık gözlenmektedir. Ülkemizdeyse gelir seviyesi düşük bölgelerde obezitenin daha sık görüldüğü saptanmıştır (30). Obezite sıklığı kırsal alanlara göre kentlerde daha fazladır. Bunun nedeni şehirlerde ucuz, hazır ve yüksek enerjili gıdalara ulaşım kolaylığı ve bunların tüketiminin artması ile teknolojik imkanların artmasına bağlı fiziksel aktivitenin azalmasıdır (3,6,10). Obezite sıklığı ile eğitim seviyesi arasında ters orantı vardır. Erişkinlerde eğitim seviyesi düştükçe obezite prevalansı artmaktadır (3,5,10,11). Ayrıca evli olanlarda obezite daha sık gözükmektedir (3-6,39,40).

Sigara ve alkol

Sigarayı yeni bırakanlarda ve alkol kullananlarda obezite sıklığı artmıştır (3,5, 6,10,40).

OBEZĐTENĐN TANISI

Bireylerde yağ veya kas kitlesi fazlalığının tanımlanabilmesi için vücut yağ dağılımının, bileşiminin ve ağırlığının değerlendirilmesi gerekmektedir. Bunun için çeşitli laboratuvar ve antropometrik yöntemler geliştirilmiştir.

Vücuttaki Yağın Direkt Ölçülmesi

Vücuttaki yağı ölçmede kullanılan direkt laboratuar yöntemlerinin kullanımı bilimsel çalışmalarla sınırlı kalmış, uygulama zorluğu ve maliyetinin yüksek olması nedeniyle klinik kullanıma girmemiştir (4,5,41). Bu yöntemler şunlardır;

Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi,

• Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması, • Đzotop dilüsyonu ile diğer vücut sıvılarının saptanması, • Toplam vücut nitrojeni ölçülmesi,

• Vücut dansitesinin su altında tartım ve pletismografi yöntemleriyle ölçülmesi, • Toplam vücut elektriksel geçirgenliğinin tespit edilmesi,

• Biyoelektriksel impedans analizi, • Bilgisayarlı tomografi,

• Magnetik rezonans görüntüleme,

9 Vücuttaki Yağın Đndirekt Ölçümü

Antropometrik ölçümler beslenme durumunun saptanmasında, yağ ve protein depolarını göstermeleri açısından önemlidir. Antropometrik ölçümler hızlı ve kolay uygulanabilmesi ve ucuz yöntemler olmaları nedeniyle obezitenin tanısında klinikte en çok tercih edilen yöntemlerdir (2-12). Bu yöntemler şunlardır:

Vücut kitle indeksi (Quetelet indeksi): Obezitenin derecelendirilmesinde birçok ülke yıllarca kendine özgü kriterler kullanmış ve bu nedenle obezitenin epidemiyolojik incelenmesinde büyük zorluklar ortaya çıkmıştır. 1990’lı yıllardan itibaren kullanılan VKĐ, obezitenin derecelendirilmesinde genel kabul gören bir ölçüt haline gelmiştir. Obeziteyi belirlemek için DSÖ, Belçikalı ünlü astronom ve istatikçi Quetelet tarafından tanımlanan VKĐ’yi baz almıştır (Tablo 3) (42). VKĐ, vücut ağırlığının (kg), uzunluğun(metre) karesine bölünmesi ile elde edilir. Ucuz, kullanımı kolay ve doğruluk oranı yüksek bir ölçüm yöntemidir. Ayrıca vücuttaki yağ oranıyla iyi bir korelasyon gösterir. Ancak VKĐ vücuttaki yağ miktarının doğrudan bir göstergesi olmayıp, yağ dağılımı hakkında bilgi vermez (2,4,5,41,42).

Tablo 3. Dünya Sağlık Örgütününün vücut kitle indeksine göre obezite sınıflaması (42)

DSÖ’ye göre obezite sınıflaması VKĐ (kg/m²)

Düşük kilolu <18.5 Normal kilolu 18.5–24.9 Fazla kilolu(Preobez) 25.0–29.9 1. derece obez 30.0–34.9 2. derece obez 35.0–39.9 3. derece obez >40.0

DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü, VKĐ: Vücut kitle indeksi

Bel ve kalça ölçümleri ve bel/kalça oranı: Obezitenin komplikasyonları en çok abdominal obezitede görülmektedir. Kadınlarda ise yağın kalça ve uylukta toplandığı jineoid tipte obezite yaygındır. Bu ikisinin ayrımı için bel ve kalça çevresi ölçümleri ve bel/ kalça oranı kullanılmaktadır. Bel çevresinin erkeklerde 102 cm, kadınlarda 88 cm üzerinde olması ve

10

bel/kalça oranının erkeklerde 0.95, kadınlarda 0.’in üzerinde olması abdominal obezite lehinedir (3-12,41).

Bunların dışında boy uzunluğunun tespiti, vücut ağırlığının tespiti, deri kıvrım kalınlıklarının tespiti yöntemleri klinikte daha az kullanılan antropometrik yöntemlerdir (3-5,12,41).

OBEZĐTENĐN KOMPLĐKASYONLARI

Obezite morbidite ve mortaliteyi arttıran, yaşam süresini kısaltan pek çok hastalığa neden olmaktadır. VKĐ’nin artmasıyla morbidite ve mortalitenin artması arasında pozitif korelasyon vardır. Obezite dünyada küresel boyutta ölümlerin beşinci nedenidir. Dünyada her yıl en az 2.8 milyon yetişkin aşırı kilo ya da obezite nedeniyle ölmektedir. Normal kişilere göre obezlerde ölüm oranı tüm dünyada %65 artmıştır (1).

Obezitenin neden olduğu risk faktörleri ve komplikasyonları şunlardır:

Kalp Damar Sistemi

Hipertansiyon, ateroskleroz, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık, varikoz venler, derin ven trombozu görülme sıklığı artmıştır.

Solunum Sistemi

Solunum güçlüğü, uyku apnesi, hipoventilasyon sendromu görülme riski artmıştır. Sindirim Sistemi

Hiatal herni, safra taşları, hepatosteatoz, siroz, gastroözafajiyal reflü hastalığı sıklığı artmıştır.

Metabolik ve Endokrin sistemi

Dislipidemi, insülin direnci, hiperinsülinemi, Tip 2 diabetes mellitus, hiperürisemi, polikistik over sendromu, metabolik sendrom görülme riski daha yüksektir.

Genitoüriner sistem

Gebelik komplikasyonları, menstrüasyon düzensizlikleri, stres inkontinans, hirsütizm, infertilite görülme sıklığı artmıştır.

Deri

11 Ruhsal sorunlar

Depresyon, benlik algısında azalma, uyku bozuklukları, anoreksiya nevroza, blumia nevroza, tıkanırcasına yeme sendromu, gece yeme sendromu, toplumsal uyumsuzlukların görülme riski daha fazladır.

Maligniteler

Kadınlarda safra kesesi, endometriyum, over ve meme kanserleri, erkekler de ise kolon ve prostat kanserlerinin görülme oranı daha yüksektir.

Ayrıca bunların dışında obezlerde ameliyat öncesi ve sonrasında komplikasyon riski artmıştır (2-9,11,12).

Kas Đskelet Sistemi

Kas iskelet sistemi hastalıklarının etiolojisi multifaktöriyel olmasına rağmen bu hastalıkların başlangıç ve ilerlemesinde obezite sürekli bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Son yıllarda obezitenin kas iskelet sistemine etkilerini inceleyen pek çok çalışma yapılmıştır. Elde edilen bulgular obezitenin sadece tendon, fasya, kıkırdak üzerine değil yumuşak doku üzerine de derin bir etkisi olduğunu göstermiştir (13-16,43,44). Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının mortaliteye çok az bir etkisi olmasına rağmen yaygın ağrı ve özürlülüğün başlıca nedenlerindendir. Bu rahatsızlıklarının diğer bir önemi de yaygınlığıyla orantılı olarak bireysel ve toplumsal bazda maliyetinin oldukça yüksek olmasıdır (13,14).

Obezite kas iskelet sisteminde pek çok rahatsızlığa neden olmaktadır. Bunların içinde en iyi bilineni osteoartritdir (13-16, 43-47).

Obezite osteoartrit etiolojisinde rol oynayan değiştirilebilir risk faktörlerinden en sık görülenidir. Yük taşıyan eklemlerde mekanik kuvvetlerdeki artış eklem dejenerasyonuna sebep olan birincil faktördür. Obezite postürü, yürüyüşü ve fiziksel aktivite düzeylerini de değiştirerek eklem biyomekaniğinde bozulmaya neden olmaktadır (13-16,43-47).

Obezite ile osteoartirit arasındaki korelasyon en güçlü diz ekleminde görülmektedir. VKĐ arttıkça obezite görülme riski artmaktadır (15,16,43,45,47,48). VKĐ>27 olanlarda her bir ek kilo osteoartrit riskini %15 arttırmıştır (16). VKĐ’nin artmasıyla diz osteoartriti gelişme riski kadınlarda daha fazladır (16,49). Obezite bilateral diz osteoartritine neden olmakta, aynı zamanda osteoartritin klinik ve radyolojik progresyonunu da arttırmaktadır (16,50-52).

Obez kişilerde sedanter yaşam tarzı nedeniyle guadriceps kas güçsüzlüğünün gelişmesi ayrıca osteoartirt gelişimine zemin hazırlayan diğer bir faktördür (53,54).

Obezlerde el ve kalça osteoartritide artmıştır. Ancak bu ilişki dizdeki kadar güçlü değildir (43,45,51).

12

Obez bireylerde postoperatif komplikasyonlar da artmıştır. Yapılan çalışmalarda total kalça ve diz protezi uygulanmış hastalardan obez olanlarının daha fazla revizyona ihtiyaç duyduğu gösterilmiştir (55).

Obezlerde karpal tünel sendromu gelişme riski daha fazla olup, risk kadınlarda daha da fazladır. Obezite ile karpal tünel sendromu arasındaki bu güçlü ilişkinin nedeninin artan adipoz dokunun median sinire artan basısı olduğu belirlenmiştir (56-58).

Obezite ile üst ekstremite tendinitleri arasında ilişki saptanmıştır. Obez kişilerde epikondilit, özellikle medial epikondilit görülme sıklığı artmıştır (59). Yapılan popülasyon çalışmasında rotator kaf tendiniti gelişme riski fazla kilolularda %25, obezlerde %80-120, VKĐ≥35 olanlardaysa %300 artmıştır. Obeziteye bağlı gelişen ateroskleroz ve azalmış kan akımı rotator kaf tendonlarını travmaya daha savunmasız hale getirerek, tendinit riskini arttırmıştır (60).

Obezitede artan yük nedeniyle vertikal yükün artması bunu yer çekimine karşı dengede tutmaya çalısan spinal erektör kaslarda tonus artışına neden olur (61). Omurlar üzerine binen yük artışına bağlı olarak intradiskal basınç artışı, faset eklemlerde ve subkondral kemiklerde dejenerasyon, spondiloz, spondilolistez gelişme riski artar (62). Obez bireylerde pelvik ve toraks seviyesinde mobilitenin azalması nedeniyle genel olarak omurganın eklem hareket açıklığı azalmıştır. Anterior pelvik tilt arttırılarak statik postural adaptasyon sağlanmaya çalışılmıştır. Ayrıca lomber seviyede de hareketin azalmasına bağlı olarak lomber kaslarda zayıflama ve lomber lordozda artış saptanmıştır (63). Tüm bu nedenler dolayısıyla obez kişilerde bel ağrısı ve dizabilite görülme sıklığı artmıştır. Ayrıca obezlerdeki bel ağrılarının daha uzun süreli ve tekrarlayıcı olduğu saptanmıştır (64,65).

Obezite kas iskelet sistemi ağrılarını ve injürisini arttıran büyük bir risk faktörüdür. Özellikle sırt, kalça, diz, ayak bileği, ayak ağrıları sıklığı artmıştır (13,43,44,66). Daha az gözlenmekle beraber, üst ekstremitede de yumuşak doku yaralanmaları oranı daha yüksektir (13,15).

Obez bireylerin azalmış omurga esnekliği, dayanıklılıktaki azalma, majör eklemlerdeki hareket kısıtlılığı, kas gücünde azalma, vücut postürünü sabit tutma kapasitesinin azalması, azalmış respiratuvar kapasite ve vizüel kontrol nedeniyle çalışma kapasiteleri azalmıştır (67,68). Ayrıca ilaç kullanım sıklık ve süreleri artmıştır (46,69). Bu nedenlere bağlı olarak günlük yaşam aktiviteleri zarar görmüş ve yaşam kaliteleri düşmüştür (44,46).

13

AYAK VE AYAK BĐLEĞĐNĐN FONKSĐYONEL ANATOMĐSĐ

Ayak ve ayak bileği ayakta dururken vücuda destek sağlamak, hareket esnasında ekstremiteye binecek yükleri dengelemek, hareket anında bir kaldıraç vazifesi yaparak vücudun öne doğru hareketine ivme kazandırmak amacıyla, yirmialtı adet kemiğin (ondört falanks, beş metatars, yedi tarsal kemik) birbiriyle eklemleşerek oluşturduğu bir yapıdır (Şekil 1) (70-73).

Fonksiyonel Yapı

Ayak fonksiyonel olarak üç segmentten oluşur:

1) Arka ayak: Talus ve kalkaneus kemiklerinden oluşur. Bu bölge hem ayağın apeksi, hem de ayak bileği ekleminin bir bölümü olup, vücudu destekler. Kalkaneusun 2/3’ lük ön bölümü talusla eklem yapar, 1/3’lük arka bölümüyse topuğu oluşturur. Medialde sustentaculum tali talusu destekler ve spring ligaman ile navikuler kemiğe bağlanır. Talus yük taşıyan ayağın mekanik bir parçasıdır. Talus üstte tibia, medialde ve lateralde malleollerle eklemleşir. Đç malleol, talus iç yüzeyini 1/3 alt kısmına kadar örter. Fibular malleol ise talusun dışını örter. Bu yuva içinde bir menteşe görevi üstlenen talus ayağın dorsal ve plantar hareketini sağlar. Talus alt kısımda kalkaneusla birlikte subtalar eklemi, önde de naviküler kemikle talonaviküler eklemi yapar (70-72).

2) Orta ayak: Medialde naviküler, lateralde kuboid ve distalde 3 kuneiformdan oluşan beş tarsal kemikten oluşur (70-72,75,76). Ayağın orta segmenti, ön segmentten tarsometatarsal eklemlerle, arka segmentten midtarsal eklemlerle ayrılır (70-72).

3) Ön ayak: Beş metatars ve ondört falankstan oluşur. Başparmakta iki falanks, diğer parmaklarda üç falanks bulunur (70-72,74-76). Başparmağın metatars başı altında iki sesamoid kemik vardır (70-72,74).

Distal Tibiofibular Eklem

Distal tibiofibular eklem, tibia ve fibulanın distal uçları arasında oluşan fibröz bir eklem veya sindesmozistir. Eklem yalnızca ayak bileğinin tam dorsifleksiyonunda az miktarda malleoler ayrılmaya (<2mm) izin verir (72).

Talokrural Eklem (Ayak Bileği Eklemi)

Talokrural eklem talusun trokleası ile tibia ve fibulanın distal uçları arasındaki menteşe tipi bir eklemdir. Durma ve yürüme esnasındaki vücut ağırlığının büyük kısmı tibiadan talusa aktarılır.

14 Şekil 1. Ayağın kemik yapısının görünümü (73)

15

Distalde medial ve lateral malleoller talusu aralarına alarak stabilize ederler ve rotasyonunu engellerler (70-72,74-76). Stabilizasyon dorsofleksiyon sırasında en güçlüdür (76)

Eklemin kapsülü önde ve arkada gevşektir. Medialde tibianın medial mallolünden kalkaneus, talus ve navikülere uzanan deltoid ligaman ayak bileği iç kısmının ana

stabilizatörüdür (70-72,74-77). Çok güçlü olan bu bağ ayağın aşırı eversiyonunu engeller (76). Deltoid ligamanın yapısı; yüzeyde pars tibionavikularis, pars tibiokalkaneus, pars tibiotalaris posterior ve derinde pars tibiotalaris anterior olmak üzere dört lif yapısından oluşmaktadır (Şekil 2) (70-74,77).

Ayak bileği lateralde üç ayrı band şeklindeki posterior talofibular, kalkaneofibular ve anterior talofibular ligamanlarla sağlamlaştırılmıştır. Ön talofibular bağ ayak bileği lateralinin ana stabilizatörüdür (Şekil 3) (70-74,77).

16 Şekil 3. Ayak bileği lateralindeki ligamanlar (73)

Tendon yapılarında ise; anterior veya ekstansör kompartmanda medialden laterale doğru sırayla tibialis anterior, ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve peroneus tertius kaslarının tendonları yer alır. Arteria Dorsalis pedis ekstansör hallusis longus ve ekstansör digitorum longus tendonları arasından geçer. Ayak bileği bölgesinde çaprazlaşan tendonlar tenosinovial kılıflarla kendi yönlerindeki bölümlere dahil olurlar. Superior ve inferior ekstansör retinakulum, ayak bileğinde çaprazlaşan ekstansör tendonları bağlar.

Posterior kompartmanda; gastroknemius ve soleus kaslarının ortak tendonu olan aşil tendonu kalkaneusun arka yüzünde sonlanır. Tendonun sinovial kılıfı yoktur ancak gevşek bir bağ dokusu ile sarılmıştır. Plantaris kasının tendonu soleus ve gastrokinemius kasları arasında oblik olarak seyredip, süperior kalkaneal tuberositanın medial yüzünde, aşil tendonunun medialinde sonlanır.

Medial veya fleksör kompartmanda; medialden laterale doğru sırayla tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus tendonları yer alır. Fleksör digitorum longus ile fleksör hallusis longus tendonları arasında posterior tibialis arter ve sinir yerleşmiştir. Fleksör retinakulum, medial malleol ve kalkaneus arasında köprü oluşturur.

Lateral kompartmanda peroneus longus ve peroneus brevis tendonları lateral malleolün arkasından ve altından geçen tek bir sinovial kılıfla sarılmıştır. Superior ve inferior peroneal retinakulum peroneal tendonları sarar (Şekil 4,5) (70-73).

17 A

B

18 Şekil 5. Ayaktaki kasların genel görünümü (73)

Ayak bileği çevresinde birkaç tane bursa vardır. Retroaşil bursa deri ve aşil tendonu arasında bulunup, tendonu dış basılardan korur. Retrokalkaneal bursa aşil tendonu ile kalkaneus arka yüzü arasında yer alır. Bu bursa aşil tendonunu, posterior kalkaneusa karşı sürtünmeye bağlı aşınmadan korur. Subkalkaneal bursa, cilt altında kalkaneusun plantar yüzünün üzerinde yerleşmiştir. Medial ve lateral subkutanöz malleole ait olan bursalar bu malleollerin yanına yerleşmiştir (70-72).

Ayak bileği hareketleri tibiotalar eklemde oluşur. Bunlar primer olarak sagittal planda oluşan dorsofleksiyon (20°) ve plantar fleksiyondur (50°) (Şekil 6) (70-72,74,78,79).

Tibialis anterior, ekstansör digitorum longus, ekstansör hallusis longus kasları ayak bileğinin ana dorsofleksörleridir. Gastrokinemius ve soleus kasları ayak bileğine plantar fleksiyon yaptıran en önemli kaslardır (70-72).

19

A B

Şekil 6. Ayak bileğinin sagittal planda hareketi: A-Dorsofleksiyon, B-Plantar fleksiyon(79)

Đntertarsal Eklemler

Subtalar ve midtarsal olmak üzere iki intertarsal eklem vardır.

Subtalar (talokalkaneal) eklem: Talus ve kalkaneus arasındaki eklemlerden arka tarafta bulunan tam hareketli bir eklemdir. Bu eklemin ön, orta ve arka olmak üzere değişik düzlemlerde bulunan üç yüzeyi bulunur. Subtalar hareket ayak bileğindeki sagittal plan hareketine, transvers ve koronal plandaki hareketleri ekler. Ayrıca subtalar hareket diğer eklemlerin hareketlerini de modifiye eder. Subtalar eklem inversiyon (30°) ve eversiyon (10°-20°) hareketine izin verir (Şekil 7) (70-72, 74,76,79). Eklemin rotasyon aksı yere (transvers düzlem) 40°-45° _{lik, 2. metatarsa çizilen çizgiye (sagittal düzlem) medial yönde 15°-23°’lik} bir açılanma yapar (76).

Talokalkaneal lateral ve medial bağlar eklem kapsülüne yapışarak kuvvetliliğini arttırır. Talokalkaneal interosseoz ligaman talus ve kalkaneusu birbirine bağlar. Bu bağ üstte sulcus taliye, altta sulkus kalkaneiye tutunur. Yerleşimi nedeniyle talokalkaneal bağ eversiyonda gevşeyip, inversiyonda gerilerek ayağı stabilize eder (70-72,74).

Mid tarsal (transverstarsal) eklem: Midtarsal eklem arka ve ön ayak kısımları arasındaki bağlantıyı sağlar. Kalkaneokuboid ve talonavikuler eklemlerinden oluşur. Midtarsal hareket ön ayak temasında şok absorbsiyonunu sağlar.

20

A B

Şekil 7. Ayağın koronal planda hareketi: A- Đnversiyon, B- Eversiyon (79)

Kalkaneokuboid eklem; kalkaneusun ön yüzü ile kuboidin arka yüzü arasında oluşur. Eklem yüzü hyalin kıkırdak ile kaplı olup, tam hareketli, plana tipi bir eklemdir. Kapsül eklemi tamamen sarar. Eklemi saran ana ligaman dorsilateralde bulunan bifurkat ligamandır. Đnferiorda yer alan uzun ve kısa plantar ligamanlar kalkaneusu küboid kemiğe bağlar. Bu ligamanlar ayrıca longitidunal arka da destek olurlar.

Talokalkaneonavikuler eklem (Chopart eklemi); talus, kalkaneus ve naviküler kemik arasında oluşur. Ancak ekleme sadece talus ve kalkaneusun ön bölümleri arasındaki eklem katılır. Hyalin kıkırdakla kaplı, tam hareketli, plana grubundan bir eklemdir. Ligamantum talokalkaneum interosseumun bulunduğu yerin haricindeki yerlerde eklem kapsülü vardır. Plantar kalkaneonaviküler bağ, talokalkaneonaviküler yapıyı destekleyen en önemli bağdır. Bu bağın kopması durumunda talus başı desteksiz kalacağından ayak kubbesi çöker (70,71,78).

Midtarsal eklem, subtalar eklemdeki inversiyon (supinasyon) ve eversiyon (pronasyon) hareketine katkıda bulunur. Bununla beraber 20° adduksiyon ve 10° abduksiyon yaptırır. Subtalar ve midtarsal eklemlerin rotasyon aksı inversiyon olup, buna ön ayağın adduksiyonu (supinasyon) ve abduksiyonla beraber eversiyonu (pronasyon) eşlik eder (Şekil 8) (70,71,78,79).

Ayağın invertör kasları tibialis posterior ve tibialis anterior olup, bunlara gastrokinemius kası yardım eder Peroneus longus, peroneus brevis ve ekstansör digitorum longus kasları, peroneus tertius kasınında yardımıyla ayağa eversiyon yaptırır (70-72,74).

21

A B

Şekil 8. Ayağı horizontal planda hareketi: A- Adduksiyon, B- Abduksiyon (79)

Ayrıca kuboid, kuneiform ve naviküler kemik arasındaki intertarsal eklemler tarsomatetarsal eklemler ve intermetatarsal eklemler birbirleriyle ilşkili olup plana tipi eklemlerdir. Bu eklemlerde hareket minimal olup, hep birlikte ayağa bir miktar esneklik katarlar (70,71,78).

Metatarsofalangeal Eklem

Metatarsofalangial eklemler ayağın parmak ucuna gitmeden, metatarsal başlar üzerinde kaymasını sağlayarak parmaklardaki fleksibiliteyi sağlarlar. Bu eklemler elipsoid tipte olup, ayrı ayrı sinovyal kaviteleri vardır. Ayak parmaklarındaki perdenin yaklaşık 2 cm önündedirler. Eklem kapsülleri her birinin üzerindeki kollateral ligamanlar ve plantar yüzdeki plantar ligamanlar tarafından kuvvetlendirilir. Plantar ligamanlar, fleksör tendon kılıfları ile birleştikten sonra transvers metatarsal ligamana bağlanarak metatars başlarını tutar ve ön ayağın aşırı yayılmasını önlerler. Metatars başları arasında intermetatarsofalangeal bursalar bulunur. Uzun ekstansör tendonlar parmakların dorsal yüzlerinde ekstansör aponevrozları oluşturur.

Lumbrikaller, interosseözler, fleksör hallusis brevis ve fleksör digiti minimi brevisin oluşturduğu ayağın intrensek kasları kısmi olarak ekstansör genişlemelerin içine yapışarak metatarsofalangial eklemlerin plantar fleksiyonuna destek olurlar. Metatarsofalangial eklemlerinin dorsofleksiyonunu ekstansör digitorum longus, ekstansör digitorum brevis ve ekstansör hallusis longus yaparlar. Birinci matatarsofalangial ekleminin plantar fleksiyonu

22

35°-50°, dorsofleksiyonu 70°-90°’dir (Şekil 9) (79). Diğer metatarsofalangial eklemlerinin plantar ve dorsal fleksiyonu 40°’dir. Ayrıca bu eklemlerde hafif derecede abduksiyon ve adduksiyon hareketi vardır (70-72,74,78).

Şekil 9. 1. metatarsofalangial eklem hareket açıklığı (79)

Đnterfalangeal Eklemler

Bu eklemler proksimal ve distal interfalangeal eklemler olup, menteşe tipindedirler Ayağa plantar fleksiyonun yaptıran kaslar şunlardır; başparmağa fleksiyon yaptıran fleksör hallusis longus ve brevis, diğer parmakların distal interfalangeal eklemine fleksiyon yaptıran fleksör digitorum longus ve proksimal interfalangeal eklemine fleksiyon yaptıran fleksör digitorum brevistir. Ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve brevis, lumbrikal ve interosseöz kasların da yardımıyla dorsifleksiyon yaptırırlar.

Parmakların proksimal interfalangeal eklemleri normalde hiperekstansiyondadır. Plantar fleksiyonları ise yaklaşık olarak 50°’dir. Distal interfalangeal eklemlerin plantar fleksiyonu 40°-50°, dorsofleksiyonu 10°-30°’dir (70-72,74).

Ayağın Kemerleri

Ayağın arklarını intrinsik ve ekstrensik kasların ligamanları ile kısmende tibialis anterior ve posterior kaslarının ligamanları tarafından desteklenen kemiklerin mekanik olarak yerleşmesi oluşturur. Arklar ayaktayken ve yürüme esnasında şok absorban olarak görev yapar. Her bir ayakda iki longitudinal ve iki transvers ark vardır.

Medial longitudinal ark yüksek ve esnek olup kalkaneus, talus, navikuler ve kuneiform kemiklerini içerir. Ayaktayken ve yürürken esneklik sağlamakla birlikte yürüme sırasında öne hareketi sağlar.

Lateral longitudinal ark daha aşağıda ve daha rijiddir. Kuboid ve kalkaneus kemikleri tarafından oluşturulur.

23

Anterior transvers metatarsal ark 2, 3 ve 4. metatarslar ile 1. ve 5. metatars başlarını içerir. Ağırlık altındayken düzleşip, ağırlık kalkınca ark normal pozisyonuna geri döner. Midtarsal transvers ark daha rijiddir ve midtarsal bölgede çapraz olarak uzanır. Longitudinal arklar pek çok ligamanın desteğiyle bir arada tutulurlar. Bunlar; yay ligaman (kalkaneonavikuler ligaman), metatars başlarını kalkaneusa bağlayan uzun ve kısa plantar ligaman ve en kuvvetlisi olan süperfisiyal plantar fasyadır. Bu fasya medial kalkaneal tüberkülden öne doğru uzanıp, tabanın ortasında herbir parmak için birer tane olacak şekilde beş banta ayrılır. Transvers metatarsal ligamana parmakların fleksör tendon kılıfları ve proksimal falanksları tutunur. Plantar fasya longitudinal ark için mekanik kemer oluşturur ve ayağın üç ana yük taşıma noktasını bütünleştirir. Bu noktalar, kalkaneus ile 1. (iki sesamoidle birlikte) ve 5. metatars başlarıdır (70-72,74,75).

OBEZĐTE VE AYAK

Vücudun desteğinin temeli olan ayak günlük yaşam faaliyetleri sırasında zeminle devamlı temas sonucu yüksek basınca maruz kalır. Ayağa binen düşey kuvvet ve ağırlığın yürürken ve koşarken vücut ağırlığının %120’si ve %275’i oranında arttığı saptanmıştır (13,17,80). Ayakların taşıdığı bu ağır yüke obeziteye bağlı fazladan kilolarında eklenmesiyle ayaklarda çeşitli hasarların meydana gelmesi kaçınılmazdır. Obezitenin ayak yapısı üzerindeki potansiyel olumsuz sonuçlarına rağmen, obez bireylerde obezitenin ayak yapısı üzerindeki etkilerini inceleyen çok az araştırma yapılmıştır.

Obez kişilerde kilo fazlalığıyla orantılı olarak basınç altında kalan eklem yapıları zorlanmaktadır. Obez kişilerde longitudinal arkı oluşturan talokalkaneonaviküler ve kuneonavikular eklemlere binen yük artışı nedeniyle ayağın yapısı bozulmaktadır. Ayrıca ayağın statik ve dinamik mekanizmalarının bozulması kıkırdak hasarını arttırarak subtalar, tibiotarsal, tarsomatotarsal osteoartrit gelişimine neden olmaktadır (18).

Kilo fazlalığının direkt etkisi, obezitenin ayakta neden olduğu mekanik komplikasyonlar nedeniyle ayak ve ayak bileği ağrıları ve instabilite görülme sıklığı artmıştır (13,81-83). VKĐ’nin artmasıyla ayak ağrıları arasında pozitif korelasyon vardır. Ayak ağrısı insidansı VKĐ<30 olanlarda %14.4 iken, VKĐ>30 olanlarda %24.6 olarak bulunmuştur (81). Ayrıca obezlerde kilo fazlalığıyla orantılı olarak ayakta zedelenme ve travma riskinin arttığı saptanmıştır (13).

Obez kisilerde vücut ağırlık merkezinin öne kayması yürüme paternlerinde değişikliğe neden olmaktadır (82,83). Yürüme hızı ve kadans azalır (22,84). Adım uzunluğu azalır

(76-24

79). Adım mesafesi artar (83,85). Yürüme esnasında kalça ve diz ekleminin fleksiyon açısı azalır (86). Ayağın eversiyonunda artış, ayak bileği plantar fleksiyon açısında azalma gözlenir (87). Ayrıca ayak pronasyonunda artış ve dorsofleksiyon açısında azalma saptanmıştır (19). Obez kişilerde yürüme esnasında tek destek fazında harcanan süre azalmış, çift destek fazında harcanan süre artmıştır (22,84).

Obezlerde pes planus, topuk ağrısı, epin kalkanei, plantar fasit, tendinit, halluks valgus görülme sıklığı artmıştır. Obezlerde tabanlık kullanım oranı normal popülasyona göre daha fazladır (15,19-21).

Obezlerde ayak ağrı ve dizabilitesinin artması, fiziksel aktivite yokluğuna bağlı aerobik kapasitenin azalması yürüme kapasitesine zarar vermiştir.

Obez kişiler daha yavaş yürümelerine rağmen artmış vücut yükünü mekanda hareket ettirebilmek için daha çok enerji harcamakta ve daha fazla fiziksel yorgunluk oluşmaktadır (27). Yürümenin metabolik maliyetleri obez bireylerde artarken, erken fiziksel yorgunluk ve bitkinlik kısır döngüsüne, daha hareketsiz bir yaşam tarzına ve hatta obeziteye ve zinde olmayan bir vücudun oluşmasına neden olabilmektedir (80,88).

Obez kişilerde artmış üst bedenin anterior eğilimi, pelvis anteversiyonunun artması, adım uzunluğundaki değişiklikler ve kas gücünün azalması obez bireylerde postural stabiliteyi etkilediğinden denge kaybına ve düşme sıklığının artmasına neden olur (22,23,82,88).

Ayaklar yürüme ve ayakta durma sırasında iskeletin büyük ölçüde yük taşıyan bir parçası olmalarına rağmen, obez kişilerde ayağın altını ve taban basıncını inceleyen çok az çalışma yapılmıştır (24-27). Yürüme ve durma esnasında taban basınçları pedobarografi cihazıyla değerlendirilmektedir. Yapılan bu çalışmalarda obezlerde plantar basınçın arttığı saptanmıştır. Ancak yapılan farklı çalışmalarda, ayağın farklı anatomik bölgelerinde plantar basınç artışı saptanmıştır. Obezite nedeniyle artan yükü dengelemek, daha geniş bir destek alanı oluşturmak amacıyla obez bireylerde ayak temas alanı artmıştır. (24-27).

Obez kişilerde görülen bu yaygın plantar basınç artışı, alt bacak ve ayaklarda ağrı ve rahatsızlıklara, ayakkabı seçiminde sorunlar yaşanmasına, yürüme ve günlük aktivitelerde zorlanmaya neden olmaktadır (24).

AYAK BASINÇLARINI ÖLÇEN SĐSTEMLER

Belly 1882 yılında içine çabuk donan alçı konmuş ince cidarlı torbalar üzerine bastırarak çıplak ayak izi almış, ayağın en çok yük taşıyan bölgelerinin en çok iz bıraktığını gözlemlemiştir. Daha sonra aynı teknik kil, çakıl ve kum kullanılarak da uygulanmıştır. Ayak

25

taban basıncını ölçen en eski teknik 1935 yılında Morton tarafından geliştirilen semikantitatif bir yöntemdir (89).

Klinikte pedobarografi ile ayak taban basınçlarının ölçülmesine 1980’li yılların başından itibaren başlanmıştır. Teknolojik ilerlemelerle birlikte dikkatler yüksek rezolüsyonlu basınç ölçen sistemlere yönelmiş ve ayak araştırmalarında daha objektif değerlendirmelere olanak sağlayacak güçlü cihazlar üretilmeye başlanmıştır. Ancak günümüzde bile bu cihazların klinik kullanımları çok yaygın değildir (89).

Ayak basınç analiz sistemlerinin klinik kullanımı ve avantajları pek çok çalışmaya konu olmuştur (90,91). Bu sistemlere giderek artan ilgi araştırmacıları biyomekanik, ortopedik cerrahi, diyabetik ayak, ayakkabı modifikasyonu ve alt ekstremite ortezleriyle ilgili çalışmalara yöneltmiştir (Tablo 4) (92).

Günümüzde kullanılan yürüme analizi cihazlarından biriside emed sistemidir. Büyüklüğü, ağırlığı, sensor sayısı, rezolüsyonu, fiyatı ve ve örnekleme frekansları farklı olan bu sistemler, veri kalibrasyonu, veri toplaması, görüntüleme ve bilgisayar çıktısı olarak dört kısma ayrılmıştır (93).

Emed sistemi ile statik ve dinamik taban basınç ölçümleri yapılabilmektedir. Bu sistem araştırma, tanı, tedavi ve rehabilitasyon amacıyla kullanılmaktadır.

Statik değerlendirmeler ayağın durma esnasındaki statik fonksiyonunu ve dengeyi gösterir. Bu değerlendirme ile elde edilen bilgiler hastanın ayak şekli ve yere basma özellikleriyle ortaya çıkan basınç dağılımı görüntüsü ile sınırlıdır. Bu ölçüm çeşidi ile ayak deformiteleri, şekil farklılıkları belirlenebilir ancak ayak fonksiyonları sırasında ortaya çıkan stresler elde edilemez.

Dinamik sistemler ise yürüyüş sırasında ayağın fonksiyonunu araştırmak için kullanılır. Hareket sırasında ayağın yere basan kısmının uzunluğu, varus veya valgus pozisyonu, basınç alanlarındaki değişiklikler, parmakların fonksiyonu ve diğer etkenler bu yöntemle değerlendirilir (89).

26

Tablo 4. Ayak basınç ölçümleri ile ilgili çalışmaların alanları (92)

Ortopedik tanı ve cerrahi Halluks valgus cerrahisi Metatarsalji cerrahisi Diabetik ayak cerrahisi Romatoid artrit cerrahisi

Fraktür cerrahisi (Tarsal, metatarsal, kalkaneal) Diz operasyonları (Artroskopi, ampute)

Pes planus cerrahisi Ligaman zedelenmesi Koksartroz erken tanı

Konservatif Ortez uygulamaları Ayakkabı modifikasyonları Bası yaraları Biyomekanik Yürüme paterni Atletik ayak Gebeler Ağırlıklara adaptasyon

Çocuk ve erişkin normal değerleri

Adolesanlarda skolyoz yüklenme paternleri

Nörolojik Hemipleji Parapleji Serebral palsi

27

OBEZLERDE YAŞAM KALĐTESĐ, AYAK AĞRISI VE FONKSĐYONUN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

Obezite mortalite ve morbiditeyi artıran pek çok hastalığa neden olmasının yanı sıra bireylere psikososyal ve emosyonel yönlerden de zarar vermektedir. Bu nedenlerle bireyler fonksiyon kaybına uğramakta ve yaşam kaliteleri düşmektedir. Obez hastaların yaşam kalitesini belirlemek amacıyla SF-36 kullanılarak çok sayıda çalışma yapılmıştır (94-99). Ayrıca ayak ağrılı kişilerde yaşam kalitesini SF-36 ile değerlendiren çalışmalarda yapılmıştır (81).

Kısa form-36 sağlık durumunu belirlemek ve tıbbi bakımın sonucunu monitörize etmek amacıyla en sık kullanılan objektif yaşam kalitesi değerlendirme ölçeğidir. (100,101).

Ayak ağrıları toplumda sık karşılaşılan sağlık problemlerindendir. Kas iskelet sistemi ağrıları nedeniyle hekime başvuranların %8’inde nedenin ayak ve ayak bileği ağrıları olduğu tespit edilmiştir (102,103). Yapılan popülasyon çalışmalarında ayak ağrıları sıklığı geniş yaş gruplarında %17-22, ileri yaşlarda ise %42 oranında bulunmuştur (81,104).

Ayak problemlerine neden olan faktörler; ileri yaş, kadın cinsiyet, obezite ve ayağı tutan çeşitli kronik hastalıklardır. Ayak problemleri zamanla denge ve yürüme bozukluklarına, ileri yaşlarda düşme riskinin artmasına neden olarak günlük aktiviteleri etkilemekte ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olmaktadır (102,103,105,106).

Obezite ve diğer hastalıklara bağlı ayak tutulumunda hastalarda ayak ağrısı ve buna bağlı gelişen özürlülük ve aktivasyon sınırlamaları olmaktadır. Bunların değerlendirilebilmesi için değişik indeksler kullanılmaktadır. Bu indekslerden bir tanesi .Garrow ve ark. (107)’nın düzenlediği, ayak ağrılarının değerlendirilmesinde kullanılan anket şeklindeki AAĐ formudur.

Bu anket formu genel popülasyonda ve romatolojik hastalığı olanlarda ayak ağrı ve sakatlığını tespit etmek amacıyla kullanılmaktadır.

Ayaktaki ağrı ve özürlülüğü değerlendiren anketlerden birtanesi Budiman-Mak ve ark. (108)’nın oluşturduğu “ayak fonksiyonel indeksi” dir. Đndeks ağrı, özürlülük ve aktivasyon sınırlamaları olmak üzere üç alt gruptan oluşmaktadır.

28

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun 23.08.2010 tarihli ve TÜTFEK 2010/21 protokol numarası ile onay alınarak gerçekleştirildi (Ek 1). Etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan ‘Bilgilendirilmiş Olur Formu’ katılımcılara okutularak onayları alındı ( Ek 2).

Obezitede plantar basınç dağılımını tespit etmek amacıyla kesitsel tanımlayıcı desende planladığımız araştırmaya, Eylül 2010–Şubat 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran 120 katılımcı dahil edildi. Katılımcıların vücut ağırlığı (kg) ve boyu (metre) ölçülerek vücut kitle indeksi ağırlık/boy2 formülü kullanılarak tespit edildi. VKĐ’ye göre normal kilolu kontrol grubu, preobez, 1. derece obezitesi ve 2. derece obezitesi olan 4 çalışma grubu oluşturuldu. Her bir grupta 30’ar kişi olmak üzere, toplamda 120 katılımcı çalışmaya alındı. 240 ayak üzerinden plantar basınç ölçümü yapıldı.

Çalışmaya 20 yaşın altında, 50 yaşın üstünde olanlar, kalça,diz ve ayağı tutan sistemik, nörolojik, dejeneratif ve inflamatuar hastalığı olanlar, bel, kalça, diz eklemlerinde deformitesi olanlar, alt ekstremitesinde ampütasyonu ve operasyon öyküsü olanlar, alt ekstremiteyi etkileyen malignitesi olanlar, orta ve ileri derecede kardiyovasküler hastalığı ve vasküler yetmezliği olanlar, gebeler, bacak boyu uzunluğu eşitsizliği olanlar, kooperasyon kurulamayanlar, yardımcı yürüme cihazı kullananlar dahil edilmedi.

Bu dışlanma kriterlerini taşımayan, 20-50 yaş arasında olan, VKĐ’ye göre normal kilolu, preobez, 1. ve 2. derece obezitesi olan, çalışmaya katılma onayı aldığımız katılımcılar çalışmaya dahil edildi.

29

Katılımcıların demografik özellikleri sorgulandı. Ayakkabı numaraları kaydedildi. Ayak boyları ölçüldü. Bunun için tüm katılımcıların sağ ayaklarının medial kenarından, topuk en lateral noktası ile başparmak ucu arasındaki mesafe ölçülerek cm cinsindentespit edildi..

Katılımcıların yürüme hızı 20 metre yürüme testi ile değerlendirildi. Düz bir zeminde, normal yürüme hızında, 10 metre gidiş ve 10 metre dönüş olacak şekilde 20 metre yürüme testi yapıldı. Yönlendirmeler test esnasında dönmesi gereken yerde yapıldı. Yürüme süresi kronometre ile ölçülerek hız, m/sn olarak kaydedildi (109).

Sonrasında katılımcıların ayak dış görünüşü değerlendirilerek, inspeksiyonda gözlenen patolojiler tespit edildi. Subtalar valgusun tespiti için topuk-popliteal fossa orta hat vertikal çizgisi ile topuk-ayak bileği çizgisi arasındaki açı ölçüldü. Bu açısı 20°’den büyük olanlar subtalar valgus olarak belirlendi (110).

Hastaların ayak ağrısını değerlendirmek için AAĐ ve AFĐAS ölçütleri kullanıldı. Ayak ağrı indeksi Garrow ve ark. (107)’nın düzenlediği, ayak ağrılarının değerlendirilmesinde kullanılan anket şeklinde bir formdur. 19 maddeden oluşan anket

formunun, son 2 maddesi genel popülasyondan ziyade belli sayıdaki hasta grubuna hitap ettiği için değerlendirmeden çıkarılmış, anket 17 soru üzerinden değerlendirilmiştir. Her madde için verilen cevaplardan hiçbir zaman=1 puan, bazı günlerde=2 puan ve çoğu zaman=3 puan olarak skorlanmış, sorulara verilen puanların toplanmasıyla AAĐ toplam skoru saptanmıştır. Düşük skor iyi sağlığı, yüksek skor kötü sağlığı ifade etmektedir (Ek 3).

Ayaktaki ağrı ve özürlülüğü değerlendiren anketlerden birtanesi de Budiman-Mak ve ark. (108)’nın oluşturduğu ‘ayak fonksiyonal indeksi’ dir. Đndeks ağrı, özürlülük ve aktivasyon sınırlamaları olmak üzere üç alt gruptan oluşmaktadır. Biz araştırmamızda ağrıyı AFĐAS ve dizabiliteyi AFĐDS ile değerlendirdik (Ek 4).

Fonksiyonel ayak indeksi formu katılımcılara bu form hakkında bilgi verildikten sonra dolduruldu. Bu ankaetin 23 maddesinden ağrı ile ilgili iki maddesi ortez kullanımı ile ilgili olduğu için çıkartıldı. Özürlülük ile ilgili sorulardan birisindeki yürüme mesafesi dört blok yerine anlaşılmasının kolay olması için 100 m.lik yürüme mesafesi olarak değiştirildi.

Bu form 7'si ağrıyı, 10'u dizabiliteyi değerlendiren toplam 17 sorudan oluşmaktadır. Katılımcılardan bu sorulara 0-10 puan arasında puan vererek değerlendirme yapmaları istendi. Ağrıyı değerlendirirken 0 puan=ağrı yok, 10 puan=dayanamayacak şiddette ağrı var, olduğu belirtilerek katılımcıların mevcut ağrılarını bu değerler arasında puanlamaları istendi. Dizabilite de ise 0=zorluk yok, 10=yapamayacak derecede zorluk var, olduğu belirtilerek

30

katılımcıların dizabilitelerini puanlamaları istendi. Ağrıyı değerlendiren 7 soruya verilen puanlar toplanarak toplam ağrı skoru, dizabiliteyi değerlendiren 10 soruya verilen puanların aritmetik toplamı ile de toplam dizabilite skoru değerleri saptandı. Her bir soru için elde edilebilecek en yüksek değer 10 olup, olası en yüksek toplam ağrı skoru 70, olası en yüksek toplam dizabilite skoru 100 idi. Düşük skor iyi sağlığı, yüksek skor kötü sağlığı göstermektedir (108).

Katılımcıların yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için SF-36 formu kullanıldı. Bu form fiziksel ve mental yönden sağlığı değerlendiren toplam 36 maddelik 8 alt skaladan ve 2 özet skaladan oluşmaktadır. Bu alt skalalar; fiziksel fonksiyon, fiziksel yönden rol kısıtlılığı, ağrı, genel sağlık, canlılık/vitalite, sosyal fonksiyon, duygusal yönden rol kısıtlılığı ve mental sağlıktır. Özet skalalar ise fiziksel bölüm özet skoru ve mental bölüm özet skorudur. Her madde 0-100 arasında skorlanır. Yüksek skor iyi sağlığı, düşük skor kötü sağlığı ifade etmektedir (100,101) (Ek 5 ).

Her katılımcının vücut ağırlığı (kg) ve boyu (metre) ölçülerek VKĐ’ si ağırlık/boy2 formülü kullanılarak tespit edildi. Vücut ağırlığının etkisi altında ayak tabanında meydana gelen yük dağılımının boy uzunluğu ile orantılı olduğu ve yalnız vücut ağırlığı dikkate alındığında bu durumun gözden kaçarak önemli olan ilişkinin önemsiz gibi saptanabileceği açıklanmıştır (111).

Pedogram değerlendirmesinde, 120 katılımcı, toplamda 240 ayak değerlendirildi. Hastaların ayak taban basınçlarının ölçümü Mini-Emed pedobarogram cihazı ile değerlendirildi. Bu sistem statik ve dinamik olarak ayak taban basınçlarının ölçümünü yapmaktadır. Sistem Canon renkli yazıcı, Ega monitör, basınç algılayıcı platform, uzaktan kumanda cihazı, güç birimi, yazıcı-platform arası ve monitör platform arası bağlantılardan oluşmaktadır (Şekil 10,11,12).

Cihazın basınç ölçüm platformu 650x290x25 mm büyüklükteki genel çerçeve içerisinde 360x180 mm algılayıcı alan içermekte, cm² ye üç algılayıcı düşmektedir. Örnekleme hızı saniyede ondört kare, depolama aralığı yirmi kare, basınç aralığı 2-127 N/cm², çözünürlük 1 N/cm², ayağa bağlı olarak doğruluk yüzdesi %5, ısı aralığı 15º-40ºC, bağlantı gücü 220/110 volt tur (93).

31

Şekil 10. Pedobarogram cihazının ekran, yazıcı, uzaktan kumanda aleti

32 R

Şekil 12. Pedobarogram cihazının basınç algılayıcı platformu

Katılımcıların ilk önce ayakta duruken statik basınç değerlendirmeleri yapıldı. Vücut ağırlıklarını belirli bir tarafa yönlendirmemeleri için sorular ile dikkatleri dağıtıldı. Dengeli bir değerlendirme için üç metre ilerideki duvarda sabit bir noktaya bakmaları sağlandı. Her iki adım arası, adım genişliği mesafesi ortalama değeri olan 8 cm idi (112).

Basma dengesinin sağlandığı, maksimum basıncın %50’sinin yakalandığı anda basınç sabitleri değerlendirmeye alındı. Değerlendirme her iki ayak için ayrı ayrı yapıldı (Şekil 13).

Statik değerlendirmede N/cm² unit cinsinden maksimum basınç, ön ve arka ayaktaki en yüksek basınçlar (ayağın orta noktasını kumanda cihazı ile sabitlenerek), Newton cinsinden ayaktaki toplam basınç, ön ve arka ayak basınç yüzdeleri, basma anındaki en yüksek basınç değeri, toplam temas alanı (cm²), toplam alanın ön ve arka ayağa yüzdelik paylaşımı değerlendirildi. Çıkan sonuçlar ana bilgisayar belleği olmadığı için yazıcıda yazdırıldı. Yazıcıda yazdırılan statik pedogram sonucunun örneği Şekil 14’de gösterilmiştir.

Dinamik değerlendirmede hastanın normal yürüme hızının oluşması için 30 metre uzunluğundaki bir alanda, birkaç dakikalık aralıksız yürüyüş sonrasında beş metrelik yürüme alanına gelindi. Burada katılımcıların normal yürümesine devam etmesi ve normal adımı ile basınç platformuna basması istendi. Yürüme hızının basınca etkisinin %7’yi geçmeyeceği bilgisi ile hastaların normal yürüme hızı standart kabul (113).

33

A B

Şekil 13. Statik pedobarogram değerlendirmesinde her iki ayak için platformda ayağın duruşu: A-Sol ayak, B-Sağ ayak

34

Anormal adım, yük verme, platform üzerinde sabit durma ve platforma yanlış basma durumlarında katılımcılardan tekrar yürümleri istendi. Yürüme işlemi her iki ayak için ayrı ayrı yapıldı. Bazı hastalarda birkaç defa tekrar yapılmak zorunda kalındı. Normal değerlendirme sonucu alınması için son derece hassasiyet gösterildi ve gayret edildi. Dinamik basınç ölçümünde maksimum basınç, arka ayak, orta ayak ile önayağın iç, orta,dış tarafı ve parmaklardaki maksimum basınçlar ölçüldü. Adım sırasında toplam alan değerlendirildi (Şekil 15).

A B

Şekil 15. Dinamik pedobarogram değerlendirmesinde her iki ayak için platformda ayağın duruşu: A-Sol ayak, B-Sağ ayak

Bulunan değerler yazıcıda yazdırıldı. Dinamik pedobarogramda yazıcıdan çıkan sonuçlar ile ilgili belge Şekil 16’da gösterilmiştir.

35

Şekil 16. Dinamik pedogram değerlendirme sonuçları

Đstatistiksel Analiz

Araştırma sonucunda elde edilen veriler gözden geçirilip bilgisayara girildi. Verilerin istatistiksel analizi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim dalının

olanakları ile yapılmıştır.

Đstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda varyans analizi ve post-hoc Bonferroni testi , normal dağılım göstermeyenler için ise Kruskal-Wallis varyans analizi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Grup içi kıyaslamalarda eşleştirilmiş dizilerde t testi ve Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi, değişkenler arası ilişki değerlendirilmesinde Spearman rho korelasyon analizi kullanıldı.

Niteliksel verilerde Pearson χ2 testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak minimum -maksimum değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

36

BULGULAR

Çalışma kapsamında 120 katılımcı, 240 ayak değerlendirildi. Katılımcıların VKĐ’sine göre dört grup oluşturuldu. Her grupta 20 kadın (%66.6) ve 10 erkek (%33.3) olmak üzere toplam 30 kişi bulunmaktaydı. Gruplar normal kilolu kontrol grubu, preobez, 1. derece obez ve 2. derece obez olan çalışma grupları olarak belirlendi. Hastaların demografik verileri aşağıdaki tabloda belirtilmiştir (Tablo 5). Yaş bakımından gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark vardı (Tablo 5). Bu fark kontrol grubu ile 1. derece obez grubu (p= 0.001), kontrol grubuyla 2. derece obez grubu (p= 0.001) ve preobez grubu ile 1. derece obez grubu arasındaki farktan kaynaklanmaktaydı (p=0.018). Boy açısından gruplar arasında istatistiki olarak önemli bir fark yoktu (p=0.113). Kilo ve VKĐ açısından tüm gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p=0.001, p=0.001)( Tablo 5).

Katılımcılar eğitim düzeylerine göre değerlendirildiklerinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p<0.05). Obezite derecesi arttıkça eğitim seviyesi düşük olan olgu sayısı artmakta iken, lisans eğitimi alan olgu sayısı azalmaktadır (Tablo 6).

Çalışmaya katılan olgular, mesleki açıdan değerlendirildiğinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0.05). Obezite derecesi arttıkça öğrenci ve memur sayısı azalırken, ev hanımı ve işçilerin sayısı artmaktadır (Tablo 7).

Çalışmaya katılan olgular, ayakkabı numaralarına göre değerlendirildiklerinde gruplar arasında istatistiksel olarak önemli bir fark vardı (p<0.05) Tablo 8). Bu fark kontrol grubuyla 2. derece obez grubu arasındaki farktan kaynaklanmaktaydı ( p=0.002). Gruplar arasında ayak boyu ve yürüme süresi açısından istatistiki olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). (Tablo 8).

37 Tablo 5. Olguların demografik özellikleri

Değişkenler Kontrol grubu (n=30) Preobez grubu (n=30) 1. derece obez grubu (n=30) 2. derece obez grubu (n=30) p Yaş Ort±SS (Min-Maks) 30.47±8.05& (21-48) 34.37±7.89£ (21-48) 40.53±8.22 (20-50) 39.17±7.2Φ (26-50 0.001 * Boy Ort±SS (Min-Maks) 1.66±0.11 (1.50-1.92) 1.63±0.11 (1.40-1.85) 1.63±0.10 (1.50-1.90) 1.61±2.94 (1.41-1.90) 0.113 Kilo Ort±SS Min-Maks) 64.13±10.85¥ (50-91) 74.27±11.90¥ (50-100) 86.73±10.48¥ (71-110) 98.04±11.74¥ (72-130) 0.001 * VKĐ Ort±SS (Min-Maks) 23.06±1.60‡ (19.10-24.88) 27.48±1.25‡ (25.11-29.76) 32.56±1.34‡ (30.06-34.73) 37.18±1.42‡ (35.12-39.79) 0.001 *

VKĐ: Vücut kitle indeksi, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Min: Minimum, Maks: Maksimum. Tek yönlü varyant analizi, *p<0.05: Đstatistiksel anlamlılık düzeyi.

&: Kontrol grubu ile 1. derece obez grubu arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001). £: Preobez grubu ile 1.derece obez grubu arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.018). Φ: Kontrol grubu ile 2.derece obez grubu arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001). ¥: Tüm gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001).

‡: Tüm gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı fark (p=0.001).

Tablo 6. Grupların eğitim düzeylerinin karşılaştırılması

Eğitim (n=30) Kontrol grubu (n, %) Preobez grubu (n, %) 1. derece obez grubu (n, %) 2. derece obez grubu (n, %) p Đlköğretim (n, %) 4, %13.3 9, %30.0 14, %46.7 21, %70.0 Ortaöğretim (n, %) 3, %10.0 7, %23.3 8, %26.7 5, %16.7 Lisans (n, %) 23, %76.7 14, %46.7 8, %26.7 4, %13.3 0.001*