New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 248 Aral›k 2012 | Cilt 50 | Say› 4
Ketiapin Kullan›m›na Ba¤l› Geliflen Huzursuz Bacak
Sendromu: ‹ki Vak’a Sunumu
Derya ‹pekçio¤lu*, Nedim Havle**, Gökflen Yüksel*, Deniz Eker***,
Özge Canbek*
* Psikiyatri Uzman›, Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul ** Psikiyatri Uzman›, Kars Devlet Hastanesi, Kars
*** Yrd. Doç. Dr., Bilim Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD., ‹stanbul Uz. Dr. Gökflen Yüksel
Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul Tel: +90 212 5434067
E-Adres: drgoksenyuksel@gmail.com
ÖZET
Huzursuz Bacak Sendromu, ekstremitelerde özellikle de bacaklarda anormal bir duyum, bir çeflit dizestezi ile karakterize bir hastal›kt›r. Bu anormal duyum, karfl› konulmas› mümkün olmayan hareket etme ihtiyac› ve mo-tor huzursuzlu¤a neden olur. Semptomlar›n istirahat halinde ortaya ç›kmas› ve hareket etmekle azalmas› has-tal›k için tipik ve tan› koydurucudur. Huzursuz bacak sendromuna neden olabilecek birçok ilaç tan›mlanm›fl-t›r. Yaz›m›zda klinik prati¤imizde s›kl›kla kulland›¤›m›z ketiyapinin yol açt›¤› Huzursuz Bacak Sendromuna dikkat çekmek amaçlanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: huzursuz bacak sendromu, ketiyapin, ilaç yan etkisi ABSTRACT
Restless Leg Syndrome Caused by Quetiapine: Two Case Reports
Restless Leg Syndrome (RLS) is characterized by dysestesia and an abnormal sensation in the extremities es-pecially in the legs. This abnormal sensation causes an uncontrollable need to move and motor restlessness. It is typical for the symptoms to occur during rest and decrease during movement. Several medications have been known to cause RLS.
In this case report we are aiming to bring attention to this syndrome. Keywords: restless leg syndrome, quetiapine, drug side effect
OLGU SUNUMU
G‹R‹fi
Huzursuz bacak sendromu (HBS) ilk kez 1685’de Thomas Willis taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (Karadeniz 2007). HBS, ekstremitelerde özelliklede bacaklarda anormal bir duyum, bir çeflit dizestezi ile karakterize bir hastal›kt›r. Bu anormal duyum karfl› konulmas› mümkün olmayan hareket etme ihtiyac› ve motor hu-zursuzlu¤a neden olur. Semptomlar›n istirahat halin-de ortaya ç›kmas› ve hareket ile azalmas› hastal›k için tipik ve tan› koydurucudur (Karadeniz 2007). Huzur-suz bacak sendromunun prevelans› ile ilgili olarak ya-p›lan birçok çal›flma toplumda ortalama %10-15 s›kl›-¤›nda görüldü¤üne iflaret etmektedir (Johnson 1999).
HBS tan›s›, Uluslararas› Huzursuz Bacak Sendro-mu Çal›flma Grubunun 1995 y›l›nda yay›nlad›¤› tan› ölçütlerine göre konulmaktad›r (Walters 1995). Buna göre hastalarda fokal akatizi ile birlikte dizestezi gö-rülmesi, motor huzursuzluk olmas›, semptomlar›n dinlenmeyle oluflmas› ve özellikle geceleri artmas› ta-n› koydurucudur (Özkayran 2006).
HBS’nin psikotrop ilâçlar›n kullan›m› s›ras›nda or-taya ç›kan formu da tan›mlanm›flt›r (Wetter ve ark. 1997). Klozapin, olanzapin ve risperidon gibi atipik antipsikotik ilâçlar›n indükledi¤i HBS olgular› bildi-rilmifltir (Duggal ve ark. 2007, Kraus ve ark. 1997, Wetterve ark. 2002, Aggarwal ve ark. 2010). Ketiya-pin’le ilgili birkaç vak’a da bildirilmifltir (Boku ve ark.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 249 Aral›k 2012 | Cilt 50 | Say› 4 2006, Virit ve ark. 2008, Pinninti ve ark. 2005). Biz bu
yaz›da ketiyapin kullan›m› s›ras›nda HBS belirtileri-nin olufltu¤u iki vak’a sunuyoruz.
VAK’A-1
NT, 54 yafl›nda kad›n, evli, ev han›m›. Moral bo-zuklu¤u, uykusuzluk, yaflamdan zevk alamama, yor-gunluk, dikkat da¤›n›kl›¤›, huzursuzluk flikâyetleriy-le hastanemizin ayaktan tedavi ünitesine baflvurdu. Hasta bu flikâyetlerinin iki ayd›r devam etti¤ini bil-dirdi. Öyküsünde, üç y›ld›r dönem dönem ortaya ç›-kan depresyon tan›mlamaktayd›. Hasta birçok defa hastanelere baflvurdu¤unu, de¤iflik antidepresan ilâç-lar kulland›¤›n› ancak yeterli fayda görmedi¤ini be-lirtti. Öyküsünde hipomanik, manik veya psikotik belirtilerin oldu¤u bir dönem yoktu. Öykü ve psiki-yatrik muayene sonucu hastaya tekrarlay›c› majör depresif bozukluk tan›s› konuldu. Hasta poliklini¤e baflvurdu¤u zaman üç ayd›r herhangi bir ilaç kullan-m›yordu. Hastaya venlafaksin 75mg/gün ve ketiya-pin 25mg/gün tedavisi baflland›. Bir ay sonraki kont-rol muayenesinde yeterli klinik iyileflme yoktu. Ven-lafaksin 150mg/gün ketiyapin 100mg/gün olarak te-daviye devam etmesi önerildi. Bir ay sonraki ikinci kontrol muayenesinde depresif semptomlar› gerile-yen hastan›n uykusuzluk yak›nmas›n›n devam etme-si üzerine ketiyapin dozu 200mg/gün olarak düzen-lendi. Bir sonraki kontrol muayenesinde hasta ketiya-pin almas›n› takiben bacaklar›nda fliddetli huzursuz-luk ve hareket etme iste¤inin geliflti¤ini, flikâyetleri-nin yataktan kalk›p hareket etmekle geriledi¤ini ifade ediyordu. Hasta yaflad›¤› yo¤un huzursuzluk nede-niyle ketiyapin tedavisini kesmiflti. Venlafaksin 150mg/gün almaya devam eden hastaya ketiyapin dozunu azalt›p tedaviye edebilece¤imiz ifade edilme-sine ra¤men hasta yaflad›¤› yo¤un huzursuzluk nede-niyle ketiyapin tedavisini sürdürmedi. Ketiyapin te-davisinin kesilmesini takiben HBS belirtileri tama-men kayboldu. Hastan›n hemogram, karaci¤er fonk-siyon testleri, böbrek fonkfonk-siyon testleri, tiroid fonksi-yon testleri, B12 ve folik asid seviyeleri, kan ferritin ve transferin seviyeleri normal s›n›rlardayd›.
VAK’A-2
AMD, 56 yafl›nda, erkek, evli, emekli. Uykusuzluk, sinirlilik, huzursuzluk, tahammülsüzlük, kötü bir fley olacakm›fl kayg›s› yak›nmalar› ile hastanemizin ayak-tan tedavi ünitesine baflvurdu. Hasta bu flikâyetlerinin bir ayd›r artt›¤›n› bildirdi. Öyküsünde 20 y›ld›r dö-nem dödö-nem uykusuzluk flikâyetinin belirgin oldu¤u
anksiyete bozuklu¤u tan›mlamaktayd›. Farkl› anti-depresanlar kullanan hastan›n, özellikle uykusuzluk yak›nmas›n›n ilaçlara ra¤men devam etti¤i anlafl›ld›. Son bir ayd›r herhangi bir psikotrop ilâç kullanm›yor-du. Psikoaktif madde kullan›m›, baflka bir psikiyatrik ve fiziksel hastal›k öyküsü yoktu. Psikiyatrik muaye-nesi sonucunda hastaya Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u tan›s› konuldu. Paroksetin 20mg/gün, ketiyapin 50mg/gün olarak tedavisi düzenlendi. Poliklinik ta-kiplerini yapt›ran hastan›n ilâç dozlar› klinik yan›ta göre, tedricen paroksetin 40mg/gün, ketiyapin 200mg/gün olarak artt›r›ld›. Bu tedaviyle hastada özellikle geceleri ortaya ç›kan bacaklarda huzursuz-luk ve hareket etme iste¤i geliflti. fiikâyetlerinin hare-ket etmeyle azald›¤›n› belirten hasta bu durumdan dolay› yo¤un s›k›nt› yaflad›¤›n› ve uykuya dalamad›-¤›n› ifade ediyordu. Ketiyapin kullan›m›na ba¤l› HBS geliflti¤i düflünülerek ketiapin dozu 50mg/güne dü-flürüldü. Doz azalt›lmas›n› takiben HBS belirtileri or-tadan kalkt›. Hasta bu s›rada paroksetin 40mg/gün tedavisini de sürdürmekteydi. Bu tedaviyle herhangi bir HBS belirtisi görülmedi. Hastan›n hemogram, ka-raci¤er fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, B12 ve folik asid seviyeleri, kan ferritin ve transferin sevi-yeleri normal s›n›rlardayd›.
TARTIfiMA VE SONUÇ
Literatürde Ketiapin’le iliflkili oldu¤u belirtilmifl fazla say›da HBS vak’as› yoktur. Daha önce Pinninti ve arkadafllar› bir bipolar hastada 200mg ketiyapinle HBS ortaya ç›kt›¤›n›, ketiyapin dozunun 150 mg’a düflürülmesiyle saatler içinde HBS’nin geçti¤ini bil-dirmifllerdir (Pinninti ve ark. 2005). Antipsikotiklerde dâhil pek çok ilac›n HBS’ye neden oldu¤u bildirilmifl-tir (Wetter ve ark. 1997, Kraus ve ark. 1997, Wetter ve ark. 2002, Aggarwal ve ark. 2010).
HBS özellikle tipik antipsikotiklerin iyi bilinen bir yan etkisi olan akatiziden ay›rt edilmelidir (Rosebush ve ark. 1999, Montplaisir ve ark. 1991). Antipsikotik-lerle indüklenmifl HBS vak’alar›n›n akatizi san›lmas› HBS’nin tan›nmamas›na ve rapor edilmemesine yol açabilir. Hastal›¤›n etiyopatogenezi henüz net olarak ortaya konulamam›flt›r. En göze çarpan olay semp-tomlar›n gece bafllamas› ço¤u hastada uykuyla de-vam etmesi, bacak sallama veya yataktan kalk›p yü-rümeyle semptomlar›n hafiflemesidir. Bu sirkadiyen ritmi sa¤layan en önemli faktörün santral sinir siste-minde dopamin sirkülasyonu oldu¤u iddia edilmek-tedir (Doran ve ark. 1990). Dopamin D2 reseptör an-tagonistlerinin HBS’yi alevlendirmesi (Montplaisir ve ark. 1991) ve belirtilerin levodopa gibi
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 250 Aral›k 2012 | Cilt 50 | Say› 4 jik ilaçlara iyi yan›t vermesi bu iddiay›
desteklemek-tedir (Wetter ve ark. 1999).
Son zamanlardaki HBS patofizyolojisi hakk›ndaki en heyecan verici geliflme demir-dopamin ba¤lant›s›-d›r (Allen ve ark. 2001). HBS’li hastalar›n beyin-omu-rilik s›v›lar›nda kontrol guruplar›na göre ferritin ora-n›n›n düflük, transferin oran›n yüksek bulunmas›, be-yinde demir seviyesinin azalmas› sonucu dopaminer-jik disfonksiyon geliflti¤i ve semptomlar›n bundan kaynakland›¤› hipotezini desteklemifltir (Early ve ark. 2000). Demir, dopamin sentezi için h›z s›n›rlay›c› bir enzim olan tirozin hidroksilaz›n kofaktörüdür. Böyle-ce demir dopamin oluflturulmas› için ihtiyaç duyulan bir maddedir ve demir eksikli¤i normal dopamin sen-tezini bozar. Demir ve dopaminin her ikisi de sirkadi-yen bir örüntü gösterirler ve HBS semptomlar›n›n kö-tüleflti¤i gece vakti seviyeleri en düflük düzeydedir (Scales ve ark. 1988, Targuni 1978).
‹lâçla indüklenmifl HBS etiyolojisinde antipsiko-tiklerin dopamini bloke edici etkisinin önemli oldu¤u yönünde kan›tlar vard›r. Burada HBS belirtilerinin ketiyapin kullan›m›yla ortaya ç›kmas› ve ilâc›n kesil-mesiyle belirtilerin ortadan kaybolmas› dikkat çekici-dir. Ketiyapinin HBS’ye neden olabilece¤i düflünüle-bilir. Klinik pratikte kullan›m› artan Ketiyapin’le olu-flabilecek HBS konusunda uyan›k olmam›z gerekti¤i-ni düflünüyoruz. Böylelikle hastada oluflabilecek hu-zursuzlu¤un ilâca ba¤l› olabilece¤i bilinirse, tedavi süreci de daha sa¤l›kl› planlanacakt›r.
KAYNAKLAR
Aggarwal S, Dodd S, Berk M (2010) Restless leg syndrome as-sociated with olanzapine: a case series. Curr Drug Saf; 5(2): 129-31.
Allen RP, Earley CJ (2001) Resless legs syndrome: a rewiew of clinical and pathophysiologic features. J. Clin Neurophysi-ol; 18: 128-147.
Boku S, Hirota M, Yoshida H, Homma H, Iwasaki S and Mas-tubara S (2006) A case of restless legs syndrome succesfully treated with quetiapine. Sleep and Biological Rhythms; 4: 193-195.
Doran AR, Labarca R, Wolkowitz OM, Roy A, Douillet P, Pic-kar D (1990) Circadian variation of plasma homovanillic acide levels is attenuated by fluphenazine in patients with
schizophrenia. Arc Gen Psychiatry; 47(6): 558-563.
Duggal HS, Mendhekar DN (2007) Clozapine-associated rest-less legs syndrome. Clin Psychopharmacol; 27: 89-90. Early CY, Allen Rp, Beard JL (2000) Insight into the
pathophy-siology of restless legs syndrome. J Neurosci Res; 62: 623-628.
Johnson E (1999) Omnibus Sleep in American Poll. Washington DC, National Sleep Foundation.
Karadeniz D (2007) ‹nsomni yak›nmas› ard›nda yatan uyku bozukluklar›; huzursuz bacak sendromu ve uykuda periy-odik hareket bozuklu¤u. Nöropsikiyatri Arflivi; 44: 95-100. Kraus T, Schuld A, Pollmacher T (1997) Periodic leg move-ments in sleep and restless legs syndrome probably caused by olanzapine. J Clin Psychopharmacol; 19: 478-479. Montplaisir J, Lorrain D, Godbout R (1991) Restless legs
syn-drome and periodic limb movements in sleep: the primary role of dopaminerjic mechanism. Europ Neurol; 31: 41-43. Özkayran T (2006) ‹diyopatik Parkinson hastal›¤›nda
huzur-suz bacak sendromunun görülme s›kl›¤› ve klinik özellik-leri. ‹stanbul: Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nöroloji Klini¤i uzmanl›k tezi.
Pinninti NR, Mago R, Townsend J, Doghramji K (2005) Periodic Restless Legs Syndrome Associated With Quetiapine Use: A Case Report. J Clin Psychopharmacol; 6: 617:618.
Rosebush PI, Mazurek MF(1999) Neurologic side effects in neuroleptic-naive patients treated with haloperidol or ris-peridon. Neurology; 52: 782-785.
Scales WE, Vander AJ, Brown MB (1988) Human circadian rythms in temperature, trace metals, and blood variables. J Appl Phsiol; 65: 1840-1846.
Targuni B (1978) Iron metaboism: Clinical chronobiological as-pects. Choronobiolagica; 5: 315-336.
Virit O, Selek S, Savafl HA (2008) Ketiapinin indüklemifl ola-bilece¤i huzursuz bacak sendromu. Psychiatry in Türkiye, vol 10, no 3.
Walters AS (1995) Toward a better definition of the restless legs syndrome. The International Restless Legs Syndrome Study Group. Mov Disord; 10(5): 634-642.
Wetter TC and Pollmacher T (1997) Restless legs and periodic leg movements in sleep syndromes. J Neurol; 244: S37-S45. Wetter TC, Brunner J, Bronisch T. (2002) Restless legs syn-drome probably induced by risperidone treatment. Phar-macopsychiatry; 35: 109-111.
Wetter TC, Stiasny K, Winkelmann J, Buhlinger A, Branden-burg U, Penzel T, et al. (1999) A randomized controlled study of pergolide in patients with restless legs syndrome. Neurology; 52: 944-960.
