Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Sibel Baflaran, Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Adana, Türkiye Tel: +90 322 338 64 29 E-posta: sbasaran@cu.edu.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Nisan/April 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/October 2008
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Meme Kanseri ile ‹liflkili Lenfödem ve Konservatif Tedavisi
Breast Cancer Related Lymphedema and Conservative Therapies
Ö Özzeett
Lenfödem lenfatik dolafl›m›n konjenital veya edinsel baz› nedenlerle bo-zulmas› sonucu, proteinden zengin interstisiyel s›v›n›n jeneralize veya bölgesel olarak birikimiyle karakterize bir durumdur. Üst ve alt ekstremi-tede sekonder lenfödemin en s›k nedeni kanserle iliflkili lenfödemdir. Meme kanseri nedeniyle tedavi gören hastalar›n önemli bir k›sm›nda se-konder üst ekstremite lenfödemi geliflmekte ve hastalarda fonksiyonel k›s›tl›l›¤a yol açmaktad›r. Meme kanseri ile iliflkili lenfödem insidans› %2,4 ile 56 aras›nda rapor edilmifltir. Cerrahi olarak uygulanan genifl ak-siller lenf nodu diseksiyonu ve radyasyon, lenfödem geliflimi için en önemli risk faktörleridir. Tedavi ile iliflkili komplikasyonlar› ve lenfödem geliflimini önleyici yaklafl›mlar›n yan› s›ra, bu sakatlay›c› durumun tedavi-sinde çeflitli giriflimler önerilmifltir. Ancak iyi tasarlanm›fl yeterli randomi-ze çal›flma olmad›¤›ndan lenfödemin uygun tedavisi ile ilgili bir görüfl bir-li¤i bulunmamaktad›r. Kompleks dekonjestif tedavi, manuel lenfatik dre-naj, basit lenfatik dredre-naj, pnömotik pompalar, laser tedavisi, oral ilaçlar, kompresyon bandaj› ve giysileri, ekstremite egzersizleri ve elevasyonu lenfödem tedavisinde s›k kullan›lan konservatif giriflimler aras›ndad›r. Bu derlemede lenfödem geliflimi için risk faktörleri, de¤erlendirme yön-temleri, önleyici yaklafl›mlar ve tedavi giriflimleri gözden geçirilmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:30-35.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Meme kanseri, lenfödem, konservatif tedavi
S
Suummmmaarryy
Lymphedema is characterized by generalized or regional accumulation of protein-rich interstitial fluid that occurs as a consequence of congenital or acquired disruption of lymphatic circulation. Cancer-related lymphedema is the most common cause of secondary upper and lower extremity lymphedema.
Secondary arm lymphedema is a chronic and disabling condition which affects a significant number of women who undergo breast cancer treatment. The incidence of breast cancer-related lymphedema was reported to be between 2.4 to 56%. Extensive surgical nodal clearing and irradiation are the most important risk factors for the development of lymphedema. Besides preventive approaches of treatment related complications and lymphedema, various therapeutic interventions have been proposed to treat this disabling condition. In the absence of well-designed randomized studies, consensus has not been attained concerning the appropriate treatment of lymphedema. Complex decongestive therapy, manual lymphatic drainage, self-adminitered lymphatic drainage, pneumatic pumps, laser therapy, oral pharmaceuticals, compression bandaging and garments, limb exercises and elevation are among the common conservative therapies used for managing lymphedema.
This review overviews the risk factors, assessment methods, preventive approaches and treatment regimens that have been used for the management of lymphedema. Turk J Phys Med Rehab 2009;55:30-35. K
Keeyy WWoorrddss:: Breast cancer, lymphedema, conservative therapy
Sibel BAfiARAN, Erkan KOZANO⁄LU
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Adana, Türkiye
Lenfödem; lenfatik dolafl›m›n konjenital veya edinsel baz› ne-denlerle bozulmas› sonucu, proteinden zengin interstisiyel s›v›n›n jeneralize veya bölgesel olarak birikimiyle karakterize bir durum-dur (1,2). Temel olarak lenf volümünün transport kapasitesini afl-mas› sonucu lenfatik sistemde fonksiyonel bir yetersizlik oluflu-muyla ilgilidir. ‹nterstisiyel makromoleküllerin birikimini dokular-daki onkotik bas›nc›n artmas› izler ve bu daha fazla ödeme neden
olur. Persistan flifllik ve protein birikiminin fibrozise neden olmas› sonucu lenfanjit ve selülit ataklar› için uygun bir ortam oluflur. Lenfatiklerin dilate olmas›yla, daha ileri staza neden olacak flekil-de kapaklarda yetmezlik meydana gelir (3). Lenföflekil-demin birçok nedeni vard›r, ancak bafll›ca nedenler aras›nda kanser ve tedavile-ri (sekonder lenfödem), lenfatik sistemin konjenital anomaliletedavile-ri (primer lenfödem), alt ekstremitenin kronik venöz hastal›¤›
(lenfo-venöz ödem) ve paraziter bir enfeksiyon olan filariyazis (sekonder lenfödem) bulunmaktad›r (4). Meme kanseri, jinekolojik kanserler, kolon ve mesane ile ilgili maligniteler ve pelvik sarkom-larda evre IV hastasarkom-larda bile, yaflam sürelerinin artmas› sonucu, daha fazla lenfödem vakalar›na rastlanmaktad›r (5).
M
Me
em
me
e K
Ka
an
nsse
errii iille
e ‹‹lliiflflk
kiillii L
Le
en
nffö
öd
de
em
m ‹‹n
nssiid
da
an
nss››
Meme kanseri tedavisi gören hastalarda lenfödem genellikle aksiller lenf nodu diseksiyonu ve/veya aksiller radyasyon sonucu üst ekstremitenin lenfatik drenaj›n›n bozulmas› nedeniyle oluflur. Lenfödemin gerçek insidans›n› belirlemek; tan›, ölçüm yöntemleri ve takip sürelerindeki farkl›l›klar nedeniyle güçtür (1). Meme kan-seri ile iliflkili lenfödem insidans›n› araflt›ran bir derlemede insi-dans %6–30 aras›nda bildirilmifltir (3). Sadece aksiller diseksiyon uygulanan çal›flmalar› içeren bir baflka derlemede ise insidans %2,4–56 olarak bulunmufltur (6). Genifl aksiller lenf nodu diseksi-yonu ve radyasyon uygulanan hastalarda %68 gibi yüksek oran-lar bildirilmifltir (7).
R
Riissk
k F
Fa
ak
kttö
örrlle
errii
Kanserle iliflkili olmayan lenfödem kad›nlarda daha s›k görül-mekte ve obezitede risk artmaktad›r. Obezite lenfödemin ilerle-mesine ve konvansiyonel tedaviye cevaps›zl›¤a neden olmaktad›r. Venöz yetmezlik ve rekürren yumuflak doku enfeksiyonlar› lenfa-tik sisteme zarar vererek lenf drenaj›n› bozup lenfödeme neden olabilmektedir. Kanserle iliflkili lenfödem aç›s›ndan lenf nodu re-zeksiyonu veya radyasyon uygulanan tüm hastalar risk tafl›makta-d›rlar. Uygulanan tedavi ne kadar agresif ve anatomik olarak ne kadar y›k›c› ise risk o oranda artmaktad›r. Aksiller bant (aksiller web sendromu), enfeksiyon, seroma ve hematom gibi post-opera-tif komplikasyonlar lenfödem riskini art›rmaktad›r (5). Modifiye radikal mastektomi ve aksiller diseksiyon uygulanan meme kan-serli hastalarda lenfödem riskini de¤erlendiren bir çal›flmada, len-födem insidans› %28 olarak belirlenmifl ve araflt›r›lan risk faktör-leri aras›nda aksiller radyoterapi ve vücut kitle indeksi lenfödem riskiyle iliflkili bulunmufltur (8). Mastektomi sonras› uygulanan radyoterapiye sekonder olarak geliflen lenfödem insidans› ve risk faktörlerini araflt›ran bir baflka makalede ise insidans %27 olarak bulunmufl ve total doz, posterior aksiller uygulama, overlap tekni-¤i ve daha önce radyoterapi uygulanm›fl olmas›n›n riski art›rd›¤› belirtilmifltir (9).
R
Riissk
k A
Az
za
alltt››llm
ma
ass››n
na
a Y
Yö
ön
ne
elliik
k Y
Ya
ak
klla
aflfl››m
mlla
arr
Meme kanseri tedavisine sekonder olarak geliflen kronik eks-tremite fliflli¤i a¤r›, kuvvetsizlik, eklem hareketlerinde k›s›tlanma, a¤›rl›k ve gerginlik hissi gibi fonksiyonel yetersizliklerin yan› s›ra, oluflan deformite nedeniyle sosyal izolasyona ve psikolojik morbi-diteye neden olarak yaflam kalitesini de etkilemektedir (2). Bu du-rum araflt›rmac›lar›n aksiller lenf noduna yönelik giriflimleri azalta-cak yeni cerrahi teknikler üzerinde çal›flmas›na neden olmufltur. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) bu alandaki en yeni ve önemli geliflmedir. SLNB; aksiller lenf nodlar›n›n durumunun, yani kanser içerip içermedi¤inin daha az invazif olarak belirlenmesini sa¤layan bir yöntemdir. Bu yöntemde kanser çevresindeki yumuflak dokula-ra dokula-radyoaktif madde ve Blue Dye enjekte edilir. Aksiller lenf nodu yata¤› cerrahi olarak eksplore edildi¤inde inspeksiyonla ve gama probu ile boyay› ve radyoaktif maddeyi tutmas›na göre tümörden
drenaj alan ilk lenf nodlar› belirlenir. Bu sentinel lenf nodlar› (SLN) rezeke edilir ve patolojik inceleme sonucunda metastaz yoksa da-ha fazla lenf nodu ç›kar›lmaz (5). Aksiller lenf nodu biyopsisi (ALND) yap›lmas› s›kl›¤›n› giderek azaltan SLNB yöntemi, kol ve omuz bölgesinde oluflabilecek morbidite ve özürlülü¤ün azalt›lma-s›nda önemlidir. Bu yöntemle lenfödemin hem insidans› hem de fliddeti azalm›flt›r (10). Genifl aksiller lenf nodu diseksiyonu ve rad-yasyon uygulanan hastalarda %68 olarak bildirilen yüksek oranla-ra karfl›l›k, post-opeoranla-ratif 6 ay takip sonucunda SLNB yöntemiyle lenfödem insidans› %7 olarak bulunmufltur (7). SLNB ile ALND’nin uzun dönem morbidite üzerine etkisini araflt›ran bir çal›flmada, lo-kal rekürrens oranlar› ve eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) de¤erleri benzer bulunmufl, lenfödem ve kol kuvvetinde azalma ise SLNB grubunda daha az görülmüfltür (11). SLNB uygulanan hastalarda daha az üst ekstremite morbiditesi, günlük yaflam aktivitelerinde daha az k›s›tl›l›k ve daha iyi yaflam kalitesi bildirilmifltir (12).
Koldaki flifllik klinik olarak belirgin hale geldi¤inde lenfatik sis-temde ve interstisiyumda genellikle geri dönüflümü olmad›¤› ka-bul edilen önemli de¤ifliklikler oluflmaktad›r. Bu nedenle bioimpe-dans ve yüksek frekansl› ultrason gibi yöntemlerle lenfödemin preklinik fazda tesbit edilmesi önleyici olabilir, ancak bu yöntem-ler daha çok deneysel olarak kabul edildi¤inden klinik pratikte kul-lan›m› desteklenmemektedir (5).
Travma, günefl yan›klar›, manikür, enjeksiyon ve tansiyon aleti manflonu uygulanmas›ndan kaç›nma gibi genel önerilerin yan› s›-ra, cilt bütünlü¤ünü bozabilecek ifller yaparken eldiven kullan›m› gibi yaklafl›mlar ve bas› giysilerinin profilaktik olarak kullan›m› lenfödem geliflimine karfl› koruyucu önlemlerdir (5). Üst ekstremi-tenin tekrarlayan kullan›m› ve egzersizden kaç›n›lmas› fleklindeki yaklafl›mlar ise hastalar›n genel iyilik hali ve yaflam kalitesini olumsuz etkiler. Üst ekstremite egzersizlerinin lenfödem üzerine etkilerini araflt›ran bir çal›flmada egzersizin lenfödemi art›rmad›-¤›, yaflam kalitesini ise art›rd›¤› sonucuna var›lm›flt›r (13). Üst ve alt ekstremiteye yönelik a¤›rl›k egzersizlerinden oluflan 6 ayl›k bir program sonucunda hastalarda lenfödem insidans›n›n artmad›¤›, lenfödemi olanlarda durumun kötüleflmedi¤i gösterilmifltir (14).
Profilaktik bas› giysisi kullan›m› ile ilgili fikir birli¤i olmamakla birlikte, uçak yolculu¤u gibi riskli durumlarda kullan›lmas› öneril-mektedir. Bas› giysileri tecrübeli ve bu konuda e¤itimli kifliler tara-f›ndan sa¤lanmal›d›r. Uygun olmayan bas› giysileri (ör; proksimal band›n s›kmas›, dirse¤in fleksiyonda kalmas›) lenfödemi tetikleyebi-lir. Sadece kolun kompresyonu elin lenfatik drenaj›n› engelleyerek s›v› toplanmas›na ve elde lenfödem geliflimine neden olabilece¤in-den bas› giysilerinin mutlaka bir eldiven/el komponenti ile birlikte verilmesi gerekir. Ayr›ca e¤er bas› giysisi uzun geliyorsa k›saltmak amac›yla proksimal k›sm›n kesinlikle katlanmamas› gerekir. Bu du-rum turnike etkisi yaparak dudu-rumu daha da kötülefltirecektir (5).
T
Ta
an
n›› v
ve
e D
De
e¤
¤e
errlle
en
nd
diirrm
me
e Y
Yö
ön
ntte
em
mlle
errii
Lenfödem genellikle belirli bir neden olmaks›z›n sinsi bir flekil-de bafllar. Nadiren akut bir bafllang›ç görülebilmektedir. A¤r› ve nörolojik defisitin efllik etti¤i h›zl› progresif ödem rekürrensi dü-flündürmelidir. Tan› daha çok klinik kriterler zemininde koyulur. Hastalarda flifllik yak›nmas›, a¤›rl›k hissi, kar›ncalanma, yorgunluk veya s›zlama gibi yak›nmalar vard›r. ‹nspeksiyonda kemik ç›k›nt›-lar, venler, tendonlar ve cilt katlant›lar› gibi anatomik yap›lardaki belirginlik kaybolmufltur. Ekstremitelerde asimetri ve dijital kom-presyonla çukurlaflma görülür (5,15,16). Erken dönemde (ilk 12 haf-ta) lenfödem belirti ve bulgular› cerrahinin akut etkileri gibi
de¤erlendirilebilir. Cerrahiye ba¤l› etkiler geçicidir ve zamanla to-parlar. ‹yileflme döneminde subjektif flikayetler ve objektif bulgu-lar›n art›fl göstermesi daha fazla ilgi gerektirir (15). Etiyolojik be-lirsizlik durumunda lenfosintigrafi yap›labilir, ancak genellikle ge-rekli de¤ildir ve uygulanmas› araflt›rmalarla s›n›rl›d›r (5,15).
Lenfödemin de¤erlendirilmesinde kullan›lan yöntemler ara-s›nda çevre ölçümleri, volumetrik ölçümler, tonometri, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarl› tomografi (CT) gibi görüntüleme yöntemleri ve ultrason (US) say›labilir. Ekstremite volumünü hesaplayabilmek amac›yla yap›lan çevre ölçümü yönte-mi ve volumetrik yöntem en s›k kullan›lan yöntemlerdir. Çevre öl-çümü yönteminde kemik ç›k›nt›lar (olekranon, ulnar stiloid, meta-karpofalangial eklemler) veya antekubital fossa gibi belirli anato-mik noktalardan eflit uzakl›ktaki mesafelerden ölçüm yap›l›r. Bir di¤er yöntemde ise, üst ekstremite hastalar›n elleri yumruk yap›l-m›fl flekilde metakarpofalangial eklemden itibaren 4 cm aral›klar-la aksilaral›klar-laya kadar iflaretlenir. Bilekten aksilaral›klar-laya kadar karfl›aral›klar-laflt›r- karfl›laflt›r-mal› olarak çevre ölçümleri yap›l›r (17). Çevre ölçümü yöntemiyle volümün hesaplanmas› segmentlerin eflit olmamas› ve elin irregü-ler yap›da olmas› nedeniyle problem yaratmaktad›r (16). ‹nfrared sensörler kullan›larak 4 mm aral›klarla ekstremite çevre ölçümü-nün yap›ld›¤› ve daha sonra kesik koniler yöntemiyle volümün he-sapland›¤› optoelektronik bir yöntem olan perometri (Pero-System, Perometer) ile daha do¤ru hesaplamalar yap›labilmekte-dir (17,18). Bir di¤er volüm ölçüm yöntemi, ekstremitenin su dolu silindirik bir kaba dald›r›larak su tafl›rmas› esas›na dayan›r ve ta-flan su miktar› ekstremitenin volümüne eflittir. Üçüncü en s›k kul-lan›lan yöntem doku tonometrisidir. Tonometri bas›nca karfl› doku direncini ölçerek ekstremitedeki fibrotik endurasyon miktar›n› ve dermisin kompliyans›n› yans›t›r. Cildin s›k›flt›r›labilirli¤i lenfödem miktar› ile korelasyon göstermektedir. Yumuflak dokudaki ödem MRI, CT ve US ile de kantitatif olarak ölçülebilir (16,18). Lenföde-min de¤erlendirilmesinde kullan›lan pek çok yöntem bulunmakta-d›r. Ancak önemli olan kolay uygulanabilen, ucuz, güvenilir, kanti-fiye edilebilir ve rutinde kullan›labilir bir yöntem olmas›d›r. Çevre ölçüm yöntemleri kolay uygulanabilmesi, ucuz olmas› ve kantita-tif data verebilmesi nedeniyle s›kl›kla tercih edilmektedir (16).
Lenfödem de¤erlendirmesi için volümetrik yöntemler ve çevre ölçüm yöntemlerinin kullan›ld›¤› çeflitli çal›flmalarda farkl› kriterler kullan›lm›flt›r. Üst ekstremitede 4 noktadan yap›lan ölçümde her hangi bir noktada en az 2 cm çevre fark› lenfödem olarak kabul edilirken, baflka çal›flmalarda 6 veya 7 noktadan yap›lan ölçümde en az 3 noktada 2 cm ve üzeri çevre fark› lenfödem olarak kabul edilmifltir (18-22). Volümetrik ölçümde ise kollar aras›nda 200 ml’nin üzerinde fark olmas› veya normal ekstremiteye göre %20 ve üzerinde volüm art›fl› lenfödem olarak kabul edilmifltir (2,18).
L
Le
en
nffö
öd
de
em
m T
Te
ed
da
av
viissii
Meme kanseri ile iliflkili lenfödemin tam olarak tedavisi yoktur. Tedavi yaklafl›mlar›, ekstremitedeki fliflli¤in azalt›lmas›, semptom-lar›n kontrolü ve komplikasyonsemptom-lar›n azalt›lmas›na yöneliktir (2). Ekstremite volümünü azaltmak amac›yla mevcut lenfatik yolakla-r›n dekonjesyonu, uzun dönemde fliflli¤i kontrol etmek amac›yla kollateral drenaj yollar›n›n geliflmesi ve sa¤lam kalm›fl olan yolla-r›n fonksiyonlayolla-r›n›n stimülasyonu sa¤lanmaya çal›fl›l›r (23). Erken dönemde hastalara koruyucu önlemler ve lenfödem gelifliminin veya art›fl›n›n önlenmesi ile ilgili e¤itim verilir. Skapulotorasik, dir-sek ve el bilek mobilitesini sa¤lamak amac›yla aktif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri önerilir (15).
American Cancer Society taraf›ndan 1998’de düzenlenen uluslararas› bir konferansla meme kanseri ile iliflkili lenfödem tan› ve tedavi stratejilerine öncelik verilmesi ihtiyac› vurgulanm›fl ve lenfödem semptomlar›n› kontrol etmek, komplikasyonlar› azalt-mak amac›yla çeflitli fizik tedavi giriflimlerinin kullan›lmas› öneril-mifltir (15).
Meme kanseri ile iliflkili lenfödem tedavisinde uygulanan konservatif tedavi seçenekleri (1,24);
Kompleks veya komplet dekonjestif tedavi/Kompleks fizik te-davi (Complex or complete decongestive therapy/Complex physi-cal therapy, CDT/CPT),
Manuel lenfatik drenaj (MLD),
Hastan›n kendi kendine yapt›¤› masaj/Basit lenfatik drenaj (Self-administered massage/Simple lymph drainage, SAM/SLD),
Pnömotik pompalar, Oral ilaçlar, Düflük güçlü laser tedavisi, Kompresyon bandaj›, Kompresyon giysileri, Ekstremite egzersizleri, Ekstremite elevasyonunu içerir.
Avrupa ülkelerinde geleneksel olarak iki fazl› bir tedavi yakla-fl›m› bulunmaktad›r. Birinci fazda efl zamanl› de¤iflik fizik tedavi yöntemleri günlük olarak uygulan›r. Bunlar; bandaj uygulanmas›, MLD, lenf drenaj›n› art›racak egzersizler, cilt bak›m› ve bazen pnö-motik kompresyonu içermektedir. Bu faz›n amaçlar› ekstremite boyutunu azaltmak, ekstremitede oluflan flekil bozuklu¤unu, sub-kütan dokudaki sertleflmeyi ve derinin sa¤l›¤›n› düzeltmektir. ‹kin-ci faz flifllikteki azalman›n devam› için bas› giysilerinin kullan›lma-s›, günlük düzenli egzersiz yap›lmakullan›lma-s›, mümkünse düzenli MLD uy-gulanmas› ve cilt bak›m›n› kapsamaktad›r. Amac› ilk fazda elde edilen geliflmelerin sürdürülmesidir. MLD uygulanam›yorsa, has-tan›n kendi kendine yapt›¤› masaj (SAM) veya basit lenf drenaj› (SLD) yapmas› ö¤retilir (1). Birçok ülkede standart tedavi yaklafl›-m› bas› giysilerinin kullan›lmas›, egzersiz ve cilt bak›yaklafl›-m› fleklindedir. Lenfödem tedavisinde kilo kontrolü ve düzenli egzersiz yap›lmas› da önemlidir (4).
‹lk 3 ayda lenfödem tan›s› alm›fl hastalarda tedavi gerekir, an-cak kompleks tedavi nadiren uygulan›r. Birkaç modalitenin birlikte kullan›ld›¤› kompleks dekonjestif tedavi daha çok kronik dönemde uygulan›r (15).
K
Koommpplleekkss vveeyyaa KKoommpplleett DDeekkoonnjjeessttiiff TTeeddaavvii ((CCDDTT))
Kompleks veya komplet dekonjestif tedavi, 2001 y›l›nda Inter-national Society of Lymphology taraf›ndan lenfödem tedavisinde uluslararas› güncel standart tedavi yaklafl›m› olarak kabul edilmifl-tir (25). CDT; MLD, kompresif bandaj, cilt bak›m›, terapötik egzer-siz ve bas› giysisi uygulamalar›n› içeren iki fazl› bir sistemdir. Re-düktif faz da denilen bafllang›ç faz› primer olarak ekstremite volü-münü azaltmaya odaklan›r. Tipik bir faz I seans› günde 45 dakika MLD’› takiben kompresyon bandaj› uygulanmas› ve “remedial” eg-zersizleri içerir. Optimal volüm azalt›lmas› için kompresyon ban-daj›n›n 21-24 saat kalmas› gerekir. Maksimal volüm azalt›lmas› sa¤land›ktan sonra idame faz› denilen ikinci faza geçilir. Faz II gün boyu kompresyon giysisi, gece ise kompresyon bandaj› uygulama-s›, bandajl› iken “remedial” egzersizlerin yap›lmas› ve gerekirse MLD uygulanmas›n› içerir (5). “Remedial” egzersizler lenfödemli ekstremitede tekrarlay›c› kas kontraksiyonlar›n› teflvik etmek için yap›lan spesifik bir grup tekrarlay›c› egzersizdir. Eksternal kom-presyonla (giysi veya bandaj) birlikte uygulan›r. Ritmik kas kon-traksiyonlar› ve gevflemeleri lenf damarlar›n›n duvarlar›ndaki düz
kaslar› kontraksiyon sa¤layacak flekilde hafifçe komprese eder. Eksternal kompresyon yeterli oldu¤unda, mevcut lenfatik kanal-lardan, kollateral drenaj yolaklar›n›n da yard›m›yla, bas›nç gradi-enti boyunca lenf ak›m›n› art›ran internal pompalama mekaniz-mas› oluflur (5,22).
M
Maannuueell LLaannffaattiikk DDrreennaajj ((MMLLDD))
MLD yöntemi, artm›fl interstisiyel s›v›n›n uzaklaflt›r›lmas›, len-fatik transportun art›r›lmas› ve fibrotik endurasyonun yumuflat›l-mas› için çeflitli hafif masaj tekniklerini kullan›r. Parmak veya elin hafif bas›nc›yla (yaklafl›k 30 mmHg), ritmik cilt germeleri fleklinde uygulan›r (5,24). Lenf damarlar›n›n daha s›k kas›lmas›n› ve lenfa-tik ak›m›n yak›n bölgedeki, fonksiyon gören lenf sistemlerine yön-lenmesini sa¤lar. MLD yak›n drenaj bölgelerinin (boyun, karfl› ak-silla gibi) kompresif stimulasyonu ile bafllar. Daha sonra etkilenen gövde, omuz, kol, ön kol, bilek ve elin ard›fl›k manuel dekonjesyo-nu ile devam eder. Bafllang›çtaki sa¤lam lenf nodu yata¤›n›n sti-mulasyonundan sonra konjeste lenf nodlar›n›n tedavisi proksimal-den bafllay›p distale do¤ru kademeli olarak yap›l›r. Elle uygulanan darbelerin yönü fonksiyon gören lenfotomlara do¤rudur. Bu flekil-de lenföflekil-demli bölgeler s›ras›yla flekil-dekonjeste edilmifl ve t›kal› drenaj bölgelerindeki lenfatik s›v› drene olmak üzere di¤er bölgelere fi-ziksel olarak mobilize edilmifl olur (5,22).
H
Haassttaann››nn KKeennddii KKeennddiinnee YYaapptt››¤¤›› MMaassaajj//BBaassiitt L
Leennffaattiikk DDrreennaajj ((SSAAMM//SSLLDD))
SAM/SLD, MLD’›n basitlefltirilmifl fleklidir. E¤itim verildikten sonra hasta veya yak›n› taraf›ndan uygulan›r (24).
P
Pnnöömmoottiikk PPoommppaallaarr
Lenfödem tedavisinde eksternal kompresyon, ödem oluflumu-nu azaltmak ve ekstremitede toplanm›fl olan s›v›y› uzaklaflt›rmak amac›yla uygulan›r. Pnömotik pompalar ekstremiteyi çevreleyen tek veya çok bölmeli pompalard›r. Basit pompalar ekstremite üze-rine sabit bas›nç uygular. Çok segmentli olanlar ise ekstremite üzerinde distalden proksimale do¤ru azalan bas›nç uygular. De¤i-flik döngülerde ve bas›nçlarda fliflip sönerek ekstremitenin distal ucundan proksimal k›sm›na do¤ru lenf ak›m›n› stimüle eder (24,26). ‹ntermitan pnömotik kompresyon lenfödem tedavisinde en s›k kullan›lan modalitelerden biridir (21). Ancak optimal pompa bas›nc›, seanslar›n süresi ve s›kl›¤›, bafllang›çtaki volüm azalma-s›ndan sonra tedavinin devam› gibi konularda halen belirsizlik bu-lunmaktad›r. Bas›nç 80-110 mmHg aras›nda ve günde 4-8 saat ola-cak flekilde yo¤un uygulamalar bulunmas›na ra¤men daha yeni bir çal›flmada pnömotik kompresyon 60 mmHg bas›nçta ve günde 2 saat olacak flekilde uygulanm›flt›r (21,26). Relatif olarak düflük bas›nçta uygulanan pompalar MLD, bandaj ve egzersizden oluflan kapsaml› bir program›n parças› olarak da uygulanmaktad›r (26). Yeni yay›nlarda eksternal pompalar›n izole kullan›mlar› önerilme-mektedir (5).
Pnömotik pompa uygulamas› ile ilgili komplikasyonlar nadirdir. Pompalama s›ras›nda tuzak nöropatileri semptomatik hale gelebi-lir. Enfeksiyon, lokal veya yak›n bölgede malignite olmas›, antiko-agulan tedavi ve derin ven trombozu kontrendikasyonlar› aras›n-dad›r (26).
Pnömotik kompresyon lenfödemli hastalarda en s›k kullan›lan modalitelerden biridir. Dini ve ark.’n›n (21) pnömotik kompresyonu herhangi bir tedavinin verilmedi¤i kontrol grubu ile karfl›laflt›rd›¤› çal›flmalar›nda tedavi grubunda, ekstremite çevre ölçümünde ista-tistiksel olarak anlaml› olmayan azalma görülmüfltür. Pnömotik kompresyonun MLD ile karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada her iki grupta da ekstremite volümünde anlaml› azalma olmufl, ancak gruplar aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r (27). Szuba ve ark.’n›n (2)
inter-mitan pnömotik kompresyonu (IPC) dekonjestif lenfatik tedavinin (DLT) bir bilefleni olarak uygulad›klar› çal›flmalar›nda, IPC eklenme-sinin terapötik cevab› art›rd›¤› görülmüfltür.
K
Koommpprreessyyoonn GGiiyyssiilleerrii vvee BBaannddaajj››
Kompresyon baflar›l› bir lenfödem tedavisinin temelini olufltu-rur. Kompresyon giysileri lenfatik ak›m› art›r›r, proteinöz madde birikimini azalt›r, venöz dönüflü art›r›r. Ekstremitenin düzgün fle-killenmesini, volüm kontrolünü ve cilt bütünlü¤ünü sa¤lar. Ayr›ca ekstremiteyi potansiyel travmalardan korur. (5). Ekstremitenin distal k›sm›nda en fazla, proksimalinde ise en az kompresyon ola-cak flekilde tasarlan›r (24). Kompresyon giysileri önceden haz›r olarak imal edilmifl veya hastaya özel olarak haz›rlanm›fl olabilir. Hastaya özel olarak haz›rlanm›fl olan daha fazla destek sa¤lar ve ileri lenfödemde önerilir. Düzensiz ekstremite konturu, 45 mmHg veya daha fazla kompresyon gereklili¤i, yo¤un fibrosis, haz›r kom-presyon giysileri ile lenfödemin ilerlemesi genel endikasyonlar› aras›ndad›r. Kompresyon giysilerinin 6-9 ayda bir yenisiyle de¤ifl-tirilmesi gerekir (5). Bas› giysileri ile ilgili en önemli problem; gi-yilmesi zor, rahats›z, pahal› oldu¤u ve görüntüsü hofl olmad›¤› için hasta uyumunun düflük olmas›d›r (19).
Kompresyon bandaj› da kompresyon giysilerine benzer flekilde interstisiyel s›v› oluflumunu azalt›r, lenf geri ak›m›n› önler ve kas-lar›n pompalamas›n› art›r›r (24). Alttaki kaslar kas›l› iken maksi-mal kompresif güç, kaslar gevflemifl halde iken de düflük bas›nç uygular. Distalden proksimale do¤ru olan bas›nç gradienti banda-j›n distalde daha gergin olarak uygulanmas›ndan çok, kat say›s›n› fazla tutarak sa¤lan›r. Hastan›n bas›nç tolerans›n› art›rmak, nor-mal anatomik konturun elde edilmesi için fokal bas›nç uygulamak ve fibrozisi engellemek amac›yla bandaj›n alt›na köpük/sünger uygulanabilir (5).
D
Düüflflüükk GGüüççllüü LLaasseerr TTeeddaavviissii ((LLLLLLTT))
Laser tedavisinin biyostimulan, anti-inflamatuvar ve analjezik etkileri vard›r. Biyostimulan etkisiyle birçok hücresel ve daha alt düzeydeki süreçlere etki ederek normal hücresel fonksiyonun res-torasyonunu sa¤lar. LLLT’de 650-1000 nm aras› düflük yo¤unluk-lu dalga boylar› kullan›l›r. Laser tedavisi lenf damarlar›n›n pompa-lama h›z›n› ve rejenerasyonunu (lenfanjiogenez) art›rarak lenf ak›-m›n› art›r›r, a¤r›y› azalt›r, fibröz doku ve cerrahi skarlar› yumufla-t›r (18,24,28). Mastektomi sonras› geliflen lenfödem ile iliflkilendi-rilen cerrahi skarlar›n ve lenfödematöz ekstremitenin tedavisinde olumlu etkileri bildirilmifltir. LLLT ile yap›lan k›s›tl› say›daki çal›fl-malarda laser aksiller bölgede, bir çal›flmada da hem aksiller hem de kübital bölgede belirli noktalara uygulanm›flt›r. Bu çal›flmalar-dan biri hariç di¤er çal›flmalarda takip süresi 6 ayçal›flmalar-dan az olup has-talar›n gerek lenfödemlerinde gerekse de subjektif semptomlar›n-da düzelme görülmüfltür (18,20,28). Piller ve ark.’n›n (20) hastala-r› 36 ay takip etti¤i çal›flmada ilk 6 ayda elde edilen düzelmenin 36. ayda devam etmedi¤i gösterilmifltir.
O
Orraall ‹‹llaaççllaarr
Oral ilaçlar kumarin deriveleri gibi alfa-benzopironlar ve flavo-noidler gibi gama-benzopironlar› içerir. Gama-benzopironlar daha sonra flavonlar ve flavonollar (diosmin, rutin, vb) ve flavanonlar (hesperidin) olarak ayr›labilir. Benzopironlar lenfödemde vasküler geçirgenli¤i, protein ve ekstrasellüler s›v› birikimini azaltarak, len-fatiklerin kontraktilite ve ak›m›n› art›rarak, proteolizi stimüle edip protein konsantrasyonunu ve fibrotik endurasyonu azaltarak yar-d›mc› olabilir (1,24). En s›k kullan›lan benzopironlar diosminden oluflturulan, yar› sentetik, mikronize saflaflt›r›lm›fl flavanoid frak-siyonu (Daflon), oxerutinler (Venoruton ve Paroven), escinler (Venastat ve Reparil), kumarinler (5,6, benzo-alpha-piron ve
Lodema) ve hesperidinle kombine ruscogenindir (Cyclo 3 Fort). Bu ilaçlar lenfödem tedavisinde venöz hastal›klardan daha yüksek dozlarda kullan›lmaktad›r. Ancak benzopironlarla ilgili çal›flmala-r›n kalitesi kötü oldu¤undan lenfödemli ekstremitede volüm, a¤r› veya rahats›zl›k hissinde azalma sa¤lad›¤› ile ilgili bir sonuca var›-lamam›flt›r (4).
E
Eggzzeerrssiizz vvee EEkkssttrreemmiittee EElleevvaassyyoonnuu
Elevasyon genellikle cerrah, onkolog ve fiziatrist taraf›ndan ilk önerilen yaklafl›mlardand›r. Lenfödemin erken dönemlerinde da-ha faydal› olup elevasyonla dokulara kapiller eksudasyon azal-makta ve lenfatik dönüfl artazal-maktad›r. Lenfödem tedavisinde ele-vasyonun mekanizmas› net olmamakla birlikte intravasküler hid-rostatik bas›nc›n azald›¤›, böylece lenf oluflumundan k›smen so-rumlu olan intravasküler kuvvetlerin azalt›ld›¤› öne sürülmektedir. Lenfödem tedavisinde elevasyonun etkinli¤ini gösteren veri bu-lunmad›¤›ndan pek çok klinisyen kiflisel tecrübelerle elevasyonu önermektedir. Gün boyu elevasyon önerilmesi kiflinin fonksiyonla-r›n› ödemin kendisinden daha fazla etkileyece¤inden pratikte uy-gulanmas› mümkün olmasa da, etkilenen ekstremitenin gece uyurken elevasyonu önerilebilir (25,26). Tek bafl›na elevasyonun lenfödemi azaltmadaki etkisi üzerine yap›lan bir çal›flmada, hasta-lar›n normal (kontrol) ve lenfödemli ekstremiteleri 1 ve 5 saat so-nunda de¤erlendirilmifl; birinci saatin soso-nunda normal ekstremi-tede daha fazla s›v› uzaklafl›rken 5. saatte kontrol ve lenfödemli ekstremitelerden benzer oranlarda ve 1. saattekinden daha fazla s›v› uzaklaflt›¤› bulunmufltur (29).
Meme kanserinde egzersiz adjuvan tedavi s›ras›nda destek-leyici bir yaklafl›m olarak de¤erlendirilebilir. Egzersiz fiziksel uyu-mu art›rarak günlük yaflam aktivitelerini yerine getirme kapasite-sini art›r›r. Kesin olmamakla birlikte yorgunluk üzerine olumlu et-kileri bulunmaktad›r (30). Ekstremite egzersizleri progresif, rezis-tif veya ard›fl›k olabilir. Eklem hareket aç›l›¤›n› art›rmak için ve len-fatik drenaj› sa¤lamak üzere de¤iflken doku bas›nc› elde etmek için önerilir (24). Kol ergometresi kullan›larak üst ekstremiteye yönelik rezistans ve aerobik egzersizlerden oluflan 8 haftal›k bir egzersiz program› sonucunda lenfödem üzerine olumsuz etki gö-rülmemifl, yaflam kalitesi ise artm›flt›r (13). Bir baflka çal›flmada üst ve alt ekstremiteye yönelik a¤›rl›k egzersizlerinin lenfödem insi-dans›n› art›rmad›¤›, lenfödemi olanlarda ise durumu kötülefltir-medi¤i gösterilmifltir (14).
C
Ciilltt BBaakk››mm›› vvee HHiijjyyeenniikk ÖÖnneerriilleerr
Kompleks dekonjestif tedavinin (CDT) bir parças›d›r. Rekürren selülit varsa ve ileri lenfödemde önemlidir. Amaçlar› bakteriyel ve fungal kolonizasyonu kontrol etmek, cilt katlant› yerlerinde mik-robiyal büyümeyi elimine etmek, kuruluk ve çatlamay› önlemek için deriyi hidrate etmektir. Mineral ya¤ bazl› sabunlarla cildin te-mizlenmesi yeterli nemi sa¤larken, deskuame deri ve bakterileri uzaklaflt›r›r. Rekürren enfeksiyonu olanlarda topikal antimikrobi-yaller kullan›labilir (5).
Literatürde ad› geçen birçok tedavi flekli bulunmas›na ra¤men hangi tedavi yaklafl›m›n›n daha etkili oldu¤u konusu halen tart›fl-mal›d›r. Tecrübeli terapistlerin az olmas› lenfödemde standart te-davinin bas› giysisi kullan›m›, egzersiz ve cilt bak›m› ile s›n›rl› ol-mas›na neden olmufltur. MLD’›n uygulanamad›¤› durumlarda SLD ö¤retilebilir, ancak etkili olup olmad›¤› tart›flmal›d›r. Pnömotik kompresyon hem ödemi azaltmada hem de kontrol etmede etkili-dir, ancak ekstremiteye bas› giysisi veya bandaj fleklinde bir uygu-lama yap›lmas› gereklili¤ini ortadan kald›rmaz. Ödemi azaltmada bandaj›n bas› giysisine göre daha etkili olup olmad›¤› da tart›flma-l›d›r (1).
Lenfödemi azaltma ve kontrol etmede kullan›lan fiziksel teda-vi seçeneklerini araflt›ran ve sadece randomize kontrollü çal›flma-lar›n al›nd›¤› bir Cochrane derlemesinde kriterlere uyan (lenfö-dem süresinin en az 3 ay olmas›, en az 6 ay takip süresinin olma-s›, lenfödemin volümetrik yöntemle belirlenmifl olmas› ve lenfö-demli ekstremite volümünün normal ekstremiteden en az %10 da-ha fazla olmas›) sadece üç çal›flma bulunmufltur (1). MLD ve bas› giysisinin sadece bas› giysisi uygulanan kontrol grubu ile karfl›lafl-t›r›ld›¤› bir çal›flmada; her iki grupta da geliflme görüldü¤ü, bu ge-liflmenin bas› giysisine ba¤land›¤›, MLD’›n ek bir fayda sa¤lamad›-¤› sonucuna var›lm›flt›r (31). Bas› giysisinin bandajla birlikte uygu-land›¤› ve sadece bas› giysisi uygulanan grupla karfl›laflt›r›ld›¤› ikinci çal›flmada kombine grupta sonuçlar›n daha iyi oldu¤u ve el-de edilen faydalar›n daha uzun süre el-devam etti¤i gösterilmifltir (32). Üçüncü çal›flmada bas› giysisi uygulanan grup herhangi bir tedavinin verilmedi¤i kontrol grubu ile karfl›laflt›r›lm›fl. Çal›flmay› b›rakma oran›n›n oldukça yüksek oldu¤u bu çal›flmada bas› giysi-sinin faydal› oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (33).
Yak›n zamanda yay›nlanan baflka bir derlemede daha yo¤un ve sa¤l›k profesyoneli taraf›ndan uygulanan tedavilerin (MLD, pnömotik pompa, laser tedavisi) genellikle daha fazla volüm azal-mas› sa¤lad›¤›, hastan›n kendisinin uygulad›¤› tedavilerin (bas› giysisi, egzersiz, elevasyon) ise daha az volüm azalmas› sa¤lad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Uygulanan tedavilerin hepsinde subjektif semptomlarda ve yaflam kalitesinde düzelme gözlenmifltir (24).
Meme kanseri ile ilgili lenfödemin tedavisinde standart bir yaklafl›m veya algoritma bulunmay›p, sa¤l›k profesyonelinin tec-rübesi ve imkanlar› dahilinde farkl› konservatif tedaviler veya kombinasyon tedavileri uygulanabilmektedir. Lenfödem tedavisin-de kullan›lan fiziksel yöntemlerinin etkinli¤ini tedavisin- de¤erlendirilebil-mek için uzun takip süreli randomize kontrollü çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;18:CD003141.
2. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma associated lymphedema. Cancer 2002;95:2260-7.
3. Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 1998;83:2776-81.
4. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Benzo-pyrones for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003140.
5. Cheville AL. Current and future trends in lymphedema management: implications for women’s health. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007;18:539-53.
6. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111. 7. Wilke LG, McCall LM, Posther KE, Whitworth PW, Reintgen DS,
Leitch AM, et al. Surgical complications associated with sentinel lymph node biopsy: results from a prospective international cooperative group trial. Ann Surg Oncol 2006;13:491-500. 8. Ozaslan C, Kuru B. Lymphedema after treatment of breast
cancer. Am J Surg 2004;187:69-72.
9. Hinrichs CS, Watroba NL, Rezaishiraz H, Giese W, Hurd T, Fassl KA, et al. Lymphedema secondary to postmastectomy radiation: incidence and risk factors. Ann Surg Oncol 2004;11:573-80. 10. Silver JK. Rehabilitation in women with breast cancer. Phys Med
11. Canavese G, Catturich A, Vecchio C, Tomei D, Gipponi M, Bruzzi P, et al. Prognostic role of lymph-node level involvement in patients undergoing axillary dissection for breast cancer. Eur J Surg Oncol 1998;24:104-9.
12. Rietman JS, Geertzen JH, Hoekstra HJ, Baas P, Dolsma WW, de Vries J, et al. Long term treatment related upper limb morbidity and quality of life after sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006;32:148-52.
13. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. J Clin Oncol 2003;21:463-6.
14. Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24:2765-72.
15. Rockson SG, Miller LT, Senie R, Brennan MJ, Casley-Smith JR, Foldi E, et al. American Cancer Society Lymphedema Workshop. Workgroup III: Diagnosis and management of lymphedema. Cancer 1998;83:2882-5.
16. Gerber LH. A review of measures of lymphedema. Cancer 1998;83:2803-4.
17. Mayrovitz HN, Sims N, Macdonald J. Assessment of limb volume by manual and automated methods in patients with limb edema or lymphedema. Adv Skin Wound Care 2000;14:272-6.
18. Carati CJ, Anderson SN, Gannon BJ, Piller NB. Treatment of postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy. Cancer 2003;98:1114-22.
19. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ 2001;164:191-9.
20. Piller NB, Thelander A. Treatment of chronic postmastectomy lymphedema with low level laser therapy: A 2.5 year follow-up. Lymphology 1998;31:74-86.
21. Dini D, Del Mastro L, Gozza A, Lionetto R, Garrone O, Forno G et al. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase II-I study. Ann Oncol 1998;9:187-90.
22. Ko SC, Lerner R, Klose G, Cosimi B. Effective treatment of lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998;133:452-8. 23. Mortimer PS. Managing lymphoedema. Clin Exp Dermatol
1995;20:98-106.
24. Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Ann Oncol 2007;18:639-46.
25. Bernas MJ, Witte CL, Witte MH; International Society of Lymphology Executive Committee. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: draft revision of the 1995 Consensus Document of the International Society of Lymphology Executive Committee for discussion at the September 3-7, 2001, XVIII International Congress of Lymphology in Genoa, Italy. Lymphology. 2001;34:84-91.
26. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998;83:2821-7.
27. Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998;31:56-64.
28. Kaviani A, Fateh M, Nooraie RY, Alinagi-zadeh MR, Ataie-Fashtami L. Low-level laser therapy in management of postmastectomy lymphedema. Lasers Med Sci 2006;21:90-4.
29. Swedborg I, Norrefalk JR, Piller NB, Asard C. Lymphoedema post-mastectomy: is elevation alone an effective treatment? Scand J Rehabil Med 1993;25:79-82.
30. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD005001.
31. Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment of breast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphatic drainage-a randomized study. Acta Oncologica 2000;39:399-405.
32. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000;88:2832-7. 33. Hornsby R. The use of compression to treat lymphoedema.
