23
Elin Tendon Yaralanmalar›n›n Rehabilitasyonu
Principles of Rehabilitation in Tendon Injuries of Hand
Ö Özzeett
Fleksör tendon yaralanmalar› elin en s›k görülen yaralanmalar›ndand›r. Cerrahi giriflim sonras› oluflan iyileflme ve skar dokusu, onar›lan tendonlar› çevreye yap›flt›rarak hareketi s›n›rlar. Bu nedenle tendonun iyileflmesi için gerekli olan ameliyat sonras› atelleme ile tekrar kayabilmesi için uygulanan rehabilitasyon protokolleri aras›ndaki dengenin sa¤lanmas› büyük önem tafl›r. Erken mobilizasyon teknikleri ise erken pasif ve erken aktif mobilizasy-on olarak iki bölümde incelenir. Bu yöntemlerin hepsinde temel amaç ten-donda kopma ve uzama olmadan yap›fl›kl›klar› önlemek ve tenten-donda maksi-mum bir kayma elde etmektir. Ekstansör tendonlar baflparmak için befl, di¤er parmaklar için yedi zona ayr›lm›flt›r. S›k gözlenen çekiç parmak mallet f›nger deformitesi, ekstansör tendon bütünlü¤ünün DIF eklem hizas›nda kaybol-mas› sonucu meydana gelir. 3. ve 4. zonda meydana gelen ekstansör tendon yaralanmalar› sonucunda dü¤me ili¤i Boutonniere deformitesi geliflir. Özel-likle 5,6 ve 7. zonlardaki ekstansör tendon yaralanmalar›n›n ameliyat sonras› tedavisi 2. zondaki fleksör tendon yaralanmalar›nda oldu¤u gibi sorunludur. Bu nedenle erken mobilizasyon teknikleri tarif edilmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007; 53 Özel Say› 2: 23-6.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Fleksör tendon, ekstansör tendon, rehabilitasyon, erken mobilizasyon
S
Suummmmaarryy
Flexor tendon injures are one of the most frequent problems encountered in hand rehabilitation. Healing and scar tissue cause adhesions and limitation of motion around flexor tendons after surgical repair. It has utmost importance to create a balance between the splinting necessary for tendon healing and rehabilitation program in order to obtain a good result. Early mobilization programs have usually been designed as passive mobilization or early active mobilization. The main objective in all of these protocols is to obtain maximum gliding on tendon while avoiding rupture, adhesion or lengthening. Extensor tendon injures has been classified in to seven groups on fingers and five groups on the thumb according to the level injury. In mallet finger, extensor mechanism has been disrupted so that distal interphalangeal joint can not extend. Tendon injuries on 3 and 4 zones cause Boutonnière deformity. Like flexor tendon injuries in zone 2, extensor injuries in zones five, six and seven are difficult injuries for postoperative rehabilitation. Early rehabilitation and mobilization techniques have been described to overcome this problem. Turk J Phys Med Rehab 2007; 53 Suppl 2: 23-6.
K
Keeyy WWoorrddss:: Flexor tendon, extansor tendon, rehabilitation, early mobilization
E¤itim / Education
Selma POLATKAN Klinik FTR, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Selma Polatkan, Dr. Orhan Ersek Sokak No:13/6 Niflantafl›, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0212 219 49 91 Faks: 0212 2416478 E-posta: klinikftr@hotmail.com KKaabbuull ttaarriihhii:: Ekim 2007
F
Flle
ek
ks
sö
örr T
Te
en
nd
do
on
n Y
Ya
arra
alla
an
nm
ma
alla
arr›› v
ve
e
R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
nu
u
Fleksör tendon yaralanmalar› elin en s›k görülen yaralanmala-r›ndand›r. Fleksör tendon künt, keskin bir aletle veya ezilmeyle ya-ralanm›fl ya da avulsiyonla kopmufl olabilir. Yaralanma sonras› ten-donlar›n cerrahi giriflim olmadan iyileflmesi zordur. Tendonlar canl› hücre ve ba¤ dokusundan ibaret oldu¤undan, tendon uçlar› bir araya getirilince iyileflme içerden ve d›flardan gelen hücrelerle bafllar. Fakat cerrahi giriflim sonras› oluflan skar dokusu onar›lan tendonlar› çevreye yap›flt›rarak hareketi s›n›rlar. Bu nedenle ten-don yaralanmalar›nda tenten-donun iyileflmesi için gerekli ameliyat
sonras› atelleme ile tekrar kayabilmesi için uygulanan rehabilitas-yon protokollerinin önemi çok büyüktür (1).
Baz› durumlarda en iyi tedaviye ra¤men tam hareket sa¤lana-mayabilir. Hatta olgular›n bir k›sm›nda hareketlerin kal›c› flekilde kayb›, eklem kontraktürü, sertlik ve güç kayb› kaç›n›lmazd›r. Bu nedenle tenoliz, tendon grefti ve protez gibi ikinci bir ameliyat ge-rekebilir (2). Fleksör tendonlar Uluslararas› El Cerrahisi Federas-yonu taraf›ndan befl anatomik zona ayr›lm›flt›r (fiekil 1).
Z
Zoonn 11:: Fleksör digitorum superficialis’in (FDS) orta falankstaki yap›flma yeri ile parmak ucu aras›ndaki bölgedir. Fleksör digito-rum profundus (FDP) FDS’ yi delip ç›karak distal falanks›n üçte bi-rine yap›fl›r.
Z
Zoonn 22:: Metakarpofalengiyel ( MKF) eklem proksimalinden or-ta falanks oror-tas›na kadar devam eder. Bu bölge ameliyat sonras› dönemde en fazla yap›fl›kl›¤›n ve komplikasyonlar›n oldu¤u nokta-d›r. Bu nedenle ikinci zona Bunnel taraf›ndan “No man’s land” ad› verilmifltir.
Z
Zoonn 33:: Karpal kanal›n distalinden bafllar ve metakarp bafl›na kadar devam eder.
Z
Zoonn 44:: Transvers karpal kanal›n distalinden proksimaline uzan›r. Z
Zoonn 55:: Ön kolun 1/3 distalinden fleksör retinakulumun proksi-maline kadar uzan›r (2,3).
F
Flleekkssöörr TTeennddoonn TTaammiirriinnddeenn SSoonnrraa FFoonnkkssiiyyoonneell ‹‹yyiilleeflflmmeeyyii EEttkkiilleeyyeenn FFaakkttöörrlleerr
1- Yaralanman›n seviyesi
2- Yaralanman›n tipi: Künt, keskin, avulsiyon.
3- Efllik eden yaralanma: Damar, sinir, kemik, cilt defekti. 4- Cerrahi teknik
5- Hastan›n iyileflme potansiyeli ve motivasyonu 6- Hastan›n skar dokusuna e¤ilimi
7- Rehabilitasyon program›
Ameliyat sonras› dönemde kifliye ait özellikler, yap›fl›kl›k olufl-mas›n›n miktar› ve tendonun kaymas› tedaviyi etkileyen faktörler-dir. E¤er erken dönemde tendonun kaymas› çok iyiyse ve s›n›rl› ya-p›fl›kl›k oluflmas› mevcutsa tamir edilen tendon daha uzun süre tes-pit edilmeli ve rehabilitasyon süresi daha k›sa olmal›d›r. Yap›fl›kl›k oluflmas› fazla ve tendon kaymas› az ise hastan›n ateli öngörülen süreden daha erken ç›kart›lmal›d›r. Hastan›n rehabilitasyonu daha dikkatli yap›lmal› ve kontraktür oluflmas› engellenmelidir (2,3).
F
Flleekkssöörr TTeennddoonn TTaammiirriinnddeenn SSoonnrraa EEll RReehhaabbiilliittaassyyoonn PPrroottookkoollüü 1-4 hafta: erken dönem
4-6 hafta: erken ara dönem 6-8 hafta: ara dönem 8-12 hafta: geç dönem
E
Errk
ke
en
n D
Dö
ön
ne
em
m ((11-- 4
4 h
ha
afftta
a))
Fleksör tendon onar›m›ndan sonra rehabilitasyon protokolleri: • ‹mmobilizasyon
• Erken mobilizasyon, olarak iki bafll›k alt›nda toplan›r. ‹‹mmmmoobbiilliizzaassyyoonn:: El bile¤i 30- 40 derece fleksiyonda, MKF ek-lemler 40- 60 derece fleksiyonda ve interfalengiyel (IF) ekek-lemler nötr pozisyonda olacak flekilde dorsal bölgeden ön kola dayanan atel yap›l›r. Bu yöntem çok tercih edilmemesine ra¤men 10 yafl al-t› çocuklarda ve rehabilitasyon program›na kaal-t›lmas› mümkün ol-mayan hastalarda uygulan›r.
E
Errkkeenn MMoobbiilliizzaassyyoonn
Fleksör tendon onar›mlar›ndan sonra çeflitli erken mobilizas-yon teknikleri uygulan›r. Bu teknikler:
• Erken pasif
• Erken aktif, mobilizasyon olarak iki bölümde incelenir. Bu yöntemlerin hepsinde temel amaç tendonda kopma ve uzama ol-madan yap›fl›kl›klar› önlemek ve tendonda maksimum bir kayma elde etmektir. Do¤ru flekilde uygulanmayan erken mobilizasyon programlar› sonucunda tendon onar›m bölgesinde kopma, uzama ve inflamasyon oluflabilir. Ayr›ca ödem, a¤r›, afl›r› skar oluflumu ve fleksör kontraktürü oluflabilecek komplikasyonlard›r (1-3).
E
Errk
ke
en
n P
Pa
as
siiff M
Mo
ob
biilliiz
za
as
sy
yo
on
n
Burada iki erken pasif mobilizasyon yönteminden bahsedile-cektir.
1- Modifiye Duran yöntemi 2- Kleinert yöntemi
M
Mooddiiffiiyyee DDuurraann YYöönntteemmii
Kontrollü pasif hareket esas›na dayan›r. Bu yöntemi ilk kez 1975 y›l›nda Duran ve Hauser tarif etmifltir. 1975 ve 1978 y›llar›n-da yapt›klar› çal›flmalary›llar›n-da bu yöntem ile tendon anastamoz yerin-de 3- 5 mm. bir kayma sa¤land›¤›n› tespit etmifllerdir. 1980- 1989 y›llar›nda Strickland, Duran ve Hauser’in program›n› de¤ifltirerek Modifiye Duran yöntemini tarif etmifltir. Yap›lan çal›flmalarda pa-sif mobilizasyon tekni¤iyle onar›m alan›na en fazla 300 gram ka-dar yük bindi¤i belirlenmifltir. Eklemlerin pasif olarak hareket et-mesiyle onar›m alan›na fazla yük bindirmeden FDP ve FDS ten-donlar› birbirlerinin üzerinde ve çevre doku içinde kayarlar. Bu sa-yede iyileflme s›ras›nda meydana gelen yap›fl›kl›klar›n, tendon ha-reketini k›s›tlamas› önlenir (1,4). Ameliyattan sonra hastaya el bi-le¤i 20 derece fleksiyonda, MKF eklemler 50 derece fleksiyonda ve IF eklemler nötral pozisyonda olacak flekilde dorsal atel uygu-lan›r. Tendon yaralanmas›yla birlikte digital sinir yaralanmas› var-sa proksimal interfalengiyel (PIF) ekleme 30 derece fleksiyon ila-ve edilir. Ameliyattan sonra üçüncü gün s›ras›yla distal interfalen-giyel (DIF ekleme), PIF ekleme ve MKF + DIF + PIF eklemlerin tü-müne birden saat bafl› 10 kez olmak üzere pasif fleksiyon ve eks-tansiyon hareketi yapt›r›l›r. Dördüncü haftan›n sonunda atel ç›kar-t›larak aktif programa bafllan›r (1,5).
K
Klleeiinneerrtt YYöönntteemmii((11996677))
Ameliyattan sonra el bile¤i 30–40 derece fleksiyonda, MKF eklemler 60–70 derece fleksiyonda, IF eklemler tam ekstansiyon-da olacak flekilde dorsal atel yap›l›r. Ameliyattan sonra üçüncü günde lastik bant yard›m›yla saat bafl› 10 kez pasif fleksiyon aktif ekstansiyon egzersizlerine bafllan›r. Lastik bant›n bir ucu t›rna¤a yap›flt›r›c›yla tespit edilen kancaya, di¤er ucu atelin voler yüzün-deki kancaya tak›l›r. Distal ve proksimal eklemleryüzün-deki fleksiyon aç›s›n› artt›rmak amac›yla distal palmar bar ilavesi kullan›l›r. Bu yöntemde IF eklemlerde fleksiyon kontraktürü geliflme olas›l›¤› yüksektir. Kontraktür geliflmesini önlemek için MKF + PIF + IF ek-lemlere günde dört kez onar defadan pasif fleksiyon ve ekstansi-yon hareketi yapt›r›l›r. Ayr›ca bantlar gece ç›kart›larak volar yüz-den konulan bir atel yard›m›yla parmaklar tam ekstansiyonda tu-tulur (2,3,6).
E
Errk
ke
en
n A
Ak
kttiiff M
Mo
ob
biilliiz
za
as
sy
yo
on
n
Fleksör tendon onar›m› sonras› erken aktif hareket fikrinin bafllang›c› bu konuda yap›lan çal›flmalara dayan›r. Onar›lm›fl ten-donlara uygulanan erken aktif hareket program›nda kopma olas›-l›¤› çok yüksek oldu¤undan, bu yöntemi uygulayan cerrah›n ve re-habilitasyon ekibinin çok deneyimli ve dikkatli olmas› gerekir. Bu tip rehabilitasyon için çok çeflitli protokoller mevcuttur. Örnek ola-rak Cullen ve ark. protokolü verilebilir. Ameliyat sonras› el bile¤i hafif fleksiyonda, MKF eklem 70-90 derece fleksiyonda, IF eklem-ler düz olacak flekilde atel uygulan›r. ‹kinci günü parmaklara dört saat aral›klarla iki kez aktif fleksiyon-ekstansiyon, takibinde iki kez pasif fleksiyon-aktif ekstansiyon yapt›r›l›r. Eklemlerin aktif hare-ketleri 15-20 derece ile bafllan›p, dördüncü haftan›n sonunda 80-90 dereceye kadar artt›r›l›r (7).
E
Errk
ke
en
n A
Arra
a D
Dö
ön
ne
em
m ((4
4--6
6 H
Ha
afftta
a))
Dördüncü haftan›n sonunda atel ç›kart›l›r. Bu dönemde ödem kontrolü ve skar tedavisi devam eder. Parmaklar pasif olarak
flek-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 2; 23-6 Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 2; 23-6 Selma Polatkan
Elin Tendon Yaralanmalar›
siyona getirildikten sonra aktif bilek ekstansiyonu yapt›r›l›r. Par-maklar ekstansiyondayken bilek ekstansiyonu yap›lmamal›d›r. Bü-tün parmaklara pasif fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapt›r›-l›r. Tendonun kayma potansiyelini artt›rmak için aktif tutma eg-zersizlerine bafllan›r (2,3).
A
Arra
a D
Dö
ön
ne
em
m ((6
6--8
8 H
Ha
afftta
a))
Bu dönemde amaç bütün tendonlarda kayma sa¤layabilmektir. ‹zole fleksör tendon kayma egzersizlerine bafllan›r. Bu egzersizler çengel, düz yumruk ve tam yumruk fleklinde yapt›r›l›r (fiekil 2). Tüm koruyucu ateller ç›kart›l›r. Gerekirse bu dönemde fleksiyon kontrak-türünü ve gerginli¤ini önlemek amac›yla volerden statik atel yap›la-bilir. Bu ateller egzersiz aralar›nda ve gece kullan›l›r. ‹zole FDP ve FDS tendonlar›n kaymas›n› teflvik eden blok egzersizlerine bafllan›r. Bu egzersizler günde 4 – 6 kez 10 tekrar yapt›r›l›r (2,3).
G
Ge
eç
ç D
Dö
ön
ne
em
m ((8
8--112
2 H
Ha
afftta
a))
8. haftadan sonra kuvvetlendirici egzersizler, dirençli fleksi-yon egzersizleri verilir. 10. haftadan sonra hasta elini normal bir flekilde kullanmaya bafllayabilir (2,3).
F
Flleekkssöörr PPoolllliissiiss LLoonngguuss ((FFPPLL))
FPL’nin anatomik yap›s› di¤er parmaklar›n fleksör tendonla-r›ndan farkl›d›r. Yüzeysel tendonu ve lumbrikal kas› yoktur. ‹ntrin-sik gerginlik olmad›¤› ve FPL’nin kaymas› daha fazla oldu¤u için onar›m sonuçlar› parmak fleksörlerine göre daha iyidir. Ameliyat-tan sonra hasAmeliyat-tan›n eline el bile¤i 20 derece fleksiyonda, MKF ve IF eklemi 15 derece fleksiyonda, karpometakarpal (KMK) eklem palmar abduksiyonda olacak flekilde 4 hafta süreyle dorsal atel uygulan›r (2,3,8).
E
Ek
ks
stta
an
ns
so
orr T
Te
en
nd
do
on
n Y
Ya
arra
alla
an
nm
ma
alla
arr›› v
ve
e R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
nu
u
Ekstansör tendonlar Uluslar aras› El Cerrahisi Federasyonu tara-f›ndan baflparmak için befl, di¤er parmaklar için yedi zona ayr›lm›flt›r.
Z
Zoonn 11 vvee 22:: DDIIFF eekklleemm vvee oorrttaa ffaallaannkkss
Ekstansör tendon bütünlü¤ünün DIF eklem hizas›nda kaybol-mas› sonucu çekiç parmak-Mallet f›nger deformitesi meydana gelir. DIF eklemin aktif ekstansiyon hareketi yap›lamaz. Kapal› travmala-r›n tedavisinde DIF eklem hafif hiperekstansiyonda olacak flekilde atel tespiti uygulan›r. Atel 6 hafta boyunca sürekli, 2 hafta daha ge-ce ateli olarak kullan›lmaya devam edilir. Atel dorsalden veya voler-den yap›labilir. 6. haftadan sonra ilk hafta DIF ekleme 20-25 derece aktif fleksiyon hareketi yapt›r›l›r. ‹kinci hafta e¤er ekstansör yetmez-lik yoksa 35-40 derece fleksiyona izin verilir (9-11).
Z
Zoonn 33 vvee 44:: PPIIFF eekklleemm vvee pprrookkssiimmaall ffaallaannkkss
3. ve 4. zonda meydana gelen ekstansör tendon yaralanmala-r› bölgedeki mekanizman›n karmafl›kl›¤› nedeni ile en kritik yara-lanma fleklidir. Yarayara-lanma sonucunda dü¤me ili¤i-Boutonnier de-formite geliflir. Ekstansör tendonun PIF eklemi üzerinde kopmas› sonucu lateral bantlar› dorsalde bir arada tutan trianguler ligama-n›n hasar görmesi sonucu lateral bantlar volere düfler. PIF eklem-de ekstansiyon kaybolur ve orta falanks fleksiyona gelir. DIF ek-lemde de hiperekstansiyon görülür. Bu yaralanmada PIF eklem 0 derece ekstansiyonda 6 hafta süre ile tespit edilir. DIF ve MKF ek-lemlere aktif ve pasif hareket verilebilir. E¤er lateral bantlar ayr› seviyede hasara u¤ram›fl ve onar›lm›fl ise PIF ve DIF eklemler 5-6 hafta ekstansiyonda tespit edilir. 6. haftadan sonra çok nazik tif fleksiyon ve ekstansiyon egzersizlerine bafllan›r. PIF ekleme ak-tif ekstansiyon yapt›r›l›rken proksimal falanks desteklenir. Ekstan-siyon ateli egzersiz aralar›nda ve geceleri 2-4 hafta daha kullan›-l›r. 7-10 hafta aras› aktif hareketler artt›r›kullan›-l›r. Pasif PIF eklem hare-ketini artt›rmak amac›yla dinamik atel kullan›labilir (9-11).
Z
Zoonn 55--66 vvee 77:: MMKKFF eekklleemm,, mmeettaakkaarrpp vvee bbiilleekk sseevviiyyeessii
Bu bölgelerdeki ekstansör tendon yaralanmalar›nda bilek 30- 45 derece ekstansiyonda, MKF ve IF eklemler tam ekstansi-yonda 4-5 hafta süre ile tespit edilir. Atel ç›kt›ktan sonra bilek flek-siyon, ekstansiyon ve lateral hareketlerine bafllan›r. ‹ntrinsik mi-nus, intrinsik plus ve pençe egzersizleri verilir. 7. haftadan sonra parmaklara tam fleksiyon hareketi yapt›r›labilir. 8. haftadan sonra rezistif egzersizler verilir (9-11).
E
Errk
ke
en
n M
Mo
ob
biilliiz
za
as
sy
yo
on
n
Özellikle 5, 6 ve 7. zonlardaki ekstansör tendon yaralanmala-r›n ameliyat sonras› tedavisi 2. zondaki fleksör tendon
yaralanma-fiekil 1. Fleksör tendon bölgeleri.
fiekil 2. Fleksör tendon kayma egzersizleri. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 2; 23-6 Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 2; 23-6
Selma Polatkan Elin Tendon Yaralanmalar›
25
lar›nda oldu¤u gibi sorunludur. Bu nedenle erken mobilizasyon teknikleri tarif edilmifltir. Burkhalter 30 derecelik aktif MKF hare-ketinin ekstansör tendonun tamir bölgesinde 3-5 mm bir kayma sa¤lad›¤›n› tespit etmifltir (12).
Ameliyattan sonra el bile¤i 40 derece ekstansiyonda, MKF ve IF eklemler 0 derecede voler statik atel yap›l›r. 3. gün atel de¤iflti-rilir. Atelin statik bölümünde el bile¤i 40 derece ekstansiyondad›r. Dorsal bölgeden yap›lan dinamik bölümünde ise lastik bantlar yard›m› ile parmaklar pasif olarak tam ekstansiyondad›r. Parmak-lar›n aktif fleksiyonu volarden konulan bir blok ile istenilen dere-cede yapt›r›l›r. ‹lk 10 gün MKF ekleme 30 derece aktif fleksiyon hareketi her saat bafl› 10 kez yapt›r›l›r. Daha sonra aç› giderek art-t›r›larak 4. haftada tam yumruk yapt›r›labilir (13,14).
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Strickland JW. Biologic rationale, clinical application and results of early motion following flexor tendon repair. J Hand Therapy April- June 1989;71-82.
2. Stewart KM. Tendon Injuries. In Stanley BG, Tribuzi SM (Eds): Concepts in Hand Rehabilitation. Philadelphia, FA Davis Company. 1992;353-92.
3. Van Strien G. Postoperative managment of flexor tendon injuries. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD (Editors): Rehabilitation of the Hand, St Louis, CV Mosby 1990;390-409.
4. Gelberman RH, WOO SL-Y. The physiological basis of application of controlled stres in the rehabilitation of flexor tendon injuries. J Hand Ther 1989;2:66-70.
5. Bayr› O, Polatkan O, Polatkan S. Fleksör tendon yaralanmalar› rehabilitasyonunda Modifiye Duran Yöntemi. El Cerrahisi ve Mikrocerrahi dergisi 1993;1: 22-5.
6. Kleinert HE, Gill T, Schlafy B. Primary repair of flexor tendons. In Tubiana R ( Ed): The Hand, Philadelphia, WB Saunders, 1988;199-212. 7. Cullen KW, Tolhurst P, Lang, Page RE. Flexor tendon repair in zone 2
followed by controlled active mobilisation. J Hand Surg (Br) 1989; 14B:4:392-5.
8. Orhun E, Polatkan S. Repair of zone 2 flexor pollicis longus lacerations in children. J Hand Surg (Br):1999;24:54-5.
9. Kuran B:. El Rehabilitasyonu. O¤uz H, Dursun E, Dursun N (Eds): T›bbi Rehabilitasyon. ‹stanbul, Nobel Kitabevleri, 2004; 891-919. 10. Evans RB:Therapeutic managment of extensor tendon injuries. In
Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ,Callahan AD (Eds): Rehabilitation of the Hand. St. Louis, CV Mosby 1990;492-511. 11. Tubiana R: Lesions of the extensor tendons. In Tubiana 1988;73-4. 12. Evans RB, Burkhalter WE: A study of dynamic anatomy of extensör
tendons and implications for treatment. J Hand Surg 11-A:1986;774-9. 13. Chow JA, Dovelle S, Thomes J, Ho PK, Saldana J. A compar›son of
results of extensor tendon repair followed by early controlled mobilisation versus static ›mmobilisation. J Hand Surg (Br):1989;14 B:18-20. 14. Kerr CD, Burczak JR. Dynamic traction after extensor tendon repair in zones 6, 7 and 8: A retrospective study. J. Hand Surg (Br)1989;14 B:21-2.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007: 53 Özel Say› 2; 23-6 Turk J Phys Med Rehab 2007: 53 Suppl 2; 23-6 Selma Polatkan
Elin Tendon Yaralanmalar›
