G‹R‹fi
Travma sonras› stres bo-zuklu¤u (TSSB), büyük bir travmatik stres olay›na mâ-ruz kalan veya böyle bir ola-ya tan›k olan kiflilerde orta-ya ç›kan bir sendromdur. Bu travmatik stres yaflant›-lar› aras›nda savafllar, iflken-ce, do¤al âfetler, sald›r›, te-cavüz ve ciddi kazalar gibi kiflinin kendisinin yâhut baflkalar›n›n fiziksel bütün-lü¤ünü tehdit eden olaylar say›labilir. Kifli, genellikle bu yaflant›ya afl›r› korku ve çaresizlik duygular›yla tep-ki gösterir, ›srarla olay› ye-niden yafl›yormufl gibi his-seder ve devaml› olarak ya-flad›¤› bu olay› akl›na getir-memek için çaba harcar. TSSB tan›s›n› koymak için, semptomlar›n olaydan son-ra bir aydan daha uzun bir süre devam etmesi ve bu durumun âile ve meslek gi-bi hayat›n önemli alanlar›n› belirgin olarak etkilemesi gereklidir (Sadock ve Sa-dock 2003).
Günümüzde psikiyatrik bozukluklar›n de¤erlendi-rilmesinde kullan›lmak üzere gelifltirilmifl pek çok ölçek vard›r. Bu yaz›da TSSB’nin de¤erlendirilme-sinde kullan›lan ölçekler-den Olaylar›n Etkisi Ölçe¤i, TSSB’li Siviller için
Missis-sippi ölçe¤i, Davidson Travma Ölçe¤i, Klinisyen Taraf›ndan Uygulanan TSSB Ölçe¤i ve Peritravma-tik Dissosiyatif Yaflant›lar Soru Listesi hakk›nda
aç›klay›c› bilgiler verilecek, ayr›ca son y›llarda gi-derek daha fazla ilgi çeken Tematik de¤erlendir-melere de k›saca de¤inilecektir.
T
T
Nefle Kocabaflo¤lu*, Samuray Özdemir**
AN OVERWIEV OF THE RATING SCALES USED IN POSTTRAUMA-TIC STRESS DISORDER
ABSTRACT
Today there are numerous rating scales, which have been developed to evaluate various psychiatric disorders. Psychiatric rating scales for Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) include “The Impact of Event Scale, PTSD Checklist - Civilian Version, Revised Civilian Mississippi Scale for Post Traumatic Stress Disorder, Davidson Trauma Scale, Clinician-Administered Post Traumatic Stress Disorder Scale and Peritraumatic Dissociative Expe-riences Questionnaire”. The Impact of Event Scale is developed as a short self-rating sca-le, which considers the level of symptomatic response that appeared in last seven days against a certain traumatic stress in an individual. The existence and the severity of the PTSD symptoms could be determined among traumatic populations by using PTSD Checklist - Civilian Version, which is a validated and a self-rating questionnaire. Revised Civilian Mississippi Scale for PTSD is built up by revision of eleven items of the scale that improved for combat. It can distinguish between individuals who have and those who ha-ve not experienced some form of trauma, and between individuals who haha-ve experienced different types of trauma. Davidson Trauma Scale is a self-rating scale, which provides exact and fast evaluation of PTSD symptoms. Clinician-Administered PTSD Scale has an objective to evaluate the PTSD symptoms that associated with trauma in an individual, to
* Prof. Dr. ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri AD ** Arfl. Dr. ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Psikiyatri AD
Nefle Kocabaflo¤lu ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal› Tel: +902124143144, +902124143000 / 21523, Faks: +902122318882 [email protected]
R
RA
AV
VM
MA
A S
SO
ON
NR
RA
AS
SII S
ST
TR
RE
ES
S B
BO
OZ
ZU
UK
KL
LU
U⁄
⁄U
UN
ND
DA
A
K
KU
UL
LL
LA
AN
NIIL
LA
AN
N Ö
ÖL
LÇ
ÇE
EK
KL
LE
ER
RE
E G
GE
EN
NE
EL
L B
B‹‹R
R B
BA
AK
KIIfi
fi
ÖZET
Günümüzde psikiyatrik bozukluklar›n de¤erlendirilmesinde kullan›lmak üzere gelifltirilmifl pek çok ölçek vard›r. Travma sonras› stres bozuklu¤unun (TSSB) de¤erlendirilmesinde kullan›lan ölçekler aras›nda “Olaylar›n Etkisi Ölçe¤i, Siviller için TSSB Kontrol Listesi, TSSB’li Siviller için Mississippi ölçe¤i, Davidson Travma Ölçe¤i, Klinisyen Taraf›ndan Uy-gulanan TSSB Ölçe¤i ve Peritravmatik Dissosiyatif Yaflant›lar Soru Listesi” say›labilir. Olaylar›n Etkisi Ölçe¤i, bir kiflide belirli bir travmatik strese karfl› son yedi günde ortaya ç›-kan semptomatik yan›t›n derecesini ele alan, k›sa ve kiflinin kendi kendini de¤erlendirdi¤i bir ölçek olarak gelifltirilmifltir. Travmaya mâruz kalm›fl topluluklarda, geçerlili¤i onaylanm›fl ve kiflinin kendi kendini de¤erlendirdi¤i bir ölçek olan siviller için TSSB Kontrol Listesi ile TSSB semptomlar›n›n varl›¤› ve fliddeti belirlenebilir. TSSB’li siviller için Mississippi Ölçe-¤i, askerler için gelifltirilen ölçe¤in on bir maddesinin yeniden düzenlenmesiyle gelifltirilmifl-tir. Travmay› yaflayanlar› ve yaflamayanlar› birbirinden ay›rdedebilir ve travmay› yaflayan-larda travman›n farkl› çeflitlerini ortaya koyabilir. Davidson Travma Ölçe¤i, kiflinin kendi kendini de¤erlendirdi¤i ve TSSB semptomlar›n›n tam ve h›zl› de¤erlendirilmesini sa¤layan bir ölçektir. Klinisyen Taraf›ndan Uygulanan TSSB Ölçe¤i’nin amac›, bir kiflide travmaya ba¤l› TSSB semptomlar›n›n de¤erlendirilmesi, tedavi sonuçlar›n›n izlenmesi ve hasta gruplar›nda TSSB tan›s›n›n koyulmas›d›r. Peritravmatik Dissosiyatif Yaflant›lar Soru Liste-si, akut veya kronik TSSB semptomlar› olan bireylerde travmatik stres s›ras›nda ortaya ç›-kan akut dissosiyatif yan›tlar› göstermek ve psikoterapötik ve farmakolojik müdahalelerin travmaya akut dissosiyatif yan›t üzerindeki etkinli¤ini saptamak için kullan›l›r. Travma son-ras› stres reaksiyonlar›ndaki tematik de¤erlendirmeler, travmatik yaflant›lar›n karmafl›k ve ölçülmesi zor olan yönlerini vurgulamak için kullan›l›r. Bu derleme yaz›s›n›n amac›, TSSB’de kullan›lan ölçeklere, literatüre dayal› genel bir bak›fl aç›s› sa¤lamakt›r.
GÖZDEN GEÇ‹R‹LM‹fi OLAYLARIN ETK‹S‹ ÖLFÇE⁄‹ (The Impact Of Event Scale - Revised / IES-R)
Horowitz ve arkadafllar› (1979) taraf›ndan ge-lifltirilmifl olan Olaylar›n Etkisi Ölçe¤i (OEÖ), bir kiflide belirli travmatik etkenlere karfl› son yedi günde ortaya ç›km›fl olan semptomatik yan›t›n recesini ele alan, k›sa ve kiflinin kendi kendini de-¤erlendirdi¤i (self-rating) bir ölçektir. Klinik pra-tiklerde kullan›m amac›, belirli bir olayla iliflkili olarak ortaya ç›kan öznel s›k›nt›n›n de¤erlendiril-mesidir. Horowitz, travmatik etkenlere verilen ya-n›tlar› gözlemlemifl ve ölçe¤in as›l ilgi alan›n› int-rüzyon ve kaç›nma olarak belirlemifltir.
Daha önceleri, travmatik yaflam olaylar› ile bu olaylar›n sonras›nda geliflen ruhsal semptomlar aras›ndaki ba¤lant›n›n de¤erlendirilmesi ya galva-nik deri yan›t› gibi deneysel psikolojik ölçümler ile ya da Taylor’›n Anksiyete Ölçe¤i (1953) gibi anksiyeteyi daha genel bir bak›fl aç›s›yla de¤erlen-diren ölçüm yöntemleriyle s›n›rl›yd›. Horowitz’e göre OEÖ’nün avantajlar›, ölçe¤in herhangi bir be-lirli yaflam olay› ile iliflkilendirilebilmesi ve travma-tik yaflam olaylar›na yan›tta en s›k üzerinde duru-lan iki özgün kategoriyi temel alabilmesidir. Bu iki kategori kâbuslar, intrüsif düflünce, imaj ve hisler-den oluflan intrüziv semptomlar ile travmatik olay-la ilgili kaç›nma davran›fl› ve bununolay-la ilgili yan›t-s›zl›k hissinden oluflan kaç›nma semptomlar›d›r. Henüz TSSB fleklindeki isimlendirme terminoloji-de resmen kabûl edilmeterminoloji-den önce OEÖ’nün DSM-III’te (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III, American Psychiatric Association 1980) yay›nlanm›fl olmas› önemlidir. Pek çok ba-k›mdan OEÖ’nün ve OEÖ kullan›larak elde edilen verilerin TSSB’nin tan›sal bir antite oldu¤unu des-tekleyen kan›tlar yerine geçti¤ini söyleyebiliriz.
Literatürde Vietnam savafl gazileri (Hendrix ve ark. 1994), ‹srail askerleri (Schwarzwald ve ark. 1987, Solomon 1989) ve kar›fl›k örneklerle (Neal ve ark. 1994) yürütülen bir seri geçerlilik çal›flma-lar› ile OEÖ’nün simülasyonu üzerine yap›lan bâz› çal›flmalar (Lees-Haley 1990, Perkins ve Tebes
1984) bulunmaktad›r. Dep-rem, kas›rga ve sel bask›nla-r› gibi do¤al âfetler konu-sunda yap›lan çal›flmalar›n hepsinde OEÖ’nün yaflam olaylar›na verilen yan›tlar› belgeleme, zaman içinde kimlerin problem yaflayaca-¤›n› k›smen öngörme ve travmatik yüzlefltirmelere verilen yan›tta zaman içinde ortaya ç›kabilecek de¤ifliklikleri gözleme aç›s›ndan yararl› oldu¤u ve ölçek bütünlü¤ünün kendi içinde tutarl› oldu¤u bildirilmifltir. Suç ma¤-durlar› (Arata ve ark. 1991) ve demiryolu kazalar› (Andersen ve ark. 1991, Malt ve ark. 1993) ile ilgi-li baz› çal›flmalarda ve ayr›ca çocukluk ça¤›nda cinsel tâcize u¤rayan yetiflkinler (Alexander 1993, Murphy ve ark. 1988) ve çocuklar› cinsel tâcize u¤rayan yetiflkinler (Kelley 1990) ile ilgili yap›lm›fl olan baz› araflt›rmalarda da OEÖ kullan›lm›flt›r. Gi-relli ve arkadafllar› (1986), di¤er ölçüm metodlar›-n›n yan› s›ra OEÖ’yü de kullanarak tecavüze veri-len yan›tlar› araflt›rm›fllar ve test ettikleri model-lerde kaç›nma alt skalas›n›n önemli bir de¤iflken oldu¤unu bildirmifllerdir. Cella ve arkadafllar› (1990), kanser gibi a¤›r t›bbî durumlar karfl›s›nda ortaya ç›kan psikolojik yan›tlar› belgelemek için OEÖ’yü kullanm›fl ve nüksün etkisinin ilk tan›dan daha problemli olabilece¤ini saptam›fllard›r. Bun-lar›n d›fl›nda, OEÖ travmatize olmufl çeflitli grupla-r›n travmatize olmam›fl gruplardan ay›rtedilmesin-de ay›rtedilmesin-de ifle yarar (Briere 1997). Amitriptilin, fenel-zin ve imipramin ile yap›lan baz› randomize çal›fl-malar›n (Davidson ve ark. 1993, Frank ve ark. 1988) sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde ve cin-sel tâciz ma¤durlar›nda davran›flç› grup terapisi-nin sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir araflt›rmada da OEÖ kullan›lm›flt›r (Resick ve ark. 1988).
TSSB’nin sâdece intrüzyon ve kaç›nma semp-tomlar›n›n de¤erlendirilebildi¤i OEÖ ile ayn› za-manda DSM-IV tan›sal kriterlerinin ve travmatik olaylara psikolojik yan›t›n ayr›lmaz bir parças› olan afl›r› uyar›lm›fll›k semptomlar›n›n da de¤erlendire-bilmesi amac› ile Marmar ve arkadafllar› (1995, 1996), alt›s› afl›r› uyar›lm›fll›¤›n etki alan›n› kulla-nan, biri de DSM-III-R ve DSM-IV’ün TSSB için olan tan› kriterlerine paralel olan toplam yedi maddelik bir ek madde seti gelifltirdiler. Bu yedi madde, ye-di intrüzyon ve sekiz kaç›nma maddesi aras›na ser-pifltirilerek toplam yirmi iki maddeden oluflan OEÖ-G (gözden geçirilmifl olaylar›n etkisi ölçe¤i) gelifltirilmifl oldu. Afl›r› uyar›lm›fll›kla ilgili olarak eklenen bu alt› yeni madde öfke patlamalar› ve
ir-monitor the outcomes of the treatment and to diagnose PTSD in the patient groups. Perit-raumatic Dissociative Experiences Questionnaire is used on the patients with acute or chronic PTSD symptoms to determine the acute dissociative response to trauma and to set the efficiency of pharmacological and psychotherapeutic approaches on it. The thema-tic assessment of post-traumathema-tic stress reactions is used to emphasize the complicated aspects of the traumatic experiences, which are difficult to evaluate. The aim of this revi-ew is to provide a general virevi-ew to the PTSD rating scales based on the current literature. Keywords: PTSD, rating scale, trauma
ritabilite, afl›r› irkilme, gerginlik, konsantrasyon bozuklu¤u, olay› hat›rlatan uyaranlara karfl› ortaya ç›kan intrüzyon (dissosiyatif yeniden yaflant›lama) dönemleri ve hipervijilans (afl›r› uyan›kl›k duru-mu) gibi semptomlar› de¤erlendirir. Yeni eklenen intrüzyon maddesi ise gerçek flash-back yaflant›lar-daki dissosiyatif yeniden yaflant›lamay› sorgular. OEÖ-G’de orjinal ölçekteki “uykuya dalmada ve uy-kuyu sürdürmede güçlük çekiyorum” maddesi ye-rine “güçlükle uykuya dal›yorum” ve “uykuyu sür-dürmekte güçlük çekiyorum” fleklinde iki madde getirilmifltir. “Güçlükle uykuya dal›yorum” madde-si ile di¤er afl›r› uyar›lm›fll›k maddeleri aras›nda yüksek bir korelasyon oldu¤u saptand›¤›ndan bu madde afl›r› uyar›lm›fll›k alt skalas›nda, “uykuyu sürdürmekte güçlük çekiyorum” maddesi ise di¤er intrüzyon maddeleri ile olan yüksek korelasyonu nedeniyle intrüzyon alt skalas›nda yer alm›fllard›r. Hastadan bu yirmi iki maddeyi son yedi gün için 0 (hiç), 1 (nâdiren), 2 (bâzen), 3 (ara s›ra), 4 (olduk-ça) ve 5 (s›k s›k) fleklinde derecelendirmesi iste-nir. OEÖ-G belli bir zaman dilimini takiben tekrar-layan ölçümler fleklinde kullan›lan bir ölçek olup, de¤iflime olan duyarl›l›¤›, hastan›n terapide kay-detti¤i ilerlemeyi takip etmek aç›s›ndan da ölçe¤i elveriflli k›lar (Corcoran ve Fischer 1994).
S‹V‹LLER ‹Ç‹N TSSB KONTROL L‹STES‹ (PTSD Checklist - Civilian Version /PCL-C)
‹lk kez Weathers ve arkadafllar› (1993) taraf›n-dan gelifltirilen PCL-C’nin Türkçe versiyonunun geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› yak›n zamanda yap›lm›flt›r (Kocabaflo¤lu ve ark. 2005). TSSB’nin DSM-IV’teki tüm semptomlar›n›n sorgulanabildi¤i tan› koydurucu bir ölçek olarak kabûl edilen PCL-C’nin psikometrik özelliklerinin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada ölçe¤in iç tutarl›l›¤›n›n ve tan›sal geçer-lili¤inin çok yüksek oldu¤u belirlenmifltir (Ruggi-ero ve ark. 2003). Bu ölçe¤in kullan›lmas›yla trav-maya mâruz kalm›fl olan her iki cinsiyetten birey-lerde son bir ay içindeki TSSB semptomlar›n›n mevcudiyeti araflt›r›labilir. Ayn› zamanda kanser hastalar›nda ve kanserli çocuklar›n anne ve baba-lar›nda TSSB semptomlar›n›n tesbit edilmesinde de ölçe¤in yararl› oldu¤u bildirilmifltir (Andry-kowski ve ark. 1998, Manne ve ark. 1998). PCL-C, TSSB’nin tan›s› ve fliddetinin belirlenmesinde gü-nümüzde yayg›n olarak kullan›lan CAPS ölçe¤iyle güçlü bir korelasyon gösterir (Weathers ve ark. 2001).
Kiflinin kendi kendini de¤erlendirdi¤i bir öl-çek olan PCL-C, üç semptom kümesini içeren top-lam 17 maddeden oluflur. Bu maddelerin 7’si
ka-ç›nma, 5’i afl›r› uyar›lm›fll›k, 5’i ise yeniden yaflant›-lama semptomlar› ile ilgilidir. Puanyaflant›-lama 0 (hiç yok) ile 5 (afl›r› derecede) aras›nda de¤iflen alt›l› skala üzerinden yap›l›r. Toplam puan›n 50 ve üze-rinde olmas› TSSB için tan› koydurucudur.
TSSB’li S‹V‹LLER ‹Ç‹N M‹SS‹SS‹PP‹ ÖLÇE⁄‹ (Revised Civilian Mississippi Scale for PTSD)
TSSB’li askerler için Mississippi ölçe¤i (Missis-sippi Scale for Combat-Related PTSD) Keane, Cad-dell ve Taylor (1988) taraf›ndan gelifltirilmifltir. Otuz dokuz maddeden oluflan bu ölçek TSSB’nin DSM-III-R tan› kriterlerini temel al›r. Bu ölçe¤e sonradan dört madde daha eklenmifltir. Bunlar ye-niden yaflant›lama, psikolojik amnezi, hiperviji-lans ve uyar›lm›fll›k semptomlar›nda artmad›r. Çok yüksek bir Cronbach alfa güvenilirli¤ine sâ-hip oldu¤u bulunan bu ölçek (Lauterbach ve ark. 1997), travmay› yaflayanlar› ve yaflamayanlar› bir-birinden ay›rtedebilir ve travmay› yaflayanlarda travman›n farkl› çeflitlerini ay›rdedebilmek için yap›land›r›lm›flt›r. Askerler için gelifltirilen bu öl-çe¤in on bir maddelik bir k›sm› yeniden düzenle-nerek ölçek siviller için genellefltirilmifltir (Norris ve Perilla 1996). Siviller için olan ölçe¤in tutarl›l›-¤›, askerler için olan ölçe¤e göre daha düflüktür. Bu olay asker popülasyonunda daha s›k olan trav-ma yaflant›s›n›n aç›k bir yans›trav-mas›d›r.
DAVIDSON TRAVMA ÖLÇE⁄‹ (Davidson Trauma Scale / DTS)
TSSB semptomlar›n›n tam ve h›zl› de¤erlendi-rilmesini sa¤layan, on yedi maddeden oluflan ve uygulama zaman› ortalama on dakika olan, kiflinin kendi kendisini de¤erlendirdi¤i bir ölçektir. Bu on yedi maddeden her biri TSSB’nin DSM-IV’te mevcut olan bir semptomuna karfl›l›k gelir ve her bir semptom hem fliddet hem de s›kl›k aç›s›ndan de¤erlendirilir. Davidson Travma Ölçe¤i (DTS) ta-rama amac›yla ilk de¤erlendirme arac› olarak, trav-matize olmufl hastalarda psikopatolojinin de¤er-lendirilmesi için, hasta ve klinisyen için bir geri-bildirim (feed-back) arac› olarak, tedavinin etkilili-¤ini de¤erlendirmek ve tedavinin sonuçlar› ile il-gili fikir yürütebilmek için kullan›labilir. DTS h›zl› puanlama formu, uygulamay› ve yorumlamay› ko-laylaflt›r›r. Hastan›n yan›tlar› do¤rudan alttaki pu-anlama sayfas›na transfer edilir, böylelikle sonuç-lar kolayl›kla bir tablo hâline getirilebilir. DTS’nin en önemli özelli¤i toplam puan› s›kl›k ve fliddet aç›s›ndan ay›rarak, bunlar› birbirinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendirebilmesidir.
KL‹N‹SYEN TARAFINDAN UYGULANAN TSSB ÖLÇE⁄‹ (Clinician-Administered PTSD Scale / CAPS)
Klinisyen Taraf›ndan Uygulanan TSSB Ölçe¤i (TSSB-Ö), Blake ve arkadafllar› (1995) taraf›ndan gelifltirilen ve günümüzde hem araflt›rmalar hem de klinik uygulamalarda kullan›lmaya uygun olan bir ölçektir. Bu ölçekteki sorular›n on yedisi DSM-III-R’deki TSSB semptomlar›n› temel al›rken di¤er sekiz soru ise TSSB’ye efllik eden semptomlar›n de-¤erlendirilmesini sa¤lar. Klinisyen taraf›ndan uy-gulanan TSSB-Ö-1 ile hem son bir ayda mevcut olan hem yaflam boyu bulunan, TSSB-Ö-2 ile ise sa-dece son bir haftada mevcut olan TSSB semptom-lar› de¤erlendirilir. Görüflmeci kendisine verilen bilgilerin güvenilirli¤ini ölçek içinde de¤erlendi-rebilir.
Her madde 0-4 aras›nda beflli bir skala ile puan-land›r›l›r. Bu sayede semptomlar›n s›kl›k ve flidde-ti daha iyi derecelendirilebilir. Toplam ölçek pu-an› s›kl›k ve fliddet puanlar›n›n toplanmas› ile elde edilir ve 0-136 aras›nda de¤iflir. Daha çok bozuklu-¤un fliddeti ile ilgili bilgi veren bu ölçek hem o an-da mevcut olan hem de yaflam boyu bulunan TSSB tan›s›n› koydurabilir. S›kl›k en az 1, fliddet en az 2, toplam puan en az 3 ise “semptom var” diye kabûl edilir.
De¤erlendirmede kullan›lan baflka yöntemler de vard›r. En az bir tekrar yaflant›lama, en az üç ka-ç›nma ve en az iki tâne uyar›lm›fll›k hâli sempto-munun varl›¤› ile TSSB tan›s› koyulabilir. Uygula-ma s›ras›nda ölçek yar› yap›land›r›lm›fl bir görüfl-me ile doldurulur. TSSB-Ö’nün kullan›lmas›n›n amac›, hastada varolan TSSB semptomlar›n›n de-¤erlendirilmesi, herhangi bir tedavinin bu semp-tomlar üzerindeki etkisinin izlenmesi ve hasta gruplar›nda TSSB tan›s›n›n konmas›d›r. Ölçe¤in Türkiye’deki geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› Aker ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lm›flt›r (1999).
PER‹TRAVMAT‹K D‹SSOS‹YAT‹F YAfiANTILAR SORU L‹STES‹ (Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnare / PDEQ)
Geriye dönük olarak yap›lan çal›flmalarda, er-ken yafltaki fiziksel veya cinsel istismar ile ileri yafl-larda ortaya ç›kan dissosiyatif süreçler aras›nda güçlü bir iliflki oldu¤u, çocukluk ça¤›ndaki tekrar-lay›c› ve fliddetli travmalar›n izole travmalara k›-yasla yetiflkinlikteki dissosiyatif süreçlerle daha güçlü bir iliflkisinin oldu¤u, çocukluk ça¤›nda ya-flanan bir travma s›ras›nda ortaya ç›kan dissosiyas-yonun bir bafla ç›kma mekanizmas› olabilece¤i ve TSSB’li yetiflkinlerin hipnoza yatk›nl›klar›n›n TSSB
olmayanlardan daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Travmaya dissosiyatif yan›t›n esas bileflenlerinden birisi, travmatik olay s›ras›nda ortaya ç›kan akut dissosiyasyondur. Akut dissosiyasyon zaman duy-gusunda de¤iflme, depersonalizasyon, derealizas-yon, dezoryantasyon ve beden alg›s›nda de¤iflme fleklinde ortaya ç›kabilir ve peritravmatik dissosi-yasyon olarak adland›r›l›r. Bu, sonradan ortaya ç›-kabilecek TSSB için önemli bir risk faktörüdür.
Dissosiyatif yaflant›lar yolunu kaybetme, kendi-ni otomatik pilot gibi hareket ederken bulma, olay s›ras›nda zaman›n de¤iflmekte oldu¤u hissi, olay›n kifliye gerçek de¤il de sanki rüya veya oyun gibi gelmesi, kiflinin kendisini d›flardan izliyormufl gibi hissetmesi, bedenden uzaklaflma hissi yâhut be-den idrakinde de¤iflme, kendine ve baflkalar›na ne oldu¤u konusunda kafa kar›fl›kl›¤›, olay an›nda normâlde fark edebildi¤i fleylerin fark›na varama-ma ve fiziksel yaralanvarama-maya ra¤men ac› duyvarama-mavarama-ma olarak say›labilir.
Marmar ve arkadafllar› taraf›ndan gelifltirilen peritravmatik disosiyatif yaflant›lar soru listesi (PDEQ), travmatik stres s›ras›nda ortaya ç›kan akut dissosiyatif yan›tlar› göstermek ve psikotera-pötik ve farmakolojik müdahalelerin travmaya akut dissosiyatif yan›t üzerindeki etkinli¤ini sapta-mak için, akut veya kronik TSSB semptomlar› olan bireylerde kullan›lan standart test bataryas›na ek olarak kullan›labilen bir ölçektir. Türkiye’deki ge-çerlilik ve güvenilirlik çal›flmas› Geyran ve arka-dafllar› taraf›ndan (2005) yap›lm›flt›r. Toplam on sorudan oluflan ölçe¤in puanlamas› 1 (do¤ru de-¤il, bana uymuyor), 2 (biraz uyuyor), 3 (orta dere-cede uyuyor), 4 (oldukça do¤ru) ve 5 (kesinlikle do¤ru) fleklinde yap›l›r. Travma yaflant›s›n› takip eden y›llarda elde edilen yüksek PDEQ puan›, TSSB’nin öznel yak›nmalar›n› ve yeniden dissosi-yatif durumlara girme riskini iflaret eder.
D‹SSOS‹YAT‹F BOZUKLUKLAR ‹Ç‹N YAPILANDIRILMIfi GÖRÜfiME TEKN‹KLER‹ (Structered Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders / SCID-D)
Psikiyatri alan›nda yap›lan kâr-zarar analiz çal›fl-malar› henüz çok yenidir. Tan›s› gözden kaçan dis-sosiyatif bozukluklu hastalar›n ilk de¤erlendiril-melerinden, bu kiflilere do¤ru tan› koyuluncaya kadar ortalama 7-10 y›ll›k bir süre geçmektedir. Travma sonras›nda ortaya ç›kan dissosiyatif bo-zukluklara s›kl›kla yanl›fl tan› konuldu¤undan, TSSB veya dissosiyatif bozukluklar›n takibinde kli-nisyenlerin özel görüflme teknikleri kullanmalar› gerekir. Travma ma¤durlar›yla u¤raflan bütün
pro-fesyoneller dissosiyatif bozukluklar› de¤erlendi-rirken klinik uygulaman›n bir parças› olan yap›-land›r›lm›fl görüflme tekniklerini (SCID-D) kullan-mal›d›rlar. Akut stres bozuklu¤u da SCID-D ile de-¤erlendirilebilen bir süreçtir.
E¤itimli bir görüflmecinin uygulamas› gereken SCID-D, DSM-IV kriterlerini temel alan aç›k uçlu sorular kullan›r. Bir travma anketi de¤ildir. Yüklü sorular sormaks›z›n hastalar›n travma ve dissosi-yasyonu kendili¤inden tan›mlamalar›n› sa¤lar. Ekonomiktir çünkü SCID-D’nin kullan›m masrafla-r› yanl›fl tan› ve tedavi giderlerinin yan›nda önem-siz kalmaktad›r. Do¤ru tan› koyulmas›n›, semptom dokümantasyonunu, tedavinin plânlamas›n› sa¤la-yan ve hastan›n uzun süre takip edilmesine olanak veren SCID-D’nin kullan›lmas› ile amnezi, deper-sonalizasyon, derealizasyon, kimlik karmaflas›, al-ter kiflilik ve görüflme s›ras›nda ortaya ç›kan tepki-ler de¤erlendirilebilir. SCID-D’nin kullan›m›, pu-anlanmas› ve yorumlanmas› ile ilgili ana hatlar SCID-D kullan›c› k›lavuzunda aç›klanm›flt›r (Stein-berg 1994).
TEMAT‹K DE⁄ERLEND‹RMELER
Travma sonras› stres reaksiyonlar›ndaki tema-tik de¤erlendirmeler, travmatema-tik yaflant›lar›n daha karmafl›k ve dolay›s›yla anlafl›lmas› daha zor olan bâz› yönlerini vurgulamak amac›yla kullan›lan, uy-gulamas› zaman gerektiren ve günümüzde popüla-ritesi giderek artan bir de¤erlendirme fleklidir.
Travmatik olaylarla karfl›laflan kiflinin kendilik ve dünya hakk›ndaki temel inançlar› ve yorumla-malar› bozulmufltur. Kifli, travmatik yaflant›s›n› izah edebilmek için temel inançlar›n› yeniden oluflturarak stabilitesini sa¤lamak zorundad›r. Travmatik anlamlar›n de¤erlendirilmesi konusun-daki deneysel çal›flmalar, bilinçöncesi anlamlar›n ortaya ç›kar›lmas›na, mecazlar ve senaryolar›n flif-relerinin çözülmesine ve duygular›n izah edilme-sinin ne kadar önemli oldu¤unun fark›na var›lma-s›na izin vermelidir. Travmatik anlamlar konusun-da yap›lan deneysel çal›flmalara âit henüz tutarl› bir literatür toplulu¤u yoktur. Araflt›rmalar tüm ol-gularda yaflant›sal de¤iflkenler ve travmatik anlam-lar aras›ndaki ve/veya travmatik anlamanlam-lar ve PTSB aras›ndaki iliflkiye odaklanm›flt›r.
Travmatik flemalar› de¤erlendiren teorik bir ça-l›flma Janoff-Bulman’›n “Dünya Varsay›mlar Ölçe¤i (World Assumptions Scale / WAS)”’dir. Bu çal›flma-da farkl› travma topluluklar›nçal›flma-da travma ma¤durla-r› ile travmatize olmam›fl kifliler karfl›laflt›ma¤durla-r›lm›fl, travma ma¤durlar›n›n varsay›msal dünyalar›ndaki yard›mseverlik, adalet, kendilik sayg›s›
(self-este-em) ve dünyan›n anlaml›l›¤› gibi konularda pek çok farkl›l›klar bulmufllard›r. WAS’›n geçerlilik ve güvenilirlik çal›flmalar› yap›lm›fl oldu¤u halde, ki-flinin kendi kendisini de¤erlendirdi¤i (self-rating) ölçeklere daha çok prim veren travma araflt›rmac›-lar› için WAS tercih edilen bir ölçek olmam›flt›r. Araflt›rmac›lar, ölçümler için hangi yorumlar›n da-ha çok önem tafl›d›¤› konusunda bir fikir birli¤ine varm›fl olsalar dahi, bu yorumlar›n nas›l de¤erlen-dirilece¤i konusunda henüz ortak bir görüfl olufl-turamam›fllard›r.
TSSB ve/veya travman›n karakteristikleri ile iliflkili bireysel travma temas›yla u¤raflan bâz› arafl-t›rmac›lar suçluluk, öfke ve utanma gibi bireysel yan›tlar üzerinde odaklanm›fllard›r. Bu konuda Kubany ve arkadafllar›n›n (1994) yapt›¤› çal›flma hem affektif hem de kognitif komponentleri içer-di¤inden dikkat çekicidir. “Cook-Medley Hostilite Ölçe¤i”’nde kifliler aras› güven eksikli¤ini yans›tan inançlar ve di¤er insanlar›n temel iyilik hâli hak-k›ndaki flüpheleri konu alm›fllard›r.
Travmatik yaflant›lar, birbirleriyle ve daha ön-ceki yaflant›larla bir etkileflim içerisindedirler ve zaman geçtikçe yavafl yavafl geliflen ve yo¤un bir duygusall›¤› olan anlamlar›n entegrasyonunu ta-lep eder. Bu anlamlar genellikle mecâzî flekilde kodlanm›fl, bilinçöncesinde yaflanm›fl ve genelde karmafl›kt›rlar. Bu karmafl›kl›k, travmatik yaflant›-n›n nas›l ortaya ç›kar›laca¤› ve daha sonra nas›l de-¤erlendirilece¤i konular›nda bir fikir birli¤i olufl-mamas›na yol açm›flt›r. Yine de tematik de¤erlen-dirmeyle ilgili araflt›rmalar, travman›n sonuçlar›-n›n anlafl›lmas›nda travmatik anlamlar›n oynad›¤› merkezî rolü tutarl› bir flekilde desteklemekte ve tedavide bu anlamlar› hedeflemenin önemine dik-kat çekmektedir.
KAYNAKLAR
Aker T, Ozeren M, Basoglu M, Kaptanoglu C, Erol A, Buran B (1999) Clinician Administered Post Traumatic Stress Disorder Scale (CAPS) Reliability and Validity Study. Turkish Journal of Psychiatry; 10: 286-293.
Andrykowski MA, Cordova MJ, Studts JL, Miller TW (1998) Posttraumatic stress disorder after treatment for breast cancer: prevalence of diagnosis and use of the PTSD Checklist - Civilian Version (PCL-C) as a screening inst-rument. J Consult Clin Psychol; 3: 586-590.
Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, Kaloupek DG, Gusman FD, Charney DS, Keane TM (1995) The development of a Clinician-Administered PTSD Scale. J Trauma Stress; 8: 75-90.
Alexander P (1993) The differential effects of abuse cha-racteristics and attachment in the prediction of long-term effects of sexual abuse. J Interpers Violence; 8: 346-362.
Post-traumatic stress reactions amongst rescue workers af-ter a major rail accident. Anxiety Research; 4: 245-251. Arata CM, Saunders BE, Kilpatrick DG (1991) Concurrent
validity of a crime-related post-traumatic stress disor-der scale for women with the Symptom Checklist-90-Revised. Violence Vict; 6: 191-199.
Briere J (1997) Psychological assessment of adult posttra-umatic states. Washington, DC: American Psychological Association.
Cella DF, Mahon SM, Donovan MI (1990) Cancer recurren-ce as a traumatic event. Behav Med; 16: 15-22.
Corcoran K, Fischer J (1994) Measures for clinical practice. A Sourcebook 3rd Ed Vol 2 Adults. New York: The Free Press.
Davidson JR, Kudler HS, Saunders WB, Erickson L, Smith RD, Stein RM, Lipper S, Hammett EB, Mahorney SL, Cavenar JO Jr (1993) Predicting the response to amit-riptyline in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry; 150: 1024-1029.
Frank JB, Kosten TR, Giller EL, Elisheva D (1988) A ran-domized clinical trial of phenelzine and imipramine for posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry; 145: 1289-1291.
Geyran P, Kocabaflo¤lu N, Çorapç›o¤lu Özdemir A, Yarg›ç ‹ (2005) Peritravmatik Dissosiyasyon Ölçe¤i (PDEQ) Türkçe versiyonunun geçerlilik ve güvenilirli¤i. Yeni Symposium; 43: 79-84.
Girelli SA, Resick PA, Marhoefer-Dvorak S, Hutter CK (1986) Subjective distress and violence during rape: Their effects on long-term fear. Violence Vict; 1: 35-46. Hendrix CC, Jurich AP, Schumm WR (1994) Validation of the Impact of Event Scale on a sample of American Viet-nam veterans. Psychol Rep; 75: 321-322.
Horowitz MJ, Wilner N, Alvarez W (1979) Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosom Med; 41: 209-218.
Keane TM, Caddell JM, Taylor KE (1988) Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: three studies in reliability and validity. J Consult Clin Psychol; 56: 85-90.
Kelley SJ (1990) Parental stress response to sexual abuse and ritualistic abuse of children in day-care centers. Nurs Res; 39: 25-29.
Kocabaflo¤lu N, Çorapç›o¤lu Özdemir A, Yarg›ç ‹, Geyran P (2005) Türkçe “PTSD Checklist - Civilian Version” (PCL-C) Ölçe¤inin Geçerlilik ve Güvenilirli¤i. Yeni Symposium; 43: 126-134.
Kubany ES, Gino A, Denny NR, Torigoe RY (1994) Relationship of clinical hostility and PTSD among Viet-nam veterans. J Trauma Stress; 7: 21-33.
Lauterbach D, Vrana S, King DW, King LA (1997) Psychometric properties of the Civilian version of the Mississippi PTSD Scale. J Trauma Stress; 10: 499-513. Lees-Haley PR (1990) Malingering mental disorder on the
Impact of Event Scale (IES): Toxic exposure and cancer phobia. J Trauma Stress; 3: 315-321.
Malt UF, Karlehagen S, Hoff H, Herstromer U, Hildingson K, Tibell E, Leymann H (1993) The effect of major rail-way accidents on the psychological health of train
dri-vers: I. Acute psychological responses to accident. J Psychosom Res; 37: 793-805.
Manne SL, Du Hamel K, Gallelli K, Sorgen K, Redd WH (1998) Posttraumatic stress disorder among mothers of pediatric cancer survivors: diagnosis, comorbidity, and utility of the PTSD Checklist as a screening instrument. J Pediatr Psychol; 23: 357-366.
Marmar CR, Weiss DS, Metzler T, Ronfeldt H, Foreman C (1996) Stress responses of emergency services person-nel to the Loma Prieta earthquake Interstate 880 free-way collapse and control traumatic incidents. J Trauma Stress; 9: 63-85.
Murphy SM, Kilpatrick DG, Amick-McMullan A, Veronen LJ (1988) Current psychological functioning of child sex-ual assault survivors: A community study. J Interpers Violence; 3: 55-79.
Neal LA, Busuttil W, Rollins J, Herepath R, Strike P, Turn-bull G (1994) Convergent validity of measures of post-traumatic stress disorder in a mixed military and civil-ian population. J Trauma Stress; 7: 447-455.
Norris FH, Perilla JL (1996) The Revised Civilian Mississip-pi Scale for PTSD: Reliability, validity and cross-lan-guage stability. J Trauma Stress; 9: 285-298.
Perkins DV, Tebes JA (1984) Genuine versus simulated res-ponses on the Impact of Event Scale. Psychol Rep; 54: 575-578.
Resick PA, Jordan CG, Girelli SA, Hutter CK (1988) A com-parative outcome study of behavioral group therapy for sexual assault victims. Behav Ther; 19: 385-401. Ruggiero KJ, Del Ben K, Scotti JR, Rabalais AE (2003)
Psychometric properties of the PTSD Checklist -Civilian Version. J Trauma Stress; 16: 495-502.
Sadock BJ, Sadock VA (2003) Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, Ninth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil-kins, 623-624.
Schwarzwald J, Solomon Z, Weisenberg M, Mikulincer M (1987) Validation of the Impact of Event Scale for psy-chological sequelae of combat. J Consult Clin Psychol; 55: 251-256.
Solomon Z (1989) Psychological sequelae of war: A 3-year prospective study of Israeli combat stress reactions. J Nerv Ment Dis; 177: 342-346.
Steinberg M (1994) Interviewer’s guide to the structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). Washington, DC: American Psychiatric Press. Taylor JA (1953) A personality scale of manifest anxiety. J
Abnorm Psychol; 48: 285-290.
Weathers FW, Litz BT, Herman DS, Jusca J, Keane TM (1993) The PTSD Checklist: Reliability, validity and diagnostic utility. Paper presented at the annual meet-ing of the International Society for Traumatic Stress Studies. San Antonio: TX.
Weathers FW, Keane TM, Davidson JR (2001) Clinician-ad-ministered PTSD scale: a review of the first ten years of research. Depress Anxiety; 13: 132-156.
Weiss DS, Marmar CR, Metzler T, Ronfeldt H (1995) Predic-ting symptomatic distress in emergency services per-sonnel. J Consult Clin Psychol; 63: 361-368.
