Kanserli geriatrik hastalarda komorbidite ve klinik de¤erlendirme
Comorbidity and clinical assessment in geriatric patients with cancer
Savafl TUNA‹letiflim (Correspondence): Dr. Savafl TUNA. ‹.Ü. Onkoloji Enstitüsü, Medikal Onkoloji Anabilim Dal›, 34390 Ç a p a, ‹stanbul, Tu r k e y . Tel: +90 - 212 - 414 24 34 Faks (Fax): +90 - 2 1 2 - 534 80 78 e-posta (e-mail): savastuna@yahoo.com
‹stanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü, Medikal Onkoloji Anabilim Dal›
Koruyucu ve tedavi edici t›ptaki geliflmeler ile beslenme ve hayat flartlar›ndaki iyilefltirmeler sonucu genel nüfus içindeki yafll› insan say›s› h›zla artmaktad›r. Tüm kanser vakalar›n›n %50’si 65 yafl üzerinde görülür ve 65 yafl üzerinde ölüm ne-denleri aras›nda kanser ikinci s›radad›r. Yafllanma kiflisel bir fenomendir ve takvim yafl›yla paralellik göstermeyebilir. Yafl-l›larda kanser ve komorbidite insidans›n›n da yüksek oldu¤u bilinmektedir. Yetmifl yafl üzerindeki kanser hastalar›n›n yar›-dan fazlas›nda en az üç komorbidite vard›r. Geriatrik nüfusta kanser tedavisi planlan›rken öncelikle bireysel fonksiyonel kapasite iyi de¤erlendirilmelidir. Yafll›lar, eriflkinlerin sadece yaflça büyükleri olmay›p, daha farkl› fizyolojik özelliklere ve farmakolojik yan›t biçimine sahiptirler. Kapsaml› geriatrik de¤erlendirme ile elde edilen bilgiler sayesinde yaflam bek-lentisi öngörüleri ve kemoterapi komplikasyonlar› için yük-sek riskli hastalar saptanabilir. Bu da standart ya da palyatif tedavi karar›na olanak sa¤lar.
Anahtar sözcükler: Geriatrik onkoloji; kapsaml› geriatrik de¤erlendirme; komorbidite.
Günümüzde geliflmifl ve geliflmekte olan ülke-lerde genel nüfus içindeki yafll› insan say›s› h›zla artmaktad›r. Bunda koruyucu ve tedavi edici t›p alan›ndaki ilerlemeler ile beslenme ve hayat flartla-r›ndaki iyilefltirmelerin etkisi büyüktür. Buna para-lel olarak ortalama yaflam beklentisinin artmas› ile 65 yafl üstü grubun tüm nüfusa oran› giderek art-maktad›r.
M.Ö. 3000 y›llar›nda ortalama yaflam beklenti-si sadece 18 y›l iken 2002’de 85 y›la ulaflm›fl olup 2020 için öngörü 90 y›ld›r. Altm›fl befl yafl›ndaki
bir bireyin yaflam beklentisi 17-20 y›ld›r. Seksen befl yafl›ndaki bir kad›nda ortalama yaflam beklen-tisi 7 y›l, erkekte 5.5 y›ld›r.
Yafll›lar› kronolojik olarak s›n›fland›rmak gere-kirse 65-74 (y›l) yafll›, 75-84 ileri yafll›, 85 ve üze-rini ise çok yafll› diye grupland›rabiliriz.
Yafllanma, doku ve organlar›n yap›s›nda ve ifl-levlerinde negatif anlamda de¤iflimlere yol açan ilerleyici fakat fizyolojik bir süreçtir. Bu nedenle yafll›lar, eriflkinlerin sadece yaflça büyükleri
olma-The developments in preventive and curative medicine, improvement of life conditions and nutrition have rapidly increased the number of elderly people in the general popula-tion. Approximately half of all cancer events occur in people 65 years and older. Cancer is the most second cause of all death in this patient population. Aging is a personal phenom-enon and physiology may not necessarily be parallel to the chronological age. Elderly people are known to have a higher incidency of both cancer and comorbidity. Cancer patients age 70 and older have the least 3 comorbidities. Decision-making for cancer treatment in geriatric population must first evaluate personal functional capacity. Elderly people are not only older adults; they have unique physiologic features and pharmaco-logical response patterns. Life expectancy and chemotherapy complication risks may be determined by comprehensive geri-atric assessment and results of this assessment provide better judgment in the choice of standard or palliative treatment.
Key words: Comorbidity; comprehensive geriatric assessment; geri-atric oncology.
y›p, pediatrik vakalar gibi daha farkl› fizyolojik özelliklere ve yine farmakolojik olarak farkl› yan›t biçimine sahip bireylerdir. Yafll›larda, azalm›fl ba-zal metabolizma ve vücut kompozisyonunda de¤i-fliklikler sözkonusudur. Artm›fl lipid fraksiyonu, azalm›fl kas kütlesi nedeniyle ilaçlar›n yar›lanma ömürleri uzam›flt›r ve 30 yafl üzerinde bazal meta-bolizmadaki her y›l %1’lik düflüfl nedeniyle za-manla daha yavafl ilaç metabolizasyonu ortaya ç›kmaktad›r.
Tüm kanser vakalar›n›n %50’si 65 yafl üzerin-de görülür ve 65 yafl üzeri ölüm neüzerin-denleri aras›n-da kanser, kardiyak nedenlerden sonra ikinci s›ra-dad›r.
Yafllanma kiflisel bir fenomen olarak nitelendi-rilmektedir. Çünkü, takvim yafllar› ayn› olmas›na karfl›n fiziksel, psikolojik ve sosyal ifllevsellik aç›-s›ndan belirgin farkl›l›klar gözlenebilmektedir.
Yafll›larda kanser ve komorbidite insidans› yüksektir. Bu hastalar›n genel t›bbi durumlar›nda-ki karmafl›kl›k, kanserin getirdi¤i ek sorunlar ne-deniyle daha da güç bir hal al›r ve sorunun çözü-mü için multidisipliner çal›flmay› gerekli k›lar.
Yafll› nüfusunda daha yüksek s›kl›kta kanser görülmesinin nedenleri olarak, karsinojen ajanlara daha uzun süre maruz kal›m, DNA hasar akümü-lasyonu, tümör süpresör gen kayb›, hücresel ona-r›m mekanizmalar›nda bozukluk, onkogen akti-vasyonu ve immünitede zay›flama sorumlu göste-rilmektedir.
Yetmifl yafl üzerindeki kanser hastalar›n›n yar›-dan fazlas›nda en az üç komorbidite vard›r. Bunla-ra örnek olaBunla-rak, iflitme azl›¤›, görmede azalma, ar-trit, osteoporoz, bellek bozuklu¤u, adinami, dep-resyon, efor kapasitesinde azalma, konstipasyon, ürinasyon zorlu¤u, hemoroid gibi rahats›zl›klar› verebiliriz. Yine yafll› nüfusunda esansiyel hiper-tansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, kardiyak iletim bozukluklar›, konjestif kalp yetmezli¤i, kronik pulmoner hastal›klar, diyabetes mellitus, subklinik hipotiroidi, romatoid artrit, osteoartrit gibi yandafl hastal›klar›n görülme insidans› daha yüksektir.
Geriatrik hastalarda kanser tedavisi planlan›r-ken herfleyden önce, her bireyin ifllevsellik düzeyi
ve sahip oldu¤u rezerv iyi de¤erlendirilmelidir. Yafll› hastalar için birçok de¤erlendirme arac› var-d›r. Uluslararas› Geriatrik Onkoloji Birli¤i Çal›fl-ma Grubunun yafll› hastalarda geriatrik de¤erlen-dirme kullan›m›na ait önerileri vard›r.[1] Bununla
birlikte, kanseri olan yafll› hastalar›n standart bir de¤erlendirmesi konusunda geriatristler ile onko-loglar aras›nda henüz bir görüfl birli¤i yoktur.[2]
Yafll›larda ilaç kullan›m›nda da sorunlar vard›r. Polifarmasi nedeniyle ilaç etkileflimleri sözkonu-sudur. Yafl›n farmakokinetik üzerindeki etkisiyle azalm›fl emilim ortaya ç›kar. Çünkü, yaflla birlikte mide motilitesi, salg› yap›m›, splanik kan ak›fl› ve emilim yüzeyi azalm›flt›r. Karaci¤er hacmindeki ve kan ak›m›ndaki düflüfl ile azalm›fl hepatik ilaç metabolizmas› sonucu ortaya ç›kar. Glomerular filtrasyon h›z› düfltü¤ü için azalm›fl renal at›l›m nedeniyle baz› ilaçlar›n toksisite riski artar.
Yafll›larda sitokrom p450 klirensi, gençlere gö-re %20-25 azalm›flt›r. Polifarmasi nedeniyle inhi-be olan sitokrom p450 nedeniyle antikanser ilaç metabolizmas› bozulur. Yafll› hastalar›n ço¤u efl zamanl› baflka ilaç kulland›klar› için bu durum bi-yoyararlan›m›, da¤›l›m hacmini ve ilaç klirensini etkiler.
Ya¤, gençlerde vücut a¤›rl›¤›n›n %15’ini olufl-tururken, yafll›larda bu oran %30’dur. ‹ntrasellüler su miktar›, 25 yafl›nda %42, 75 yafl›nda %33 ora-n›ndad›r. Yafll›larda, suda eriyen ilaçlar›n vücuda da¤›l›m› azal›rken ya¤da eriyen ilaçlar›n da¤›l›m› ise artar.
Böbrek kitlesi ve ifllevleri yaflla azal›r. Geliflen glomeruloskleroz nedeniyle, plazma ultrafiltrasyon kapasitesi düfler ve özellikle 40 yafl›ndan sonra glu-merular filtrasyon oran› her y›l 1 ml/dk azal›r.
Kemoterapiye ba¤l› ciddi komplikasyonlar yafll› hastalarda artm›flt›r. Miyelosüpresyon, mu-kozit, geç bulant› ve kusma, kardiyomiyopati, pe-riferik nöropati, merkezi nörotoksisite daha s›k görülür.
Cerrahi giriflim, solid tümörler için hala en et-kili tedavi yöntemidir. Bununla beraber, yafll› kan-ser hastalar›nda ameliyat genellikle suboptimal koflullarda yap›lmaktad›r. Yafll›larda ameliyat ön-cesi kanser de¤erlendirmesi arac› henüz araflt›rma
saptanabilir. Beslenme durumu mini beslenme de-¤erlendirmesi ile diyetisyen taraf›ndan polifarma-si de eczac› taraf›ndan saptanabilir.
Kapsaml› geriatrik de¤erlendirme ile ulafl›lan bilgiler sayesinde yaflam beklentisi öngörüleri ve kemoterapi komplikasyonlar› için yüksek riskli hastalar saptanabilir. Günlük yaflam›n herhangi bir enstrümental aktivitesinde ba¤›ml› ve zay›f sosyal deste¤e sahip hastalar kemoterapiye ba¤l› kompli-kasyonlar ile karfl›laflma riski en yüksek hastalar-d›r. KGD sonucu önceden belirlenmemifl medikal sorunlar saptanarak kanser tedavisi komplikas-yonlar› azalt›l›r.
Seksen befl yafl ve üzeri, herhangi bir günlük aktivitede ba¤›ml›, üç ve üzeri komorbiditesi olan veya bir ve üzeri geriatrik sendromu olan hastalar k›r›lgan hasta olarak tan›mlan›r. K›r›lgan hastala-r›n fonksiyonel rezervleri yoktur ve bafll›ca pal-yasyon adaylar›d›rlar.
Kapsaml› geriatrik de¤erlendirme ile üç grup hasta kategorisi elde edilir. Grup 1’de sa¤l›kl› ve iyi performans statüsüne sahip komorbiditesi ol-mayan, fonksiyonel olarak ba¤›ms›z hastalar stan-dart tedavi aday›d›rlar. Grup 2’de yani k›smi ba-¤›ml›l›k gösteren iki veya daha az komorbiditesi olan hastalar bulunur. E¤er kanser yaflam beklen-tisini k›saltm›fl ise ve tedaviyi tolere edebiliyorsa bu hastalar da standart tedavi aday›d›rlar. E¤er te-daviyi tolere edemiyorlar ise veya kanser yaflam beklentisini k›saltmam›fl ise palyasyon aday›d›r-lar. Grup 3’de tam ba¤›ml›l›k gösteren güçsüzlük, üç veya daha fazla komorbidite veya bir geriatrik sendromu olan hastalar bulunur ve bunlar palyas-yon için de¤erlendirilirler.
Komorbidite kanser riskini ve seyrini etkileye-b i l m e k t e d i r. Örne¤in, hiperinsülinemi, prostat kanserinde hastal›¤a spesifik sa¤kal›m›n kötülefl-mesi ile iliflkilidir.[10]Bu durum meme kanseri[11] ve
kolon kanseri[12]için de geçerlidir.
Bununla birlikte, yafllanmayla ortaya ç›kan tüm hastal›klar kötü olarak de¤erlendirilmeyebilir. Örne¤in, yafll› hastalar›n üçte birinde hipotiroi-dizm bulunmaktad›r; hipotiroihipotiroi-dizmin tedavi edil-sin veya edilmeedil-sin daha düflük bir meme kanseri insidans› ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r.[13]
aflamas›ndad›r ve cerrahi giriflime aday kanseri olan yafll› hastalar›n genel sa¤l›k durumunun ta-n›mlanmas›n› amaçlamaktad›r.[3]
Kapsaml› geriatrik de¤erlendirmenin (KGD) yafll› hastalar›n bak›m ve tedavisi için standart t›b-bi de¤erlendirmeye oranla daha etkin oldu¤u ka-bul edilmektedir.[ 4 ] Kapsaml› geriatrik
de¤erlen-dirmenin amaçlar›, do¤ru tan›lar› art›rmak, tedavi için rehberlik etmek, sonuçlar› öngörmek ve za-man içinde ortaya ç›kan klinik de¤iflimi izlemek fleklinde belirlenmifltir. KGD, hastan›n kapasitesi-ni ve gereksikapasitesi-nimlerikapasitesi-ni belirleyen ve öneriler üre-ten dinamik olarak iflleyen bir süreç olarak tan›m-l a n a b i tan›m-l i r. Bununtan›m-la birtan›m-likte kiftan›m-lisetan›m-ltan›m-leftan›m-ltiritan›m-lmiftan›m-l bir plan, KGD’nin anahtar konusunu oluflturmakta-d › r.
Kapsaml› geriatrik de¤erlendirmenin önemi bi-linmesine ra¤men bugüne de¤in geriatrik onkoloji alan›nda gerçek anlamda incelenmemifltir. Tedavi-nin her aflamas›nda, yafll› hastalar›n en uygun fle-kilde bak›m› ve tedavisi için fiziksel, psikolojik ve tümöre ait de¤erlendirmeleri birlefltiren multidi-sipliner bir yaklafl›m ideal oland›r.
Geriatri alan›n›n onkoloji uygulamalar›na en-tegrasyonu için KGD’nin farkl› alanlardaki potan-siyel sorunlar› da saptayabilecek baz› tarama araç-lar›n›n kullan›m› yoluna gidilmifltir.[5-7] Bununla
birlikte, bugüne de¤in kanseri olan yafll› hastalar-da herhangi bir tarama testinin geçerlili¤i onayla-narak KGD ile karfl›laflt›r›lmam›flt›r.
Ayr›ca onkoloji ile ilgili çok boyutlu geriatrik de¤erlendirme prosedürleri gelifltirilmifltir. Bunla-r›n tamamlanma süresi 20 ila 150 dakika aras›nda de¤iflmektedir.[8,9] Çok boyutlu geriatrik
de¤erlen-dirmede onkolojik öykü, fizik bak›, Karnofsky Performans Skalas›, günlük yaflam aktivitesi, ens-trümental günlük yaflam aktivitesi ölçümleri ile fonksiyonel durum belirlenir. Fiziksel performans testi ve performansa yönelik mobilite de¤erlendir-me gereci ile fiziksel yetenek belirlenir. Geriatrik bireyler için kümülatif hastal›k derecelendirme öl-çe¤i ile komorbidite belirlenir. Geriatrik depres-yon skalas›, mini mental durum muayenesi ile psi-kolojik durum belirlenir. Sosyal hizmet uzman› ile görüflme, sosyal destek taramas› ile sosyal durum
Genel olarak geliflmifl ülkelerdeki yafll› nüfusta metabolik sendrom prevalans› yüksektir[14] ve bu
durum do¤al olarak kanserli yafll› hastalar›n sa¤-kal›m›n› art›rma çabalar›n› gerçeklefltirmenin önünde önemli bir engel olarak ortaya ç›kmakta-d›r. Örne¤in, komorbidite, radikal prostatektomi-den kaynaklanan erken mortalite ve komplikasyon yüksekli¤i ile ba¤lant›l› bulunmufltur.[15]
Kemoterapi için yafll› kanser hastalar›n›n teda-visine en iyi yaklafl›m kemoterapi öncesi KGD ile incelenmesi ve komorbiditelerin göz önüne al›n-mas› olacakt›r.
‹lk kemoterapi dozlar› renal ve hepatik fonksi-yonlara göre ayarlanmal›d›r. Tek bafl›na yafll›l›k hali herhangi bir ilaç için bafltan kontrendike de-¤ildir. Fakat doz de¤iflikli¤i gerekebilir. Toksisite yönünden yak›n takip gerekir. Orta derece toksik kemoterapilerde granülosit koloni stimülan faktör kullan›lmas› gibi önlemler al›nabilir. Tedavinin to-lerans› için hemoglobin düzeyi 12 gr/dl civar›nda tutulmal›d›r. K›r›lgan hasta tan›s›na giren hastalar-da amaç palyasyon oldu¤u için tek ajanl› tehastalar-daviler seçilebilir.
Toksisite yönünden güvenli oldu¤u için tedavi-ye düflük doz ile bafllay›p, yavafl doz art›r›m› stra-tejisi uygulanabilir. Fakat bunun sak›ncas›, düflük doz yo¤unlu¤u nedeniyle düflük yan›t oran›na yol açmas›d›r ve ayr›ca erken direnç geliflimine neden olabilir. Bu sak›ncalar nedeniyle alternatif ilaçlar seçilmesi daha uygun olur. Örne¤in, sisplatin yeri-ne karboplatin, adriamisin yeriyeri-ne epirubisin veya lipozomal formülasyonlar›n seçilmesi, hemapoie-tik büyüme faktörlerinin, sitoprotektif ajanlar›n kullan›m› gibi uygulamalar yap›labilir.
Sonuç olarak, kanseri olan yafll› hastalar›n sa-y›s› giderek artmaktad›r ve bu ilerleyici ve kaç›n›l-maz fenomene karfl› koyabilmek için mutlaka kanser tedavisine yönelik stratejiler gelifltirilmeli-dir. Tedavide, yafll›l›kta görülen ileri düzeydeki fizyolojik heterojenlik, bireye özgü sa¤kal›m ola-s›l›klar›, ifllevsel rezervler, sosyal destek ve tercih-ler dikkate al›nmal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Extermann M, Aapro M, Bernabei R, Cohen HJ, Droz JP, Lichtman S, et al. Use of comprehensive geriatric
assessment in older cancer patients: recom-menda-tions from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005;55(3):241-52.
2. Gosney MA. Clinical assessment of elderly people with cancer. Lancet Oncol 2005;6(10):790-7.
3. Audisio RA, Ramesh H, Longo WE, Zbar AP, Pope D. Preoperative as-sessment of surgical risk in oncogeri-atric patients. Oncologist 2005;10(4):262-8.
4. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342(8878):1032-6.
5. Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 1996;100(4):438-43. 6. Lachs MS, Feinstein AR, Cooney LM Jr, Drickamer MA, Marottoli RA, Pannill FC, et al. A simple proce-dure for general screening for functional dis-ability in elderly patients. Ann Intern Med 1990;112(9):699-706.
7. Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ, Solomon DH, Young RT, Kamberg CJ, et al. The Vulnerable Elders Survey: a tool for identifying vulnerable older people in the community. J Am Geriatr Soc 2001;49(12):1691-9.
8. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist 2000;5(3):224-37.
9. Monfardini S, Ferrucci L, Fratino L, del Lungo I, Serraino D, Zagonel V. Validation of a multidimen-sional evaluation scale for use in elderly cancer pa-tients. Cancer 1996;77(2):395-401.
10. Hammarsten J, Högstedt B. Hyperinsulinaemia: a prospective risk factor for lethal clinical prostate can-cer. Eur J Cancer 2005;41(18):2887-95.
11. Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI, Trudeau ME, Koo J, Madarnas Y, et al. Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a pro-spective cohort study. J Clin Oncol 2002;20(1):42-51. 12. Meyerhardt JA, Catalano PJ, Haller DG, Mayer RJ,
Macdonald JS, Benson AB 3rd, et al. Impact of dia-betes mellitus on outcomes in patients with colon can-cer. J Clin Oncol 2003;21(3):433-40.
13. Cristofanilli M, Yamamura Y, Kau SW, Bevers T, Strom S, Patangan M, et al. Thyroid hormone and breast carcinoma. Primary hypothyroidism is as-soci-ated with a reduced incidence of primary breast carci-noma. Cancer 2005;103(6):1122-8.
14. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Ex-amination
Survey. JAMA 2002;287(3):356-9.
15. Alibhai SM, Leach M, Tomlinson G, Krahn MD, Fleshner N, Holowaty E, et al. 30-day mortality and
major complications after radical prostatectomy: influence of age and comorbidity. J Natl Cancer Inst 2005;97(20):1525-32.
