Cinsel Kimlik Disfori Sendromu: Olgu
Sunumu
Bülent Kayahan1, Erol Ozan1, Nuri Doðan Atalay2, Hayriye Elbi Mete2 1Uz.Dr., 2Prof.Dr., Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir
SUMMARY
Gender Dysphoria Syndrome: Case report The patients who request sex change operations sepa-rates two groups. There are transsexual patients in the first group. The patients in the second group are gender dysphoria patients. The second group is larger and has indefinite borders. Transsexualism can be defined as refusing one's anatomical gender and desiring to have primary and secondary gender characteristics of the opposite sex. The identification with the opposite gender is constant in transsexualism. The onset of transsexual-ism is in childhood. Transsexual patients are rare. Gender dysphoria syndrome is a clinical syndrome like transsex-ualism in which there is an impropriety between the anatomical gender and identity gender of a person. Transsexualism is the most serious form of gender dys-phoria syndrome and it is in the most extreme point of the syndrome. It is an infrequent case to see gender dys-phoria syndrome alone and permanent. Most of gender dysphoria patients have axis I diagnoses of DSM-IV (psy-chotic disorders, affective disorders). Besides, subthresh-old forms of psychosis, psychopathologies of character, major developmental problems frequently associate with gender dysphoria syndrome. The course of the syndrome fluctuates (exacerbations and remissions). In this syn-drome, the diagnosis of primer psychiatric disorder and the relation of the syndrome with this disorder is impor-tant for the appropriate treatment and prognosis. In this report a gender dysphoria patient with comorbid obses-sive-compulsive disorder who responded to sertraline and risperidone treatment is presented.
Key Words: gender dysphoria, transsexualism, psycho-logical treatments of transsexualism.
ÖZET
Cinsiyet deðiþtirme ameliyatlarýný talep eden hastalar iki gruba ayrýlýr. Birinci grupta transseksüel hastalar vardýr. Ýkinci grup hastalar ise daha büyük ve sýnýrlarý belirsiz bir gruba ait olan cinsel kimlik disfori sendromu olan hasta-lardýr. Transseksüalite; kiþinin anatomik cinsiyetini red-dederek karþý cinsin birincil ve ikincil cinsiyet özelliklerine sahip olmak istemesi olarak tanýmlanabilir. Transseksüalitede karþý cinsiyet özdeþimi süreklidir. Transseksüalite çocuklukta baþlayan bir bozukluktur. Transseksüel hastalar nadirdir. Cinsel kimlik disfori sendromu da transseksüalizm gibi kiþinin anatomik cin-siyeti ile cinsel kimliði arasýnda uygunsuzluðun olduðu bir klinik durumdur. Transseksüalizm cinsel kimlik disfori sendromunun en aðýr formudur, en aþýrý uçta bulunur. Cinsel kimlik disfori sendromunun tek baþýna ve kalýcý olarak görülmesi nadir görülen bir durumdur. Cinsel kimlik disfori sendromu olgularýnýn çoðu DSM-IV'e göre birinci eksen tanýsý alýr (psikotik bozukluklar, affektif bozukluklar). Ayrýca psikozun eþik altý formlarý, karakter patolojileri, majör geliþimsel problemler sýklýkla cinsel kimlik disfori sendromuna eþlik etmektedir. Cinsel kimlik disfori sendromu klinik gidiþ olarak dalgalanmalar gös-terir (remisyon ve alevlenmeler). Cinsel kimlik disfori sendromunda birincil psikiyatrik hastalýðýn tanýsý ve cin-sel kimlik disfori sendromunun bu hastalýk ile baðlantýsý uygun tedavi ve prognoz için önemlidir. Bu yazýda obsesif kompulsif bozukluðun eþlik ettiði ve sertralin ve risperidon tedavisi ile tam düzelme gösteren bir cinsel kimlik disfori sendromu olgusu bildirilmiþtir.
Anahtar Sözcükler: Cinsel kimlik disfori sendromu, transseksüalizm, transseksüalizmde psikolojik tedaviler. (Klinik Psikiyatri 2005;8:141-145)
GÝRÝÞ
Cinsiyet deðiþtirme ameliyatlarýný talep eden genel-likle iki tür hasta grubu vardýr. Birinci grup klasik fakat nadir görülen transseksüel hastalar, diðer grup ise daha büyük ve sýnýrlarý belirsiz bir gruba ait olan cinsel kimlik disfori sendromu olan hastalardýr (Bourgeois 1978).
Cinsel kimlik bozukluðu daha önceleri bazý çalýþ-macýlar tarafýndan tanýmlansa da ancak 1980 yýlýn-da DSM-III ile sýnýflama sistemine girmiþtir. 1994 yýlýnda ise DSM-IV'te bu bozukluðun çocuklara özgü ölçütleri tanýmlanmýþtýr. Kendisinin bir hastalýk olmasýndan çok, altta yatan "cinsel kimlik kargaþasý/huzursuzluðu" nun (gender dysphoria) bir belirtisi olarak kabul edilmekte olan transsek-süalitenin çocukluðun ilk yýllarý içinde belir-lendiðine iliþkin görüþ birliði vardýr (Yüksel 1991, Karakaya 2002).
Transseksüalite; kiþinin anatomik cinsiyetini red-dederek karþý cinsin birincil ve ikincil cinsiyet özel-liklerine sahip olmak istemesi olarak tanýmla-nabilir. Karþý cinsle sürekli ve güçlü bir özdeþim kurmanýn yaný sýra, anatomik cinsiyetinden rahat-sýzlýk duyma ve anatomik cinsiyetine ait rolde uygunsuzluk hissetme vardýr. Transseksüalite oldukça nadir görülür ve kiþinin cinsiyetinden rahatsýzlýk duymasýnýn yaný sýra karþý cinsiyete ait olma duygusunu da içerir. Transseksüalitede karþý cinsiyet özdeþimi süreklidir. Transseksüalite çocuk-lukta baþlayan bir bozukluktur. Bazý olgularda baþlangýç ergenlik ya da eriþkinlikte gibi görünse de, erken yaþlardan itibaren cinsel kimlikle ilgili farklý yaþantýlarý olduðunu ifade etmektedirler (Gülçat 1998).
Transseksüel hastalarla çalýþan psikiyatri uzman-larýnýn çok iyi bildiði gibi bu grup hastalarla en sýk karþýlaþma ameliyat öncesi deðerlendirme istemi nedeniyle olmaktadýr. Ameliyat öncesi deðer-lendirmeye herþeyden önce transseksüalite tanýsýnýn yeniden gözden geçirilmesiyle baþlan-malýdýr. Kendini transseksüel olarak tanýmlayýp, ameliyat izni için gelen þizofreni hastalarýna klinik uygulamada rastlanabilmektedir. Transseksüel olmayan birçok psikiyatrik hastanýn cinsiyet deðiþtirme ameliyatý, kozmetik cerrahi ve hormon tedavisi için hekimlere baþvurduklarý, bu yüzden
ayýrýcý tanýya daha çok önem verilmesi gerektiði bi-linmektedir (Özden A 1999).
Ýlk olarak Person ve Oversey (1974) transseksüel-leri, "birincil" ve "ikincil" transseksüel diye ikiye ayýrmýþtýr. Ýkincil transseksüellere "semptomatik transseksüel" de denilmektedir (Commander ve MC Dean 1990). Bu grup, herhangi bir diðer psiki-yatrik rahatsýzlýða ikincil olarak cinsel kimlik sorunu yaþamaktadýr ve gerçek transseksüel olmadýklarý için yapýlacak cinsiyet deðiþtirme ameliyatý yarardan çok zarar getirecek ve psikopa-toloji daha da karmaþýklaþacaktýr. Transseksüa-lizmin, "birincil" (gerçek transseksüalizm) veya "ikincil" (semptom olarak) alt bölümlere ayýrmak "cinsel kimlik disfori sendromu" nun daha iyi anlaþýlmasý saðlanmýþtýr.
Cinsel kimlik disfori sendromu da kiþinin anatomik cinsiyeti ile cinsel kimliði arasýnda uygunsuzluðun olduðu bir klinik durumdur. Transseksüalizm cinsel kimlik disfori sendromunun en aðýr formudur, en aþýrý uçta bulunur ve nadir görülür. Cinsel kimlik disfori sendromunun tek baþýna ve kalýcý olarak görülmesi sanýldýðýndan nadir görülen bir durum-dur. Yapýlan çalýþmalarda cinsel kimlik bozukluðu vakalarýnýn çoðunun DSM-IV'e göre I. Eksen tanýsý aldýðý gösterilmiþtir (psikotik bozukluklar, affektif bozukluklar). Ayrýca psikozun eþik altý formlarý, karakter patolojileri, majör geliþimsel problemler sýklýkla cinsel kimlik disfori sendromuna eþlik etmektedir. Cinsel kimlik disfori sendromu klinik gidiþ olarak dalgalanmalar gösterir (remisyon ve alevlenmeler). Bu dalgalanmalar bazen komorbid psikopatoloji ile birlikte de olabilir. Cinsel kimlik disfori sendromunda uzun süreli remisyon dönem-leri olabilmektedir (10 yýla kadar bildirilen remis-yon süreleri vardýr). Kalýcý remisremis-yon olan olgular da sanýldýðýndan daha yüksek oranlarda olabilir çünkü remisyondaki olgular klinisyenlere baþvurma ihti-yacý hissetmemektedir. Cinsel kimlik disfori sendromunda birincil psikiyatrik hastalýðýn tanýsý ve cinsel kimlik disfori sendromunun bu hastalýk ile baðlantýsý, uygun tedavi ve prognoz için önemlidir (Cole ve ark. 1994, Cole ve ark. 1997, Brown 1990, Marks ve ark. 2000, Marks ve Mataix-Cols 1997). Bu yazýda bir olgu nedeni ile cinsel kimlik disfori sendromu ve bu sendroma eþlik eden psikiyatrik hastalýklar ve tedavileri tartýþýlmýþtýr.
OLGU
18 yaþýnda kadýn hasta. Baþvuru nedeni erkek cin-siyetine geçmek istemesi ve cinsiyet deðiþtirme ameliyatý olabilmek için yasal iþlemlerin baþlatýl-masý. Aileye göre cinsiyetini deðiþtirmek istemesi özellikle son bir yýldýr ortaya çýkan bir durum ve psikolojik baþka sorunlara baðlý, tedavi görmesini ve tedaviyle bu isteðinden vazgeçmesini istiyorlar. Þiþman, çok kýsa saçlý, erkek gibi giyinmiþ ve göðüs-lerini kapatacak biçimde önünde büyükçe bir nay-lon torba taþýyan, kendine bakýmý ve temizliði kötü, bir kadýna göre kalýn sesli olan hasta, kendini "Özgür" adýyla tanýtýyordu. Gerçek adý kul-lanýldýðýnda aþýrý öfkeleniyordu.
Öykü
Hastanýn þikayetleri ilk olarak 3 yýl önce baþlamýþ. Kilolu olduðu için sürekli diyet programlarý uygu-layan, akapunktur ve ilaç kullanan (Xenical) has-tanýn o dönemde kafasýnýn içinde "Þiþmansýn. Çirkinsin. Kimse seni beðenmeyecek, sevmeyecek" þeklinde ona hakaret eden, aþaðýlayan sesler ortaya çýkmaya baþlamýþ. Þiþmanlýðý ve çirkinliðinden dolayý herkesin ona baktýðýný, kötü bir kadýnmýþ gibi görüp, aþaðýlayýp alay ettiðini düþünmeye baþlamýþ. Bir yýlýn sonunda bu þikayetlerden dolayý moral bozukluðu, sýkýntý, kendine güvende azalma yaþamaya baþlamýþ. Ders baþarýsý çok iyi olduðu halde derslerde baþarýlý olamayacaðým korkusu baþlamýþ. Tüm sýnavlardan tam puan almalýyým takýntýsý geliþmiþ. Sürekli ders çalýþýyor, her konuyu eksiksiz öðrenmeye çalýþýyor ve herþeyi ezberliyor-muþ. Bu sýkýntýlar sýrasýnda bir kez ilaç alarak inti-har giriþimi olmuþ. Gittikleri özel bir psikiyatr "mükemmelliyetçilik" hastalýðý var diyerek fluok-setin tedavisine baþlamýþ. Ancak psikiyatra kafasýnýn içindeki seslerden hiç bahsetmemiþ. Bir yýl boyunca tedavi görmüþ ve saplantýlarý düzelmiþ, kafasýnýn içindeki sesler de azalmýþ ama devam ediyormuþ.
Bir yýl önce ise telefon mesajlarý ile tanýþtýðý bir erkek arkadaþý olmuþ. Erkek arkadaþý ile ilk görüþmesine ikiz kýz kardeþi ile beraber gitmiþ. Ancak erkek arkadaþý ikiz kardeþini görünce, onu daha çok beðenmiþ ve onunla ilgilenmiþ. Bu olay-dan sonra evden dýþarýya çýkmamaya, hiçbir þey yapmamaya ve sürekli evde yatmaya baþlamýþ. Bu
arada kafasýnýn içindeki sesler "Sen böyle olma-malýsýn, doðru yola girmelisin, kötü bir kadýn gibi görünüyorsun, erkek olmalýsýn" þeklinde deðiþmiþ ve þiddetlenmiþ. Kafasýnýn içindeki seslere hükmedemiyormuþ ve kendini bu seslere uymak zorunda hissediyormuþ. Bir kaç ay sonra öncelikle çok iyi anlaþtýðý ikiz kardeþine ve daha sonra da anne babasýna içinde erkek ruhu taþýdýðýný, kendisi-ni erkek gibi hissettiðikendisi-ni ve erkek cinsiyetine geçmek istediðini açýklamýþ. Bu arada saçlarýný erkek gibi çok kýsa kestirmiþ, kendisine sürekli erkek kýyafetleri alýnmasý için baský yapmaya baþlamýþ, kendisine "Özgür" adýný seçmiþ. Bu isim onu beðenmeyen erkek arkadaþýnýn adýymýþ. Gerçek adý ile çaðrýldýðýnda ya da "caným kýzým veya güzelim" diye seslenildiðinde aþýrý öfkeleniyor, çok büyük tartýþmalar ve kavgalar yaþanýyormuþ. Evdeki herþeyi kýrýp döktüðü, anne-babasýna saldýr-ganlýðý oluyormuþ. Bu arada gözlerini kapatarak, karanlýkta giyinip soyunuyor, çýplak vücudunu görmemek için hiç banyo yapmýyormuþ. Aylarca yýkanmamýþ. Etek giymemek için okula gitmiyor-muþ. Vücut hatlarýný saklamak için çok yiyerek aþýrý kilo almýþ. Son bir kaç aydýr da göðüslerini sakla-mak için önünde çok büyük bir naylon torbayý sürekli taþýmaya baþlamýþ.
Psikiyatrik ve Fizik Muayene
Disforik duygudurum, anksiyete, irritabilite, impul-sivite, aþýrý deðerlendirilmiþ referans düþünceleri, "Þiþmansýn. Çirkinsin. Kötü kadýnlar gibisin. Seni kimse beðenmeyecek, sevmeyecek, doðru yola girmelisin, erkek olmasýn" þeklinde, hastanýn kendi beyninin ürünü olduðunu söylediði ancak kendisine ait olmayan, aklýndan uzaklaþtýramadýðý, sýkýntýcý verici psikotik sýnýra yakýn obsesif doðada düþünceler, sesler (Deliran yorumu yok). Geçmiþte düzen ve tamlýk obsesyonlarý (tüm dersleri eksiksiz öðrenmeliyim, tam puan almalýyým düþünceleri ve saatlerce oturup dersleri ezberlemeye çalýþma) idrar inkontinansý ve obezite.
Laboratuvar Bulgularý: FSH, LH, PRL, ACTH, KORTÝZOL, DHEAS, 17-0H-PROGESTERON, ESTRADÝOL, PROGESTERON, SERBEST TESTOSTERON, TOTAL TESTOSTERON, TSH, FT3,FT4 düzeyleri normal olarak saptandý. Pelvik USG: Normal kadýn pelvik USG
bulgu-larý.Dýþ genitaller female görünümde, skrotum izlenmedi. Ýnguinal bölgede testise ait olabilecek yapý izlenmedi.
Klinik Gidiþ ve Sonlanýþ
Hastaya disforik duygudurumu, irritabilitesi ve impulsivitesi, obsesif doðadaki sesler ve düþünce-ler, aþýrý deðerlendirilmiþ referans düþünceleri nedeniyle sertralin 100 mg/g ve risperidon 2 mg/g baþlandý.Yaklaþýk 3 haftanýn sonunda hafta sonu izninden aþýrý sýkýntýlý dönen hasta, hafta sonu annesi ve din öðretmeni ile görüþtüðünü, gerçekten erkek cinsiyet hormonlarýna ve erkek cinsel organ-larýna sahip olmadan cinsiyet deðiþtirmek iste-menin dinimizce çok günah olduðunu, cehennem-lik olacaðýný ve kendisini topraðýn bile kabul etmeyeceðini öðrendiðini söyledi. Bu yüzden aþýrý sýkýntýlýydý. Annesi sürekli dua edip, namaz kýlýyor-muþ ve bu da onu çok öfkelendirip sýkýyorkýlýyor-muþ. O gün akþam artýk kendi vücudundan utanmadýðýný, kendiyle barýþmaya karar verdiðini, insanlarýn bakýþlarýndan rahatsýz olmadýðýný belirten hasta, göðüslerinin önünde taþýdýðý büyük naylon torbayý býraktý. Ertesi günde kadýn cinsel kimliðini kabul ettiðini ve artýk bu þekilde yaþayacaðýný söyledi. Temizlik yaptý. Kadýn kýyafetleri giydi. Makyaj yaptý ve takýlar taktý. Gerçek adýný kullanmaya baþladý. Anne ve babasýyla barýþtý. Onlara çok yakýn ve seve-cen davranmaya baþladý. Kilo vermeye karar verdi. Hasta son 1 yýldýr tedavisini sürdürmektedir ve remisyondadýr.
TARTIÞMA
Yukarýda bildirdiðimiz hastada olduðu gibi cinsel kimlik disfori sendromu klinik gidiþ olarak dal-galanmalar gösterir (remisyon ve alevlenmeler). Bu dalgalanmalar bazen komorbid psikopatoloji ile birlikte de olabilir. Literatürde buna örnek olabile-cek olgular bildirilmiþtir. Erken ergenlik döne-minden itibaren transseksüel olan 40 yaþýnda erkek hastada, baðýmlý olduðu annesini kaybettikten sonra aðýr depresyon ve obsesif-kompulsif belirtiler ortaya çýkmýþtýr. Hasta 2 yýl sonra OKB'si için tedaviye gelmiþtir ve transseksüalizmi için tedaviyi reddetmiþtir. Buna raðmen hastanýn davranýþçý teknikler ile OKB ve depresyonu düzelirken, transseksüalizmi de düzelmiþtir. 4 yýllýk bir
remis-yon döneminden sonra hastanýn depresremis-yonu ve transseksüalizmi nüks etmiþtir. Bu olguda da bildirildiði gibi cinsel kimlik disfori sendromunda uzun süreli remisyon dönemleri olabilmektedir (10 yýla kadar bildirilen remisyon süreleri vardýr). Kalýcý remisyon olan olgular da sanýldýðýndan daha yüksek oranlarda olabilir çünkü remisyondaki olgu-lar klinisyenlere baþvurma ihtiyacý hissetmemekte-dir (Marks ve ark. 2000, Marks ve Mataix-Cols 1997).
Lityum ile baþarýlý bir þekilde tedavi edilmiþ beden algý bozukluðuna baðlý birincil ve ikincil seks özel-liklerinden rahatsýz olan (Skoptik Sendrom), self-mutilasyon ve self-kastrasyonla ilgili obsesyonel düþünceleri olan vakalar bildirilmiþtir. Bu vakalar-da vakalar-da düzelme tam ve kalýcý olmuþtur. Lityumun düþük dozlarda cinsel kimlik disfori sendromunun diðer tiplerinde de etkili olduðu bildirilmiþtir (Coleman ve Cesnik 1990).
Transvestizm ve transseksüalizmi olan ve 2 mg/g pimozid tedavisi ile düzelen bir erkek hasta bildirilmiþtir. Olguda bir yýl sonra pimozid dozu 1 mg/g'e düþüldüðünde belirtilerde artýþ görüldüðü ve dozun tekrar artýrýlýp remisyon saðlandýðý bildirilmiþtir (Puri ve Singh 1996).
Þizofreni hastalarýnda fiziksel görünüþle ilgili san-rýlar ve görünüþünü deðiþtirme istekleri görülebilmektedir. Karþý cinse ait olma sanrýsý ise nadir görülmektedir. Çok nadir de olsa bazen þizofreni ile transseksüalite birlikte görülebilir. Þizofreni ve transseksüalizmin gerçek komorbidite-si ile pkomorbidite-sikozun bir belirtikomorbidite-si olarak görülen transsek-süalizmin ayýrýcý tanýsý yapýlmalýdýr. Literatürde antipsikotik tedavi ile psikozun düzelmesi sonucun-da, transseksüel belirtileri de düzelen hastalar bildirilmiþtir (Campo ve ark. 2001, Brune 1996, Caldwell ve Keshevan 1991, Commander ve Dean 1990).
Sonuç olarak cinsel kimlik disfori sendromu olan hastalarda ayýrýcý taný çok önemlidir ve psikiyatrik görüþmede özel bir yaklaþým uygulanmalýdýr . Bu yüzden bu sendromda cerrahi tedavinin tek ve en iyi tedavi seçeneði olduðu düþünülmemelidir. Özel-likle ikincil cinsel kimlik disfori sendromlu hastalar olmak üzere çoðu hastaya psikoterapötik yöntem-ler yardýmcý olmaktadýr (davranýþçý terapi, psikanalitik yönelimli psikoterapi). Görece daha
genç olgularda cinsel kimlik bozukluðu sanýlandan daha iyi gidiþlidir. Bir krizle baðlantýlý olarak ve yeni ortaya çýkmýþ olan olgularda dikkatli deðer-lendirme yapýlmasý gerektiðinin altý çizilmiþtir. Geriye dönüþü olmayan cerrahi giriþimlerden önce psikolojik tedaviler denenmelidir (Bourgeois 1978, Brown 1990).
Bildirdiðimiz olguda da OKB ile beraber cinsel kimlik disfori sendromu tanýsý düþünülmüþtür.
Hastada sertralin ve risperidon tedavisi sonucu OKB ile beraber cinsel kimlik duygusu ve cinsiyet deðiþtirme isteklerinde düzelme görülmüþtür. Yazýþma adresi: Dr. Bülent Kayahan, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Bornova, Ýzmir,
bkayahan@yahoo.com
KAYNAKLAR
Bourgeois M (1978) Psychological treatment of transsexualism and sexual identity disorders. Some recent attempt. Ann Med Psychol, 136 (9):985-1008.
Brown GR (1990) A review of clinical approaches to gender dys-phoria. J Clin Psychiatry, 51 (2): 57-64.
Brune M (1996) Delusional "pseudotranssexualism" in schizo-phrenic psychosis. Psychiatr Prax, 23(5): 246-247.
Caldwell C, Keshavan MS (1991) Schizophrenia with secondary transsexualism. Can J Psychiatry, 36 (4); 300-301.
Campo JM, Nijman H, Evers C (2001) Gender identity disor-ders as a symptom of psychosis, schizophrenia in particular. Ned Tijdschr Geheeeskd, 145 (39):1876-1880.
Cole CM, Emory LE, Huang T (1994) Treatment of gender dys-phoria (transsexualism). Tex Med, 90 (5):68-72.
Cole CM, O'Boyle M, Emory LE (1997) Comorbidity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses. Arch Sex Behav, 26 (1): 13-26.
Coleman E, Cesnik J (1990) Skoptic syndrome: the treatment of an obsessional gender dysphoria with lithium carbonate and psy-chotherapy. Am J Psychother, 44 (2): 204-217.
Commander M, Dean C (1990) Symptomatic trans-sexualism. Br J Psychiatry, 156: 894-896.
Gülçat Z (1998) Cinsel kimlik ve cinsel yönelim bozukluklarý.
Psikiyatri Temel Kitabý Cilt 2, Güleç C ve Köroðlu E (Editör), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.651-659.
Karakaya I, Çoþkun A (2002) Çocukluk çaðý cinsel kimlik bozukluðu: Beþ olgu sunumu ve kýsa bir gözden geçirme. 3P Dergisi, 10(2): 165-170.
Marks IM, Green R, Mataix-Cols D (2000) Adult gender iden-tity disorder can remit. Compr Psychiatry, 41 (4): 273-275. Marks IM, Mataix-Cols D (1997) Four-year remission of trans-sexualim after comorbid obsessive-compulsive disorder improved with self-exposure therapy. Case report. Br J Psychiatry, 171: 389-390.
Özden A, Tuncer E, Bogenç A (1999) Psikiyatri Açýsýndan Transseksüellerde Cinsiyet Deðiþtirme Ameliyatý. Bir Gözden Geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi, 10(3): 237-244.
Person E, Oversey L (1974) The transsexual syndrome in males. Am J Psychother, 28: 174-193.
Puri BK, Singh I (1996) The successful treatment of a gender dysphoric patient with pimozide. Aust N Z J Psychiatry, 30 (3): 422-425.
Yüksel Þ, Yücel B, Tükel R (1991) Hastaneye baþvuran 21 Transseksüel olgunun grup psikoterapisi içinde deðerlendirilme-si. Türk Psikiyatri Dergisi, 2(2): 103-108.
