TOrk Nijro~iriirji Dergisi 11: 55 - 5S, 2001 Karadag: Kauda Equil/al/lIl ]?edul/dal/I Nerve Root S~l/drOIlI/I
Kauda Equinanln
Sendromu:
Redundant
Nerve
Olgu
Sunumu
Root
Redundant
Nerve
Root Syndrome
Of The
Cauda Equina:
Case Report
OZEN KARAOAG, MEHMET TA TU,
H.
MURA T GbKSEL, MUST AFA GURELiKCumhuriyet Universitesi Tip Fakultesi, Noro;;irurji Anabilim Dal1(OK, HMC, MC) Sivas Diyarbaklr SSK Hastanesi, Noro;;irurji Klinigi (MT), Diyarbaklr
Celi;; Tarihi:18.10.2000 <:=:> Kabul Tarihi: 11.12.2001
Ozet: Redundant nerve root sendromu, lomber spinal subaraknoid alanda anormal olarak uzaml§, bazen olduk<;a kalInla;;ml;;, klvnmlI spinal sinir koklerinin goruldugu, seyrek gorulen bir klinik durumdur. Bu yazlda, bu sendromun saptandlgl bir olgu sunularak, klinik ve radyolojik ozellikJeri tartl§Ilml;;hr.
Anahtar kelimeler: Kauda equina, Redundant nerve root
GiRi$
Redundant nerve root sendrornu (RNRS) seyrek goriilen bir klinik dururn olup, etyolojisi ve patogenezi tarn olarak bilinrnernektedir. Redundant ya da Knotted Nerve Root olarak da adlandmlan bu sendrornun ozelligi, lornber spinal subaraknoid alanda anorrnal olarak uzarnl~, bazen olduk<;a kahnla~rnl~, bvnrnh spinal sinir koklerinin goriilrnesidir 0,5,6,8). Bu yazlda, 1954'te Verbiest tarafll1dan ilk kez bildirilrni~ olan ve 1968'de Cressrnan ve Paul tarafll1dan adlandlYllan bu sendrornun saptandlgl bir olgu sunularak, klinik ve rad yolojik ozellikleri ilgili literatiir gozden ge<;irilerek tartl~.;)lrnl~tJr (8).
Abstract: Redundant nerve root syndrome is a rare clinical entity which is characterized by the occurence of coiled, elongated and sometimes rather enlarged spinal nerve roots in the subarachnoid space of the lumbar spine. In this report, we discuss the clinical and radiographic features of a case in which the syndrome detected. Key words: Cauda equina, Redundant nerve root
OLGU SUNUMU
Sekiz Ylldlr siiren bel agnsl, iki Ylldlr her iki bacakta yiiriirnekle artan agn ve uyu~rna, bir Ylldlr idrar ka<;lrrna yakmrnaslyla klinigirnize ba~vuran 39 ya~mdaki erkek hastanll1 norolojik muayenesinde; paraparezi, bilateral a~il refleksi kaybl, lomber 2 seviyesi altmda hipoestezi saptandl, patolojik refleks yoktu. Olgunun rutin laboratuar tetkiklerinde herhangi bir bozukluk saptanrnadl. Oirekt lumbosakral grafilerinde spondilotik dejeneratif degi~iklikler, rnyelografide L3_4 seviyesinde blok ve kauda equinada intradural kitle goriiniirnii ($ekill) saptandl, postrnyelografi bilgisayarh tornografide intradural yerle~irnli L2 alt seviyesinden ba~laYlp L4
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 55 - 58, 2001
orta seviyesine kadar uzanan, meduller kanah
geni~letmeyen, intratekal kontrast ge<;i~ineklsmen izin veren hipodens dolma defekti goruldu (;;ekiI2). Olgu kauda equina ttimoru on tamslyla ameliyata
ahndl. Ly L4, Lstotal laminektomi yapIldlgmda,
ligamentum flavumun hipertrofik oldugu, duranm
gergin ve nonpulsatil oldugu goruldu. Dura
$ekill: Myelografide L3_4seviyesinde blok gbrulmektedir.
$ekil 2: Postmyelografi bilgisayarh tomografide intradural yerle;;imli L2 alt seviyesinden ba;;laYlp L4orta seviyesine kadar uzanan, meduller kanah geni;;letmeyen, intratekal kontrast ge~i;;ine klsmen izin veren hipodens dolma defekti gbrUlmektedir.
56
Karadag: Kauda Equillal1ln Redlllldant Nerve Root Sendromll
a<;lldlgmda araknoid zann kalmla~tIgl ve intradural
eksplorasyonda normalden kahn, klYnmh, a~m
uzaml~ sinir koklerinin varhgl saptandl (;;ekil 3).
Paravertebral adele fasiasmdan alman par<;a ile
duraplasti yapIldl. Ameliyat somaSl donemde
hastanm yakmmalan ge<;ti, norolojik kaYlplan
duzeldi. 2,5 Yllhkizlemde yakmma ve norolojik kaYlp saptanmadl.
TARTI$MA
RNRS etyolojisi ve patolojisi kesin olarak
bilinmeyen seyrek gorulen klinik bir durumdur. Bu
sendromun temel ozelligi kauda equinada anormal uzunlukta, a~m klvnmh sarmallar olu~turmu~, bazen fazla kalmla~ml~ spinal sinir koku veya koklerinin
gorulmesidir. Slkhgl konusunda kesin veriler
olmamakla birlikte, 1954'te Verbiest'in ilk yaymmdan
bu yana literaturde 100'den daha az saYlda olgu
bildirilmi~tir (6,8). Suzuki ve ark. lomber spinal
hastahgl olan ve myelografisi <;ekilen 1256 olgunun
55'inde (% 4,6) RNRS bulgulan saptaml~lardlr (8).
$ekil 3: Ameliyat fotografl; normalden kahn, klvnmh, a;;m uzaml;; sinir kbkleri gbrulmektedir.
Turk Noro§iriirji Dergisi 11: 55 - 58, 2001
RNRS tipik olarak agIr beden giicii gerektiren i;;lerde
<;ah;;an erkeklerde, be;;inci ya da altmCl onplda
goriiliir. Bildirilen olgulann sadece %9'u kadmdIr (5,6).
RNRS'unun patogenezi ile ilgili farkh gorii;;ler vardu. Ehni ve ark. bu sendromun primer nedeninin
lomber spinal spondiloza bagh kanal daralmasl
oldugunu, <;ekilen lumbosakral grafilerde
spondilotik kemiklerin kauda koklerine basl yaparak
agnya neden olabilecek nitelikte oldugunu
bildirmi;;lerdir 0,4,5,6,9,11). Suzuki ve ark. da RNRS ile spinal stenoz arasmda nedensel ili;;ki oldugunu,
spinal stenozun RNRS patogenezinde onemli rol
oynadlgml, hastalarda dejeneratif lomber stenozun
slk oldugunu saptaml;;lardu (8). RNRS saptanan
olgularm tiimiinde dejeneratif stenoza bagh dural darhk bulunmu;;, %42,3 olguda daralmanm ;;iddetli oldugu bildirilmi;;tir (8).
ilgili literatiir incelendiginde, ameliyat slrasmda
spinal kokiin a;;m derecede kahnla;;ml;; oldugu
saptanan birka<; olgudan alman biopsilerin
histopatolojik olarak incelenmesiyle; pleksiform
norofibroma tamsl konmu;;tur (4,6). Bu sendromun gozlendigi <;oguolguda ise spinal kok sadece uzaml;; olmasma kar;;m, a;;m bir kalmla;;ma saptanmaml;;tlr.
Aynca pleksiform norofibroma tamsl konan
olgularm hi<;birinin bu hastahgm ailesel olu;;u ve
periferik sinirlerde de goriilmesi gibi belli ba;;h
ozellikleri de ta;;lmadIklan bildirilmektedir (4,6).
Suzuki ve ark. kadavra <;ah;;malannda, bu
antitenin spinal kanal darhgl ile ili;;kili oldugunu ve
etkilenmi;; olan spinal koklerde histopatolojik
degi;;ikliklerin; sinir liflerinde %30saYIsal azalma ve
diizensiz yerle;;imle birlikte demiyelinizasyona ek
olarak endonoral fibrozis ve schwann hiicresi
proliferasyonu oldugunu gostermi;;lerdir (8,9).
Buna kar;;m lomber ve sakral spinal kord
segmentlerinden yapllan kesitlerde ve spinal
ganglionlann incelenmesinde onemli bir degi;;iklik
saptanmaml;;tlr (9).
YapIlan histopatolojik incelemeler sonucunda ;;u gorii;;ler ileri siiriilmii;;tiir:
1. Redundans, uzun siireli spinal kanal stenozu sonucu ortaya <;Ikar.
2. Stenotik kanalda bulunan koklerde mekanik basm<;sonucu noronal hasar olu;;ur.
3. Ya;;la birlikte spinal kanaldaki daralmanm artl;;lyla, belki de lomber vertebralarm tekrarlayan hareketleri nedeniyle sinir kokleri giderek slkl;;ular
Karadag: Kauda Equinanm Redundant Nerve Root Selldromu
ve bu zorlanan sinir koklerinde kahnla;;ma ve uzama meydana gelir (8,9,11).
Suzuki ve ark. RNRS'li 9 olguda ameliyat
slrasmda goriilen her kaudal spinal kokii selektif
olarak elektrotlarla uyararak yaptlgl <;ah;;mada,
etkilenmi;; olan koklerde sinir iletim hIzlannda
azalma oldugunu bildirmi;;lerdir (8).
RNRS'un konjenital bir anomali olabilecegini savunan yazarlar da vardu (4,6,9). Ancak hastahgm
hayahn ge<; donemlerinde ortaya <;lkmasl bu
gorii;;ten uzakla;;tumaktadlr. Yine herhangi bir
perifik sinirde konjenital anomali kamtl olarak
redundant sinir gosterilmemi;;tir (4,6).
RNRS belirtilerinin ba;;langICl, klinik ve
norolojik bulgulan nedeniyle lomber disk hernisi ve lomber dar kanalla kan;;u (4,6,8,10). Klinik belirti ve bulgular lumbosakral spinal kok baslsl sonucu ortaya
<;Ikan, intermittant kladikasyo, alt ekstremitede
gii<;siizliik, duyu bozuklugu, derin tendon
reflekslerinde azalma veya kaYIp ve iiriner
disfonksiyondur (3,4,6,8,11). Slkhkla radikiiler agn
da bu bulgularla birlikte goriiliir. intermittant
kladikasyo bazl olgularda en belirgin bulgudur.
Ba;;langl<;ta semptomlar ge<;icidir ve hastahk
ilerledik<;e siireklilik kazamr. Literatiirde bildirilen
olgularda sfinkter bozuklugu ve empotans seyrek
olup paraplejiye yakm motor kaybl olan olgularda
ortaya <;Ikmasmakar;;m burada sundugumuz olguda
paraparezi doneminde idrar inkontinansl ortaya
<;lkml;;tlr(4,6).
Radyolojik incelemede; direkt lumbosakral
grafilerde olgulann <;ogunda spondiloz ve buna bagh spinal stenoz saptamr. Myelografide ise klsmen ya
da tarn blogun yamsua vaskiiler malformasyona
benzer kIvnmh dolum de£ektleri goriilebilir. Bu
dolum defektleri myelografi slrasmda pozisyon
degi;;imi ile ;;ekil degi;;tirebilir ve hatta kaybolabilir.
Bu bulgu ger<;ek vaskiiler malformasyondan ayut
edilmesine yarar. Spinal anjiografi ile vaskiiler
malformasyon olmadlgl kesin olarak gosterilir (2,4,6).
Komputerize tomografide vaskiiler anomali,
intramediiller kistik tiimor, epidural kitle tamlan
konulabilir. Spinal kord manyetik rezonans
goriintiilemesi de redundant kokleri diger kord
patolojilerinden ayumada kullamlabilecek
noninvaziv bir yontemdir.
RNRS tamsl konulan ve ;;iddetli dural darhgl
olan hastalarda sinir koklerinde geridonii;;iimsiiz
hasar olu;;madan, erken cerrahi tedavi ile sinir kokii
Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 11: 55 - 58, 2001
dekompresyonu yapllmahdlf. Cerrahi tedavide,
dekompresif laminektomi ve duraplasti se<;ilmesi
gereken tedavi yontemidir (3,5,7).
YaZl~ma Adresi: Ozen Karadag cO.Hastanesi
Beyin-Sinir Cerrahi Boliimii 58140 Sivas
Tel: 0346 219 10 10/2423 Fax: 0346 2191284
KAYNAKLAR
1. Ehni G, Moiel RH, Bragg TG: The "redundant" or "knotted" nerve root: a clue to spondylotic cauda equina radiculopathy. case report.JNeurosurg 32: 252-254, 1970
2. Hacker OA, Latchaw RE, Yock OH, Ghosharjura K, Gold LH: : Redundant lumbar nerve root syndrome: myelographic features. Radiology 143(2):457-461, 1982 3. Naguib MG, Latchaw RE, Erickson OL: Redundant
nerve roots of the cauda equina. Neurosurgery 9: 444-449, 1981
Karadag: Kauda Equil1allll1 Redlllzdal1t Nerve Root Sel1dromu
4. Pau A, Viale ES, Turtas S: Redundant nerve roots of the cauda equina. Surg Neurol16: 245-250, 1981 5. Reinstein L, Twardzik FG, RussoGL:
Electromyographic abnormalities in redundant nerve roots of the cauda equina. Arch Phys Med Rehabil 65: 270-272, 1984
6. Rengachary SS: Redundant nerve roots of the cauda equina, in Wilkins R H, Rengachary SS (eds.): Neurosurgery Vol 1Il, Second edition, McGraw-Hill Companies, USA, 1996: 3847-3849 i<;inde
7. Rigsby CM, Virapongse C, Ouncan C: Positional variablity in redundant lumbar nerve-root syndrome. Surg Neurol19: 513-516, 1983.
8. Suzuki K, Ishida Y, Ohmor, K: Redundant nerve roots of the cauda equina: clinical aspects and consideration of pathogenesis. Neurosurgery 24: 521-528, 1989 9. Suzuki K, Takatsu T, Inoue H: Redundant nerve roots
of the cauda equina caused by lumbar spinal canal stenosis. Spine 17: 1337-1342, 1992
10. Thulin CA, Edner G, Fodstad H, Salford L, Svengaard NA: Redundant nerve roots of the cauda equina. a report of five cases. Acta Neurochir 41(1-3): 115-125, 1978
11. Tsuji H, Tamaki T, Itoh T: Redundant nerve roots in patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 10: 72-82, 1985
