31
2001-2003 y›llar› aras›nda izole edilen
Mycobacterium tuberculosis sufllar›nda ilaç direnci*
Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r
Tuncer Özekinci, Erdal Özbek, Murat Gedik, Hakan Temiz, Selahattin Atmaca
Drug resistance of Mycobacterium tuberculosis strains isolated
between 2001-2003
ÖZET
Bu retrospektif çal›flmada, hastanemizde Ocak 2001-Aral›k 2003 tarihleri aras›nda tüberküloz flüpheli 2011 hastan›n 100'ünden izole edilen Mycobacter›um tuberculosis kompleks sufllar›nda, ilk kuflak anti tüberküloz ilaçlara karfl› direnç oranlar› saptanm›flt›r.‹ncelenen tüm örneklerin, homojenizasyon ve dekontaminasyon ifllemi uyguland›ktan sonra, BAC-TEC 460 sisteminde kültürleri yap›lm›flt›r. Üreme olanlar›n ayn› yöntemle streptomisin, isoniazid, rifampisin ve etambu-tole duyarl›l›klar› incelenmifltir. ‹zole edilen 100 Mycobacter›um tuberculosis suflunun 71'inde (%71) ilaç direncine rast-lanmazken 29 suflta bir veya birden fazla ilaca direnç (isoniazide (%24), etambutole (%10), streptomisine (%13), rifam-pine (%11)), bulunmufltur. Yedi suflta iki ilaca, befl suflta üç ilaca, üç suflta dört ilaca birden direnç görülmüfltür. Top-lumlardaki ilaca dirençli sufllar›n yay›l›mlar›n› ortaya koymak, uygun ilaç rejimlerini belirlemek ve tüberküloz kontrol programlar›n›n kalitesini de¤erlendirebilmek için anti tüberküloz ilaç direnç taramalar› düzenli ve sürekli olarak yap›l-mal›d›r.
Anahtar kelimeler: Tuberküloz, ilaç duyarl›l›¤› SUMMARY
In this retrospective study, it was aimed to evaluate drug resistance rates in 100 Mycobacter›um tuberculosis complex strains isolated from 2011 tuberculosis suspected patients between January 2001 to December 2003 in our hospital aga-ints primary anti-tuberculosis drugs; . After decontamination and homogenisation procedures, specimens were inocula-ted into BACTEC 460 TB System for culture and susceptibilities of the strains were examined for streptomycine, ›sonia-zid, rifampin and ethambutol by the same method. Seventy-one (%71) of one hundred M. tuberculosis comlex strains we-re not we-resistant to any major drug . But 29 of these isolates wewe-re we-resistant to at least one or mowe-re of the drugs (isoniazid (24%), ethambutol (10%), streptomycine (13%), rifampine (11%)). Seven strains were resistant to two drugs, five stra-ins to three and three strastra-ins to four drugs. Regular and continuous screening of anti-tubeculosis drug resistance should be accomplished to survey the presence of drug resistant strains in populations, to define the suitable drug regimens and to evaluate the quality of tuberculosis control programs.
Key words:Tuberculosis, drug susceptibility
‹letiflim / Correspondence: Tuncer Özekinci, Adres / Address: Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r Tel: 0412 248 80 01, E-mail: [email protected]
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2006) 36 (1) : 31 - 34
© 1993 Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti / Turkish Microbiological Society ISSN 0258-2171
G‹R‹fi
Tüberküloz, tan› ve tedavi yöntemlerindeki ilerle-melere karfl›n, bugün de bütün dünyada, özellikle geliflmekte olan ülkelerde yayg›n olarak bulunan, insanl›k tarihinin en eski ve en çok korkulan hasta-l›klar›ndan biridir. Bu yüzy›l›n ikinci yar›s›nda te-davide etkili yeni ilaçlar›n bulunmas›yla endüstri-leflmifl ülkelerde tüberküloz morbidite ve mortalite-sinde devaml› bir düflüfl olmufltur. Ancak 1985'den beri bu düflüfl durmufl ve 1985-95 y›llar› aras›ndaki olgu say›s›nda yaklafl›k %12'lik art›fl olmufltur. HIV'in yayg›nlaflmaya bafllamas›n›n bu art›fla katk›-s› büyük olmufltur (1).
Son y›llarda tüberkülozdaki yeni tehlike, çok ilaca dirençli (Multidrug-Resistant = MDR)
M.tuberculo-sis sufllar›n›n artmas›d›r. Bu sufllar en az›ndan en
önemli antitüberküloz ilaçlar olan rifampin ve iso-niasid'e dirençlidir. Bu ikisine ek olarak di¤er anti-tüberküloz ilaçlara da dirençli olabilirler. Bu du-rum, direnç sorununuda gündeme getirmifl ve hasta-l›¤›n kontrol alt›na al›nmas› için tüberküloz olgula-r›n›n vakit geçirilmeden tan›mlanmas› ve tedaviye mümkün oldu¤u kadar çabuk bafllanmas› gereklili-¤ini ortaya ç›karm›flt›r (1,2).
Çal›flmam›zda, Ocak 2001 - Aral›k 2003 tarihleri aras›nda laboratuvar›m›za gelen çeflitli klinik ör-neklerden izole edilen Mycobacter›um tuberculosis
kompleksi sufllar›n›n ilk basamak anti tüberküloz
ilaçlara karfl› direnç oranlar› retrospektif olarak de-¤erlendirilmifltir. Ayr›ca ülkemizdeki di¤er bölgele-rin direnç oranlar›n› bildiren çal›flmalar incelenmifl ve çal›flman›n sonuçlar› ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. GEREÇ VE YÖNTEM
Tüberküloz ön tan›s› ile 2011 hastadan al›nan klinik örnekler, mikobakteriyolojik inceleme amac›yla, Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Merkez Laboratu-var›'na gönderilmifltir. Gönderilen klinik örnekler (Tablo 1) mikroskop ve kültür yöntemleri ile ince-lenmifl ve antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›k deney-leri uygulanm›flt›r.
Mikobakteriler yönünden incelenmek amac›yla la-boratuvara gönderilen balgam, açl›k mide s›v›s› (AMS), bronfl lavaj s›v›s› (BAL) ve abse/cerahat
gi-bi klinik örnekler homojenizasyon ve dekontami-nasyondan sonra; beyin-omurilik s›v›s›, sinovyal s›-v›, plevra s›v›s› gibi aseptik koflullarda topland›¤› düflünülen vücut s›v›lar› ise dekontamine edilmeden direkt olarak ekimleri yap›lm›fl ve preparatlar› ha-z›rlanm›flt›r. Ekim öncesi besiyerine polimiksin B (50 ünite/ml), azlosilin (10 mcg/ml), nalidiksik asit (20 mcg/ml), trimetoprim (5.0 mcg/ml), amfoterisin B (5.0 mcg/ml) içeren antibiyotik kar›fl›m›ndan ila-ve edilmifltir.
Klinik örneklerin ekildi¤i BACTEC 12B besiyerle-ri 37°C'de 6 hafta süre ile bekletilmifl ve ilk iki haf-ta, haftada iki kez, son dört hafhaf-ta, haftada bir kez Bactec TB 460 otomasyon cihaz›nda kontrol edil-mifltir. Bu süre sonunda üreme olmad›¤›nda sonuç negatif olarak bildirilmifltir. Üreme olan besiyerle-rinde NAP identifikasyon testi uygulanm›flt›r. ‹den-tifikasyon sonras› M.tuberculosis kompleksi olarak de¤erlendirilen sufllar›n streptomisin (SM) (2.0 μg/ml), ›soniazid (INH) (0.1 μg/ml), rifampin (RF) (2.0 μg/ml), etambütol (ETM) (2.5 μg/ml )'e karfl› duyarl›l›klar› incelenmifltir.
BULGULAR
100 Mycobacter›um tuberculosis suflu izole edilmifl ve bu sufllar›n 71'i (%71) primer antitüberküloz ilaçlara duyarl›, 29'u (%29) bir veya birden fazla ilaca dirençli bulunmufltur. Dirençli sufllar›n 14'ü bir ilaca, yedisi iki ilaca, befli üç ilaca ve üçü dört ilaca dirençli bulunmufltur. Çok ilaca dirençli sufl
32
T. Özekinci, E. Özbek, M. Gedik, H. Temiz, S. Atmaca
Balgam 921 ‹drar 330 BOS* 171 Asit mai 157 Mide Açl›k S›v›s› 111 BAL** 98 Plevra Mai 94 Di¤er 129 Toplam 2011
2001-2003 y›llar› aras›nda izole edilen Mycobacterium tuberculosis sufllar›nda ilaç direnci
33 nuçlar›n›n daha çabuk elde edilmesi önem kazan-m›flt›r.
Ülkemizde yap›lan çeflitli çal›flmalarda SM, INH, RF, ETM direnç oranlar› Tablo 3' te gösterilmifltir. Türkiye'de yap›lan çal›flmalarda çok ilaca direnç oran› %5.8 -18.5 aras›nda de¤iflmektedir. Direnç so-nuçlar›, ülkemizde tüberküloz olgular›nda direncin araflt›r›lmas› ve tedavinin al›nacak sonuca göre yön-lendirilmesi gerekti¤ini ortaya koymaktad›r. Türkiye'de tüberküloz ilaç dirençlerine ait çeflitli bölgelerden bildirilen direnç sonuçlar› aras›nda farkl›l›klar izlenmektedir. Ülkemizin sosyoekono-mik durumu, iklim koflullar›, geliflmifllik düzeyi böl-geler aras› önemli farkl›l›klar göstermektedir. Bu nedenle co¤rafi bölgeler aras›ndaki direnç de¤erle-rinde önemli farkl›l›klar gözlenmektedir. Ayr›ca in-celenen hasta gruplar›n›n seçimi, kullan›lan duyarl›-l›k yöntemlerinde ve ilaç konsantrasyonlar›ndaki farkl›l›klar nedeniyle çeliflkili sonuçlar elde edile-bilmektedir.‹laç duyarl›l›k testi olarak agar dilüsyon yöntemi kullan›ld›¤›nda, birçok problem ortaya ç›-kabilir. ‹nokülum yanl›fl ayarlanabilir, dirençli mu-tantlar yanl›fl sonuçlara neden olabilir, baz› suflla-say›s› (MDR) ise %8 olarak belirlenmifltir.
Strepto-misin direnci %13, isoniazid direnci %24, rifampi-sin direnci %11, etambutol direnci %10 olarak bu-lunmufltur. Yine balgam örneklerindeki direnç oranlar› di¤er tüm örnek türlerinden yüksek bulun-mufltur (Tablo 2).
TARTIfiMA
Tüberküloz hastal›¤›n›n kontrol alt›na al›nmas› ve hastalar›n etkili bir flekilde tedavi edilebilmesi için, erken tan› ve antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›k önem tafl›maktad›r. Tüberküloz tan›s›n›n ve duyarl›-l›k deneyi sonuçlar›n›n gecikmesi tüberküloz diren-cinin geliflmesine katk›da bulunan önemli bir fak-tördür. Dirençli bir olgunun uzun süre uygun olma-yan bir tedavi görmesi, çevredeki insanlar› infekte etmesi aç›s›ndan son derece önemlidir. Bu nedenle izolasyon, identifikasyon ve duyarl›l›k deneyi
so-Tablo 2. Sufllar›n antibiyotiklere direnç oranlar›
Çal›flma Uzun (3) Çetinkaya ve Ark. (4) Över ve Ark. (5) Taflova ve Ark. (6) Özcan ve Ark. (7) Ayd›n ve Ark. (8) Karabay ve Ark. (9) Öztürkeri ve Ark. (10) Özekinci (11) Sürücüo¤lu ve Ark. (12) Tansel ve Ark. (13) Yayl› ve Ark. (14) Orhan ve Ark. (15) fienol ve Ark (16) Sar›bafl ve Ark. (17) Güneri ve Ark. (18) Baylan ve Ark. (19) Bu Çal›flmada Yer - Tarih ‹stanbul 1994 Elaz›¤ 1995 ‹stanbul 1996 Adana 1997 Kayseri 1998 Bursa 1998 Trakya 1999 ‹stanbul 1999 Diyarbak›r 2000 Manisa 2002 Edirne 2003 Isparta 2003 Gaziantep 2003 ‹zmir 2004 ‹stanbul 2004 ‹zmir 2004 Ankara 2005 Diyarbak›r 2005 Streptomisin %7.20 %24.80 %3.60 %8.60 %10.10 %4.50 %29,00 %13.50 %12.50 %20.20 %2.20 %1.85 %1.99 %8.56 %8.43 %11.20 %4.50 %13.00 ‹zoniazid %14.20 %24.80 %21.40 %22.60 %7.30 %22.20 %27.10 %33.90 %28.10 %17.10 %9.00 %13.88 %13.93 %8.56 %4.21 %14.90 %18.12 %24.00 Rifampisin %4.80 %20.80 %10.70 %20.60 %22.10 %7.40 %21.50 %20.30 %21.80 %12.40 %4.50 %1.85 %2.98 %9.27 %6.02 %8.20 %2.70 %11.00 Etambutol %4.80 %7.20 %10.70 %10.10 %4.60 %4.00 %10.30 %19.90 %18.70 %7.00 %1.50 %0.92 %3.48 %6.36 %3.61 %2.30 %5.00 %10.00 Tablo 3. Ülkemizde yap›lan çeflitli çal›flmalarda SM, INH, RF, ETM direnç oranlar›.
T. Özekinci, E. Özbek, M. Gedik, H. Temiz, S. Atmaca
34
r›n üremesi yetersiz olabilir, baz› ilk kuflak anti-tu-berküloz ilaçlar›n aktivitesi protein komponentlere ba¤lanmalar› yüzünden azalabilir. Ayn› zamanda, radyometrik yöntemlerin kat› besiyerine yap›lan klasik yöntemlere göre daha çabuk sonuç vermesi nedeniyle CDC, anti-tuberkuloz ilaç duyarl›l›k tes-tinde radyometrik yöntem önermektedir (20,21). Sa¤l›kl› verilerin elde edilebilmesi ve gerçek di-renç oranlar›n›n belirlenebilmesi için laboratuvar-lar aras›nda kullan›lan yöntem ve ilaç konsantras-yonlar› standardize edilmelidir. Direnç oranlar› aras›nda de¤iflik bölgelerde, hatta ayn› ilde de¤iflik y›llarda yap›lan çal›flmalarda önemli farkl›l›klar vard›r. Uygun örnekleme yöntemleri seçilerek Türkiye genelinde antitüberküloz ilaçlara direnç oranlar› ile ilgili çal›flmalar yap›lmas› gereklidir. Sonuç olarak, mikobakteriyoloji laboratuvar so-nuçlar›n›n belirli periyotlarla de¤erlendirilip kon-trol edilmesi, hasta say›lar›ndan ve direnç durum-lar›ndan haberdar olunmas›na ve gerekli önlemle-rin al›nmas›na yard›mc› olacakt›r.
Kaynaklar
1. Saniç A, Çoban AY. Mikobakteriler ve Laboratuvar Tan›. Samsun, 1999: 1-2.
2. An¤ Ö, Erturan Z, Uzun M. Dünyada ve Türkiye'de Tüber-küloz. ‹nfeks Derg 1997; 11 (Suppl 4): 1-5.
3. Uzun M. Tüberküloz tan›s›nda Erlich-Ziehl-Neelsen, Flu-orokrom boyama yöntemleri ile Bactec ve Löwenstein-Jensen kültür yöntemlerinin sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi [doktora] ‹stanbul: ‹stanbul Üniversitesi, 1994.
4. Çetinkaya E, Özlü T. Malatya ili Verem Savafl Dispanserin-deki eriflkin akci¤er tüberkülozlu olgularda primer ve sekonder direnç. TÜSAD XXIII. Ulusal Kongresi, Solunum 20, (1995) 5. Över U, Eskitürk A, Söyletir G, Babacan F, Bozok Johans-son C. Marmara Üniversitesi Hastanesi Mikobakteriyoloji laba-roratuvar›nda verlerin retrospektif de¤erlendirilmesi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1996; 26:189.
6.Taflova Y, Yaman A, Salto¤lu N, Erdurak Ö, ‹nal S, Dündar ‹H. Çukurova Üniversitesi Balcal› Hastanesi Merkez Laboratu-var›'nda tüberküloz ilaçlar›na karfl› saptanan direnç oranlar›. ‹n-feks Derg 1997; 11: 97.
7. Özcan M, Özbal Y, Fazl› fiA, K›l›ç H. Kayseri'de Tüberkü-loz komleksi mikobakterilerin antitüberküTüberkü-loz ilaçlara direnç durumu; (Abstract) 2. Ulusal Mikobakteri Simpozyumu (1998) 8. Ayd›n Ö, Özak›n C, Gediko¤lu S. 175 Mycobacterium tuber-culosis complex suflunun BACTEC ile saptanan anti-tüberkü-loz ilaç duyarl›l›klar›, 2. Ulusal Mikobakteri Simpozyumu (1998)
9. Karabay O, Otkun M, Akata F, Karl›kaya C, Tu¤rul M, Dün-dar V. Trakya bölgesinde antitüberküloz ilaç direnci ve iliflkili risk faktörleri. ‹nfeks Derg 1999; 13: 43.
10. Öztürkeri H, Emekdafl G, Kocabeyo¤lu Ö, Gözüaç›k A. Izoniazid, rifampin, streptomisin ve ethambutolün tüberküloz basillerine in-vitro etkinlikleri: Bactec test yöntemi ile al›nan sonuçlar. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1999; 29: 58.
11. Özekinci T. Tüberküloz tan›s›nda Erlich-Ziehl-Neelsen, Fluorokrom boyama yöntemleri ile Bactec ve Löwenstein-Jen-sen kültür yöntemlerinin sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi. [uz-manl›k]. Dicle Üniversitesi, 2000.
12. Sürücüo¤lu S, Öztürk N, Kurutepe S, De¤erli, Özbakkalo¤-lu B. Manisa bölgesinden izole edilen tüberküloz basillerinin antitüberküloz ilaçlara duyarl›l›klar›n›n incelenmesi (Özet). Ulusal Mikobakteri Simpozyumu (31 Ekim - 2 Kas›m 2002, Bolu) Simpozyum Kitab›'nda. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Ce-miyeti, 2002: P21
13. Tansel Ö, Yüksel P, Kulo¤lu F, Akaçt› P. Mycobacterium tuberculosis antitüberküloz ilaçlara direnci: Trakya Üniversite-si hastaneÜniversite-sinin ‹ki y›ll›k Sonuçlar›n›n de¤erlendirilmeÜniversite-si. ‹nfeks Derg 2003; 33: 17.
14. Yayl› G, Hamdi S, Canan A. Isparta yöresinde izole edilen Mycobacterium tuberculosis sufllar›n›n antituberkülo ilaçlara duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 33: 24. 15. Orhan G, Zer Y, Balc› ‹, Bayram A, Korkmaz G. Mikobak-teriyoloji laboratuar›nda incelenen örneklerin retrospektif ola-rak de¤erlendirilmesi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 32: 225.
16. fienol G, Kömürcüo¤lu B, Kömürcüo¤lu A. Mycobacteri-um tuberculosis kökenlerin antitüberküloz ilaçlara direnç duru-mu. ‹nfeks Derg 2004; 18: 441.
17. Sar›bafl S, Ba¤datl› Y, Y›ld›z N, Yi¤it Ö. Mycobacterium tuberculosis' de direnç sorunu 166 suflun dört major ilaca di-rençlerinin araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 2004; 18: 447.
18. Güneri S, Ünsal ‹, Öztop A, Erkut M, Avkan OV, Özgü A, Çakmak R. Mycobacterium tuberculosis sufllar›n›n antituberkü-loz ilaçlara direnç oranlar›: Ege bölgesine ait iki y›ll›k verilerin de¤erlendirilmesi. Mikrobiyol Bült 2004; 38: 203.
19. Baylan O, Albay A, Özgül K, Tekbafl ÖF, Deniz Ö. 2002-2003 y›llar›nda izole edilen Mycobacterium tuberculosis komp-leks sufllar›nda primer ilaç direnç oranlar›n›n saptanmas› ve 1998-2001 verileriyle karfl›laflt›r›lmas›. Mikrobiyol Bült 2005; 39:153.
20. Kent P, Kubica GP. Public health mycobacteriology: A gui-de for the level III laboratory, p: 1-207. 1985, U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control, Atlanta, Ga.
21. Tokars JI, Rudnick JR, Kroc K, et al. U.S. Hospital myco-bacteriology laboratories: status and comparison with state pub-lic health department laboratories. J Clin Microbiol 1996; 34: 680.
