Turk Noro§irurji Dergisi 9: 47 - 50, 1999 Co§kun: Perkutan ventrikuloatriyal §ant teknigi
Ventrikiiloatriyal
Perkiitan
~antln
Atrial
Ucunun
Yerle§tirilmesi
Atrial
Shunt
Placement
of
the
Ventriculoatrial
Percutaneous
End
of
a
EROAL CO$KUN, TUNCER SDZER, KAOiR T AHTA
Pamukkale Universitesi TlP Fakultesi, Noro~irurji Anabilim Dah, Denizli
Ozet: VentrikUloatriyal ~ant kateterinin distal ucunun perkiitan yerle~tirilmesi kolay, hlZh ve minimal invaziv bir i~lemdir. Skar olu~mamasl nedeniyle revizyona uygundur ve enfeksiyon riski daha azdlr. Bu yuzden klasik yontemlere gore daha ustundur. Klinigimizde anevrizma riiptiiru nedeniyle subaraknoid kanama ge<;iren 2 olgumuzda geli~en akut hidrosefali nedeniyle ventikUloatriyal~ant kateterinin atriyal ucu perkutan yolla ba~anylayerle~tirildi. iki hastamlzm operasyon sureleri
25 ve 30 dakika olarak belirlendi. Peropera tif ve postoperatif komplikasyon gorUlmedi. Bu <;ah~mada iki olgumuz nedeniyle, bu yeni teknik literatiir e~liginde tartl~lldl.
Abstract: The percutaneous placement of ventriculoatrial shunts is easy, fast and minimal invazive procedure. Due to lack of scar formation, it is suitable for revisions and risk of infection is lower. Atrial end of the ventriculoperitoneal shunt was placed using percutaneos technique in two patients in which acute hydrocephalus secondary to aneurysmal subarachnoid hemorrhage was detected. The period of operations were 25 and 30 minutes. There were no peroperative and postoperative complications. In this report, this percutaneous technique was discussed with relevant literature.
Anahtar KelimeIer: Hidrosefali, internal jugular ven, perkutan teknik, ventrikuloatriyal ~ant, ventrikUloperitoneal ~ant
Key Words: Hydrocephalus, internal jugular vein, percutaneous technique, ventriculatrial shunt, ventriculoperitoneal shunt
GiRi$
Hidrosefali olgulannlll tcdavisinde ventrikUloperitoneal (V-P)~antlar uygubma basitligi, §ant enfeksiyonunun nisbeten fatal olmamasl ve revizyonun daha kolay yapIlabilmesi nedeniyle slk kullamlmaktadlr. Ge\irilmi~ abdominal opcrasyon, abdominal kavitenin kii\iik olmasl, abdominal psodokist ve peritonit gibi vakalarda distal kateter it;inba~ka bir yer se\ilmelidir. A ync:1 beyin omurilik
slvlslmn (BOS) kimyasal i\eriginin bazen peritonda irritasyon yapabildigi, ozcllikle intraventrikiiler kanama sonrasmda ve BOS protein i\eriginin yiiksek oldugu ventrikiile kom~L1 tiimorlerde geli~en hidrosefali olgulannda, ventrikiiloatriyal
(V-A)
~ant takllmasl uygundur (3,4,5,12,14). V-A ~ant ameliyatI boyun disseksiyonu ve damar kaniiliizasyonu slrasmda yapllacak titiz manipiilasyonlar nedeniyle zaman ahCl bir yontemdir (4,5,14). Boyunda olu~acak skar dokusu revizyonu zorla~tIrIr. Son yIllardaTurk Noro§irurji Dergisi 9: 47 - 50, 1999
geli§tirilen perkiitan teknikler ile bu dezavantajlar minimale indirilmi§tir 0,5,6,7,8,9,11,15).
OLGULARIN SUNUMU
Olgu 1: Bilin<;;kaybl nedeniyle ba§vuran 22 ya§mda erkek olgunun Glasgow koma skalasl skoru 9 (EMV 2:5:2) diizeyinde idi ve sol hemiparezisi vardl. Beyin tomografisinde (BT) sag silvian sisternada, temporal lob ve ventrikiil i<;;indekanama saptandl. Ya pIlan ilk anjiografide vazospazm dl§mda patolojik olu§um goriilmedi. ikinci anjiografi yapIlmasl planlanan hastaya destek tedavisi siirdiiriiliirken bilinci a<;;Ildlve hemiparezide belirgin diizelme goriildii. Hastaya 8. giinde <;;ekilen kontrol BT'de subaraknoid ve ventrikiil i<;;ikanamamn rezorbe oldugu ve ventriki.iler dilatasyon olmadlgl saptandl. 10. giinde hastamn bilinci kapandl. Yinelenen beyin tomografisinde akut hidrosefali gozlendi. Lokal anestezi altmda eksternal ventriki.iler drenaj uygulandl. Bir giin soma bilinci a<;;Ilan ve ekstiibe edilen hastaya distal u<;; perkiitan yerle§tirilerek VA §ant tabldl. Operasyon 25 dakika siirdii. Takipte yapIlan 4 damar serebral anjiografide sag posterior kominikan arter anevrizmasl saptandl ve anevrizma kliplendi. Postoperatif 10 giinde bilinci a<;;lkve minimal sol hemiperazi ile taburcu edildi.
Olgu 2: Bilin<;; kaybl ve sag hemiparezi nedeniyle ba§vuran 44 ya§mdaki olgunun BT'sinde subaraknoid kanama ve temporal loba yayIlan intarserebral hematomu saptandl. Anjiografisinde sol MeA anevrizmasl bulundu ve anevrizmasl kliplendi.
$ekill: Karotis arterin lateralinden serum fizyolojik ic;eren bir enjektoriin ucuna baglanml;; 18 gauge igne ile cilt 15°lik bir aC;lylagec;ildi 2 cm derinde iJv' e ula;;lldl. Enjektore koyu renkli kanm dolmaSl ve enjektor aynlmea kan aktmmm non-pulsatil oldugunun goriilmesiyle !Iv' e girildigi anla;;lldl
Co§kun: Perkutan ventrikU/oatriya/ §ant teknigi
Postoperatif 10. giinde hidrosefali saptanan olguya perkiitan teknik kullamlarak V A §ant takIld!. Operasyon 30 dakika siirdii. Hasta minimal sag hemiparezi ile taburcu edildi.
CERRAHi TEKNiK
Genel anestezi altmda 10-15° Trendelenburg pozisyona alman hastamn ba§l 30° sola <;;evrildi. Boyunda krikoid kartilaj diizeyinde sag karotis arter palpe edildi. Karotis arterin 0.5 cm kadar lateralinden serum fizyolojik i<;;eren bir enjektoriin ucuna baglanml§ 18 gauge igne ile girilerek 10-15°lik bir a<;;lylasag meme ba§ma dogru ilerlendi ve bu slrada enjektoriin pistonu ile hafif bir negatif baSinG uygulandl. Enjektore koyu renkli kanm dolmasl ve enjektor aynItnca kan abmmm non-pulsatil oldugunun gori.ilmesiyle iJv' e girildigi anla§lldl ($ekil 1). ignenin i<;;inden, ucu J §eklindeki kIlavuz tel sokularak yen i<;;inde 10 cm kadar ilerlendi ($ekil 2). Tel yerinde bIrakIlarak igne telin iizerinden slynlarak geri <;;ekildi. Telin cilde girdigi yer bir bistiiri ile 10 mm insizyon yapllarak geni§letildi. Telin dl§andaki ucu 8.5 Fr introducer kitinin (i<;;inden dilatator ge<;;irilmi§ klhf) i<;;inden ge<;;irildi. Seldinger teknigi ile introducer kiti tel iizerinde kaydmlarak iJV' e yerle§tirildi ($ekil 3). Dilatator <;;ekildi ve kM giri§i hava embolisi olaslhgma kar§l klsa bir sure parmak ucuyla kapatIldl. $ant kateterinin atrial ueu bItf i<;;inden ge<;;irilerek onceden i§aretlenmi~ mesafeye kadar iJV i<;;inden sag atriuma yerle§tirildi ($ekil 4). Fluoroskopik kontrol ile kateter distal ucunun yeri dogrulandl. KIItf, §ant kateteri iizerinden slynlarak <;;lkanldl. Kraniyal u<;;tanta~lYlel ile girilerek boyundaki insizyon yerinden <;;lkIld!.Bu a§amada §ant kateterinin ventriki.iler ucu ve pompa
$ekil 2: ignenin ic;inden, ueu J ;;eklindeki kllavuz lel sokularak iJv ic;inde 10 ern ilerletildi
mrk Nijro~iriirji Dergisi 9: 47 - 50, 1999
~ekil3. Tel yerinde blrakllarak igne telin uzerinden
slynlarak geri <;ekildi.Telin dl~andaki ucu 8.5
Fr introducer i<;indenge<;irildiye introducer kiti
tel uzerinde kaydmlarak iJv' e yerle~tirildi
yerle~tirildi ye atrial kateter pompaya baglandl.
Postoperatif
gogiis
radyografisi
<;ekilerek
pnomotoraks olaslhgl ekarte edildi ye distal ucun
lokalizasyonu dogrulandl.
TARTI~MA
V A ~ant kateterinin
atriyal
ucu, klasik
yontemde, boyun diseksiyonu
sonrasmda
fasial
yenden internal jugular yene (iJV) sokularak
sag
atriuma ilerletilmektedir. Boyun diseksiyonu zaman
ahClbir i~lemdir. Geli~en skar dokusu ~ant reYizyonu
gerektiren durumlarda
zorluk yaratIr
(8,11,14).
Aynca iJv kateterizasyonunda
bazan zorluklar
olabilmektedir. Kauffman (10) transfemoral
yolla
Seldinger yontemi ile jugular vene konan rehber tel
ile operasyonun kolayla~tIgml tarif etmi~tir. Barker
(3)ise Fogarty kateteri e~liginde atrial ucu takml~tIr.
iJV'in trakeostomi veya tromboz nedeniyle uygun
olmadlgl durumlarda
azygos veni, subclavian yen,
eksternal
juguler
yen
veya
transvers
sinus
kullamlml~tIr (2,12,15).
Y
ogun baklm hastalan ve kanserli hastalann
tedayisinde santral venoz kateterlerin
perkiitan
kullamml rutine girmi~tir. Kalbe dogru daha diiz
olanseyri, sag akciger apeksinin daha a~aglda olmasl
ye duktus torasikusun
olmamasl nedeniyle sag iTV
tercih edilmektedir
(11). Pritz (13) atrial ucun
reYizyonunda a<;lk cerrahi slrasmda
Swan-Ganz
kateterini kullanml~, Askher ve Fox (1) ile Epstein
yeark. (8) ise ilk kez 1981 Ylhnda perkiitan teknik ile
atrialueu yerle~tirmi~lerdir. Bu teknik snasmda iTv,
eksternal
jugular
yen
veya
subklavyan
yen
kullamlabilir.Bu ama<;laSwan-Ganz veya pacemaker
Co~kun: Perkiitan ventrikiiloatriyal ~ant teknigi
$ekil4. $ant kateterinin
atrial ucu
kIhf
i<;inden
ge<;irilerek fluoroskopi kontrolU altmda iJv
i<;indensag atriuma yerle~tirildi
intraducer
kiti kullamlmaktadIr
(1,8,11,15). Bu
venlere 18-20 gauge ponksiyon ignesi ile girilmekte
ve 0,018-0,021 inch'lik biikiilebilen
'J' rehber tel
e~liginde damar i<;ine7- 8,5 french'lik bir sheat ye
dilatator
yerle~tirilmektedir
(4,15). Son yIllarda
geli~tirilen soyulabilen kateter (split sheath) ile teknik
daha kolayla~ml~tIr (7,9).
Ortalama operasyon zamam bu yontemle
18-45 dakika arasmda
bildirilmi~tir
(6,7). Bizim iki
olgumuzda ameliyat siireleri 25 ve 30 dakika olarak
saptandl. Retrospektif olarak kontrol ettigimiz klasik
yontemle
yapIlan V-A ~ant ameliyatlanmlzdaki
ortalama
ameliyat
siiremiz
ise 46 dakika olarak
hesaplandl. iJv kateterizasyonunda
ba~an oram ilk
2 giri~imde %90 olarak bildirilmi~tir (11). U<;kezden
fazla giri~im yapIlmasl, ba~an ~ansml degil yalmzca
komplikasyon
oramm artIrmaktadlr.
Karotid arter
ponksiyonu ve pnomotoraks
gibi komplikasyonlar
nadir
olarak
bildirilmektedir
(8).
Giri~im
ba~langlcmda 21 gauge ponksiyon ignesi kullamlarak
karotid
arter ponksiyonu
komplikasyonu
riski
minimale indirilebilir; karotise ponksiyon oldugunda
10 dakika lokal basl uygulamak
yeterlidir (6,7,11).
Pnomotoraks
orta boyun
teknigi
ile yapIlan
ponksiyonda nadirdir (11). Tromboz, damar hasan
ve enfeksiyon ise santral venoz kateterizasyonun
genel komplikasyonlanndandlr
(9,11,12).
Sonu<;
olarak,
cerrahm
V-P
yolu
kullanamadlgl
veya V-A yolu tercih ettigi ~ant
ameliyatlannda
perkiitan
teknik
kullamlabilmektedir.
Atriyal ucun yerle~tirilmesi
snasmda perkiitan teknik iki olgumuzda kullamlml~
ve
ameliyat
siiresi
kIsalan
hastalanmlzda
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 47 - 50, 1999
intraoperatif veya postoperatif komplikasyon goriilmemi~tir. Kii<;iik bir kesi ile yapllan ve a<;lk teknikle yapllan ameliyattan daha klsa siiren bu i~lem enfeksiyon riskini azalttlgl gibi boyunda olu~an nedbe dokusu az oldugu i<;inhem kozmetik sonu<;lan daha iyidir hem de gerektiginde aym yoldan perkiitan revizyon yapllabilir.
Yazl~ma Adresi: Erdal Co~kun
Pamukkale Universitesi Hastanesi N6ro~iriirji Anabilim Dah, Denizli Tel: 258 242 29 29,
Fax: 258 242 11 34
KAYNAKLAR
1. Ashker K, Fox JL: Percutaneous technique for insertion of an atrial catheter for CSF shunting: Technical note. J Neurosurg 55: 488-490, 1981
2. Balasubramaniam C, DuBois JJ, Laurent JP, Pokorny WJ, Harberg FI, Cheek WR: Ventriculoatrial shunting via the azygos vein. Child Nerv Syst 6: 205-207, 1990 3. Barker FC, Tatter SB: Flow-directed atrial catheter placement for ventriculoatrial shunts: techical note. Neurosurgery 35: 534-536, 1994
4. Camarate PI, Haines SJ: Ventriculoatrial shunting. Rengachary SS, Wilkins RH(eds). in Neurosurgical operative atlas Cilt 1, illinois: Williams-Wilkins 1991: 247-255
5. Canady AI, Sood S, Ham SD: Surgical management of hydrocephalus in children Schmidek HH, Sweet WH(eds). in Operative Neurosurgical Techniques Cilt 2 Philadelphia: WB Saunders 1995: 1231-1243
Co§kun: Perkutan ventrikUloatriyal §ant teknigi
6. Carol M, Robinson W, Harris BS: Percutaneous placement of ventriculo-atrial shunts: four years case experience. Neurosurgery 18: 348-349, 1986
7. Decq P, Blanquet A, Yepes C: Percutaneous jugular placement of ventriculo-atrial shunt using a split sheath. Technical note. Acta Neurochir Wien 136: 92-94, 1995
8. Epstein N, Epstein F, Trehan N: Percuteneous placement of the atrial end of a vascular shunt utulizing the Swan-Canz introducer. Neurosurgery 9: 564-565, 1981
9. Harrison MI, Welling BC, Dubois JJ: A new method for inserting the atrial end of a ventriculoatrial shunt: Technical note. J Neurosurg 84: 705-707, 1996 10. Kaufmann B: Revision of ventriculo-atrial shunt by
transfemoral cannulation of neck veins. Presented at Pediatric section; Am Assoc Neurol Surgeons Meeting Cleveland, December 1977
11. Kock-Jensen C, Clemmense S, Andersen BB: Percutaneous insertion of CSF ventriculoatrial shunts-a new technique: Technical note. Acta Neurochir (Wien) 96: 76-79, 1996
12. Lee JH, Malik J, Park TS: Ventrikuloatrial shunt via the transvers sinus: technical note. Neurosurg 30; 249-252, 1992
13. Pritz MB: A simple method for distal catheter lengthening of ventriculoatrial shunt. Report of eight cases. J Neurosurg 53: 229-232, 1980
14. Rekate HL: Treatment of hydrocephalus. McLaurin RL, Schut L, Venes JL(eds). in Pediatric Neurosurgery, Surgery of the Developing Nervous System Philadelphia: WB Saunders 1989, 200-218
15. Tomita T: Placement of a ventriculoatrial shunt using external jugular catheterization: Technical note. Neurosurgery 14: 74-75, 1984
