Ti1rk Noro§iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001
Pott
Hastahglnda
Cerrahi
Tedavi
Etkileyen
Faktorler
Mi1shimnn: Poll Cerrnhisi
Sonu~larlnl
Factors Affecting
Surgical Results
in Pott's Disease
A. MURA T MDsUJMAN, iBRAHiM M. ZiY AL, AOEM YILMAZ, A YOIN CANPOLA T, HDoA Yi DUMAN, YDKSEL $AHiN, YUNUS A YOIN
$i~li Etfal Hastanesi Noro~iriirji Klinigi (AMM, AY, AC, HO, Y$,Y A) istanbul ve AiBU Diizce TIp Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah (iMZ), Di.izce
Geli~ Tarihi: 22.9.2000 <:=:> Kabul Tarihi: 11.1.2001
Ozet: Bu makalede cerrahi olarak tedavi edilen 26 Pott olgusunun verileri retrospektif olarak incelenip cerrahiyi etkileyen f?ktorler tartl~lldl. Dokuz olguda (%34) akciger tiiberkiilozu saptand!. Onbir olguda torakal (% 42), 9 olguda servikal (% 35) ve 6 olguda ise 10mb er (% 23) vertebra tutulumu mevcut idi. Dort olgu (%15.4) norolojik a~ldan intakt idi, 22 olguda (%84.6) ise degi~ik derecelerde norolojik defisit tespit edildi. Radyoloji somaSI 14 olgu (% 53.8) instabil olarak degerlendirildi. Norolojik defisit vel
veya instabilite tespit edilen olgulara operasyon endikasyonu konuldu. YirmialtI olguya toplam 30 operasyon uyguland!. Servikal Pott'lu 9 olguya anterior giri~im, kalan 17 torako-Iomber pott olgusunun 9'una posterior, 8'ine anterior giri~im uygulandl. Ortalama takip suresi 38 ay (14 ay ile 68 ay arasl) olan bu seride iyile~me oram Frankel kriterlerine gore % 92.3 olarak tespit edildi. Postoperatif morbidite oram % 4 mortalite oram %Oolarak bulundu. Biri servikal digeri torakal olmak uzere iki olguda (% 7.7) niiks (enfeksiyonun reaktivasyonu) tespit edildi. Sonu<; olarak, norolojik defisiti ve spinal instabilitesi olan spinal tuberkiiloz olgulannda cerrahi tedavi yapllmasl gereklidir. Cerrahi tedavinin sonu<;lan multifaktoryeldir ve her faktor ayn ayn degerlendirilmelidir. Anterior enstriimanlann spinal tuberkiiloz cerrahi tedavisindeki onemi yadsmmamahdlr.
Anah tar Kelimeler: Cerrahi, pott hastahgl, spinal instabilite, spinal tiiberkiiloz.
Abstract: This retrospective study includes surgical results of 26 cases with Pott's disease and discusses factors affecting the surgical results. Pulmonary tuberculosis was diagnosed in 9 cases (34 %). The localizations of spinal lesions were as follows: thoracal spine in 11 cases (42 %), cervical spine in 9 cases (35 %) and lumbar spine in 6 cases (23 %). Four cases were neurologically intact (15.4 %). Twenty-two cases (84.6 %) had different degree of neurological deficits. Instability was discovered in fourteen cases radiologically (53.8 %). The criteria for the operation was having neurological deficit and lor instability. Thirty procedures were performed on 26 cases. Anterior approach for 8 cases with cervical tuberculosis, and from 17 cases with thoraco-Iumbar tuberculosis, posterior approach for 9 cases and anterior approach for 8 cases were chosen. Mean follow up period of this series is 38 months (from 14 months to 68 months). The recovery rate according to Frankel citeria is 92.3 %. Postoperative morbidity rate is 4% with a mortality rate of 0%. Two cases (7.7 %), one in cervical spine and the other one in thoracal spine had recurrence (reactivation of the infection). In conclusion, cases with neurological deficit and instability should be treated surgically. The results of surgical treatment is multifactorial and each factor should be determined individually. The usefullness of anterior instrumentation shouldn't be neglected.
Key words: Pott's disease, spinal instabilite, spinal tuberculosis, surgery,
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 43 - 50, 2001
GiRi~
Omurga hiberkulozu ilk kez 1779 YIhnda Percival Pott tarafmdan parapleji ile birlikte olan agnh kifotik deformite olarak tarif edilmi§tir (18). Gen;ekten de, kas ve iskelet sistemi i<;inde tuberkulozun en slk goriildiigii yer omurgadlr ve slkhkla agn, deformite ve norolojik defisitlere sebep olmaktadlr. Yakla§lk toplumun % l'inde gorulmekte olan bu hastahk, patojen Mycobacterium tuberculosis'in visseral organlardan hematojen,lenf veya kom§uluk yolu ile omurgaya ula§masl sonucu olu§ur (4, 6). Primer tedavisi antitiiberkuloz ila<;lar ise de, ilerlemi§ olgularda spinal rekonstruksiyon tekniklerinin uygulanmasl gerekebilir.
Cerrahi tedavi sonu<;lan preoperatif donemden ge<;postoperatif doneme kadar uzanan bin;ok faktor ile baglanhhdlr. Bu <;ah§mada, cerrahi tedavi goren 26 Pott hastahgl olgusu cerrahi sonu<;- etkileyen faktorler ili§kisi yonunden tarh§lldl.
HAST ALAR VE YONTEM
Ocak 94 ile Mart 99 ylllan arasmda $i§li Etfal Hastanesi Noro§irurji Klinigi'ne muracaat ederek cerrahi tedavisi yapllan 26 Pott hastahgl olgusunun verileri retrospektif olarak incelendi. Turn seri yakla§lk 5 yIl1 i<;ermesine kar§m olgularm 11i klinigimize son bir yll i<;indemuracaat etmi§lerdi.
MaslamalI: Polt Cerrahisi
Tablo I: Klinik ~ikayet ve bulgular
Ohm SaYIsI % 26 100 16 61 6 23 22 85 14 54 (4) (15)
olguda torakal (% 42), 9 olguda servikal (% 35), 6 olguda ise lomber (% 23) omurga tutulumu saptandl. Turn olgular radyolojik olarak vertebral destruksiyon, paraspinal kitle, disk mesafesi tutulumu, arka eleman tutulumu, epidural kompresyon ve pedikiil tutulumu yoniinden degerlendirildiler. 20 olguda vertebral destruksiyon, 22 olguda paraspinal kitle , 20 olguda disk mesafesi tutulumu, 7 olguda arka eleman tutulumu, 18 olguda epidural kompresyon ve 13 olguda da pedikul tutulumu mevcut idi. (Tablo-II). On dart olgu (% 53.8) radyolojik olarak instabil olarak degerlendirildi. Kifoz a<;ISIortalama olarak 29 derece (5 derece ile 55 derece arasl) olarak bulundu. Preoperatif donemde Pott hastahgl tamsl alml§ hi<;bir olgumuz yoktu. Hi<;bir olguya CT e§liginde biyopsi uygulanmadl. Kesin hastahk tamsl cerrahi tedavi slfasmda cerrahi spesmenin mikrobiyolojik ve patolojik incelemesi sonucunda konuldu.
Turn olgular medikal antituberkuloz ve cerrahi tedavi gordiiler. Standart ii<;lu kombinasyon antitiiberkiiloz tedavisi; izoniazid 5-10 mgr/kg +
rifampin 10 mgr/kg ve pirazinamid 35-45 mgr/kg dozlarmda 12 ay sure ile uygulandl. Norolojik defisit ve spinal instabilite cerrahi endikasyon olarak kabul edildi ve olgulann tumiinde ikisinden biri ya da her ikisi mevcut idi. Servikal omurga tutulumlu olgularda anterior giri§im, torakal-lomber omurga tutulumu olan 17 olgunun 9 unda posterior 8 inde ise anterior giri§im uygulandl. (Tablo-III)
BULGULAR
Olgulann 15'i kadm (% 58) 11'i erkek (% 42), ortalama ya§ 35 (11 ile 72 arasl) idi. Tiim olgular anamnez, solunum sistemi muayenesi ve akciger grafisi ile degerlendirildi. PPD pozitifligi (10 mm iizeri) kadm olgulann 13' iinde (%87) erkek olgulann ise tumunde (% 100) olmak uzere toplam 24 olguda (% 93.5) tespit edildi. Dokuz olguda (%34) aktif akciger tiiberkiilozu belirlendi. Bu hastalann balgamlannda % 64.6 oranmda kUlturu pozitifligi, % 57 oramnda asido-alkalo rezistan basil (ARB) pozitifligi ve % 96.2 oranmda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) pozitifligi saptandl. Olgulann 22' sinde (% 84.6) norolojik defisit mevcut idi. Slkhk Slrasma gore; agn, paraparezi, duyu kusuru, sfinkter kusuru ve parapleji tespit edilen §ikayet ve bulgular idi. Onalh olguda paraparezi (% 61.5), 6 olguda parapleji (% 23.1) mevcut idi. Dart olgu (%15.4) norolojik intakt olarak kabul edildi (Tablo-I). Olgulann hepsi (% 100) direkt grafi, 13 ii (% 50) komputerize tomografi (CT), 20 si ( % 77) manyetik rezonans goruntUleme (MRG) ile incelendi. Onbir
Tablo 11:Radyolojik bulgular
Ohm SaYIsI 20 22 20 7 18 13 % 77 85 77 27 69 50
TUrk Noro~irUrji Dergisi 11: 43 - 50, 2001
TabloHI:Tedavi ~ekilleri
MiislUman: Polt Cerrahisi
Lokalizasyon ve Yakla~lm% Cerrahi Tedavi Olgu SaYlsl Anterior
Abse Orenajl7.7 2 Servikal
Anterior
Vertebrektomi + Kemik fuzyon11.5 3 Anterior
Vertebrektomi + Kemik fiizyon + Plak15.4 4 Posterior
Laminektomi+ Abse Orenajl19.2 5 Posterior
Kostotransversektomi +Vertebrektomi + Fuzyon + Harrington
2 7.7
Tora ko- Lomber
Posterior
Kostotransversektomi +Vertebrektomi + Fuzyon + Pedikul Vidasl
2 7.7
Anterior
Abse Orenajl + Oiskektomi7.7 2 Anterior
Vertebrektomi + Oebridman + Fuzyon15.4 4 Anterior
Vertebrektomi + Oebridman + Fuzyon + Enstruman
2 7.7
Tablo IV: Postoperatif 4. aydaki norolojik tablo Noroloiik Tablo % Olgu SaYlsl Tarn iyile~me
(Frankel E)17 65
Klsmi Ouzelme (Frankel D)
7 27
Dej'i;i~iklikYok
2 8
Servikal anterior, torakal posterior ve lomber anterior giri~im yapllan u<; olgumuz bu <;ah~mada aynca demonstre edildi (Resim 1-6). istatistik <;ah~masli<;inMann-Whitney U ve ki-kare testleri kullamldl.
SONUC;LAR
Cerrahi tedavi sonraSl defisitli olgulann %92.3 unde Frankel kriterlerine gore norolojik defisit geriledi (Tablo-IV). Paraplejik olgulanmlzdan %66 smda iyile~me tespit edildi. Otuzsekiz ayhk ortalama takip suresi sonraSl (14 ay ile 68 ay arasl) total <;ah~ma kapasitesi %87 olarak bulundu. Serinin peroperatif morbidite oram %4 mortalite oram ise%0 dir. Ge<; postoperatif donemde ortalama kifoz a<;lsmm 14 dereceye (2 derece ile 21 derece arasl) geriledigi gozlendi. Reopere edilen 4 olgudan servikal ve
$ekill: Olgu 1: 17 ya~mdaki bayan olgu paraparezi ve sfinkter kusuru ~ikayeti ile ba~vurdu. Sagittal CA) ve koronal CB) MRG incelemesinde C7 vertebral destriiksiyon, paravertebral bolgede toraksa kadar uzanan abse goriiniimii mevcut idi.
Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001
$ekil 2: Olgu 1: C7 korpektomi, kemik greft fiizyon ve C6-Th1 plak vida uygulanan olgunun postoperatif lateral grafisi gbriilmekte.
$ekil 3: Olgu 2: 14 ya~mda bayan olgu akut parapleji ile ba~vurdu. Sagittal MRG incelemesinde Th9-10 seviyesinde kifoz ve Th10 vertebral destriiksiyon saptandl.
torakal yakla~nm yapllan iki olgu niiks nedeni ile tekrar opere edildi. Niiks orammlZ % 7.7 dir. Kaneda enstriimantasyon yapllml~ olan ii<;iincii olgu, 8. ayda dii~me somaSI greftin atIp Kaneda cihazmm <;lkmasl sonucu tekrar opere edildi. Tek peroperatif morbidite geli~en bu olgumuz yapl~lkhk nedeni ile iireter yaralanmasma maruz kaldl ye iireter aym seansta tamir edildi. Dordiincii olgu ise akut parapleji ile gece nobetinde ba~yurmu~ idi. Bu olguya acil ~artlarda dekompresyon yaplhp, ertesi giin ikinci bir operasyon ile Harrington enstriimantasyon uygulandl.
TARTI~MA
Diinya Saghk Te~kilatmm ara~tIrmalarma gore, tiiberkiiloz, her Yl13 milyon insam oldiiren diinyamn
Miisliimal1: Pot! Cerrallisi
$ekil 4: Olgu 2: Posterior yakla~lmla dekompresyon, fiizyon ve Harrington enstriimantasyon uygulanan olgunun postoperatif lateral dorso-lomber grafisi gbriilmekte.
en oliimciil enfeksiyon hastahgl olarak bildirilmi~tir
(10). Yirmi milyon aktif olguya kar~lhk diinya niifusunun yakla~lk ii<;te birinin tiiberkiiloz basili tarafmdan enfekte oldugu tahmin edilmektedir. Tiiberkiiloz oliimlerinin <;ogu geli~mekte olan iilkelerde olmaktadlr ye bu rakam asya kltasl i<;in 1.8 milyondur. Dogu ye orta afrikada ise tiiberkiiloz olgulan son 4-5 yll i<;inde saYI olarak katlanml~tIr. Bu durumdan HIV enfeksiyonlan sorumlu tutulmaktadrr (10). Ulkemizde de tiiberkiiloz hastahglonemli bir i~ kaybl ye oliim oramna sahiptir.
Artikiilo-skeletal tiiberkiilozun en slk goriilen formu %50 oranla spinal tiiberkiilozdur. Bu oramn % 5 i seryikal bolge, % 25 i torakal bolge ye %20 si lomber bolgeyi kapsamaktadrr (10). Karakteristik olarak kronik ye yaYa~ ilerleyen bir hastahk olarak bilinmektedir (1, 3, 7, 12, 14, 18). Eger omurga kompleksi ye noral ark tutulur ise, etkilenen spinal bolgenin one, arkaya ye her iki yana hareketleri ile olu~an translasyonel instabilite spinal kord
Tlirk Noro§irlirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001 Mlislliman: Polt Cerrahisi
$ekil5: Olgu 3: 36 ya~mda bayan olgu paraparezi ve kauda equina sendromu ile ba~vurdu. Sagittal MRG incelemesinde Ll-2 vertebral destriiksiyon saptandl.
kompresyonu riskini artIrmaktadlr OD,11).Tedavide gecikme geri donii~ii olmayan norolojik hasara ve hatta oliime neden olabilmektedir
(3).
Diiz grafi, CT ve MRG ile yapIlan goriintiileme <;ah~malan tamYl destekleyici kamtlar vermekte ise de her zaman Pott hastahgl i<;in patognomonik bulgular verememektedir. Yani, tiiberkiiloz spondilitin klinik ve radyolojik bulgulanm, pyojenik ve fungal vertebra osteomyeliti ile primer ve metastatik omurga tiimorlerinden ayumak her zaman miimkiin olamamaktadu. Radyolojik goriintiileme tekniklerinin en iyisi MRG dir. Noninvaziv bir teknik olmasmm yamsna intramediiller ve ekstramediiller lezyonlar ile birlikte yumu~ak dokuyu da en iyi ~ekildegoriintiilemektedir. Kontrasth CT de tekal sakkompresyonu ve kemik dokuyu gostermesi a<;lsmdan iyi bir goriintiileme teknigidir (13).
Konservatif tedavi bir<;ok iilkede ba~anyla uygulanmaktadu. Oniki ay siire ile uygulanan antitiiberkiiloz kemoterapi ba~langl<;takitemel tedavi olmahdlr (5). Kullamlan standart tedavi etambutol ile birlikte ya da olmakslzm izoniazid+ rifampin ve pirazinamid kombinasyonudur (l0). Cerrahi dii~iiniilmeyen olgularda tamda CT yardlml ile yapIlan biyopsi tercih edilebilir. Norolojik defisiti ve onemli kemik destriiksiyonu olmayan olgular genellikle biyopsi somaSl ila<;tedavisi ve eksternal brace ile tedavi edilebilir (25). Serimiz ciddi norolojik defisit ve vertebral destriiksiyon nedeni ile cerrahi
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001
$ekil 6: Olgu 3: Anterior yakla~lmlaLl-L2 korpektomi, kemik greft fuzyon ve Kaneda enstrumantasyon uygulanan olgunun postoperatif anterior dorso-lomber grafisi gorulmekte.
endikasyon konulan olgulan i<;ermektedir.
Pott hastahgmda tedavinin sonu<;lan bir<;ok faktore baghdlr. Rezai ve ark. bu faktorleri; olgunun genel durumu, kemik has ann lokalizasyonu ve boyutu, spinal deformite ve instabilitenin olmasl, norolojik hasarm ciddiyeti, basilin ila<;tedavisine hassasiyeti, cerrahi beceri ve olanaklann durumu olarak slralaml~lardlr (18). Olgunun ya~l ve genel durumu, immun sisteminin profili bilhassa tiiberkiiloz olgulannda onemlidir. Serimizde ortalama ya~ ii<;iincii dekad iken, literatiirdeki serilerin <;ogunda dordiincii dekad olarak bildirilmi~tir (6, 13, 18, 26). Bu durum, serimizdeki olgulann sosyoekonomik diizeyleri nedeni ile tiiberkiiloz basili ile daha erken kar~Ila~malan ve daha kolay enfekte olmalan ~eklinde a<;lklanabilir (p>0.05). Oiger taraftan, serimizdeki olgular daha gen<;hasta popiilasyonunu olu~turmalan nedeni ile gerek medikal gerekse cerrahi tedaviye soz konusu literatiir serilerindeki olgulara gore daha iyi cevap
Miisliimal1: Pott Cerral1isi
vermi~lerdir (6, 13, 18, 26). Olgulanmlzdan hi<;birisi standart ii<;1iiantitiiberkiiloz tedavisine ek olarak dordiincii bir antimikrobiyel ajana ihtiya<; gostermemi~tir. Literatiir gozden ge<;irildiginde, ila<; tedavisine cevap bazen ikili kombinasyon ile almabilirken (15), bazen de diren<;li su~larda ve deprese immun sistemli olgularda farkh ila<; kombinasyonlanmn denenmesinin gerekliligi vurgulanml~tJr(17). Serimizde, literatiirden farkh olarak erkek / kadm oram kadm lehine bulunmu~tur (18, 26). Bu sonu<; istatstiki olarak anlamh degildir (p>0.05). Serimizdeki PPO pozitifligi oram %93.5 ile literatiirde gosterilen % 92-95 lik oranlar ile uyumludur (p<0.05) (9, 13, 18,26).
On, orta ve arka kolonun ayn ayn ve birlikte tutulmasl gerek cerrahi tedavinin planlanmaslm, gerekse prognozu etkiler. Vertebral destriiksiyon ile birlikte posterior eleman tutulumunun olmasl prognoz a<;lsmdan negatif bir faktordiir. Olgulanmlzm radyolojik incelelemeleri sonucunda sadece posterior eleman tutulum oram % 50 nin altmda bulundu. Vertebral destriiksiyon, paraspinal kitle, disk mesafesi tutulumu oranlan literatiirde yaymlanan degerlere yakm ve az dii~iik bulundu olarak tespit edildi (9, 13, 18, 22, 26) (p<0.05). Bu durumun, serimizin daha gen<;ya~ grubunu i<;ermesi ile alakah olabilir.
Tiiberkiiloz basili eradike edildikten soma spinal tiiberkiilozda major kallCl problem kifoz ve norolojik bozukluktur (26). Epidural enfeksiyon ve kemik destriiksiyonunun orta derecede norolojik defisit ile birlikte olmasl cerrahi giri~im i<;ingii<;lii bir endikasyon olu~turmaktadIr (2, 19, 23, 25). Cerrahi tedavi ile destriikte kemik, sekestre disk, tiiberkiiloz po~ ve debrisin <;lkanlmasl iskemik alanlarda yeni vaskiiler kanallann a<;llmasma, total iyile~me zamanmm ve genel tokseminin azalmasma neden olm (24). Paws 86 olguluk serisinde antitiiberkiiloz ve cerrahi tedavi kombinasyonu ile
%94 oranmda total <;ah~makapasitesi elde etmi~, %
11 olguda ise relaps nedeni ile reoperasyon uygulaml~tJr (16). Somerville ve Wilkinson cerrahi olarak tedavi edilen 130 olguyu i<;erenserilerinde %
92 lik iyile~me ve % 12.5 luk niiks oram bildirmi~lerdir. Ancak, sadece antitiiberkiiloz tedavi uyguladlklan 105 olguluk serilerinde de benzer sonu<;lar elde etmi~lerdir (20). Tuli, kemik destriiksiyonu ve sekstrasyon olmayan olgulann konservatif tedavi ile; progresif kemik destriiksiyonu olan, noral komplikasyon, agn, mekanik instabilite ve konservatif tedaviye yamt vermeyen olgulann ise cerrahi olarak tedavi edilmeleri gerektigini
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001
vurgulaml~lardu (23). ingiliz TIbbi Ara~tuma Konseyinin 119 olguluk serilerinde cerrahi tedavi ile kombine edilmi~ antituberkuloz tedavinin daha iyi sonu<;lar verdigi ortaya konmu~tur (9). Biz de bu grubun goru~lerini payla~maktaYlz. Serimizdeki iyile~me oram %92. 3, nuks ora m ise % 7.7 olarak tespit edildi (p<O.OS).
Radikal debridman yapIimayan olgularda 11
derecelik kifoz artI~1 saptanml~ iken, radikal debridman yapIlan olgularda bu deger 1 dereceden azdlr (9, 18). Bu durum aym zamanda erken iyile~me ve abse rezolUsyonuna imkan vermektedir. Radikal debridmanm diger tedavi alternatiflerinden daha az kifoza neden oldugu a~ikardlr. Biz olgulanmlzm <;ogunda radikal debridmam tercih ettik ve kifoz a<;lsmda 2 derece ile 21 derece arasmda degi~en duzelme gozledik. Cerrahi slrasmda greft konulan olgularda fuzyonun daha erken ve daha kolay olu~tugu, greft konmayan olgularda 10 YIlsonunda kifoz derecesinin daha yuksek oldugu tespit edilmi~tir (9). Olgulanmlzm % 6S.4 une fiizyon uyguladlk. Ortalama takip suremiz 38 aydlr ve ge<; donem fuzyon sonu<;lan i<;in daha uzun takip siirelerine ihtiyaclmlz vardIr.
Radikal fokal debridman ile birlikte anterior cerrahi giri~im vertebral kollapslonleyememektedir (10).Bununla birlikte, anterior artrodezin en onemli avantajl deformitenin progresyonunun onlenmesidir (26). Ge<; deformite ile gelen olgular anterior debridman ve dogru enstruman ile stabilizasyonun adaylandIr. Erken olgularda ise posterior giri~im tavsiye edilmektedir (9, IS, 22, 26). Aslmda spinal tiiberkuloz primer olarak anterior kolonu etkilemektedir. Ancak, eger ikiden fazla seviyede lezyon var, anterior instabilite olu~mu~ ve kifoz hlzla progresyon gosteriyorsa anterior yakla~lm yeterli olmayacak, muhakkak posterior yakla~lm ile destek gerekecektir (14, 26). Biz torako-Iomber tiiberkuloz tespit edilen 8 olguya anterior vel veya orta kolon tutulumu nedeniyle anterior yakla~lm, 9 olguya ise posterior kolon ve/veya lateral eleman tutulumu nedeni ile posterior yakla~lm uyguladlk.
Paraplejik olgularda hem cerrahi hem konservatif tedavi ile iyi sonu<;lar ahndlglm bildiren yaymlar mevcuttur (10, 11, IS, 17). Paraplejik olgularda iyile~me sonucunu etkileyen en onemli faktor kompresyonun derecesi ve suresidir. Sridhar ve ark. paraparezinin erken evresinde yatak istirahati ve antitiiberkUloz tedavi uygulamp 2-3 haftada yamt almamaml~ ise cerrahi tedavi yapllmasl gerektigini savunmu~lardu. Ge<; donemde cerrahi
Miisliimnl1: Polt Cerrnhisi
uygulandlgmda fibrozis nedeni ile kotu sonu<;lar ahndlgl bildirilmi~tir (21). Moon aktif tuberkuloz hastahgl olan paraplejik olgularda hem konservatif hem de cerrahi tedavi ile ba~anh sonu<;lar ahnabilecegini, ancak spinal deformitesi olan ve fibrozis geli~mi~ olgularda cerrahi tedavi ile ba~anh sonu<;lar almmasmm zorlugunu vurgulaml~tIr (10, 11). Serimizde parapleji ile kendini gosteren ve erken cerrahi giri~im yapIian olgulanmlzdan % 66 smda iyile~me tespit edildi (p>O.OS).
Pott hastahgmm cerrahi tedavisinde enstrumantasyon, iyile~me esnasmda olu~abilecek deformiteyi engellemekte ve hastahk olan bolgeye rijid fiksasyon saglamaktadlr. Boylece konulmu~ olan greft desteklenmekte, bilhassa ikiden fazla seviyeyi etkileyen kifoz olgulannda spinal enstrumantasyon daha da onem kazanmaktadu (26). Spinal tuberkUlozun erken doneminde, kifozu onlemek amaCl ile oncelikle posterior enstriimantasyonun endike oldugu bildirilmi~tir (8, 10). Posterior kolon intakt ise anterior enstruman tercih edilmektedir (26). Enstrumantasyonda temel problem, enstruman yuzeyine bakterilerin yapl~arak polisakkarid biofilm olu~turmasl, antibiyotik ve vucut savunma hucrelerine bariyer olu~turarak enfeksi yonun devam etmesine neden olmasldu. Hastahk etkeni Mycobacterium tuberculosis diger bakterilere gore daha az yapl~kandlr ve daha az film olu~turmaktadlr (14). Bu problemin posterior enstrumanlarda daha az gorUldugu bildirilmi~tir (3, 14,26). Buna kar~lhk, anterior enstrumantasyonun operasyon siiresini klsalttIgl , kan kaybml ve postoperatif morbiditeyi azalttlgl iddia edilmektedir (7, 12, 26). Serimizde, 19 torako-Iomber spinal tuberkuloz olgusundan 8 olguya anterior, 11 olguya ise posterior enstrumantasyon uyguladlk. iki olgumuzda enfeksiyonun reaktivasyonuna rastladlk. Bu olgulardan biri servikal anterior digeri ise torakal posterior yakla~lm yapllan olgu idi. Bu iki olguya uygulanan antibiyotik tedavisi turn seri i<;in uygulanan standart tedavi ~ekli idi. Bu sebepten dolaYI, bu sonu<;ta iki olgudaki bireysel faktorlerin etkili oldugunu du~unmekteyiz. Son donemlerde daha fazla anterior enstrumantasyon uygulamaya ba~laml~ olmamlz iyil~~me orammlZI olumlu yonde etkilemi~tir. Serimizde cerrahi tedavi somas I iyile~me oram Frankel kriterlerine gore %92.3 tur (p>O.OS). Otuzsekiz ayhk ortalama takip suresi somaSI % 87 oranmda total <;ah~ma kapasitesi elde edilmi~tir (p>O.OS).
Sonu<;olarak, Pott hastahgmda agressif cerrahi tedavi uygulanmasl hem norolojik defisit olu~umunu
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 43 - 50, 2001
engelledigi hem de mevcut defisitlerde gerilemeye, erken fuzyon olu~umuna ve ila<; tedavisinin etkinliginin artmasma neden oldugu i<;in tercih edilmelidir. Bunun i<;in cerrahi sonu<;lan etkileyebilecek her faktorun ayn ayn degerlendirilmesi gereklidir. Cerrahi oncesi ve sonraSl antituberkuloz tedavisinin uygun bir kombinasyon ~eklinde ve yeterli sure ile uygulanml~ olmasl sonu<;lar a<;lsmdan onemlidir. Pott hastahgl genellikle on ve orta kolonu tutarak vertebra destruksiyonuna neden oldugundan bu olgularda anterior giri~imle debridman ve dekompresyon yapllmasl, mutlaka kemik greft konmasl, gerektiginde aktif enfeksiyon varhgmda dahi anterior enstrumantasyon uygulanmasl onerilmektedir.
Yazl~ma Adresi: ibrahim M. Ziyal
Susam Sokak Yuvam Apt. 20/4 Cihangir / istanbul
Fax: 380541 4105 Cep: 532 232 9702
KAYNAKLAR
1. Boachie-Adjei
0,
Squillate RC: Tuberculosis of the spine. Orthop Clin North America 27: 95-103, 1996 2. Boxer 01, Pratt C, Hinc AL: Radiological featuresduring and following treatment of spinal tuberculozis. Br J Radiol 65: 476-479, 1992
3. Eysel P, Hopf C, Vogel L, Rompe JD: Primary stable anterior instrumentation or dorsoventral spondylodesis in spondylodiscitis? Results of a comparative study. European Spine J 6: 152-157, 1997 4. Fam AC, Rubinstein J: Another look at spinal
tuberculozis. J Rheumatol20: 1731-1740, 1993 5. Friedman B: Chemoterapy of tuberculozis of the spine.
J Bone Joint Surg 48A: 451, 1966
6. Janssens JP, De Hailer R: Spinal tuberculozis in a developed country. A review of 26 cases with special emphasis an abcesses and neurological complications. Clin Orthop 257: 68-75, 1990
7. Kostuik JP, Carl A, Ferron S: Anterior Zielke instrumentation for spinal deformity in adults. J Bone and Joint Surg 69-A: 718-727, 1987
8. Lee TC, Lu K, Yang LC, Huang HY, Liang CL: Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculosis with earl stage bone destruction. J Neurosurg 91 (2 Supp!): 163-169, 1999
9. Medical Research Council Working Party on Tuberculozis of the Spine. 8th report a 10 years assesment of controlled trial comparing debridment and anterior spinal fusion in the management of tuberculozis of the spine in patients on standart chemotherapy in Hong Kong. J Bone Joint Surg 64: 393, 1982
50
MusLUmal1: Poll Cerrahisi
10. Moon MS: Spine update tuberculosis of the spine. Controversies and a new challenge. Spine 22(15): 1791-1797,1997
11. Moon MS, Ha KY, Sun OH, Moon JL, Moon YW, Chung JW: Pott's paraplegia-67 cases. Clin Orthop 323: 122-128, 1996
12. Moskovich R, Benson
0,
Zhang ZH, Kabins M: Extracoelomic approach to the spine. J Bone and Joint Surg 75-B(6): 886-893, 199313. Nussbaum ES, Rockswold CL, Bergman TA et.al: Spinal tuberculozis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg 83: 243-247, 1995
14. Oga M, Arizona T, Tokaista M, Ugiako Y: Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculozis. Spine 18: 1890-1894, 1993 15. Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, Prabhakar R,
Somasundara PR, Sivasubramanian S: Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radial surgery-ten-year report. J Bone Joint Surg Br 81(3): 464-471, 1999
16. Paus B: Treatment for tuberculozis of the spine. Acta Orthop Scand (Suppl) 37: 72, 1964
17. Rajeswari R, Balasubramanian R, Venkatesan P, Sivasubramanian SS, Shanmugasundaram TK, Prabhakar R: Short-course chemotherapy in the treatment of Pott's paraplegia: report on five year follow-up. Int J Tuberc Lung Dis 1(2): 152-158, 1997 18. Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M:
Modern management of spinal tuberculozis. Neurosurgery 36: 87-98, 1995
19. Rychlicki F, Messori A, Recchioni MA, Morici 0, Dobran M, Pauri F, Ducati A, Papo I: Tuberculous spondylitis: a retrospective study on a series of 12 patients operated on in a 25-year period. J Neurosurg Sci 42(4): 213-219, 1998
20. Somerville EW, Wilkinson MC: Cirdlestone's tuberculozis of bone and joints 3 d at London Oxford University. Press, 1965
21. Sridhar K, Ramamurthi B: Cranulomatoz, fungal and parasitic infections of the spine. Menezes&Sonntag W. Principles of spinal surgery. 1995, 1467-1490 i<;inde 22. Thirteenth report of the medical research council
working party on tuberculosis of the spine: A 15-year assesment of controlled trials of the management of tuberculosis of the spine in Korea and Hong Kong. J Bone Joint Surg Br 80(3): 456-462, 1998
23. Tuli SM: Results of treatment of spinal tuberculozis by middle path regine. J Bone Joint Surg (Br) 57: 13-23, 1995
24. Tuli SM: Tuberculozis of the skeletal system. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 1991 25. Vidyasagar C, Murthy HKRS: Management of
tuberculozis of the spine with neurological complications. Ann R Coli Surg Engl 76: 80-84, 1994 26. Yllmaz C, Selek H, Ciirkan I, Erdemli B, Korkusuz Z:
Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis. J Bone and Joint Surg 81-A (9): 1261-1267,1999
