Çene Fraktürlerinde Gunning Splint Kullanımı

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000

ÇENE FRAKTÜRLERiNDE GUNNiNG SPLiNT KULLANIMI

ÖZET

Gunning splint çeneleri oklüzyonda hareketsiz olarak tes-pit etmek, mandibular ve maxiller kemiklerin kırık segmentlerini birleştirmek için kullanılır. Tek parça Gunning splint üst ve alt kaideleri bir oklüzal kenarla uygun bir vertikal ve sentrik ilişkide birleştirir. Kesiciler kısmında solunum ve yemeyi kolaylaştırmak için açıklık oluşturulur. Bir extraoral Barton bandı ya da elastik bir Chinbandı splitli hareketsiz duruma getirir. iki parça Gunning Splint çeneler arasında sentrik ve vertikal ilişkilerin intermaxiller fiksasyonu ve saptanmasının sürdürülmesi amacı ile kullanılırlar.

Bu çalışmamızda, maksilla ve mandibulasındaki frak-türleri cerrahi yolla miniplak uygulaması ile bağlanmış olan hastada, bu cerrahi operasyonu güçlendirmek amacıyla modi-fiye Gunning Splintle yapılan fiksasyonu anlatılacaktır.

Anahtar kelimeler: Splint, Gunning Splint,

Arş. Gör.

Akın

SUMMARY:

In the edentulous patient, this acrylic device is used to immobilize the jaws in occlusion and to hold fractured segments of mandibular or maxillary bones together. The one-piece Gunning Splint joins upper and lower bases in a proper vertical and centric relation with an occlusal rim. In the incisor areas, spaces are created in the rims to facilitate breathing, feeding, and possible postanesthesia vomiting. An extraoral Barton bandage or an elastic Chin bandage immobilizes the Splint. The two-piece Gunning Splint is used on the edentulous jaw to maintain centric and vertical relationship for immobilization and intermaxillary fixation.

In this study, a patient with fixed miniplate after maxiIla and mandible fractures was told about Gunning splint fixation in order to strenghthen sugical operation.

Key Words: Splint, Gunning Splint,

GİRİŞ

Maksiller bölgedeki fraktürler çoğunlukla travmatik sebeplerle ortaya çıkar bu sebepler arasında ki günümüzde en yaygın olarak görülenleri cerrahi operasyonlar, trafik kazaları, sportif faali-yetler, kavga vs. sayılabilir. Patolojik oluşumlar, (tümor veya kistler), sistemik hastalıklar (osteom-yelit, tüberküloz, sifiliz vs.), radyoterapi (Osteorad-yonekroz) gibi sebeplerle de çene bölgesinde kırık oluşabilir7

Eğer basit bir fraktür söz konusuysa genellikle ligatür telleri ile çeneler karşılıklı oklüzal ilişkisine uygun olarak bağlanır. Ancak dişsiz kişilerde veya yeterli sayı ve sağlamlıkta destek

dişlerin olmadığı

durumlarda

ve deplase olmuş fraktürlerde cerrahi operasyon gerekir. Ancak bu tip operasyonlarda cerrahın yanında oklüzal ilişkilerin doğru olarak sağlanması amacıyla bir uzman diş hekiminin de bulunması gereklidir. Aynı çenedeki kırık parçalarının birleştirilmesinden sonra bilhassa mandibular kırık-larda hareketsizliği sağlamak amacıyla maksillayla doğru sentrik oklüzyon konumunda fiksasyon ge-rekir. Bu da genellikle splint denilen apareylerle yapılır.1,2,4,5,6,7

Gunning splint çeneleri oklüzyonda saptamak, hareketsiz duruma getirmek ve mandibular ve maxiller kemiklerin kırık segmentlerini birleştirmek için kullanılır. Tek parça bir Gunning splint, üst ve alt kaideleri bir oklüzal kenarla uygun bir vertikal ve sentrik ilişkide birleştirir. Solunumu ve yemeyi kolaylaştırmak için kesiciler bölgesinde boşluklar

* C. Ü. Dişhekimliği Fakültesi Öğretim Üyesi ** C. Ü. Dişhekimliği Fakültesi Araştırma Görevlisi

boşluklar oluşturulur. Bir extraoral Barton bandı ya da elastik bir Chinbandı splinti kımıldayamaz duru-ma getirir.7 İki parça Gunning Splint çeneler ara-sında sentrik ve vertikal ilişkilerin intermaxiller fiksasyonu amacı ile kullanılırlar.2

Cerrahi sonrası sapmayı minimuma indirge-mek ve mandibulanın fiksasyonu için bir bölgesel Gunning Splint dizayn edilir. Bu, basit iki parça Gunning Splinttir. Bu fiksasyon için hastanın mev-cut kullandığı protezi varsa bu protez düzenlenerek kullanılabilir. Yemek boşluğunu oluşturmak için anterior kesici dişler konulmayabilir. Teller ya da interdental ivy loopları hareketsizliği sağlamak için eklenebilir.2

Atrofik bir mandibulanın fraktürleri oral cer-rahi tedavide bir dizi problem çıkarabilir. Bir Gun-ning Splint vasıtası ile tedavi edilen travmatik man-dibular fraktürler ve karşı tarafta daha sonra oluşan spontan fraktürler mekanik fiksasyon olmaksızın tedavi edilir.1

Qikarinen ve arkadaşları tarafından 200 mandibular fraktürün tedavisi ASIF organizasyonu tarafından gösterildiği gibi rijit internal fiksasyona olan ihtiyacın özel referansı ile geçmişe yönelik olarak değerlendirmişlerdir. Tedavide en tipik te-davinin Gunning Tipi Splintlerle olduğu gösterilmiş-tir. Splintleme sırasında en çok komplikasyon ext-raoral yaklaşım yolu ile osteosentezle tedavi edilen hastalarda oluşur. Fraktür vakalarının beşte biri (% 22) rijit internal fiksasyon için benzer endikasyonla- ra sahiptir ve %59 Cu en çok eş zamanlı condiller ve corpus fraktürlerinde veya angulus bölgesindeki

C.Ü. DiŞHEKiMLiGI FAKÜLTESI DERGISI 2000

türlerden dolayı kesin endikasyonlara sahiptir. 8 Gunning Splintlerin endike olduğu durumlar şöyle sıralanabilir:

1- Mandibular Fraktür vakaları ,

2- Farktür durumlarında, vertikal boyut ka yıpları,

3- Dislokasyonlar (diagnosis) 4- Mandibular condil patolojileri, 5- Fraktür fiksasyonu için, 6- Çene kemiği atrofileri, 7 - Mandibular patolojiler,

8- Ameloblastoma cerrahisinden sonra, 9- Mandibular neoplazm durumları, 10- Osteotomy vakaları,

11- Tempromandibular eklem bozuklukla rı.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

VAKA TAKDiMi

Bu vakada, alt ve üst çenesinde travma ne-deni ile fraktürler mevcut olan ve bu nedenle üst çene doğal dişleri ile alt çene doğal dişleri arasında yetersiz mesafe bulunan hastanın karşılıklı çe-nelerinin modifiye Gunning Splint ile fiksasyonu anlatılacaktır.

Hastanın yapılan intraoral muayenesinde alt ve üst çenesinin yan ve azı dişler bölgesinde dişsiz bölgeler ön dişler bölgesinde ise fraktüre olmuş diş ve kökler ile cariese sahip bir çok diş mevcuttu (Resim-1,2). Hastanın ağzında önceden yapılmış herhangi bir protetik restorasyonu bulunmuyordu.

Resim 1: Intraoral muayenede üstçenede

cariesli dişler

Resim 2: Intraoral muayenede alt çenede cariesli, kırık, periodontal (problemli) dişler

CİLT:3, SAYI: 2 Hastanın alınan panaromik filminde, (Resim3) üst çenede tuber maksilla bölgesinde iki adet alt çenede ise angulus mandibula bölgesinde (median) fraktürler ve alt ve üst çene fraktür bölgelerinin miniplak ve vidalar ile tespit edildiği gözlendi. Daha sonra çenelerin birbirleriyle fiksasyonu için splint yapılmasına karar verilerek ölçüleri alındı.

Resim 3: Miniplak fiksasyonu yapılmış kırıklar

Hastamızdan irreversible hidrokolloid bir ölçü maddesi ile ölçüleri alındıktan sonra oluşturulan teşhis ve tanı modeli üzerine kişisel kaşık hazırlama işlemi yapılmıştır. Hazırlanan kişisel kaşık ile ikinci ölçü işlemi de yine ilk ölçüdeki gibi irreversible ölçü maddesi olan alginat ile yapılmıştır. Bu işlemin ardından sert alçı ile ana model elde edilmiştir.

Hazırlanacak olan splinti yerleştirdikten son-ra, çeneleri bu pozisyonda hareketsiz tutmak mak-sadıyla ekstraoral olarak uygulayacağımız kafa bandının kullanımını kolaylaştıracak bir çene ucu apareyi (çenelik) yapmak amacıyla çene ucu böl-gesinin alginat ölçü maddesi ile ölçüsü alındı. Bu ölçüden sert alçı modeller elde edildi. Modeller üzerinde çenelik modelajı pembe mumla yapıldı. Bu modeller alçı anahtar ile tespit edilerek (Resim4) sıcak akriliğe dönüştürüldü.(Resim-5).

Resim 5: Çeneliğin akriliğe dönüştürülmüş

hali

Resim 4: Çenelik için hazırlanan mum model ay ve anahtar sistemli model 79

C.Ü. DİŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

Elde edilen ana model üzerine otopolimerizan akrilikten kaide plakları hazırlandı ve bunların üzerine mum şablonlar yerleştirildi. Hasta ağzında kontrolleri yapıldıktan sonra hastanın yüzünün ver-tikal ölçüleri saptanarak oluşturulan mum şablonlar bulunan bu kaide plakları ağızda sabitlenmişlerdir. Daha sonra sabitlenen bu şablonlar bir artiklatöre nakledilerek son şekilleri artikülatör üzerinde veril-miş (Resim-6) ve muflalama işlemine geçilveril-miştir. Bu arada kullanılan artikülatör bozulmadan bekle-tilmiştir. Bilinen yöntemlerle muflalama işlemi ile sı-cak akril burajı yapılmış ve tekrar artikülatör üze-rinde kontrolleri yapıldıktan sonra polisaj işlemine geçilerek akrilikten alt ve üst çene için aparey ha-zırlanmıştır (resim-7).

Resim 6: Artikülatöre

alınmış modeller Resim 7: Kapanışa _{uygun akriliğe} dönüştürülen splintler

Hazırlanan bu iki akrilik kaide plağının hasta ağzına uyumlanmış ve alt-üst çenelerin vertikal ilişkisi kontrol edilmiştir. Hastadan alınan vertikal boyut bozulmadan karşılıklı çeneler sentrik ilişkiye getirilmiş ve bu aşamada akrilik kaide plaklarına daha önceden yapılan anahtar boşluklara soğuk akrilik uygulanarak sabitleştirilme işlemi sonuçlan-dırılmıştır.

Hazırlanan bu kaide plaklarının ön bölgesinde hastanın dişlerinin eksik veya cariesli bölümleri aynen bırakılarak beslenmesinin kolaylaştırılması düşünülmüştür.

Bu işlemlerin ardından hastanın mandibular hareket yapabileceği gözönüne alınarak bir adet Chin-cap istenilen kuvveti uygulayacak şekilde dü-zenlenerek daha önceden hazırlanan çenelikle bir-likte hastaya uygulanmıştır (Resim-8,9). Hastanın fraktür kalsifikasyonu sağlandıktan sonra kafa bandı ve apareyler çıkarılmış alt ve üst çenenin sağlıklı bir oklüzal ilişkide iyileştiği gözlemlenerek diğer dental tedavilerine başlanmıştır. CiLT: 3, SAYI: 2 Resim 8: Chin-cap uygulamasının Frontal plandan görünümü Resim 9: Profil görünümü TARTIŞMA

Gunning Splintle splintleme işlemine başla-madan önce hastanın mukoza çökebilirliği, dişlerin mobilitesi ve madde kaybı miktarı dikkatli bir klinik muayene ile, giriş yolu, destek olacak dişler ve karşıt ark ilişkileri teşhis modeli üzerinde kontrol edilmelidir. Eğer bu kontroller yapılmadan splintleme işlemine başlanacak olursa splintleme işleminin başarısını ve dolayısıyla fraktür bölgesindeki kemiğin normal kaynaşmasını azaltıcı problemler oluşabilir.1,2,4,5,6,7

Maxiller ve mandibular fraktürlerde karşıla-şılan en sık sorunlardan biri kretler arası mesafe kaybıdır. Bu fraktür durumlarında protez ya da kabul edilebilir oklüzal düzlemin sağlanması için yetersiz mesafe oluşur. Bu yetersiz mesafe diş ve karşıt ark ya da her iki karşıt ark arasında meydana gelebilir.2 Bu durumu engellemek için çeneler arası vertikal mesafeyi hasta üzerinde tesbit ederek buna uygun bir sentrik ilişki konumunda Gunning Splint hazırladık.

Gunning splintlerde retansiyon problem oluşturabilir. Ligatür teliyle bağlamanın çeşitli me-totları kullanılabilir. Cerraha önerilen tekniğe karar vermek için danışılabilir. Bir maxiller splint ayrıca nasal kemiğin içinden çevresel geçen bir telle sap-tanabilir. Mandibular Gunning Splintler birinci molar bölgesindeki mandibula çevresi (circum mandibular) tellerle fixe edilebilir. Retansiyon ayrıca bir Barton bandı ile veya diğer ekstraoral yöntemlerle sağlanabilir. 2,7 Vakamızda cerahi operasyon önce-den yapıldığı için, bir çenelikle ve bunu sabitleyecek şekilde kafa üstü ve arkasından geçen ve daha çok ortodontik tedavilerde kullanılan Chin-cap ile retansiyon sağladık. Uygulanacak olan sabitleme kuvvetinin çenelik vasıtasıyla mandibulaya daha dengeli bir kuvvet vermesini amaçladık.

C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

Çene fraktürlerinin tedavi sonrası en çok karşılaşılan problemlerinden birisi de kalsifikasyon sonrası oklüzal ilişkilerin bozulmasıdır. Bu durum kırık parçalarının fiksasyonu esnasında oklüzal iliş-kilerin dikkate alınmamasından ve bu konuda bilgi sahibi olunmamasından doğmaktadır, bu durumun daha sonradan tedavisi ise hasta ve hekim açısın-dan epey zahmetli ve pahalı işlemleri ve full mouth restorasyonları gerektirmektedir. Bu sebeple operasyonu yapacak olan ekipte oklüzyon konu-sunda uzman bir dişhekimi de bulunmalıdır.1,2,5,6 Yapılan tedavide bilhassa dişsiz vakalarda alt ve üst çenelerin karşılıklı ilişkisinin ve mesafesinin ko-runması önemlidir.

Maxiller ve mandibular fraktür hastalarında estetik, fonasyon, ve fonksiyonel problemlerin ya-nında görünen organlardaki şekil bozukluları sebe-bi ile önemli ölçüde psikolojik çöküntü de olmakta-dır. Bu sebeple fraktür sahasının rekonstrüksiyonu önem kazanmaktadır. Fraktür sahasının öncelikle cerrahi olarak düzeltilmesi yapılmaktadır (minip-lak).2,3 _{Ancak cerrahi işlemler sonrası protetik}

iş-lemler fiksasyon için gerekmektedir. Sadece cerra-hi usullerle yapılacak olan işlemler ya daha geniş alanları kapsamaktadır ya da yapılmadığı takdirde alt çenenin hareketliliği sebebiyle başarısızlıkla so-nuçlanacaktır.

KAYNAKLAR:

1- Allard, R.H., Lekkas, C.:Unusual healing of a fracture of an atrophic mandible. Report of a case, Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 55 (6): 560-563, 1983

2- Chalian, VA, Drane, J.B.,Standish, S.M.: Maxillofa cial Prosthetics, The Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1971 3- Fattore,L., Marchmont-Robinson, H, Crinzi, R.A.: Useof a two-piece Gunning Splint as a mandibular guide appli-ance for a patient treated for ameloblastoma, Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol. 66 (6):662-667, 1998

4- Friedlander, A.H., Renner, R.P.: Application of physi ologic and prosthodontic principles in reduction of mandibular fractures, J.Dral Surg. 35 (10) : 817-826,1977

5- Goss,A.N., Brown R.O.: An improved Gunning Splint, J. Prosthet Dent. 33 (5) : 562-568,1975

6- Mc Mahon, R.E., Barnhart, G.W.:An improved Gun ning's Splint, J.Oral Surg. 30 (5) : 378-387,1972

7- Muğan, N.: Çene Yüz Protezi, Gençlik Basımevi, 1979 8- Dikarinen, K., Altonen, M., Kaoppi, H.: Treatment of mandibular fractures. Need for rigit internal fixation, J. Cranio Maxillofac. Surg. 17 (1): 24-30,1989

9- Riquet-Bricant, C., Souyris, F., Venault, B.:Chronic luxation of the mandible.Apropos of 2 recent cases, Rev Sto-matol Chir Maxillofac, 95 (1): 6-11, 1994 .

10- Vero, D.: Long-Standing bilateral dislocation of the

81

CiLT: 3, SAYI: 2

YAZIŞMA ADRESi:

Doç. Dr. A. Kemal ÖZDEMiR C.Ü.Dişhekimliği Fakültesi

Protetik Diş Ted. A.D. Kampüs-SİVAS e-mail: aozdemir@cumhuriyet.edu.tr

Tel:

mandible in the elderly, Int.J.Oral Surg. 10 (suppI1) : 313-320, 1981.