Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
İyatrojenik Brakiyal Arter Psödoanevrizması: Renkli Doppler Ultrasonografi ve
Anjiyografi Bulguları
Iatrogenic Pseudoaneurysm of Brachial Artery: Color Doppler Ultrasonography and Angiographic Findings
Mehmet H. ATALAR * , Orhan SOLAK **, Kasım DOĞAN ***
ÖZET
Psödoanevrizma, yumuşak dokular tarafından sınırlanan bir arterin sınırlandırılmış rüptürüdür. Psödoanevrizma duvarı, intima, mediya ve adventisya tabakalarını içermez. Bu yazıda, antekübital bölgeye yönelik girişimsel işlem öyküsü bulunan hastada meydana gelen brakiyal arter psödoanevrizması renkli Doppler ultrasonografi (US) ve anjiyografi bulguları eşliğinde sunulmuştur.
Anahtar Sözcükler: psödoanevrizma, brakiyal arter,
ultrasonografi, anjiyografi
SUMMARY
Pseudoaneurysm is a localized rupture of an artery contained by the surrounding soft tissues. The wall of the aneurysm does not contain intima, media, and adventitia and is therefore termed a pseudoaneurysm. In the presented case, we report a case of iatrogenic pseudoaneurysm of the brachial artery that occured as a complication of interventional vascular procedure, and discuss the color Doppler ultrasonography (US) and angiography findings of the condition.
Key words: pseudoaneurysm, brachial artery, color
Doppler ultrasonography, angiography
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (4):161 – 164, 2005 GİRİŞ
Üst ekstremite periferik arter psödoanevrizmalarının görülme sıklığı, alt ekstremite periferik arter psödoanevrizmalarından çok daha azdır. Ancak üst ekstremite psödoanevrizmaları, üst ekstremite veya parmak kayıpları gibi önemli sakatlıklara neden olmaları açısından tanınmaları ve cerrahi olarak tedavi edilmeleri önem taşır. Distalde ve özellikle brakiyal arter düzeyinde yerleşmiş ön kol lokalizasyonlu periferik arter psödoanevrizmaları daha çok el ve parmaklarda tromboembolik komplikasyonlara neden olurlar (1,2). Bu çalışmada, renkli Doppler US ve anjiyografi ile tanısı konulan ve başarı ile tedavi edilen iyatrojenik olarak meydana gelen brakiyal arter psödoanevrizmalı bir olgu sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
Sağ antekübital bölgeye yönelik venöz kan örneği alma sırasında sağ brakiyal arterin dirsek bölge- sinde iğne ile yaralanması sonucu bu bölgede ağrı, şişlik ve renk değişikliği şikâyetleri ile başvuran 49 yaşındaki hastanın yapılan fizik bakısında sağ kol antekübital bölge lokalizasyonunda geniş bir ekimoz alanında ağrılı.
* Yard.Doç.Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas
** Prof.Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas
*** Prof.Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas
İyatrojenik Brakiyal Arter Psödoanevrizması: Renkli Doppler Ultrasonografi ve Anjiyografi Bulguları
pulsatil, hareketsiz, sert kıvamlı kitle ve tril saptandı Sağ el bileği düzeyinde radiyal ve ulnar arteryel nabızlar palpabl idi. Sağ elde motor ve duyusal işlevler normal olarak değerlendirildi. Baş-boyun, batın ve toraks’ın fiziksel incelemeleri ile laboratuvar bulguları normal sınırlarda idi. Antekübital bölgede pulsatil kitle öntanısı ile renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ve sağ femoral arter kateterizasyonu ile konvansiyonel kateter anjiyografik inceleme yapıldı. RDUS incelemede sağ brakiyal arter ile bağlantısı olan yaklaşık 40x25 mm boyutunda, kalın duvarlı, geniş psödoanevrizma kesesi izlendi. Psödoanevrizma kesesi yaygın bir hematom zemini içinde yerleşim gösteriyordu. Kesenin boyun kısmında patolojik akım (ileri-geri akım) özellikleri mevcuttu (Şekil–1(a),(b)). Lezyonun yaygınlığı ve
diğer vasküler yapılarla ilişkisini göstermek amacıyla sağ transfemoral yoldan intra-arteryel kontrast madde verilerek yapılan sağ üst ekstremite anjiyografik incelemede, sağ brakiyal arter distalinde brakiyal arter ile bağlantısı olan düzgün sınırlı psödoanevrizma kesesi saptandı (Şekil–2). Psödoanevrizma kesesinin distalindeki arteryel yapıların opasifikasyonu ve konfigürasyonu normaldi. Eşlik eden arteriyovenöz fistül saptanmadı. Genel anestezi altında psödoanevrizma kesesi rezeke edildi. Rezeke edilen materyal psödoanevrizma ile uyumluydu. Hastanın operasyonunu takiben ek sorun gelişmedi. Yapılan kontrollerde sağ kol’un nörovasküler açıdan normal ve hastanın asemptomatik olduğu görüldü.
(a) (b)
Şekil 1. Sağ brakiyal arter psödoanevrizma kesesi; a- RDUS incelemede psödoanevrizma içerisinde karakteristik "yin-yang"
(mavi-kırmızı) akım paterni izlenmektedir. b- Dupleks US incelemede psödoanevrizma kesesi boynu düzeyinde tipik ileri-geri akım paterni görülmektedir.
Şekil 2. Arteriyogram’da sağ brakiyal arter distal bölümünden
orijin alan psödoanevrizma kesesi (kısa beyaz ok) izlenmektedir.
TARTIŞMA
Günümüzde tanı ve tedavi amacı ile yapılan invaziv girişim sayısındaki artış nedeniyle psödoanevrizmalar daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır (3).
Psödoanevrizma, fibröz kapsül ile çevrili, komşu damar ile ilişkili pulsatil bir hematomdur. Damar duvarında çeşitli nedenlerle meydana gelen yırtıktan sızan kan ile trombüs formasyonu gelişir ve etrafı fibröz bir kapsül ile sarılır. Gerçek anevrizmalardan tek farkı, tüm arteryel duvar tabakalarını içermemesidir. Psödoanevrizmalar, konjenital olabileceği gibi enfeksiyon, enflamasyon, ve özellikle travmaya bağlı
olarakta meydana gelebilir (3). Ancak
psödoanevrizmaların çoğunluğu invaziv vasküler 162
Atalar ve ark.
girişimlerin sonucu veya penetran/künt travma sonrası ortaya çıkmaktadır (4).
Psödoanevrizmaların en sık görüldüğü alan femoral üçgen bölgesidir. Çünkü anjiyografik işlemler daha sıklıkla bu bölgeden uygulanmaktadır. Psödoanevrizma formasyonu anjiyogramların yaklaşık % 0.005 - % 0.22’inde görülmektedir. Psödoanevrizmaların ortaya çıkış hızı lezyonun seviyesine, kompresyonun yeterli olup olmamasına, hastanın antikoagülan kullanıp kullanmadığına bağlı olarak değişmektedir (3,5).
Periferik arter psödoanevrizmalarının sıklığı, alt ekstremitelere göre üst ekstremitelerde daha azdır. Üst ekstremite psödoanevrizmalarının tanısı ve tedavisi önemlidir. Çünkü bu bölgedeki distal yerleşimli psödoanevrizmalar, üst ekstremitenin ve parmakların kaybına neden olabilir. Tedavideki gecikme psödoanevrizma kesesinin genişlemesine bağlı olarak hemoraji, venöz ödem, kütenöz erozyon ve komşu sinir yapılarda kompresyona yol açabilir. Üst ekstremite psödoanevrizmalarının ilk belitisi sinir hasarı veya komşu sinir basısı olabilir (6,7).
Brakiyal arter psödoanevrizmasının literatürde görülme sıklığı % 0.5 olarak bildirilmiş olup oldukça nadirdir. Brakiyal arter psödoanevrizması genellikle travma veya iyatrojenik girişimsel işlemler sonrası görülmektedir. Özellikle kanülasyona bağlı iyatrojenik işlemler ile delici-kesici alet yaralanmaları en sık görülen sebeplerdir (8,9). Olgumuzda psödoanevrizma, girişimsel işlem sonrası iyatrojenik olarak gelişmiştir.
Aksiller arter distalindeki üst ekstremite anevrizmalarının tanı ve tedavisi ile ilgili en geniş seri Gray ve ark.(10)’na ait olup 19 olguluk serilerinde brakiyal arter anevrizmalarında ortalama anevrizma çapını 3.5 cm olarak belirtmişlerdir. Olgumuzda anevrizma çapı en geniş yerinde 4 cm olarak ölçüldü.
Psödoanevrizmalar dahil olmak üzere vasküler yaralanmalarda çoğu kez fizik inceleme ile tanıya gitmek mümkündür. Bununla birlikte fizik inceleme ile anevrizmal lezyonlar ile diğer yumuşak doku kitlelerinin ayırıcı tanısını yapmak her zaman mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda gri-skala veya dupleks Doppler US, Bilgisayarlı Tomografi (BT), anjiyografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tanıda kullanılabilir. RDUS, invaziv olmayan bir yöntem olması, kontrast madde kullanmayı gerektirmemesi, yatak başı uygulanabilirliği ve daha ucuz olmasından dolayı diğer radyolojik yöntemlere göre daha üstündür (11,12). Coughlin ve Pausther (13), cerrahi bulgular ile kıyaslandığında femoral arter psödoanevrizmalarının tanısında Doppler tekniğinin duyarlılığını % 94, özgüllüğünü ise % 97 olarak bulmuşlardır. RDUS, komşu arter ile ilişkili boyun yapısı bulunan vasküler
kitle görünümü ile psödoanevrizmayı diğer pulsatil kitle lezyonlarından kolaylıkla ayırtedebilir. Sistol süresi içerisinde psödoanevrizma kesesi genişler ve enerji depolanır. Bu dönemde kan akımı hızlı bir şekilde anevrizma kesesi içine doğru yönelir. Diyastolde ise çevre dokuların dış basıncı ile kanın tekrar damar lümenine geçişi sözkonusudur. Psödoanevrizma boynu düzeyinde, sistolde anevrizma kesesi içerisine ileri jet akım, diyastolde damar lümenine doğru olan geri akım psödoanevrizma için karakteristik ileri-geri (to-and-fro) akım spektrumunu oluşturmaktadır (14). Ayrıca psödoanevrizma tanısında önemli bir RDUS ölçütü de anevrizma kesesi içerisinde birbirine zıt iki farklı rengin girdap yapması ile oluşan '' yin-yang '' belirtisidir (15). Anjiyografi, vasküler patolojilerin saptanması, ayrıntılı vasküler anatominin belirlenmesi ve cerrahi girişimin planlanması için en iyi metod olmasına rağmen bazen gerçek anevrizmanın psödoanevrizmadan ayrımında yeterli olmayabilir. Özellikle çok düşük akım hızına sahip psödoanevrizmaların anjiyografik tanısında güçlükler olabilir (16). Anjiyografide psödoanevrizma kesesi uzamış opasifikasyon ve komşu vasküler yapılarda yerdeğiştirmeye neden olabilir (7). Olgumuzda brakiyal arter psödoanevrizma tanısı ve sınırlandırılmış hematom veya gerçek anevrizmadan ayrımını yapmak için önce renkli Doppler ve dupleks US inceleme uyguladık. US inceleme sonrası, vasküler kitle ile ana arter arasındaki ilişkiyi ve çevresel vaskülarizasyonu daha iyi göstermek için arteriyografik inceleme yapıldı.
Travma öyküsü bulunan ve fizik bakıda pulsatil bir kitle saptanan hastada, ayırıcı tanıda sınırlandırılmış periarteryel hematom, arteriyovenöz fistül, gerçek anevrizma ve psödoanevrizma olabileceği düşünülmelidir (17).
Psödoanevrizma için tedavi seçenekleri arasında ligasyon, arteryel tamir veya rekonstrüksiyon, US eşliğinde kompresyon tedavisi ve perkütan trombin enjeksiyon tedavisi yer almaktadır. US eşliğinde kompresyon tedavisi uzun süreli psödoanevrizmaların tedavisinde öngörülmemektedir. Perkütan trombin enjeksiyonu, oldukça yeni bir tedavi yöntemi olup özellikle iyatrojenik femoral arter anevrizmalarında yaygın kullanım alanı bulmuştur. Bununla birlikte diğer arterlerde bu yöntem ile ilgili deneyim daha sınırlıdır (18). Psödoanevrizmalar, genellikle yaşamı tehdit etmezler. Cerrahi tedavi sıklıkla kozmetik deformiteyi düzeltmek ve spontan rüptüre bağlı hemoraji riskini azaltmak için kullanılır. Ancak etiyolojik faktör ne olursa olsun ekstremite yerleşimli psödoanevrizmaların çapı, 2 cm veya daha büyükse, semptomatik ve zamanla genişliyorsa ve 6 haftadan uzun sebat ediyorsa mutlaka tedavi edilmelidir. 2 cm’den küçük psödoanevrizmalar, kendiliğinden regresyona uğrayabileceğinden mümkün 163
İyatrojenik Brakiyal Arter Psödoanevrizması: Renkli Doppler Ultrasonografi ve Anjiyografi Bulguları
olduğunca izlenmeli, eğer genişliyorsa tedavi edilmelidir(19).
Sonuç olarak, RDUS incelemenin, renkli Doppler ve dupleks akım bulguları ve anevrizma kesesi ile komşu arter arasındaki bağlantıyı göstermedeki yeterliliği nedeniyle psödoanevrizmaların tanısında tercih edilecek ilk radyolojik yöntem olması gerektiğini düşünüyoruz. Anjiyografi ise cerrahi tedavi öncesinde vasküler anastomozlardaki alternatif kan akımını değerlendirmek amacı ile uygulanabilir.
KAYNAKLAR
1. Wielenberg A, Borge MA, Demos TC, et al. Traumatic
pseudoaneurysm of the brachial artery. Orthopedics
2000; 23: 1322–4.
2. 2.Yetkin U, Lafçı B, İlhan G, Bayrak S, Gürbüz A. Brakiyal arterde geç dönemde gelişen posttravmatik yalancı
anevrizma ve cerrahi tedavisi. Türk Göğüs Kalp Damar
Cer Derg 2004; 12: 58–60.
3. Franklin JA, Brigham D, Bogey WM, et al. Treatment of
iatrogenic false aneurysms. J Am Coll Surg 2003; 197:
293–301.
4. Özcan H, Aytaç S. Alt ekstremite arteryel sistem
patolojilerinde RDUS uygulamaları. Tanısal ve Girişimsel
Radyoloji 1998; 4: 425–442.
5. Crawford DL, Yuschak JV, McCombs PR. Pseudoaneurysm
of the brachial artery from blunt trauma. J Trauma 1997;
42: 327–9.
6. Özcan H, Aytaç S. Üst ekstremite arteryel sisteminin renkli
Doppler ultrasonografisi. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji
1999; 1: 70–89.
7. Robbs JV, Naidoo KS. Nerve compression injuries due to
traumatic false aneurysm. Ann Surg 1984; 200: 80–2.
8. Skibo L, Polak JF. Compression repair of a postcatherization pseudoaneuryssm of the brachial artery
under sonographic guidance. AJR Am J Roentgenol 1993;
160: 383–4.
9. Kadir S. Diagnostic Angiography. Philadelphia. Saunders. 1986.p. 172–205
10. Gray RJ, Stone WM, Fowl RJ, et al. Management of the
aneurysms distal to the axillary artery. J Vasc Surg 1998;
28: 606–610.
11. Fitzgerald EJ, Bowsher WG, Ruttley MS. False aneurysm of the femoral artery: computed tomographic and
ultrasound appearances. Clin Radiol 1986; 37: 585–8.
12. Helvie MA, Rubin JM, Silver TM, et al. The distinction between femoral artery pseudoaneurysms and other causes of groin masses: value of duplex Doppler
sonography. AJR Am J Roentgenol 1988; 150: 1177–80.
13. Coughlin BF, Paushter DM. Peripheral pseudoaneurysms:
evaluation with duplex US. Radiology 1988; 168: 339–42.
14. Abu-Yousef MM, Wiese JA, Shamma AR. The ''to-and-fro'' sign: duplex Doppler evidence of femoral artery
pseudoaneurysm. AJR Am J Roentgenol 1988; 150: 632–
4.
15. Wilkinson DL, Polak JF, Grassi CJ, et al. Pseudoaneurysm of the vertebral artery: appearance on color-flow Doppler
sonography. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: 1051–2.
16. Hessel SJ, Adams DF, Adams HC. Complications of
angiography. Radiology 1981;138: 273–281.
17. Carroll BA. Pulsatile groin masses in the
postcatheterization patient. In: Bluth EI, Arer PH, Hertzberg BS, et al, editors. Syllabus: a special course in ultrasound. Oak Brook, IL: RSNA Publications; 1996;107. 18. Kang SS, Labropoulos N, Mansour MA, et al. Expanded
indications for ultrasound-guided thrombin injection of
pseudoaneurysms. J Vasc Surg 2000; 31: 289–98.
19. Kırali K, Güler M, Mansuroğlu M, arkadaşları. Ekstremite
arterlerinin psödoanevrizmaları ve tedavisi. Türk Göğüs
Kalp Damar Cer Derg 2000; 8: 802–4.
YAZIŞMA ADRESİ: Mehmet H. ATALAR
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, 58140-Sivas Tel: 0 346 219 13 00 / 2376–5575
Faks: 0 346 219 12 84
E-posta: mehmet5896@yahoo.com
