Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
81
Düşük Doz Metotreksat’a Bağlı Pansitopeni Gelişen Romatoid Artrit Olgusu
A Case of Severe Pancytopenia Secondary to Low Dose Methotrexate Therapy for Rheumatoid Arthritis
Işılay Nadir *, Mehmet Şencan**
* Uzm. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas ** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Pansitopeni, romatoid artrit tedavisinde kullanılan düşük doz metotreksat’ın beklenmeyen en ciddi yan etkisidir. Bu çalışmada düşük doz metotreksat’a bağlı pansitopeni gelişen bir olgu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Pansitopeni, metotreksat,
romatoid artrit
SUMMARY
Pancytopenia is one of the most serious and unpredictable adverse effects of low dose methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. In this paper, severe pancytopenia occured in a patient during treatment with low dose methotrexate for rheumatoid arthritis, was reported.
Key Words: Pancytopenia, methotrexate, rheumatoid
arthritis
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (2): 81 – 82, 2002 GİRİŞ
Romatoid artrit (RA) tedavisinde antiinflamatuar ve immunsupressif etkisinden faydalanılan metotreksat (Mtx) sık kullanılan bir ajandır. Düşük doz metotreksat’a (Mtx) bağlı gelişen pansitopeni nadir ve yaşamı tehdit edici bir komplikasyondur. Hastaların %1.4’ünde meydana gelir (1). Burada düşük doz Mtx’a bağlı pansitopeni ve febril nötropeni gelişen olgu nadir görülmesi nedeniyle sunulmuştur.
OLGU
M.Ç 60 yaşında kadın hasta. Bir hafta önce başlayan ateş, üşüme, titreme ve ağızda yara şikayetiyle hastanemize başvurdu. Muayanesinde kan basıncı: 150/90 mmHg, nabız 100/dk, vücut ısısı 38.5 °C, solunum sayısı 20/dk idi. Deri ve konjuktivalar soluk görünümde, ağız mukozasında yaygın fungal plaklar, her iki el ve ayak bileğinde artrit bulguları, ulnar deviasyon, kuğu boynu deformitesi vardı. Öz geçmişinde 5 yıl önce romatoid artrit tanısı aldığını ve 3 yıldır haftada 7.5 mg Mtx ve çeşitli nonsteroid antiinflamatuar (NSAİD) ilaçlar kullandığını ifade etti. Laboratuvar incelemesinde beyaz küre 855/mm³, hemoglobin 8.8 g/dl, Htc %26.3, trombosit 56.000/mm³, sedimantasyon hızı 132 mm/saat olarak bulundu. Periferik yaymada %40 parçalı, %44 lenfosit, %15
Düşük Doz Metotreksat’a Bağlı Pansitopeni Gelişen Romatoid Artrit Olgusu
82
monosit, %1 eozinofil ve trombositler azalmış olarak izlendi. Biyokimya değerleri normal bulundu. Kemik iliği aspirasyonunda hiposellülarite mevcuttu. Vitamin B12 ve folik asit seviyeleri normaldi. Enfeksiyon odağı açısından yapılan incelemelerde ağızdaki lezyondan alınan sürüntüde mantar sporları görüldü. Bu bulgularla Mtx’a bağlı pansitopeni ve febril notropeni kabul edilen hastanın Mtx’ı kesildi, febril nötropeniye uygun antibiyotik ve koloni uyarıcı ajan başlandı. Takipte tedavinin 3. gününden itibaren kan tablosu düzelmeye başladı, 4. günde ateşi kayboldu. Bir hafta sonra kan tablosu tamamen düzeldi. Antibiyotikler ve koloni uyarıcı ajan kesilen hastaya romatoid artrit aktivasyonu nedeniyle steroid başlandı. Hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi.
TARTIŞMA
RA tedavisinde kullanılan düşük doz Mtx’a bağlı beklenmeyen en ciddi yan etki pansitopenidir. Düşük doz Mtx’a bağlı yan etki değerlendirmesi için yapılan bir çalışmada 284 RA’lı hasta ortalama 33.2 ay takip edilmiş ve 14 (%4.9) hastada gastrointestinal yan etki, 9 (%3.1) hastada karaciğer enzimlerinde artış, 6 (%2.1) hastada intertisiyel pnomoni ve 4 (%1.4) hastada pansitopeni geliştiği gözlenmiştir (1). Yine RA için Mtx başlanan 420 hastanın 60 ay boyunca takibinde 6 hastada lokopeni, 3 hastada trombositopeni ve 1 hastada pansitopeni ile toplam 10 (%2.4) hastada hematolojik toksisite saptanmıştır (2).
Düşük doz Mtx tedavisinde pansitopeni gelişmesinde mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Ancak bazı risk faktörlerine sahip hastalarda daha sık gelişmektedir. Hastanın kreatinin klirensinin 50 ml/dakika altında olması, 60 yaşın üzerinde olması, hipoalbüminemi, kombine ilaç kullanımı kötü risk faktörleridir (3,4). Literatürde NSAID ve trimetoprim-sulfametaksazol gibi antifolat ilaçlar ile kombine kullanımda pansitopeni sıklığının arttığını gösteren çalışmalar vardır. Bu nedenle özelikle risk gurubu hastalarda Mtx’ın haftalık dozajının verildiği gün NSAID’ın kullanılmaması önerilmektedir (5).
Düşük doz Mtx ile RA tedavisinde pansitopeni herhangi bir zamanda meydana gelebilir. Kümülativ doz pansitopeni gelişen her hastada farklıdır. Literatürde Calvo-Romero tedavinin 10. gününde ve 23. ayında
pansitopeni gelişen iki olgu bildirmiştir. Birinci olguda kümülativ doz 10 mg iken, ikinci olguda 1030 mg dır (3). Bizim hastamızda ise kümülativ doz 1170 mg olarak hesaplandı. Bu değerlerden anlaşıldığı gibi kümülativ doz ve pansitopeni arasında korelasyon mevcut değildir. Farmakokinetik veriler doku düzeyinde uzamış ilaç maruziyetini desteklemektedir (6). Yine allerjik reaksiyonun pansitopeniye neden olabileceği düşünülmektedir (7). Ancak tüm bu varsayımlar henüz netlik kazanmamıştır.
Sonuç olarak düşük doz metotoreksat tedavisine başlarken mortal seyredebilen pansitopeniden kaçınmak için tedavi edilen hastalarda risk faktörlerinin belirlenmesi, yaşlı ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz modifikasyonunun yapılması, tüm hastalarda düzenli tam kan sayımlarının yapılması uygun olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Ohasone Y, Okano Y, Kameda H, Hama N, Matsumura M,Nojima T, et al. Toxicity of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis –clinical characteristics in patients with MTX-induced pancytopenia and interstitial pneumonitis. Ryumachi 1997; 37(1):16-23.
2. Nakazaki s, Muruyama T, Katoh S. Cytopenia associated with low dose pulse methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Ryumachi 2001; 41(6):929-37. 3. Calvo-Romero JM. Severe pancytopenia associated with
low-dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. Ann Pharmacother 2001; 35(12):1575-7.
4. Al-Awadhi A, Dale p, McKendry RJ. Pancytopenia associated with low dose methotrexate therapy. A regional survey. J Rheumatol 1993; 20(7):1121-5.
5. Franc H, Rau R, Herborn G. Thrombocytopenia in patients with rheumatoid arthritis on long-term treatment with low dose methotrexate. Clin Rheumatol 1996;15(3):266-70. 6. Kewat SG, Hill WR, McCarthy PJ, Ahern MJ. Pancytopenia
induced by low-dose methotrexate for rheumatoid arthritis. Aust N Z J Med 1988;18(5):697-700
7. Tanaka Y, Shiozawa K, Nishibayashi Y, Imura S. Methotrexate induced early onset pancytopenia in rheumatoid arthritis: drug allergy ? idiosyncrasy ? J Rheumatol 1992; 19(8):1320-1.
Yazışma Adresi :
Dr. Işılay NADİR
Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD 58141-SİVAS
