TİP II DİABETES MELLİTUSDA DİYET TEDAVİSİ Dr. Dyt. Emine AKAL
Diyet tedavisi Tip 2 diabetes mellitus (DM) tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Temel hedefleri şöyle sıralanabilir:
1. İnsülin (ekzojen veya endojen) veya oral hipoglisemik ilaçlar ve fiziksel aktivite düzeyi ile besin alımını dengeleyerek normale yakın kan glikoz düzeyinin sürdürülmesi,
2. Optimal lipid düzeyinin sağlanması,
3. Yetişkinler için uygun vücut ağırlığını sağlayacak ve sürdürecek, çocuk ve adölesanda büyüme ve gelişme hızını sağlayacak, hamilelik ve laktasyonda artan metabolik ihtiyacı sağlayacak düzeyde, enerji gereksinimini sağlamak,
4. Akut ve kronik komplikasyonları ve egzersiz ile ilişkili sorunları önlemek ve tedavi etmek1.
Enerji: Obezite ve bozuk glukoz toleransı veya insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus (NIDDM) gelişimi arasındaki ilişki bilinmektedir. Tip 2 diyabetiklerin % 80-90'ı obezdir2,3. Düşük
kalorili diyetlerin ve kilo kaybının insülin duyarlılığının artması ve kan glikoz düzeyinin iyileştirilmesi üzerine olumlu etkileri vardır1,4. Obez tip 2 diyabetik hastaların çoğunda kalori kısıtlaması ve fiziksel aktivite, tek başına kan glukoz düzeyi kontrolünün sağlanmasında etkilidir3.
Diyetin enerjisi hastayı uygun vücut ağırlığına getirebilecek ve bunu sürdürebilecek düzeyde olmalıdır1,3. Uygun vücut ağırlığının sağlanması ve sürdürülmesi, enerji kısıtlamasının yanı sıra,
beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, fiziksel aktivite ve davranış değişikliği motivasyonunu da gerektirmektedir2,5. Obez bireylerde, kişinin diyete uyumunun sağlanması ve hızlı kilo kaybından
korunması için diyetin enerjisinde gereksinimden 250-500 kkal azaltma yapılması önerilmektedir1.
Protein: Genel populasyon için ortalama protein alımının azaltılması veya artırılmasını destekleyen veriler yetersizdir. Enerjinin yaklaşık % 10-15'inin proteinden gelmesi önerilmektedir. Nefropati gelişmiş hastalarda, % 65'i iyi kalite proteinden gelecek şekilde 0.8 g/kg/gün (% 10), glomerül filtrat hızı azalmış hastalarda 0.6 g/kg/gün düzeyinde protein alımı önerilmektedir1,6.
Yağ: Doymuş yağ ve kolesterol tüketiminin azaltılması, koroner arter hastalık riskinin azaltılması için önemli hedefi oluşturmaktadır. Enerjinin % 25-30'unun yağdan gelmesi önerilmektedir. Diyet yağ türü, metabolik kontrol ve komplikasyonların gelişimi açısından büyük önem taşımaktadır. Diyet yağının yüksek n-6/n-3 oranının, insülin rezistansı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kas fosfolipidlerindeki linoleik asit hiperinsülinemi ile pozitif ilişkilidir1,7. Tekli doymamış yağdan zengin diyetin, karbonhidrattan zengin diyete kıyasla metabolik avantajları olduğu ve kan glukoz kontrolünü iyileştirdiği ve postprandiyal insülin düzeyini azalttığı saptanmıştır8,9. Doymuş yağ alımı, enerjinin % 10'unun altında, çoklu doymamış yağ alımı %10'unun altında, tekli doymamış yağ alımı % 10-15 arasında ve toplam kolesterol alımının 300 mg/gün altında olması önerilmektedir1.
Karbonhidrat ve Posa: Beslenme alışkanlıklarına, hedeflenen kan glikoz ve lipid düzeylerine göre bireysel olarak enerjinin % 55-60' ını kompleks, rafine olmamış karbonhidratların oluşturması önerilmektedir1,2,10. Yüksek karbonhidrat diyeti ile glukoz toleransı ve insülin
duyarlılığının düzeldiği saptanmıştır. Ayrıca diyette özelikle doymuş yağlar azaltılarak kardiyovasküler riskin azaltılması söz konusudur. Bununla birlikte, yüksek karbonhidrat diyetlerinin çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) ve trigliserit düzeylerini artırdığını gösteren çalışmalar vardır11,12. Bu nedenle karbonhidrat içeriğinin yanısıra diyetin posa içeriği büyük önem taşımaktadır. Glisemik yanıtı yüksek olan ve düşük posalı diyetlerin NIDDM riskini artırdığı gösterilmiştir13. Çeşitli çalışmalarda, yüksek posalı diyetin insülin ve kan glikozu üzerine yararlı etkileri olduğu saptanmıştır14,15. Pick ve arkadaşları16, diyet posasının glisemik, insülinemik ve
lipidemik yanıtı düzelttiğini, total kolesterol ve düşük dansiteli lipoproteinleri (LDL) azalttığını göstermişlerdir. Diyabetik hastalar için günlük 20-35 g diyet posası alımı önerilmektedir1.
Diyetin total karbonhidrat içeriğinin bir kısmının sükroz olarak kullanılmasının, Tip 1 ve 2 diyabetik bireylerde kan glukoz kontrolünü bozmadığı gösterilmiştir1,17. Metabolik kontrolü ve uygun vücut ağırlığı sürdürülebildiğinde 25 g/gün sükroz tüketimine izin verilmektedir1,2,10.
Fruktoz, plazma glikozunda isokalorik miktardaki sükroz ve nişastadan daha düşük bir artış oluşturmaktadır. Bu nedenle, diyabetik diyetlerde tatlandırıcı olarak enerjinin % 10'u düzeyinde önerilebilir. Bununla birlikte enerjinin % 20'si düzeyinde alımının serum kolesterol ve LDL üzerine olumsuz etkileri vardır1. Sodyum: 3000 mg/gün olarak önerilmektedir. Hipertansiyonu olan diyabetiklerde 2400 mg/gün'ün altında, hipertansiyonu ve nefropatisi olanlarda ise 2000 mg/gün sodyum alımı önerilmektedir1.
Öğün Sayısı: Diyabetteki esas bozukluklardan biri de alınan besinin gerektirdiği kadar insülin yanıtının olmamasıdır. Yiyeceklerin gün içinde dağılımı çok önemlidir. Uzun açlık dönemleri sonucunda kontrolün kaybedilerek aşırı yiyecek alımı, insülin yanıtındaki bozukluğu daha da belirginleştirmektedir. Bu nedenle diyabetik hastalara günde 3 ana 3 ara olmak üzere 6 öğün önerilmektedir3,7.
Kaynaklar
1. ADA. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diab Care 21 (Suppl 1): S14-17, 1998.
2. Başkal N.Diyabetes Mellitus. Klinik Endokrinoloji, Antıp AŞ Yayınları, Ankara, 135, 1997. 3. İpbüker A. Diabetes mellitus'un epidemiyolojisi. Sendrom Nisan: 26-8, 1996.
4. Uusitupa MI. Early life style intervention in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Ann Med 28 (5): 445-9, 1996.
5. Smith DE, Heckemeyer CM, Kratt PP, et al. Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral weight-control program for older obese women with NIDDM.A pilot study. Diab Care 20 (1): 52-4, 1997.
6. Rifkin H, Porte D. Diabetes Mellitus Theory and Practise, fourth edition Elsevier science publishing co inc. NewYork, 1990.
7. Simopoulos AP. Omega-6/ omega-3 fatty acid ratio and trans fatty acids in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann NY Acad Sci 827: 327-38, 1997.
8. Rasmussen OW, Thomsen C, Hansen KW, et al. Effects on blood pressure, glucose and lipid levels of a high monounsaturated fat diet compared with a high carbohydrate diet in NIDDM subjects. Diab Care 16 (12): 1565-71, 1993.
9. Rivellese AA. Monounsaturated and marine W-3 fatty acids in NIDDM patients. Ann NY Acad Sci 827: 302-9, 1997.
10. Sokol RJ.Vitamin E, In:Ziegler EE, Filer LJ (eds), Present Knowledge in Nutrition, ILSI Press, Washington, 130, 1996.
11. Chen IY-D, Swami R, Skowronski A, et al. Effects of variations in dietary fat and
carbohydrate intake on postprandial lipemia in patients with non-insulin dependent diabetes mellıtus J Clin Endocrinol Metab 76: 347-51, 1993.
12. Blades B, Garg A. Mechanisms of increase in plasma triacylglycerol concentrations as a result of high carbohydrate intakes in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus Am J Clin Nutr 62: 996-1001, 1995.
13. Salmeron J, Ascherin A, Rimm EB, et al. Dietary fiber, glycemic load and risk of NIDDM in men. Diab Care 20 (4): 545-50, 1997.
14. Marshall JA, Bessesen DH, Hamman RF. High saturated fat and low starch and fibre are associated with hyperinsulinemia in a non-diabetic population: the San Luis Valley Diabetes. Diabetologia 40 (4): 430-8, 1997.
15. Bianchi G, Ronchi M, Marchesini G. Effect of lactulose on carbohydrate metabolism and diabetes mellitus. Scand J Gastroenterol Suppl 222:62-4,1997.
16. Pick M, Hawrysh ZJ, Gee MI, et al. Oat bran concentrate bread products improve longterm control of diabetes: a pilot study. JADA 96 (12): 1254-61, 1996.
17. Bantle JP, Swanson JE, Thomas W, et al. Metabolic effects of dietary sucrose in type II diabetic subjects. Diab Care 16 (9): 1301-5, 1993.
