1
T.C
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
TONSİLLEKTOMİ SONRASI KANAMAYI ETKİLEYEN
OLASI RİSK FAKTÖRLERİ
(Uzmanlık Tezi)
DR. ERSİN AKÇAM
DANIŞMAN: DR.ÖĞR.ÜY. ABDULLAH BELADA
DÜZCE-2020
2
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim esnasında bilgi ve tecrübeleriyle bizleri yetiştiren çok değerli hocalarımızdan anabilim dalı başkanımız Doç.Dr. İlhan Ünlü‟ye, Prof. Dr. Ender GÜÇLÜ‟ye, Doç.Dr. Fatih Alper AKCAN‟a, ve tez danışmanım Dr.Öğr.Üy. Abdullah BELADA‟ya çok teşekkür eder ve saygılarımı sunarım. Çalışmamızın istatiksel analizini yapan Doç.Dr. Şengül CANGÜR‟e çok teşekkür ederim.
Birlikte çalıştığımız asistan arkadaşlarıma, odyometri teknikeri arkadaşlarıma, servis ve ameliyathanedeki hemşire ve personel arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Tüm hayatım boyunca hiçbir zaman ilgi ve desteklerini esirgemeyen çok değerli ailemle uzmanlık eğitimim süresince destek ve yardımlarını esirgemeyen çok kıymetli eşime en derin saygı ve sevilerimi sunarım.
Dr. Ersin AKÇAM
3
İÇİNDEKİLER Sayfa No
1- ÖZET……….4
2- İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT)………....5
3- GİRİŞ………...6 4- GENEL BİLGİLER………...7 5- MATERYAL VE METOD………..28 6- BULGULAR………30 7- TARTIŞMA……….38 8- SONUÇLAR………41 9- KAYNAKLAR………42
4
ÖZET
Tonsillektomi sonrası kanama (TSK) hâlâ sık rastlanan ve yaşamı tehdit eden acil bir komplikasyondur. Kanamaya neden olan faktörlerin bilinmesi kanamayı engellemede yararlı olabilir. Bu çalışma ile kliniğimizde yapılan tonsillektomi sonrası meydana gelen kanama insidansını tespit ederek, bu komplikasyonun oluşumunda etken olan risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlandı.
Ocak 2013-Aralık 2018 tarihleri arasında kliniğimizde tonsillektomi yapılıp TSK nedeniyle takip ve tedavi edilen hastaların tıbbi kayıtları geriye dönük incelendi. Hastaların tümü yaş, cinsiyet, uygulanan ameliyat yöntemi, preoperatif hemoglobin, trombosit, inr düzeyleri, kanamanın ciddiyeti, tonsil yatağında enfeksiyon varlığı açısından değerlendirildi.
Toplam 776 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 11,7±12 olup bunların 624(%80,4)‟ü çocuk, 152(%19,6)‟si yetişkindi. TSK insidansı yetişkinlerde (%7,8), çocuklardan (%0,14) daha fazla görüldü . TSK olan vakaların operasyon nedeni, preoperatif hemoglobin, trombosit(plt), inr düzeyi, vakaların tonsil dereceleri (evre 0,1,2,3,4) ile anlamlı bir ilişki bulunamadı.
Tonsillektomi sonrası ileri yaşta kanamanın artma ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır.
5
ABSTRACT
Bleeding after tonsillectomy (BAT) is still a common and life-threatening emergency complication. Knowing the factors that cause bleeding may be helpful in preventing bleeding. The aim of this study was to determine the incidence of bleeding after tonsillectomy performed in our clinic and to determine the risk factors for this complication.
Medical records of patients who underwent tonsillectomy in our clinic between January 2013 and December 2018 were followed up and treated for BAT. All patients were evaluated in terms of age, sex, operative method and severity of bleeding.
A total of 776 patients were included in the study. The mean age of the patients was 11.7 ± 12 years, of which 624 (80.4%) were children and 152 (19.6%) were adults. The incidence of BAT was higher in adults (7.8%) than in children (0.14%). There was no significant relationship between the cause of operation, preoperative hemoglobin, platelet (plt), inr level and tonsil degree (level 0,1,2,3,4).
It should be taken into consideration that the bleeding at an advanced age is increased after tonsillectomy
6
GİRİŞ
Tonsillektomi operasyonu kulak burun boğaz uzmanları tarafından en sık yapılan operasyonlar arasındadır. Bu işlem genellikle tekrarlayan tonsil enfeksiyonu olan veya tıkayıcı semptomları olan hastalara uygulanır. Birleşik Devletlerde her yıl 15 yaş altı çocuklarda yaklaşık 500.000 tonsillektomi operasyonu yapılır. Göreceli olarak güvenli olan operasyonun kanama komplikasyonu, potansiyel olarak hayati tehlike içerebilir. Tonsillektomi sonrası kanama (TSK) birincil veya ikincil olarak sınıflandırılmıştır. Birincil kanama, ameliyattan sonra 24 saat içinde meydana gelen kanamadır. Genellikle cerrahi tekniğe bağlı meydana gelen kanamalardır. İkincil kanamalar, ameliyattan sonraki genellikle ilk 1 hafta içinde meydana gelen kanamalardır. Genellikle tonsil lojunu örten granülasyon dokusunun hasarlanması sonucu oluşur. Birincil kanama oranı %0,2ile %2,2 ve ikincil kanama oranı yaklaşık %0,1 ile %3 arasındadır. Büyük bir kohort çalışmasında Gysin ve arkadaşları birincil ve ikincil kanama oranlarını %1 ve %2,5 olarak raporlamışlardır. Literatürde TSK sebepleri üzerine çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmanın amacı tonsillektomi sonrası kanamaya neden olabilecek olası risk faktörlerinin incelenmesidir.
7
GENEL BİLGİLER
TONSİLLA PALATİNA
EMBRİYOLOJİ
Tonsilla palatina ikinci farengeal poşun dorsal kısmının kalıntılarından gelişir. Tonsilla palatinanın aktif gelişimi fetal hayatın 14. haftasında tonsiller fossa mukozasının altında yerleşen ve mononükleer hücreler tarafından istila edilmiş olan mezenkim aracılığıyla olur. Bu mononükleer hücreler lenfoblastik kök hücrelerinden ( veya prebursa kökenli hücreler) oluşmuştur. Mezenkimal topluluk tonsiller lenfoid dokuya farklılaşır. 16. haftada tonsiller primordium ayrı bir organizasyon şeklinde oluşmuştur. 24. haftadan sonra ise bu organizasyon içerisinde nodüler yapı (veya primer follikül ) ortaya çıkar. Yüzey epitelinin komsu konnektif dokulara invajinasyonu ile kriptler olusur. Kriptler daha sonra timusdan gelişmiş lenfositler ile infiltre olur.
Tonsiller kapsül ise aynen tonsil internal bağ dokusu gibi tonsiller dokuya bitişik mezenkimden 20. haftadan sonra gelisir. Fonksiyonel germinal merkezler doğuma kadar tam gelişmemiştir, fonksiyona kavuşmaları doğumdan sonra olur(2,3,4).
8
HİSTOLOJİ
Tonsilla palatinanın serbest yüzeyi çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Bu yüzüne sayıları 10-15 arasında değişen kriptler açılır. Bu kriptler tonsila palatinanın yapısında bulunan müköz glandların açıldıgı yapılardır. Tonsilla palatinada folliküller içinde sınırlandırılan lenfoid dokular lenfositlerin aktivitesini sağlar. Derin yüzeyi ise cerrahi olarak tamamen yerinden çıkarılabilen ve kapsül olarak adlandırılan bağlayıcı bir doku ile farinksin konstriktör kaslarından ayrılır.
Tonsilla palatina dış yüzeyini örten kapsülden çıkan bölmeler aracılığı ile loblara ayrılır. Septalardan çıkan ağ görünümündeki retiküler konnektif doku bütün organ içinde dağılır. Bu retiküler yapı içinde lenfosit topluluklarından oluşan lenfoid folliküller ve her follikül içinde germinal merkezler yer alır. Bu merkezler lenfositlerin aktif proliferasyon bölgeleridir(2,3,4,5).
9
ANATOMİ
Lenfoid sistemin bir parçası olan tonsilla palatina Waldeyer Lenf Halkasının ana elemanıdır. Waldeyer Lenf Halkası nazofarengeal, tubal, lingual, palatin tonsiller ve lateral farengeal bandlar ile posterior farengeal duvar ve larengeal ventriküllerdeki soliter lenf düğümlerinden olusur. Tonsilla palatina orofarenksin lateral kısmında “fossa tonsillaris” veya “tonsiller sinüs” denilen üçgen biçimli çukurlukta yer alır. Fossa tonsillarisi önde arkus glossopalatinus arkada arkus farengopalatinus tabanda ise M.konstrüktör faringeus superior sınırlar. Bu çukurluğun tonsilla palatinanın üstünde kalan küçük kısmına ise “fossa supratonsillaris” denir. Basık, ovoid sekilli olan tonsilla palatina ortalama 1,5 cm. genisliginde, 2 cm. yüksekliginde, 1 cm. kalınlığında ve 1,5 gr. ağırlığındadır. İç ve dış iki yan yüzü, ön ve arka iki kenarı, üst ve alt iki ucu vardır. İç yan yüzü ağız boşluğuna bakar, hafifçe konveks olup mukoza ile örtülüdür. Bu yüzünde “fossulae tonsillaris” denilen 10-15 adet çukurluk yer alır. Yine konveks olan dış yan yüzü ise fossa tonsillarise yapışıktır. Burada tonsilla palatina faringobasiler fasyanın uzantısı olan sert bir fibröz kapsül ile sarılıdır. Kapsül lateralde farenksin superior konstriktör kası ve stylofarengeus kası ile komsudur. Bu seviyede parafarengeal bosluk ve içindeki a.palatina asendens ve nadiren a. fasialis gibi önemli yapılarile tonsilla palatina arasında sadece bu fibröz kapsül vardır. İnternal karotid arter ise tonsilla palatinanın yaklasık 2,5 cm. arka lateralinde bulunur. Tonsilla palatina, lateral yüzünü örten kapsülün içeri dogru ilerleyerk olusturduğu septalarla loblara bölünür. Bu septalar tonsilin sinir ve damarlarını taşırlar. Her lobun ortasında “fossula tonsillaris” veya “kript” bulunur. Kriptler ağız mukozası ile örtülüdür ve tonsilla palatinanın medial yüzüne açılır. Tonsilla palatinanın ön kenarı arkus muskulus glossopalatinus ile, arka kenarı ise arkus muskulus faringopalatinus ile komşudur. Üst ucu fossa supratonsillarise kadar ilerlerken alt ucu dil köküne uzanır. Tonsilla palatina şu arterler tarafından beslenir:
A. A.fasiyalis
· A.tonsillaris (tonsillanın temel besleyici damarıdır) · A. palatina ascendens
10
B. A.faringea ascendens C. A.lingualis dorsalis
D. A.maksillarisin a.palatina descendens dalı
Venöz drenaj paratonsiller vene olur. Ayrıca bazı venler superior konstriktör kası deldikten sonra farengeal pleksusa veya fasiyal vene de drene olabilirler. Tüm bu venlerin pterygoid pleksusla olan ilişkisi nedeniyle drenaj en sonunda common fasiyal vene ve oradan da internal juguler vene olur. Tonsillanın afferent lenfatiği yoktur. Efferent lenfatikler superior farengeal konstriktör kası ve bukkofarengeal fasiyayı delerek üst derin servikal lenf nodlarına, özellikle digastrik kas arka karnının hemen altında yer alan „jugulodigastrik‟ nod grubuna drene olur. Tonsilla palatinanın duyusal inervasyonu asıl olarak glossofarengeal sinirin tonsillar dalı ile olur. Bu sinir liflerinin hücre gövdeleri glossofarengeal gangliyonda yer alır. Tonsillanın yumusak damağa yakın üst kısmı ise pterygopalatin gangliondan gelen lesser palatin sinir ile inerve olur. Bu sinir trigeminal sinirin maksiller dalından ayrılır. Sinir fibrillerinin hücre gövdeleri trigeminal ganglionda bulunup pterygopalatin gangliondan sinaps yapmadan geçerler. Sempatik fibriller ise superior servikal gangliondan kaynaklanmakta olup tonsili besleyici arterler etrafında ulaşırlar(1,2,3,4,5,6).
PALATiN TONSİLLERİN İMMÜNOLOJİSİ
Periferik kanda izlenen T hücre lenfositlerin hakimiyeti, tonsiller doku içerisinde yerini B hücresine bırakır. B lenfositler tonsiller doku içerisinde tüm lenfositlerin %50 – 65 ini olusturur. T hücrelerinin ve matür plazma hücrelerinin yüzdeleri ise sırasıyla 40 ve 3 tür. Tonsillerin immünreaktif lenfoid hücreleri 4 farklı alanda bulunur: retiküler hücreli epitelde, ekstrafolliküler alanda, lenfoid folikülün mantle zonunda ve lenfoid follikülün germinal merkezinde.
Tonsillerin sekretuar immünoglobulin üretimini düzenleyici olduğuna ve sekretuar immüniteyi indüklediğine dair bir çok kanıt vardır. Bağırsaklardaki epitelde
11
bulunan Peyer plaklarına benzer bir sekilde antijen alımını sağlayabilen özelleşmiş bir endotel ile döşeli kanallardan olusan bir sisteme sahiptirler. Tonsiller, hava yolu ile gelen antijenlerin dısarıdan, lenfoid hücrelere direkt olarak taşınmasını sağlayan bir yapıya sahiptirler. Vücudun diğer bölgelerinde ise lenf nodlarında antijenik sunum sadece efferent lenfatikler aracılığıyla gerçeklesir. Tonsiller kriptler stratifiye skuamöz epitelle kaplıdırlar. Her bir tonsilde 10 – 30 adet kript bulunmaktadır ve yabancı
materyali yakalayarak lenfoid foliküllere tasıyacak şekilde konumlanmışlardır. Tonsiller sekonder lenfatik organlar arasında yer alır. İntratonsiller savunma
mekanizmaları zayıf antijenik sinyalleri elimine ederler. Germinal merkezlerde antijene duyarlı B hücrelerinin proliferasyonu sadece yüksek antijen konsantrasyonlarının varlığında ortaya çıkar. Düşük antijen dozları ise lenfositlerin plazma hücrelerine dönüşmelerine neden olur. Tonsillerin germinal merkezlerinde B hücrelerinin üretilmesinin, tonsillerin en önemli fonksiyonlarından biri olduğu Siegel tarafından öne sürülmüştür.
Tonsiller lokal çevrelerinde antikor üretebildikleri gibi, farenkse ve periglandüler lenfoid dokulara migrasyon yapan B hücreleri ile başka bölgelerde de antikor üretimine katkıda bulunurlar. Tonsillerin T hücrelerinde interferongamma gibi önemli lenfokinlerin üretiminin olduğu gösterilmiştir fakat bu hücrelerin tümör yanıtında rol oynayıp oynamadıkları halen bilinmemektedir. İnsan tonsilleri immünolojik olarak en aktif dönemini 4 – 10 yaşlar arasında yaşar. Puberteden sonra tonsillerin involüsyonu gerçekleşir. Bu dönemde B hücresi sayısı azalmıs ve T / B hücresi oranında rölatif bir artış gerçekleşmiştir. Antikor üretim fonksiyonları oldukça etkilenmesine rağmen, klinik olarak sağlıklı tonsillerde 80 yasında bile anlamlı derecelerde B hücresi aktivitesi izlenebilmektedir. Bununla beraber bu durum, rekürren tonsillit ile ilişkili olarak ortaya çıkan değişikliklerden farklıdır. Retiküler kript epitelinin rekürren inflamasyonu sonucu immünolojik olarak aktif hücreler lümeni doldurur ve antijen transport fonksiyonu engellenmiş olur. Bunun sonucunda da kript yüzeyi epiteli stratifiye skuamöz epitele dönüsür. Bu değisiklikler lokal B hücresi sisteminin aktivasyonunun azalmasına, antikor üretiminin azalmasına ve B hücresi yoğunluklarında ve ekstrafolliküler alanlardaki germinal merkezlerin sayılarında azalmaya neden olur (7).
12
PALATİN TONSİLLERİN BAKTERİYOLOJİSİ
Üst solunum yolunda normal floranın olusması doğumda başlar. 6 – 8. aylarda Actinomyces, Fusobacterium ve Nocardia edinilir. Daha sonra oral floranın bir parçası olarak Bacteroides, Leptotrichia, Propionobacterium ve Candida yerleşimi olur. Diş çıkarılmasından sonra Fusobacterium popülasyonu artış gösterir ve 1 yaşında zirve değerlere ulasır. Tükürükteki anaerobik / aerobik bakteri oranı yaklaşık 10:1 dir. 5 yaşına kadar olan sağlıklı çocukların oral floralarında aerobik patojenler bulunabilir. Ingvarsson, Lundgren ve Irving sağlıklı çocuklarda %19 oranında Streptococcus Pneumoniae, %13 oranında Haemophilus influenzae, %5 oranında A grubu Streptococcus ve %36 oranında ise Moraxella Catarrhalis izole etmişlerdir. Yaşın artması ile birlikte immünitede de artış izlenir ve bu oranlarda azalma izlenir.
TONSİLLA PALATİNANIN NONNEOPLASTİK
HASTALIKLARI
A. Akut Tonsillit
Akut tonsillit tek veya her iki tonsillin kendini sınırlayan enfeksiyonudur. En sık etken Beta-hemolitik streptokoklardır. Stafilokoklar, pnömokoklar, Hemofiluslar ve çeşitli anaerobik bakterler de etken olabilir. Ayrıca viral patojenler de sık enfeksiyon nedenleridir. İnfluenza, parainfluenza, herpes simplex, coxsackie virüs, echovirüs, rhinovirüs ve respiratuar sinsityal virüs enfeksiyona neden olan viral patojenlerdir. Douglas ve arkadaşları yaptıkları çalısmada okul öncesi dönemde viral nedenli, daha büyük çocuklarda ise bakteriyel nedenli enfeksiyonların daha çok olduğunu bulmuşlardır(8). Akut tonsillit en çok adolesan ve genç erişkinlerde görülür. 5-6 yaşlarında pik yapar. 3 yaşından önce ve 50 yasından sonra çok nadir görülür. Akut tonsillitin semptomları MÖ. ikinci ve üçüncü yüzyıllarda tanımlanmıştır: ani
13
başlayan 39 °C kadar yükselebilen ateş, üşüme titreme, boğaz ağrısı, farengeal kaslardaki irritasyona bağlı yutma güçlüğü gibi klinik belirtileri vardır. Ayrıca başağrısı, halsizlik ve eklem ağrısı gibi sistemik problemler de eşlik eder. Bu semptomlar 4-6 gün kadar devam eder ve eğer komplikasyon gelişmezse, kademeli olarak ortadan kalkar. Fizik muayenede tonsilla palatinaların büyük, hiperemik olduğu, üzerinde beyazımsı eksudanın bulunduğu gözlenir. Eşlik eden farenjit ve ağrılı lenfadenopati de sıklıkla bulunur. Akut tonsillit genellikle kendini sınırlayıcı özellikte olmasına rağmen, persistan enfeksiyon peritonsiller apse, derin boyun enfeksiyonu, septisemi ve peritonsiller ödeme bağlı hava yolu obstrüksiyonu, romatizmal ateş hatta ihmal edilirse glomerulonefrit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Akut tonsillitin tedavisinde amaç enfeksiyonun yok edilmesi ve semptomların düzeltilmesidir. İstirahatin sağlanması, yeterli sıvı alınımı, uygun oral hijyen ki bu %3 lük hidrojen peroksit veya ılık serum fizyolojik lavajı ile sağlanabilir. Bakteriyel tonsillitlerde sistemik antibiyotik, analjezik ve antipiretik tedavisi gereklidir. Bakterilerde rezistans oluşturmamak için antibioterapi 7-10 gün süreyle uygulanmalıdır(2,6,9).
B. Kronik ve Reküren Tonsillit
Kronik tonsillit, tonsillerin reküren akut veya subklinik enfeksiyonları sonucu oluşan persistan inflamasyonudur. Parenkimal hipertrofi veya tonsil kriptlerinin fibrinoid dejenerasyonu sonucu tıkanmasıyla tonsil hipertrofisi oluşabileceği gibi, kronik skarlaşma sonucu atrofik tonsiller de görülebilir(2). Akut tonsillit sırasında lenfoid folliküller içinde oluşan ufak bir apse odağı , eger uygun antibiyotik tedavisi yeterli süre ve dozda verilmemişse, fibröz doku kapsülü içinde devam edebilir ve günler, haftalar sonra diğer bir tonsillit atağına neden olabilir. Yine kriptler içindeki inflamatuar döküntüler subklinik enfeksiyona yol açarak akut tonsillit atakları meydana gelebilir(8). Kronik tonsillit aslında erişkin yaş hastalığıdır, ancak her yaşta ortaya çıkabilir. Neden olan patojen organizmalar akut tonsillitte olduğu gibi, genellikle gram (+) bakterilerdir. Ancak diğer bakteriyel ve viral patojenler de izole edilebilir(2,3,6).
Kronik tonsillit aslında klinik bir tanıdır. Yılda 3-4 kez tekrarlayan, yeterli antibiyotik tedavisine iyi yanıt vermeyen tonsillit veya boğaz ağrısı öyküsü temeline
14
dayanmaktadır (10). Genellikle tekrarlayan boğaz agrısına eşlik eden ateş, halsizlik ve eklem ağrıları görülür. Tonsil kriptlerini dolduran ve sekonder kötü ağız kokusu (Halitozis) olabilir(1,2). Muayenede tonsiller hipertrofik veya atrofik olabilir. Tonsil kriptaları içinde magma bulunabilir. Tonsil plikaları kronik enfeksiyona bağlı olarak hiperemik veya skarlaşmış olabilir. Rekürren tonsillit sık tekrarlayan akut tonsillit atakları olarak tanımlanır. Her yaşta görülebilir. Ancak çocukluk çağında, özellikle 6-12 yaş grubunda sıktır. Diğer kronik ve rekürren olaylarda olduğu gibi bu enfeksiyonlara çeşitli bireysel ve çevresel faktörler yatkınlık oluşturmaktadır(11). Bunlar arasında: vücudun genel direncini azaltan kronik hastalık veya immün supressif ilaç kullanımı gibi sistemik faktörler, enfeksiyon ajanları ve mukozal bariyerlerde olusan defektif değişiklikler gibi lokal faktörler sayılabilir(11,12). Tüm bu faktörlerin dışında rekürren tonsillitin çocuklarda daha fazla görülmesine yol açan en önemli neden: sağlıklı çocuklar ile erişkinler arasında immün sistem hücreleri ve immün yanıt farklılıkları, yani, çocukluk çağının henüz olgunlaşmamış, deneyimsiz immün sistemidir(11). Özellikle akut enfeksiyon atakları sırasında medikal tedavi verilebilir. Ancak tıbbi tedavi ile akut ataklar kontrol altına alınamazsa veya atak sıklığı azaltılamazsa cerrahi tedavi, tonsillektomi, düşünülmelidir (1,8,9,10).
C. Peritonsiller Apse
Tonsillerin süpüratif enfeksiyonu sonucu peritonsiller alanda lokalize pü toplanmasıdır. Enfeksiyon sıklıkla tonsil kapsülünü üst kutuptan penetre eder ve kapsül ile tonsiller fossanın posterior duvarı arasına uzanır. Burada lokalize kalabileceği gibi, konstriktör kası geçerek retrofarengeal boşluğa da ilerleyebilir. Akut ve kronik tonsillite yol açan her ajan peritonsiller apseye de neden olabilir. Ancak anaerobik bakterilerin daha sık neden olduğu düşünülmektedir (2). Peritonsiller apse genellikle unilateraldir. Hastanın genel durumu bozuk, ateşi yüksektir. Pterigoid kasının enfeksiyonu sonucunda trismus gelişir ve ağzını açmakta zorlanır. Konuşma zordur, ağzı açma sırasında oluşan ağrıyı minimalize etmek için olusan tipik “sıcak patates” konuşması dikkati çeker. Muayenede etkilenen tarafta peritonsiller dokunun ödemli olduğu görülür. Tonsil bu ödem nedeniyle görülemeyebilir veya üzeri mukopürülan bir maddeyle kaplı olabilir. Uvula ödemli ve karşı tarafa doğru yer değiştirmiştir. Tedavisinde destekleyici tedavi, yeterli hidrasyon
15
ve parenteral antibiyotikler yer alır. Erken peritonsiller apse veya sellülit bu tedaviye cevap verir. Ancak gerçek bir apse oluşmuşsa, püyün iğne ile aspirasyonu veya çoğu zaman insizyonla apsenin drene edilmesi gerekir (1,2,6,13). Otuz yaşın altında %33, daha ileri yaslarda %6, ortalama %22 rekürrens gösterir. Özellikle şiddetli akut tonsillit atakları öyküsü olanlarda 6-8 hafta sonra tonsillektomi önerilir. Peritonsiller apse yeterince tedavi edilmez ise, enfeksiyon çevre dokulara veya uzak bölgelere yayılabilir. Lokal olarak venöz tromboz ve flebite neden olabilir.
Karotis veya jugüler damarlarda erezyona bağlı spontan ciddi kanamalar görülebilir. Ayrıca endokardit, nefrit, peritonit ve beyin abselerine neden olabilir(14).
D.Tonsiller Hipertrofi
Tonsiller hipertrofi, erken çocukluk döneminde başlar ve püberteye kadar devam eder. Daha sonra atrofik değişiklikler görülebilir. Bu değişimin nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte diyet, genetik, hümoral faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Lokal ya da sistemik enfeksiyon ataklarını takiben büyüme gösterebilirler. Tonsilin büyüklüğü mekanik obstrüksiyon, solunum ve yutma güçlüğü oluşturmadığı sürece klinik olarak önemi yoktur. Büyümüş tonsiller malignite bulgusu olabilir ve biyopsi (tonsillektomi) ile doğrulanmalıdır (60). Palatin tonsillerin büyüklüğünün derecelendirilmesinde farklı derecelendirme sistemleri kullanılmaktadır.
Friedman derecelendirme sisteminde orofarinks obstrüksiyonuna göre 4 adet hipertrofi derecesi tanımlanmıştır (61).
A. Evre 0: cerrahi olarak çıkarılmış tonsil B. Evre 1: tonsil, arka plika sınırını geçmemiş C. Evre 2: tonsil, arka plika arka duvarını aşmış.
D. Evre 3: tonsil, plikaları aşmış ancak orta hattı geçmemiş E. Evre 4: kissing(öpüşen) tonsil görünümü varsa
17
TONSİLLEKTOMİ
Resim 2: Tonsillektomi spesimeninin görünümü
Günümüzde tonsillektomi operasyonu için çok çesitli teknikler kullanılmaktadır. Crowe, Watkins ve Rottholz'un tarifledigi soguk bıçak-keskin diseksiyon yöntemlerine alternatif olarak; laser (KTP, CO2), ultrasonografik yöntemler ve çok çesitli elektrocerrahi yöntem gelistirilmistir. Günümüzde bipolar radyofrekans sistemine dayanan koblator, iyonize argon gazı kullanılan argon plazma yöntemi, termal enerji ile diseksiyon yapılan termal welding yöntemi ve microdebrider yöntemi gibi çeşitli tonsillektomi yöntemleri geliştirilmiştir. Geçtigimiz son 30 yılda preoperatif endikasyonların tekrar gözden geçirilmesi, değisik antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile ameliyat sayılarında belirgin azalmalar olmustur. 1950'li yıllarda kronik enfeksiyonlar birinci sırayı alırken günümüzde hava yolu obstrüksüyonu ve uyku apnesi en önemli preoperatif endikasyonu oluşturmaktadır(15).
18
Resim 3:Termal Welding Tonsillektomi yöntemi
A. Tonsillektomi Endikasyonları
Adenoidektomi ve tonsillektomi iki ayrı operasyon olarak kabul edilmeli ve ameliyat her biri için kendine özgü endikasyonlar gözönüne alınarak yapılmalıdır. Literatürde adenoidektomi endikasyonları üzerinde büyük oranda görüş birliği sağlanmış olmakla birlilte, tonsillektomide endikasyonlar yönünden tartışmalar vardır. Özellikle çok küçük çocuklarda konservatif davranılması önerilmektedir(16). Bunun nedeni, yaşamın ilk yıllarında immün yeteneği olan her çesit lenfoid dokunun, optimal immün olgunlaşma ve immünglobulin, özellikle de Ig A sisteminin gelişimi için gerekli olmasıdır (17).
a. Kesin Endikasyonlar:
1. Kronik üst solunum yolu obstrüksiyonuna neden olan tonsil hipertrofisi: Bu durum uyku apnesi veya alveolar hipoventilasyonla birlikte oldugunda mutlak endikasyon
19
oluşturur. Bu tanımlanan tablo tedavi edilmezse cor pulmonale gelişebilir (1,2,17,18,19,20,21).
2. Progresif kilo kaybı veya büyüme gelişme geriliği yaratacak düzeyde yutma güçlüğüne neden olan tonsil hipertrofisi (3,18,20,21)
3. Rekürren akut tonsillit veya kronik tonsillit: En tartışmalı tonsillektomi endikasyonudur. Her çocuk ayrı bir hasta olarak değerlendirilmelidir. Medikal tedavi atakların sıklığını azaltmaya yetmediğinde veya akut alevlenmeleri kontrol altına alamadığında tonsillektomi endikasyonu doğmaktadır(16)Rekürren akut tonsillit cerrahi tedavisinde bildirilen kriterler şunlardır(22):
. -Son 3 yılda her yıl 3‟er atak, son 2 yılda her yıl 5‟er atak veya son 1 yılda 7 atak geçirilmiş olması,
. -Her atağa aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi:
. 38 C ve üstünde oral ateş, >2 cm. veya hassas anterior sevikal lenf nodu, . Tonsiller eksuda,
. Grup A beta hemolitik streptokok için kültür pozitifliği.
. - İspatlanmış veya şüpheli ataklarda yeterli antibiyotik tedavisinin kullanılmış olması, . -Her atağın muayene ile doğrulanmış ve klinik kayıtlarda atağın özelliklerinin tanımlanmış olması.
4. Peritonsiller apse: Rekürren tonsiller enfeksiyonu veya rekürren apse gelişimini önlemek için tonsillektomi endikedir (1,2,14,18,20,21)
5. Difteri tasıyıcılığı: Enfeksiyonun yayılmasında tonsil dokusu bir kaynak görevi gördüğünden tonsillektomi endikedir (2,3,18,20)
6. Malignansi şüphesinde biyopsi amaçlı. 7. İnatçı ve tekrarlayan tonsil kanamaları(19) b. Relatif Endikasyonlar(1,3,18,20)
1. Tekrarlayan boğaz ve kulak ağrısı 2. Tekrarlayan ÜSYE
3. Tekrarlayan veya kronikleşen sinüzit 4. Horlama veya sürekli ağız solunumu 5. Gelişme geriliği
20
7. Servikal lenfadenopati
8. Beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarına sekonder komplikasyonlar (Akut glomerulonefrit, Akut romatizmal ateş)
Basit tonsiller hipertrofi tek basına tonsillektomi için endikasyon oluşturmaz. Çünkü tonsillerin erken çocukluk döneminde ileriki yaşlara göre rölatif olarak büyük olması normaldir. Yılda 1-2 kez 2-3 gün süren tonsillit atakları geçiren çocuklarda en uygun yaklaşımın izlem olduğu bildirilmektedir(17)
Sonuç olarak klinisyen hastalık ataklarının sıklığını, şiddetini ve süresini, antimikrobiyal tedaviye verdiği cevabı ve hastanın sosyal durumunu gözönünde
bulundurarak bir değerlendirme yapmalı ve ameliyat için karar vermelidir.
B. Tonsillektomi Kontrendikasyonları
a. Kesin Kontrendikasyonlar(1,3,18,20)
1. Kanama diatezi ve kan diskrazileri: Lösemi, purpura, aplastik anemi, hemofili 2. Kontrol altına alınamayan sistemik hastalıklar: Diabet, kalp hastalığı, epilepsi vb 3. İmmün yetmezlik şüphesi olan çocuklarda(17)
b. Relatif Kontrendikasyonlar(1,3,18,20) 1. Yarık damak (submukoz dahil)
2. Akut enfeksiyonlar(Tonsillit, ÜSYE, akciğer enfeksiyonu, vb.) 3. Hastanın 3 yaşından küçük olması
4. Poliomyelit epidemisi veya poliomyelite karsı aşılanmamış olmak 5. İmmünsupresif ilaç kullanımı(17)
C. Tonsillektomi Komplikasyonları
Günümüzde endikasyonlar değiştigi için, operasyona alınacak çocuklar, daha önceki yıllarda operasyona alınanlardan göreceli olarak daha hastadır. Eş zamanlı; kanama bozuklukları, kardiyopulmoner hastalıklar, özefageal reflü ve konjenital sendromların bulunması mortalite ve morbidite riskini yükseltmektedir. Kronik hastalıklar için alınan ilaçlar(ör; steroidler) veya sık kullanılan ilaçlar(ör; aspirin, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) iyileşme süresini uzatırlar ve komplikasyon riskinde artısa neden olurlar(23)
21
MORTALİTE
Günümüzde mortalitenin en önemli sebebi hala anesteziye bağlı komplikasyonlar ve kanamadır. 1946 yılında Bishop, tüm intraoperatif mortalitenin %9' unun tonsillektomilere baglı oldugunu bildirmiştir. Bu yüzyılın başlarında anesteziye baglı mortalite 1/5600 kadar yüksekti. 1960'dan sonraki yayınlarda oran 1/10000-16000'e kadar düşsede ölüm nedenleri; hemoraji, eski anestezi teknikleri(endotrakeal entübasyon yapmaksızın) ve yüksek doz postoperatif narkotik kullanımına bağlı idi. Bugün sadece genel anesteziye bağlı ölüm riski 1/16000-35000 arasındadır. Kanamaya bağlı mortalite ise %0,002 oranında görülmektedir(24)
KANAMA
Tonsil veya adenoid cerrahisi sonrası kanama prevalansı %0,1-1 arasında bildirilimiştir. Kanama, ameliyat sırasında, ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde veya 24 saatten 10. güne kadar geçen sürede olabilir. Ameliyat sırasında, hasta kısa süre önce enfeksiyon geçirmişse, geçirilmiş peritonsiller apse durumu varsa veya tonsil fibrotikse fazla kanama olabilir. Cerrahi sonrası transfüzyon gereksinimi %0,04 oranında görülmektedir. Fatal kanamalar en çok ilk 24 saat içinde ortaya çıkmaktadır. Diseksiyonun nazik ve dikkatli bir sekilde yapılması kanamayı azaltabilir. Cerrahi sırasında oluşabilecek kanamalar fossaya baskı uygulanması, topikal ajan infiltrasyonu, hemostatik ajanlar uygulanması(ör; sugicel), ligasyon uygulanması ve koterizasyon gibi çok çesitli tekniklerle durdurulabilir. Sütür ligasyonu sırasında çok ciddi kanamalara neden olabilen fasiyal arter ve karotid arteri zedeleme riski vardır ve çok dikkat edilmelidir. Tüm bu yöntemlerle kanama kontrolü sağlanamaz ise eksternal karotid arter ligasyonu uygulanır.
Günümüzde elektrokoter uygulamalarının artmasına bağlı tonsiller kanama sıklığı azalmıstır.İlk 24 saat içinde olan kanamalar “reaksiyoner kanama” olarak adlandırılır ve en çok ilk 8 saat içinde görülürler. Hastaların yaklasık %0.5-1‟inde ortaya çıkarlar. Operasyon sırasında spazm olan bir arterin vasodilatasyonu veya içinde pıhtı olan bir venin içindeki pıhtının öksürmekle artan venöz basınç sonucu atılmasıyla ortaya çıkabilirler. Kontrolü: 1/1000‟lik adrenalinli tamponu tonsil lojuna bastırma veya kanayan yerin ligasyonu seklindedir.
22
Postoperatif 24 saat ile 10. günler arasında görülen kanamalar “gecikmiş
posttonsillektomi kanaması” olarak adlandırılır. Hastaların %1‟inde görülür. Genellikle tonsil fossasını kaplayan granülasyon dokusunun, enfeksiyon veya
diyete uyulmamasına baglı olarak prematür olarak ayrılmasıyla, sıklıkla 5. günden itibaren görülür. Çoğu zaman küçük, yüzeyel bir venin açılması kanama sebebidir. Kontrol, kanama yerindeki pıhtıların temizlenmesi, topikal kostik maddelerin uygulanımı, bazen de fiksasyon sütürü uygulanması ile sağlanır. Bunların yetersiz kalması veya hastanın uygulamaları tolere edememesi durumunda genel anestezi altında müdahale gerekebilir. Özellikle enfeksiyonun bulunduğu durumlarda ligasyon zordur; kanama elektrokoterle veya plikaların sütürasyonu ile kontrol edilir. Hastaya mutlaka antibiyotik tedavisi verilmelidir (1,18,25,26,27,28,29,30)
ANESTEZİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR
İleri anestezi teknikleri ile günümüzde daha güvenli operasyonlar yapılabilmektedir. 1960' lara kadar Crowe-Davis tipi ağız açacagı ile entübasyon yapılmaksızın spontan ventilasyonla tonsillektomi uygulanmakta idi. Modern anestezi teknikleri ile aspirasyon, pnömoni ve akciger apse insidansı belirgin olarak azalmıstır. Obstrüktif hava yolu hastalığı olan çocuklarda -ki günümüzde cerrahi endikasyonların ilk sırasında yer almaktadır-pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale gibi olumsuz şartlar bulunması sedatif ve narkotik ajanlara baglı hassasiyeti arttırmaktadır.
Anestezi doktoru ile cerrah hava yolu sağlanması ve cerrahi saha olarak aynı bölgeyi paylaştıkları için ortak dikkatleri çok önemlidir. Ağız açacağı yerlestirilirken endotrakeal tüpte meydana gelebilecek kıvrılmalardan ve kazara ekstübasyondan kaçınılmalıdır.
Hipofarenksteki kan ve sekresyonlar laringospazm ve aspirasyon oluşumuna neden olabilir. Bu yüzden hastaların ''tonsil pozisyonunda'' yatırılmaları ve takip edilmeleri gereklidir. Elektrokoterizasyon sırasında tüp çevresinden oluşabilecek hava kaçağı cerrahi bölgede ve glottiste ciddi yanıklara neden olabilir. Hipofarenkse yerleştirilecek ıslak gazlar bu riski önemli ölçüde azaltmaktadır(28).
23
RESPİRATUAR PROBLEMLER
Pulmoner ödem ilk kez 1977 yılında bildirilmistir. Cerrahi sırasında veya postoperatif birkaç saat içinde ortaya çıkmaktadır. Genişlemiş adenotonsiller doku havayolunda obstrüksüyona neden olur.
İnspiryum ve ekspiryumda rezistansın artmasına neden olur ve bunun sonucu olarakta pozitif end expiratory pressure (PEEP) artar. İntratorasik venöz ve hidrostatik basınç artar. Ekstübasyon veya adenotonsiller dokunun çıkarılmasına bağlı bu artmıs PEEP aniden azalır; interstisyel ve alveolar boşluğa sıvı transsudasyonu olur. Ani olarak oksijen satürasyonu ve solunum seslerinde azalma meydana gelir. Endotrakeal tüpten aspire edilen sıvı miktarı artar ve çekilen radyografilerde pulmoner ödem tespit edilir.
Tedavide entübasyonla tekrar PEEP saglanır ve bazı hastalara diüretik ve morfin baslanır(23,31)
DENTAL ZEDELENMELER
Hem cerrah hemde anestezi doktoru dişlerin konumlarına dikkat etmelidir. Dişlerin disloke edilmemesine veya düşmek üzere olan dişlerin aspirasyona neden olmamasına özen gösterilmelidir(24).
SIK GÖRÜLEN POSTOPERATİF YAKINMALAR
Boğaz agrısı: Tonsillektomi sonrası ağrı hemen tüm hastalarda görülür. Ağrı boğaz ağrısı ve kulak ağrısı (refere ağrı) şeklinde olur. Ağrının mekanizmasında duyusal sinir uçlarının irritasyonu olduğu kadar farengeal kasların spazmı ve kullanılan cerrahi teknik önemli rol oynar. Postoperatif ağrı insidansı yaşla birlikte artar(2,32,33). Ağrının azaltılması için postoperatif dönemde antibiyotikler(36,37,38), salisilatlar (37,38,39), parasetamol(38,39), ibuprofen(39), diklofenak(40,41), bupivakain(42,43,44), benzokain(45), benzidamin hidroklorür(46), steroidler(2,3,18,49) gibi pek çok ilaç kullanılmıştır. Ayrıca, cerrahi teknikler ve hemostaz teknikleri de postoperatif ağrı ile ilişkilendirilmiştir. Bu amaçla giyotin yöntemi, künt disseksiyon, elektrokoterle disseksiyon ve laserle disseksiyon
24
yöntemleri ; ligasyonla veya elektrokoterizasyonla hemostaz yöntemleri birçok çalışmada birbirleriyle karşılaştırılmıştır(30,47,48).
Otalji: Refere bir ağrı seklinde ortaya çıkar. Glossofaringeal sinir yolu ile iletilir. Ayrıca östaki tüpünün zedelenmesi ve ödeme bağlı otitis media veya efüzyonlu otitis media da ortaya çıkabilir(24).
Ateş: Tonsillektomi takiben ilk 18-36 saat içinde görülebilir, sıklıkla anestezik etki, stres ve transient bakteriyemiye bağlı görülür. 38,5°C den yüksek ateş hastaların %2,6-7,1' inde görülür(50,51).
Dehidratasyon: Bir çok faktör dehidratasyonu agreve eder. Genel anestezi, ameliyat esnasında ya da sonrasında yutulan kanlar; bulantı ve kusma ayrıca oral alımın azalmasına neden olur. Odinofaji oral alım miktarını azaltır. Ayrıca küçük çocukların volüm rezervleri daha azdır ve oral hidrasyon sağlamak daha zordur. Postoperatif görülebilen ateş sonucu vücuttan sıvı buharlaşması, dehidratasyona neden olabilir. Düşük doz intraoperatif steroid uygulanması normal diyete dönme üzerinde olumlu etkilidir(24,52).
Uvula: Tonsillektomi diseksiyonu sırasında lenfatik ve venöz drenajın bozulması uvulada ödem oluşmasına neden olabilir(24).
NAZOFARİNGEAL STENOZ
Nadir görülen bu komplikasyon Waldeyer halkası bölgesindeki faringeal mukozanın sirkumferensiyal kontraktürüdür. Kombine adenotonsiller cerrahide daha sık görülür. Posterior faringeal duvarın, tonsiller plikaların ve yumuşak damak mukozalarının zedelenmesi sonucu skar dokusu ve stenoz olusur(51,53).
NADİR GÖRÜLEN ALIŞILMAMIŞ KOMPLİKASYONLAR Atlantooksipital subluksasyon: Down sendromlu hastaların %10' unda atlantooksipital eklemde aşırı esneklik vardır. Boyun manüpülasyonları sırasında veya ağız açacağı ile süspansiyon sırasında subluksasyon oluşabilir(24). Boyun manüpülasyonları sırasında hiperekstansiyondan kaçınılmalıdır.
25
Mandibüler kondil fraktürü: Operasyon esnasında çene açma hareketi sonrası temporomandibuler eklem üzerinde mandibula kondili, rotasyon ve anteroinferior yönde kayma hareketi yapar. Bu işlemin zorlanması sonucu kondil fraktürü oluşabilir. Trismus: Tonsillektomi sonrası pterygoid kasların irritasyonu ve inflamasyonu sonucu spazma bağlı ortaya çıkar.
Lenfoid dokunun yeniden büyümesi: Geçirilen üst solunum yolu enfeksiyonları, mevsimsel alerjik rinit gibi faktörler nedeniyle ortaya çıkabilir
Sinir zedelenmeleri: Özellikle glossofaringeal ve hipoglossal sinir zedelenmeleri bildirimiştir. Literatürde fasyal sinir, rekürren laringeal sinir ve sempatik pleksus zedelenmeleride bildirilmistir(32).
Eagle sendromu: Stylohyoid ligamentin ossifikasyonuna bağlı inatçı boğaz agrısı ile seyreden bir tablodur(24,30).
26
MATERYAL VE METOD
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi KBB Kliniğinde Ocak 2013- Aralık
2018 tarihleri arasında tonsillektomi tanısı almış edilen 3-60 yaşları arasındaki 425‟i erkek 351‟si kız olmak üzere toplam 776 hasta çalışmaya alınmıştır. Bu hastalardan 624ünü 18 yaş altı (çocuk) grubu oluşturyordu. Bunlardan 341si erkek 282si kız idi. Fizik muayenede tüm hastalara otoskopik muayene, gerekli durumlarda işitme şikayeti olanlara diyapozon testleri ve odyometri, timpanometri, anterior rinoskopi ve orofarenks muayenesi yapıldı. Ayrıca anterior rinoskopide burun tıkanıklığı yapacak konka hipertrofisi ve septum deviasyonuna sahip hastalara endoskopik muayene yapılarak çalışmaya alınmamıştır
Tonsillektomi operasyonu düşündüğümüz hastalarımızda endikasyonlarımızı; kronik veya rekürren tonsillektomi (bir yıl boyunca en az yedi atak veya iki yıl boyunca yılda en az beş atak veya üç yıl boyunca yılda en az üç atak), uykuda solunum bozukluğu yapan tonsiller hipertrofi (uyku sırasında horlama ve tanıklı apne), asimetrik tonsiller hipertrofi nedeniyle malignite şüphesi ve halitozis nedeniyle opere olanlar oluşturmuştur.
Yılda 5-7, takip eden iki yılda yılda 4-5,ya da takip eden üç yılda yılda 3 tonsilit atağı geçiren hastalar operasyon endikasyonu aldılar.(60) Her atakta aşağıdaki kriterlerden en az biri bulunmaktaydı.
A) oral ateş > 38C
B) servikal lenfadenopati C) tonsiller eksuda
D) kültürde grup A ß hemolitik streptokok üremesi (61)
Tonsillektomi sonrası kanamaya neden olabileceğini düşündüğümüz faktörler olarak; cinsiyet, operasyon nedeni, tonsil derecesi, kronik hastalık varlığı, operasyon öncesi hemoglobin, trobosit ve ınr düzeyleri incelendi.
27
152 yetişkin (18 yaş ve üzeri) 624 çocuk (3-18 yaş arası) hasta incelendi. Tonsillektomi ameliyatı genel anestezi altında soğuk diseksiyon yöntemiyle yapıldı. Operasyon esnasında hemostaz bipolar koter ve sütur ligasyonu ile sağlandı
Hastalarımızın tümüne tonsillektomi operasyonu sonrası oral amoksisilin-klavulanik asit ve parasetamol tedavileri uygulandı. Tonsillektomi sonrası kanaması olup ayaktan takip edilen vakamız yoktu.
TSK olup hastahanemize başvuran vakalarda kanama kontrolünde ilk yapılan işlem; oral beslenmenin kesilmesi, intravenöz sıvı desteğinin yanı sıra topikal/lokal anestezi altında tonsil lojunda pıhtı saptanan vakaların pıhtıları temizlenerek soğuk su ile gargara (konservatif tedavi) yaptırmak oldu. Konservatif tedaviye cevap vermeyen veya ciddi kanaması olan vakalara genel anestezi altında müdahale yapıldı. Genel anestezi altında lokal bası, lokal adrenalin uygulaması, bipolar elektrokoterizasyon ve/veya sütur ligasyonu yapıldı.
28
BULGULAR
Bu retrospektif çalışma, Düzce Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları
kliniğinde ocak 2013- Aralık 2018 yılları arasında yapılmıştır. Bu tarihlerde tonsillektomi, adenotonsillektomi ve ventilasyon tüpü ile birlikte tonsillektomi operasyonları uygulanan hastalıların geriye dönük kayıtları incelendi.
Kliniğimizde 2013-2018 yılları arasında 776 tonsillektomi ve adenotonsillektomi operasyonu yapıldı. Vakaların 425 (%54,7)‟i kadın, 351(%45,3)‟i erkek, yaş ortalaması 11,7±12 olup bunların 624(%80,4)‟ü çocuk, 152(%19,6)‟si yetişkindi. Genel kanama insidansı %2,7, çocuklarda %0,14, yetişkinlerde ise %7,8 olarak hesaplandı. Çocuk ve yetişkin arasında istatiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık bulunamadı.
Tonsillektomi sonrası kanama (TSK)sı olan 21 hastanın yaş ortalaması 21.47±5.2 (8-29) olup 9(%42,8)‟ı çocuk, 12 (%57,2)‟i yetişkin idi. Bu vakaların üç (%14,2)‟ü primer, 18 (%85,8)‟i ise sekonder kanama idi.
Hiç bir vakada kan transfüzyon ihtiyacı olmadı. Koagülasyon testleri normal olarak değelendirildi.
Yetişkinlerde cinsiyete göre TSK ya ait oran dağılımları arasında anlamlı düzeyde fark vardı (p=0,037). Erkeklerde TSK görülme oranı (%12), kadınlarda TSK görülme oranından (%2,9) anlamlı düzeyde daha yüksekti.
Diğer değişkenler ile TSK üzerine anlamlı fark bulunamadı.
Tonsillektomi yöntemi olarak soğuk diseksiyon yöntemiyle ameliyat yapıldı. TSK nedeniyle başvuran hastaların ortalama başvuru süresi 5,5 (1-10 gün) gündü. Tedavi yaklaşımı olarak 11 (%52,3)‟ine intravenöz sıvı desteğinin yanı sıra topikal/ lokal anestezi altında tonsil lojunda pıhtı saptanan vakaların pıhtıları temizlenerek soğuk su ile gargarayı içeren konservatif tedavi ve 10 (%47,7)‟una da genel anestezi altında bipolar elektrokoterizasyon ve/veya emilebilen süturlarla ligasyon yapıldı. Genel anestezi altında kanama kontrolü yaptığımız hiçbir vakaya ileri cerrahi işlem yapılmadı. Tekraralayan kanaması olan vakamız yoktu.
29 Tablo-1 Cinsiyet p E K Toplam n % n % n % operasyon nedeni osas 92 26,9 73 25,9 165 26,4 0,932 r.tonsillit 36 10,5 26 9,2 62 9,9 halitozis 0 0,0 0 0,0 0 0,0 asimetrik tonsiller hipertrofi 1 0,3 1 0,4 2 0,3 geçirilmiş peritonsiller abse 1 0,3 0 0,0 1 0,2 r.tonsillit+osa s 212 62,0 182 64,5 394 63,1 Toplam 342 100,0 282 100,0 624 100,0 kronik hastalık varlığı Hayır 327 95,6 275 97,5 602 96,5 0,199 Evet 15 4,4 7 2,5 22 3,5 Toplam 342 100,0 282 100,0 624 100,0 tsk_grp Primer 1 16,7 0 0,0 1 11,1 - Sekonder 5 83,3 3 100,0 8 88,9 Toplam 6 100,0 3 100,0 9 100,0 a. hasta_grp = Çocuk
Çalışmada yer alan tüm verilerin tanımlayıcı istatistikleri (ortalama, standart sapma, medyan, çeyrekler arası genişlik, minimum, maksimum, yüzde) hesaplandı. Kategorik değişkenler arası ilişkiler için Pearson Chi-square, Fisher-Freeman-Halton ve Fisher Exact istatiksel testleri kullanıldı. p<0,05 ise anlamlı olarak kabul edildi.
30
Çocuk hasta grubunda operasyon nedeninin, kronik hastalık varlığının (astım,atrial septal defekt,aritmi, hipotiroidi, hiperaktivite, psöriazis, diyabetes mellitus, hipertansiyon), tonsil büyüklüğünün (grade 1,2,3,4) tonsillektomi sonrası kanamaya (tsk) ait etkisi üzerine yapılan analizde oran dağılımları üzerinde anlamlı düzeyde fark bulunamamıştır (her biri için p>0,05) (Tablo-1)
Tablo-2 cinsiyet p E K Toplam n % n % n % operasyon nedeni osas 10 12,0 6 8,7 16 10,5 0,895 r.tonsillit 48 57,8 42 60,9 90 59,2 halitozis 2 2,4 2 2,9 4 2,6 asimetrik tonsiller hipertrofi 4 4,8 4 5,8 8 5,3 geçirilmiş peritonsiller abse 7 8,4 3 4,3 10 6,6 r.tonsillit+osas 12 14,5 12 17,4 24 15,8 Toplam 83 100, 0 69 100,0 152 100,0 kronik hastalık varlığı Hayır 82 98,8 66 95,7 148 97,4 0,330 Evet 1 1,2 3 4,3 4 2,6 Toplam 83 100, 0 69 100,0 152 100,0 tsk_g Hayır 73 88,0 67 97,1 140 92,1 0,037 Evet 10 12,0 2 2,9 12 7,9 Toplam 83 100, 0 69 100,0 152 100,0 a. hasta_grp = Yetiskin
Yetişkin hasta grubunda operasyon nedeninin, kronik hastalık varlığının (astım,atrial septal defekt,aritmi, hipotiroidi, hiperaktivite, psöriazis, diyabetes mellitus, hipertansiyon), tonsil büyüklüğünün (grade1,2,3,4) tonsillektomi sonrası
31
kanamaya ait etkisi üzerine yapılan analizde oran dağılımları üzerinde anlamlı düzeyde fark bulunamamıştır (her biri için p>0,05)
Yetişkinlerde cinsiyete göre tonsillektomi sonrası kanamaya ait oran dağılımları arasında anlamlı düzeyde fark vardır (p=0,037). Erkeklerde tsk görülme oranı (%12), kadınlarda tsk görülme oranından (%2,9) anlamlı düzeyde daha yüksektir (Tablo-2)
32 Tablo-3: tsk_grp_ Primer Sekonder tonsil dercesi n 1 8 Medyan 2 2
Çeyrekler arası Genişlik 0 1
Minimum 2 1 Maksimum 2 3 preop hgb n 1 8 Ortalama 13 11,83 Standart Sapma , 1,12 Medyan 13 11,9
Çeyrekler arası Genişlik 0 1,69
Minimum 13 9,9 Maksimum 13 13,2 preoop plt n 1 8 Ortalama 336 325 Standart Sapma , 59 Medyan 336 346
Çeyrekler arası Genişlik 0 81
Minimum 336 220 Maksimum 336 401 preop ınr n 1 8 Ortalama 1,23 1,07 Standart Sapma , 0,05 Medyan 1,23 1,07
Çeyrekler arası Genişlik 0 0,09
Minimum 1,23 1,01 Maksimum 1,23 1,13 kaçıncı gün tsk n 1 8 Ortalama 1 6 Standart Sapma , 2 Medyan 1 7
Çeyrekler arası Genişlik 0 1
Minimum 1 3
Maksimum 1 8
33
Çalışmamızda çocuk hasta grubunda preop hemoglobulin (preop hgb), preop
trombosit (preop plt), preop inr faktörlerinin primer ve sekonder kanama üzerine olası etkileri incelenmiştir. İstatiksel olarak yapılan analizde anlamlı düzeyde fark bulunamamıştır (Tablo-3). Tablo-4: tsk_grp_ Primer Sekonder tonsil dercesi n 2 10 Medyan 1 2,5
Çeyrekler arası Genişlik 0 2
Minimum 1 1 Maksimum 1 4 preop hgb n 2 10 Ortalama 14 14,16 Standart Sapma 2,26 2,14 Medyan 14 14,1
Çeyrekler arası Genişlik 3,2 3,8
Minimum 12,4 11,2 Maksimum 15,6 17,3 preoop plt n 2 10 Ortalama 231 256 Standart Sapma 63 89 Medyan 231 224
Çeyrekler arası Genişlik 89 65
Minimum 186 188 Maksimum 275 486 preop ınr n 2 10 Ortalama 0,97 1,08 Standart Sapma 0,08 0,16 Medyan 0,97 1,02
Çeyrekler arası Genişlik 0,11 0,17
Minimum 0,91 0,95 Maksimum 1,02 1,44 kaçıncı gün tsk n 2 10 Ortalama 1 6 Standart Sapma 0 2 Medyan 1 7
Çeyrekler arası Genişlik 0 2
Minimum 1 3
Maksimum 1 10
34
Çalışmamızda yetişkin hasta grubunda preop hemoglobulin (preop hgb), preop
trombosit (preop plt), preop inr faktörlerinin primer ve sekonder kanama üzerine olası etkileri incelenmiştir. İstatiksel olarak yapılan analizde anlamlı düzeyde fark bulunamamıştır (Tablo-4).
35
Tablo-5:
hasta_grp
Çocuk Yetişkin Toplam
n % n % n % Yaş 6,6±3,3 (3-17) 32,6±11,9 (18-81) 11,7±12 (3-81) cinsiyet E 342 54,8 83 54,6 425 54,8 K 282 45,2 69 45,4 351 45,2 Toplam 624 100,0 152 100,0 776 100,0 operasyon nedeni osas 165 26,4 16 10,5 181 23,3 r.tonsillit 62 9,9 90 59,2 152 19,6 halitozis 0 0,0 4 2,6 4 0,5 asimetrik tonsiller hipertrofi 2 0,3 8 5,3 10 1,3 geçirilmiş peritonsiller abse 1 0,2 10 6,6 11 1,4 r.tonsillit+osas 394 63,1 24 15,8 418 53,9 Toplam 624 100,0 152 100,0 776 100,0 tonsil büyüklüğü 1,0 23 3,7 37 24,3 60 7,7 2,0 150 24,0 66 43,4 216 27,8 3,0 362 58,0 38 25,0 400 51,5 4,0 89 14,3 11 7,2 100 12,9 Toplam 624 100,0 152 100,0 776 100,0 tonsil büyüklüğü 3 (1) [1-4] 2 (1) [1-4] 3 (1) [1-4] kronik hastalık varlığı Hayır 602 96,5 148 97,4 750 96,6 Evet 22 3,5 4 2,6 26 3,4 Toplam 624 100,0 152 100,0 776 100,0 tsk_grp_ Primer 1 11,1 2 16,7 3 14,3 Sekonder 8 88,9 10 83,3 18 85,7 Toplam 9 100,0 12 100,0 21 100,0 kaçıncı gün tsk 6±2 (1-8) 6±3 (1-10) 6±3 (1-10)
36
TARTIŞMA
Eski çağlardan beri geliştirilmekte olan cerrahi tekniklerle tonsillektomi komplikasyonu oranlarında azalma olmasına rağmen tonsillektomi sonrası meydana gelen kanamalar yaşamı tehdit eden bir komplikasyon olarak günümüzde de yerini korumaktadır. Tonsillektomi sonrası kanamaların hekim, hasta ve hasta yakını üzerinde yarattığı toplumsal ve psikolojik sıkıntının yanında, maddi yükünün olduğu da bilinmektedir(64). TSK, tonsillektomi ameliyatının en ciddi ve en sık karşılaşılan komplikasyonlarındandır(64). Bugüne kadar pek çok çalışma tonsillektomi sonrası kanamalarla ilişkili risk faktörlerini ortaya koymaya çalışmıştır(63). Tonsillektomi sonrası ikincil kanamaların nedenleri ortaya konurken yaş ve cinsiyet, cerrahi teknik ve tecrübe, son zamanlarda geçirilmiş enfeksiyonlar, hematolojik parametreler, operasyon sırasındaki kan kaybı, postoperatif dönemdeki kan basıncı gibi faktörler suçlanmıştır(70,71). Ancak, bu konuyla ilgili yapılan çalışmalarda sayılan sebeplerden çok azının tonsillektomi sonrası kanamalara olan etkileri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(64,65).
Tonsillektomi sonrası kanama oranları %0.3 ile %13.9 arasında değişmektedir(65). Hopkins C ve ark.66) kanama sıklığının %18‟e kadar artabileceğini ortaya koymuştur. Bizim çalışmamızda kanama insidansı %2,7 olarak tespit edildi.
TSK, çocuklardan ziyade daha çok yetişkinlerde görülmektedir. Tomkinson ve ark.(67) yaptıkları 17680 kişilik seri tosillektomi çalışmasında 12 yaş üstü hastalarda kanama riskinin 12 yaş öncesine göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Biz bu oranı yetişkinlerde %7,8 ve çocuklarda da ise %0,14 bulduk. Çalışmamızda kanamanın çok az bir oranının çocuk grubunda olduğu, daha fazlasının yetişkin grupta olduğu tespit edildi. Ayrıca yaş ilerledikçe kanama riski de artmaktadır.
Komplikasyon olarak kanama erken veya geç devrede görülebilir. İlk 24 saat içinde görülen kanamalar primer kanama olarak, 24 saatten sonra görülen geç kanamalarda sekonder kanama olarak adlandırılır(69). Primer kanamaların cerrahi
37
sırasında oluşan akut damar yaralanmalarına bağlı olduğu, sekonder kanamaların ise çeşitli nedenler sonucu daha önce pıhtılaşmış odaklarda pıhtının çözünmesi ve bazen cerrahi yara yeri enfeksiyonu sebebiyle görülebilen fibrin yıkımı ile bağlantılı olduğu ileri sürülmektedir(62). Tomkinson ve ark. (67) yaptığı çok merkezli çalışmada tonsillektomi yapılan 17480 hastadan 270‟inde (%1.5) postoperatif kanama olduğunu, bunların da 128‟nin primer, 142‟sinin de sekonder olduğunu bildirmişler. Bazı yazarlar da tonsillektomi sonrası primer kanama oranını %1.2-7 arasında, sekonder kanama %7-9(7,8) arasında bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda sekonder kanama insidansının daha fazla olduğu (%85,8) görüldü. Sekonder kanama görülen hastaların çoğunluğu ise erişkin idi (%55,5).
Ayrıca ameliyat sonrası tonsil kanaması, kanamanın miktarına göre minör ve hayatı tehdit edecek şekilde yoğun olduğunda da major kanama olarak sınıflandırılabilir (70). Kanama majör düzeyde ise ya da tekrarlarsa yeniden hastaneye yatışa, müdahale yapılmasına ve hatta yeniden ameliyata alınmaya neden olabilir (71). Çalışmamızda TSK hastalarımızın hiçbirinde major kanama yoktu.
Kanama, hastaneden taburcu olduktan sonra, tekrar hastaneye başvurmaya sebep olabilir. TSK komplikasyonu ile başvuran hastalar ilk planda sadece yakın klinik gözlem ile takip edilebilecekleri gibi, daha ciddi kanama nedeniyle lokal veya genel anestezi altında cerrahi müdahaleye de ihtiyaç duyabilirler. Kaya Z. ve arkadaşları yaptıkları çalışmada tsk olan hastaların tamamını hastahaneye yatırarak gözlem altına almışlardır. Bunlardan primer kanaması olan hastaların tamamına, sekonder kanaması olan hastaların %46,3‟üne konservatif, %53,7‟sine genel anestezi altında bipolar elektrokoterizasyon ve/veya emilebilen süturla ligasyon uygulamışlardır(73). Çalışmamızda hastalarımızın tamamı hastaneye yatırılarak gözlem altına alındı. Bunlar primer kanaması olan hastaların tamamına, sekonder kanaması olan hastaların 14‟üne (%77,7) konservatif, 4‟üne (%22.3) genel anestezi altında bipolar elektrokoterizasyon ve/veya emilebilen süturlarla ligasyon uygulandı
Sekonder kanama en fazla 5-10. günler arasında görülmektedir(72). Sekonder kanamalara literatürde 54. güne kadar rastlanabilirken Çakır A ve ark.(72) bir çalışmalarında ameliyat sonrası 60. günde kanama yakınmasıyla başvuran hastalarının olduğunu bildirmişlerdir. Primer kanamalar çocuklarda daha az sıklıkta görülmektedir
38
ve bunların çoğu ameliyattan sonraki ilk sekiz saat içinde ortaya çıkar. Kaya Z ve ark. (73) yaptıkları çalışmada TSK nedeniyle hastahaneye başvuran hastaların başvuru sürelerini 5,9 gün olarak bulmuşlardır. Biz ise bu çalışmamızda TSK nedeniyle hastahaneye başvuran hastaların operasyon sonrası başvuru sürelerini ortalam 5,5 gün olarak bulduk.
39
SONUÇLAR
Tonsillektomi sonrası kanama, en ciddi tonsillektomi komplikasyonlarından biridir. İlave komorbiditeler ve mortaliteyi önleyici stratejiler ile dikkatli tedavi büyük önem arz etmektedir. Tonsil cerrahisi sırasında ilgili kılavuz ve çalışmalarda vurgulanan önerilere dikkat edilmesi, ameliyat sonrası kanama komplikasyonunu önlemek açısından son derece önemlidir. Tonsillektomi sonrasında kanama şikayeti ile başvuran hastalar gözlem amacıyla da olsa mutlaka hastaneye yatırılmalı ve gerek muayene gerekse vital bulguları yakın takip edilmeli ve mutlaka damar yolu açılmalıdır. Kanama komplikasyonu ile gelen hastalarda hemogram, koagülasyon testleri ve kan grubu analizi yapılmasının hastanın kanama miktarı, altta yatan kanama nedeni ve transfüzyon gereksinimi açısından bilgi verici olduğu göz ardı edilmemelidir.
Tonsillektomi yaptığımız hastaların tümü yaş, cinsiyet, operasyon nedeni, tonsil büyüklüğü, uygulanan ameliyat yöntemi, preoperatif hemoglobin, trombosit (PLT), PT (INR) düzeyleri, kronik hastalık varlığı açısından değerlendirildi. TSKile bu faktörler arasında istatiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunamadı.
Yaş ve cinsiyet faktörleri ile istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı.
Erişkin yaş faktörü ve erkek cinsiyet faktörü, ameliyat öncesinde postoperatif kanama komplikasyonu açısından dikkatlice değerlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
40
KAYNAKLAR
1. Ostvoll E, Sunnergren O, Ericsson E, Hemlin C, Hultcrantz E, Odhagen E, et al. Mortality after tonsil surgery, a population study, covering eight years and 82,527 operations in Sweden. Eur Arch
2. Windfuhr JP. Lethal post-tonsillectomy hemorrhage. Auris Nasus Larynx 2003; 30(4)
3. McClelland L, Jones NS. Tonsillectomy: haemorrhaging ideas. J Laryngol Otol 2005; 119(10): 753-758
4. Blakley BW. Post-tonsillectomy bleeding: how much is too much? Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140(3): 288-290.
5. Hopkins C, Geyer M, Topham J. Post-tonsillectomy haemorrhage: a 7-year retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 260(8): 454-455.
6. Tomkinson A, Harrison W, Owens D, Harris S, McClure V, Temple M. Risk factors for postoperative hemorrhage following tonsillectomy. Laryngoscope 2011; 121(2): 279-288.
7. Saleh HA, Cain AJ, Mountain RE. Bipolar scissor tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999; 24(1): 9-12.
8. Siodlak MZ, Gleeson MJ, Wengraf CL. Post-tonsillectomy secondary haemorrhage. Ann R Coll Surg Engl 1985; 67: 167-168.
41
9. Wall JJ, Tay KY. Postoperative Tonsillectomy Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am 2018; 36(2): 415-426.
10. Arora R, Saraiya S, Niu X, Thomas RL, Kannikeswaran N. Post tonsillectomy hemorrhage: who needs intervention? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015; 79(2): 165-169.
11. Çakır A, Boran C, Olgun Y, Erdağ TK. Tonsillektomi sonrası kanama: 10 yıllık deneyimimiz. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2017; 27(1): 1-9.
12. Ahmad Z, de Silva N, Morton RP, Wood AB. Safety of day-stay tonsillectomy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 62(2): 158-161.
13. Wiatrak BJ, Woolley AL. Pharyngitis and adenotonsillar disease. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Schuller DE, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery, ed 3. Mosby, 1998. p. 188-215.
14. Kornblut AD. Non-neoplastic diseases of the tonsils and adenoids. In: Paparella MM,Shumich DA, eds. Otolaryngology, ed 3. Philadelphia: WB Saunders, 1991; p. 21292147.
15. Brodsky L. Tonsillitis, tonsillectomy and adenoidectomy. In: Byron JB, eds. Head and Neck Surg Otolaryngol, ed 2. Philadelphia: Lippincott, 1998; p. 1221-1235.
16. Goeringer GC, Vidic B. The embryogenesis and anatomy of Waldeyer‟s ring. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20(2): 207-217.
17. Beasley P. Anatomy of the pharynx and oesophagus. In: Kerr AG, Gleeson M, ed. Scott Brown‟s Otolaryngology, ed 6. Oxford: Butterworth-Heinemann,
42
1997. p. 140.
18. Graney DO, Petruzelli GJ, Myers E. Anatomy of oral cavity, oropharynx and nasopharynx. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Schuller DE, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery, ed 3. Mosby, 1998. p. 1327-1338. 19.Wiatrak BJ, Woolley AL. Pharyngitis and adenotonsillar disease,
Otolaryngology Head and Neck Surgery, Volume 5, Chapter 12, 3rd edition 1998 Cummings
20. Tekat A.Oral Kavite ve Farenks Enfeksiyonları. In: Onur Ç, eds.Kulak Burun Bogaz Hastalıkları ve Bas Boyun Cerrahisi, ed 1 Turgut, 2002. p. 545- 552.
21. Cowan DL, Hibbert C. Acute and chronic infection of the pharynx and tonsils. In: Kerr AG, Gleeson M, eds. Scott Brown‟s Otolaryngology, ed 6. Oxford:Butterworth- Heinemann, 1997. p. 1-24.
22. Bicknell PG. Role of adenotonsillectomy in the management of pediatric ear, nose and throat infections. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 75-78.
23. Bussi M, Carlevato MT, Panizzut B, Majore L, Giaretta F, Omede P. Expression of antigens associated with the individual stages of the
inflammatory response in child and adult as a possible distinctive method for recurrent and chronic tonsillittis. Int J Pediatr Otolaryngol 1996; 35: 243-250. 24. Brodsky L, Moore L, Stanievich JF, Ogra PL. The immunology of tonsils in children: the effect of bacterial load on the presence of B and T cell subsets. Laryngoscope 1988; 98: 93-98.
43
20(2):273-278.
26. Herzon FS, Harris P. Peritonsillar abcess:incidens, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995; 115: 1-17.
27. David HD, Christopher S. Indications for Tonsillectomy and Adenoidectomy. Laryngoscope 2002; 112: 6-10.
28. Bicknell PG. Role of adenotonsillectomy in the management of pediatric ear, nose and throat infections. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 75-78.
29. Ying MD. Immunological basis of indications for tonsillectomy and adenoidectomy.Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 454: 279-285.
30. Bergler W, Huber K, Hammerschmitt N, Hormann K. Tonsillectomy with argon plasma coagulation (APC):evaluation of pain and hemorrhage.
Laryngoscope 2001; 111: 1423-1429.
31. Bluestone CD. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 58-64.
32. Kornblut AD. A traditional approach to surgery of the tonsils and adenoids. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20(2): 349-363.
33. Kavanagh KT, Beckford NS. Adenotonsillectomy in children: Indications and contraindications. South Med J. 1994; 81(4): 507-511.
34. Paradise JL. Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Bluestone CD, Stool SE, Scheetz MD, eds. Pediatric Otolaryngology. Philadelphia: WB Saunders, 1983. P. 992- 1004.
44
35. Liane BJ, Ravindhra GE, Charles MM. Complications of Adenotonsillectomy. Laryngoscope 2002; 112: 35-36.
36. Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: 61-68.
37. Carmody D, Vamadevan T, Cooper S. Post tonsillectomy hemorrhage. J Laryngol Otol 1982; 96: 635-638.
38. Tami G, Parker G, Taylor R. Post-tonsillectomy bleeding: an evaluation or risk factors. Laryngoscope 1987; 97: 1307-1311.
39. Kritensen S, Tveteras K. Post-tonsillectomy haemorrhage: a retrospective study 1150 operations. Clin Otolaryngol 1984; 9: 347-350.
40. Roy A, De la Rosa C, Vecchio Y. Bleeding following tonsillectomy: a study of electrocoagulation and ligation techniques. Arch otolaryngol 1976; 102: 9-10.
41. Handler S, Miller L,Richmond K, Baranak C. Post-tonsillectomy
hemorrhage: incidens, prevention and management. Laryngoscope 1986; 96: 1243-1247.
42. Rasmussen N. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20(2): 383-390.
43. Oswalt C, Gates G, Holmstorm F. Pulmonary edema as a complication of acute airway obstruction. JAMA 1977; 238: 1833-1835.
44. Rasmussen N. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20(2): 383-390.
45
45. Kotecha B, O‟Leary G, Bradburn J, Darowski M, Gwinnut CL. Pain relief after tonsillectomy in adults. Clin Otolaryngol 1991; 16: 345-349.
46. Orzac E. Medical care of the child patient before and after adenoidectomy and tonsillectomy. NY State J Med 1956; 56: 886-887.
47. Telian S, Handler S, Fleisher G. The effect of antibiotic therapy on recovery after tonsillectomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 610-615.
48. Jones J, Handler SD, Guttenplan M, Potsic W, Wetmore R, Tom LWC, Marsh R. The efficacy of cefaclor vs amoxicillin on recovery after
tonsillectomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 590- 593.
49. Carrick DG. Salicylates and post-tonsillectomy hemorrhage. J Laryngol Otolog 1984; 98: 803-805.
50. Stage J, Jensen JH, Bonding P. Posttonsillectomy hemorrhage and analgesics. Clin Otolaryngol 1988; 13: 201-204.
51. Parker DA, Gibben KP, Noyelle RM. Syrup formulation for
posttonsillectomy analgesia. J Laryngol Otolog 1986; 100: 1055-1060.
52. Dommerby H, Ramussen OR,. Diclofenac (Voltaren).Pain relieving effects after tonsillectomy. Acta Otolaryngol 1984; 98: 185-192.
53. Watters CH, Patterson CC, Mathews HML, Campbell W. Diclofenac sodium for posttonsillectomy pain in children. Anaesthesia 1988; 43: 641-643.
46
54. Broadman LM, Patel RI, Feldman BA, Sellman GL, Milmoe G, Camilon F. The effect of peritonsillar infiltration on the reduction of intraoperative blood loss and posttonsillectomy pain in children. Laryngoscope 1989; 99: 578-581.
55.Schoem SR, Watkins GL, Kuhn JJ, Alburger JF, Kim KZ, Thompson DH. Control of early postoperative pain with bupivacaine. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 292-295.
56. Violaris NS, Tuffin JR. Can posttonsillectomy pain be reduced by topical bupivacaine. J Laryngol Otolog 1989; 103: 592-593.
57. Dempster JH. Posttonsillectomy analgesia. J Laryngol Otolog 1988; 102: 813-814.
58. Raj TB, Wickham MH. The effect of benzydamine hydrochloride spray on posttonsillectomy symptoms. J Laryngol Otolog 1986; 100: 303-306.
59. Leach J, Manning S, Schafer S. Comparison of two methods of tonsillectomy.Laryngoscope 1993; 103: 619-622.
60. Weighill JS, Proops DW, Jeffries D, Brandrick J. Pain relief following tonsillectomy.J Laryngol Otolog 1986; 100: 307-311.
61. Raut V, Bhat N, Kinsella J, Toner JG, Sinnathuray AR, Stevenson M.Bipolar scissor versus cold dissection tonsillectomy: a prospective , randomized, multi-unit study.Laryngoscope 2001; 2001: 2178-2182.
62. Har-El G, Nash M.Tonsillectomy and adenoidectomy, In:Krepsi Y, Ossoff R, ed. Complications in head and neck surgery. Philadelphia:Saunders, 1991. p. 75-98.
47
63. Crysdale W, Russel D. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy in 9409 children observed overnight. Can Med Assoc J 1986;135: 1139-1142. 64. Catlin FI, Grimes WJ. The effect of steroid therapy on recovery from
tonsillectomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 649-652. 65. Cotton R. Nasopharyngeal stenosis.Arch Otolaryngol 1985; 111: 146-148. 66. Cowan DL, Hibbert J. Acute and cronic infection of the pharynx and tonsils. In Hibbert J, editors. Laryngology and head and neck surgery. Vol 5. Oxford-Boston: Butterworth-Heinemann;1997. p.17.
67. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman Z, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent Throat infections in severely affected children:results of paralel ramdomised and Nonrandomised clinical trials. N Engl J Med 1984;310:6749.
68.Alan D, Kornblut A. Non neoplastic diseases of the tonsils and adenoids. In: Paparella M, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhof WL (eds). Otorhinolaryngology. W. B. Sounders Company, 1991;3:2129-47.
69Friedman M,Tanyeri H. Clinical Predictors of Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope 2009;109(12):1901-1907
70. Ostvoll E, Sunnergren O, Ericsson E, Hemlin C, Hultcrantz E, Odhagen E, et al. Mortality after tonsil surgery, a population study, covering eight years and 82,527 operations in Sweden. Eur Arch
71. Windfuhr JP. Lethal post-tonsillectomy hemorrhage. Auris Nasus Larynx 2003; 30(4)
