Bir hastan›n intiharla ölme riskini de¤erlendirmek, psikiyatristlerin sahip olmas› gereken klinik beceriler aras›nda belki de en önemlisi ve en zorlu olan›d›r. Bu de¤erlendirme, tedavi seçimi, hastaneye yat›fl›n gerekip gerekmedi¤i gibi klinik kararlar› verme sürecinde rol oynayan en önemli faktörlerden biridir. Bu derlemede ilk olarak intihar riskini de¤erlendirmede karfl›lafl›lan güçlükler ince-lenecektir. Daha sonra, intihar riski hakk›nda karar verme sürecinde psikiyatriste yard›mc› olacak çal›flmalardan elde edilen veriler do¤rul-tusunda temel psikiyatrik bozukluklarda ve inti-har girifliminde bulunan veya yatan hastalar da dahil baz› klinik hasta gruplar›nda intihar riski ele al›nacakt›r.
‹ntihar Riskini De¤erlendirmede Karfl›lafl›lan Sorunlar
‹ntihar riskini de¤erlendiren psikiyatristin karfl›laflaca¤› pek çok teorik ve pratik güçlük olacakt›r.
Zeminde Yatan S›kl›k Problemi
En temel güçlük, görece seyrek ortaya ç›kan ve mevcut kriterler göz önüne al›nd›¤›nda yeterince netleflmemifl bir durumu inceliyor olmaktan kaynaklanmaktad›r. Örne¤in intihar giriflimini izleyen y›l içinde intihar oran›n›n % 1 olaca¤› varsay›larak, intihar girifliminde bulunan 1000 kifli aras›nda 10 kiflinin 1 y›l içinde intihar sonucu ölece¤i söylenebilir. Kimlerin intihar sonucu ölece¤ini öngörmede % 80 do¤ruluk pay›m›z›n oldu¤u düflünülürse, 10 intihardan 8’ini do¤ru biçimde tahmin edebiliriz. Ne var ki bunu yaparken 192 kifli de yanl›fll›kla olas› inti-har olgusu olarak tan›mlanacakt›r. Terapötik giriflimleri sadece en yüksek risk tafl›yan bireyler üzerinde yo¤unlaflt›rmay› hedefledi¤imiz durumlarda, bu düzeyde bir yanl›fl pozitif oran› fazla yüksek olacakt›r.
Genel Risk Faktörlerini Bireylere Uygulamada Karfl›lafl›lan Güçlükler
‹ntiharla ilgili risk faktörleri yüksek risk tafl›yan birey gruplar›n› tan›mlamada faydal› ise de, tek tek bireylerdeki riski öngörmede çok daha az faydal›d›r. Örne¤in bir grup aç›s›ndan intihar riskini belirlerken yafl ve cinsiyet özellik-leri bilgi vericidir, ancak bireysel aç›dan bu özel-Kriz Dergisi 14 (3): 27-36
‹NT‹HAR R‹SK‹N‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹*
Çeviren: D. Gündo¤ar**
* Hawton K (1987) Assessment of suicide risk. British Journal of Psychiatry, 150: 145-153 ** Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi,
likler yaln›zca çok s›n›rl› bir katk› sa¤lar. Yafl ve cinsiyetten çok daha yüksek düzeyde yorday›c› olan de¤iflkenler için de ayn› durum geçerlidir.
Risk Faktörlerini Tan›mlamada Yöntemler
‹ntiharda risk faktörleri ile ilgili bilgilerimiz, uygulanan tedavi yöntemi dikkate al›nmaks›z›n, belli bir zaman diliminde, bir grup içinden intihar etmifl bireylerin ay›rt edici özelliklerini inceleyen çal›flmalardan elde edilmifltir. Uygun ve etkin tedaviyle bu intiharlardan baz›lar›n›n ek olarak önlenebilmesi mümkündür. Bu durumda bu çal›flmalar›n tedaviye ra¤men mevcut olan inti-har riskini öngören faktörleri tan›mlad›¤› söylenebilir, bu nedenle klinik pratikte psiki-yatriste ne kadar yard›mc› olaca¤› da kuflkuludur.
K›sa Dönemli – Uzun Dönemli Risk Klinikte temel ilgi konusu gelecek bir kaç saat, gün veya hafta içinde hastan›n intihar edip etmeyece¤inin de¤erlendirilmesidir. Di¤er taraftan risk faktörleri ile bilgimizin ço¤u uzun dönemdeki risk ile iliflkili olup, uzun dönemdeki risk faktörleri k›sa dönemdeki riski yordayan fak-törlerle ayn› de¤ildir. Bu nedenle uzun dönemli izlem çal›flmalar›nda elde edilen bulgular›n k›sa dönemdeki riski de¤erlendirmede klinisyene yard›mc› olaca¤› söylenemez.
Risk Faktörlerinin De¤iflebilirli¤i
Uzun dönemli risk faktörlerini belirlemede bir di¤er sorun da kiflinin gelecekte risk duru-munu de¤ifltirecek olaylar yaflayabilecek olmas›d›r. Örne¤in mutlu bir evlili¤i ve iyi bir ifli olan bir erkek bir kaç y›l içinde boflanm›fl, iflsiz kalm›fl ve çok fazla içmeye bafllam›fl olabilir. Sonuç olarak bu kifli düflük riske sahip olan bir gruptan, çok daha yüksek risk tafl›yan bir baflka gruba geçmifl olacakt›r. Bu nedenle Kreitman’›n (1982) da belirtti¤i gibi mevcut durumdaki özel-liklerle uzun dönemdeki intihar riskini belirle-meye çal›flmak bir anlamda mant›k d›fl› bir uygulama olabilir.
Risk Faktörleri Evrensel De¤ildir ‹ntiharla ilgili risk faktörleri ele al›nan grubun özelliklerine göre de¤iflir. Örne¤in psiki-yatrik hastanelerde yatan hastalarla, intihar girifliminde bulunmufl olanlardaki risk faktörleri aras›nda önemli farklar vard›r.
Tek tek psikiyatrik bozukluklardaki intihar riskine geçmeden önce baz› önemli özellikler üzerinde durmak gereklidir. ‹lkin, intihar erkek-lerde kad›nlara göre daha s›kt›r. ‹kinci olarak orta yafllar›n sonu ve yafll›l›k bafllang›c›na kadar risk yaflla art›fl gösterir (McClure 1984). Üçüncü olarak, kendisini öldüren kiflilerin ço¤u son dönemde bu durumdan yak›nlar›na aç›k aç›k ya da daha dolayl› biçimde bahsetmifllerdir (Robins ve ark. 1959a).
Psikiyatrik Bozukluklar ve ‹ntihar Riski Tablo I’de tamamlanan intiharlarda psiki-yatrik bozukluklar›n yayg›nl›¤›n› araflt›ran üç temel çal›flman›n sonuçlar› gösterilmektedir. Bu çal›flmalarla ilgili olarak dikkate al›nmas› gereken önemli bir nokta resmi kay›tlara intihar olarak geçmifl olgular› içermeleri ve resmi olarak kayda girmeyen olas› intiharlar› kapsam d›fl› b›rakm›fl olmalar›d›r. Geçmiflte bilinen bir psikiyatrik öykünün varl›¤›nda ölüm nedeninin intihar olarak kayda geçmesi daha yüksek bir olas›l›kt›r, bu nedenle intiharlar aras›ndaki psikiyatrik bozukluklar›n yayg›nl›¤› oldu¤undan fazla saptan›yor olabilir. Tablo’da gösterilen bozukluklar birincil tan›lar olup pek çok olguda birden fazla tan› söz konusudur. Bu çal›flmalar-dan ç›kar›lacak ortak sonuçlar flöyle s›rala-nabilir: 1.‹ntihar edenlerin hemen hepsinde bir psikiyatrik bozukluk vard›r. 2. Bu olgular›n yar›s›nda duygudurum bozuklu¤u, 1/4’ünde alkol ba¤›ml›l›¤› ve yaklafl›k % 5’inde flizofreni saptanm›flt›r.
Duygudurum Bozukluklar›
Duygudurum bozukluklar› ile ilgili izlem çal›flmalar› bu hastalar›n % 15’inin intihar sonu-cu öldü¤ünü göstermifl olup, bu oran genel popülasyonun 30 kat›d›r (Guze ve Robins
1970). ‹ntihar riski hastal›¤›n ilk y›llar›nda daha yüksektir ve beklenece¤i gibi intiharlar genellik-le depresif nöbetgenellik-ler s›ras›nda görülmektedir.
Barraclough ve Pallis ( 1975) depresyon tan›s› alm›fl 64 intihar olgusu ile 128 yaflayan depresif hastay› karfl›laflt›rd›¤› çal›flmada intihar olgular›ndaki özellikleri flu flekilde belirlemifltir: erkek cinsiyet, ileri yafl (kad›nlarda), bekar olma, yaln›z yaflama (kontrollere göre alt› kat fazla), öyküde intihar giriflimlerinin varl›¤› (yedi kat fazla). ‹ntiharlar› ay›rt eden belirtiler uyku-suzluk, bellek bozuklu¤u ve kendine bak›m›n azalmas›d›r. Sanr›lar› olan hastalar da daha yüksek intihar riski tafl›rlar (Roose ve ark 1983). Roy ve ark.’n›n (1983) yapt›¤›, intihar eden 21 depresif hasta ile yafl ve cinsiyet aç›s›ndan efllefltirilmifl 21 depresif kontrolün karfl›-laflt›r›ld›¤› çal›flmada, intihar olgular›n›n bekar oldu¤u, yaln›z yaflad›¤› ve geçmiflte intihar giriflimlerine sahip oldu¤u saptanm›flt›r.
Depresif hastalarda umutsuzluk ve gele-cekle ilgili olumsuz beklentilerin intihara yol açan en önemli etkenlerden oldu¤u bilinmekte-dir. Beck umutsuzlu¤un intihara yol açan en
temel belirti oldu¤unu ve depresyonun kendisin-den bile önemli oldu¤unu öne sürmüfltür (Beck ve ark. 1975b). Beck ve ark. psikiyatri hastane-sine yat›r›lan, ancak son dönemde intihar giriflimi olmayan 207 hastada, umutsuzluk, depresyon ve intihar düflüncesinin intihar riski aç›s›ndan yorday›c› etkisini incelemifltir (Beck ve ark. 1979). Bu çal›flmada ilk 72 saat içinde hastalara Beck Depresyon Ölçe¤i ( Beck ve ark. 1961), Beck Umutsuzluk Ölçe¤i (Beck ve ark. 1974b) ve ‹ntihar Düflüncesi Ölçe¤i (Beck ve ark. 1979) uygulanm›fl ve 5-10 y›ll›k izlem süresinde intihar ederek ölen 14 hasta ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. ‹ntihar olgular›nda depresyon düzeyleri ve intihar düflünceleri aç›s›ndan fark saptanmam›fl ancak umutsuzluk puanlar›n›n daha yüksek oldu¤u gözlenmifltir.Bu bulguyu destekleyen bir di¤er veri de depresyon ölçe¤i içindeki karamsarl›k maddesinin intihar riski ile iliflkili olmas›d›r. Bu çal›flman›n sonuçlar› genifl bir psikiyatri poliklinik grubunda tekrarlanm›fl ve benzer sonuçlar elde edilmifltir (Herald ve ark., haz›rl›k aflamas›nda)
Beck’in yorumuna göre depresyonda umut-suzluk duygusu altta yatan baz› biliflsel
Tablo I. Tamamlanm›fl ‹ntiharlarda Psikiyatrik Bozukluklar (%)
Duygudurum Alkol fiizofreni Di¤er Tüm bozuklu¤u ba¤›ml›l›¤› psikiyatrik psikiyatrik
bozukluklar bozukluklar Robins ve ark. 47 25 2 20 94 (1959a) (n=134) Dorpat ve Ripley 30 27 12 31 100 (1960) (n=108) Barraclough ve ark. 70 15 3 5 93 (1974) (n=100) n=342) 48 23 6 19 96
flemalar›n (özellikle erken dönemdeki yaflant›lar sonucunda ortaya ç›km›fl olan) aktif hale gelme-si sonucunda oluflur. Buna ek olarak benzer düzeyde depresif belirtiler gösteren bireylerde dahi gelece¤e yönelik karamsar tutumlar gelifltirme e¤ilimi farkl›l›klar gösterir. Buradan yola ç›karak , bir depresyon döneminde ortaya ç›kan fliddetli umutsuzluk duygusunun hem o andaki, hem de takip eden depresif dönem-lerdeki intihar riskini art›rd›¤› söylenebilir.
Alkol Ba¤›ml›l›¤› ve Di¤er Ba¤›ml›l›klar Yap›lan izlem çal›flmalar›nda alkol ba¤›ml›l›¤›nda % 15 oran›nda intihar gözlendi¤i bildirilmektedir (Miles 1977). Alkol ba¤›ml›-l›¤›nda, duygudurum bozuklu¤unda olan›n aksine, intihar davran›fl› hastal›¤›n daha geç dönemlerinde ortaya ç›kar (Robins ve ark. 1959b).
‹ntihar eden alkol ba¤›ml›s› bireylerin ço¤u ayn› zamanda depresiftir (Pitts ve Winokur 1966, Barraclough ve ark. 1974). ‹ntihar eden alkol hastalar›nda di¤er ay›rt edici özellikler flunlard›r: fiziksel sa¤l›¤›n kötü olmas›, son 4 y›l içinde etkin biçimde çal›flamama ve öyküde inti-har davran›fl›n›n ( özellikle de ciddi intiinti-har niyeti içeren) varl›¤› ( Motto 1980). Benzer olarak son dönemde ölüm ya da ayr›l›k sonucunda yak›n bir iliflkinin kayb› da alkol ba¤›ml›l›¤›nda intihar riskini, depresif intiharlara göre daha fazla art›r›r (Murphy ve Robins 1967, Murphy ve ark. 1979). Madde ba¤›ml›l›¤›nda da intihar riski artar. Eroin ba¤›ml›s› erkek hastalarda intihar riski normal popülasyonun 20 kat› artm›flt›r (James 1967).
fiizofreni
Miles (1977) izlem çal›flmalar›n› gözden geçirmifl ve flizofreni hastalar›n›n % 10’unun intihar sonucu öldü¤ünü ve riskin hastal›¤›n ilk y›llar›nda daha yüksek oldu¤unu saptam›flt›r. Roy (1982a) intihar sonucunda ölen 30 kronik flizofreni hastas›yla , yaflayan 30 kronik flizofreni hastas›n› karfl›laflt›rm›fl ve erkek cinsiyet, genç yafl, alevlenmeler ve düzelmelerle giden kronik seyir, son görüflmede depresyonun varl›¤›,
inti-har düflüncelerinin dile getirilmesi, iflsizlik, has-taneden yeni taburcu olmufl olmay› intihar aç›s›ndan risk faktörleri olarak belirlemifltir. Bu özelliklerin pek çok flizofreni hastas› için geçerli oldu¤u aç›kt›r. Güncel bir çal›flmada ise flizofrenik intiharlar›n hastal›¤›n görece psikotik olmayan dönemlerinde gerçekleflti¤i gösteril-mifltir (Drake ve ark. 1984). Buna ek olarak inti-har olgular›n›n ço¤unda hastal›k öncesinde yüksek e¤itim düzeyi saptanm›fl, yaln›z yaflad›klar› ve intihar niyetinden söz etmifl olduklar› belirlenmifltir. Ço¤unda yüksek beklen-ti düzeyi mevcut olup, hastal›¤›n etkileri ve gele-cekteki ifllevselliklerini ne yönde etkileyece¤inin fark›ndad›rlar. Depresyon dönemlerinde, biyolo-jik özelliklerden çok, yetersizlik duygular›, umut-suzluk ve intihar düflüncelerine sahip olma e¤ilimi gösterirler. Beck’in gelecekle ilgili olum-suz düflünceler ve intihar aras›ndaki kuvvetli iliflkiyi gösteren varsay›m›na koflut olarak inti-har› öngörmede üç de¤iflkenin özellikle önemli oldu¤u söylenebilir: ruhsal da¤›lma (dezen-tegrasyon) korkular›, intihar tehditleri ve umut-suzluk. Akatizi (Drake ve Ehrlich 1985) ve ilac›n ani b›rak›lmas› ( Cohen ve ark. 1964) da intihar riskini art›rabilir. Bu bulgular flizofreni hastalar›nda uzun dönemli destek tedavisine ve alevlenme dönemlerinde oldu¤u kadar iyilik dönemlerinde de yak›n takibe ihtiyaç oldu¤unu göstermektedir.
Nevrozlar
Sims ve Prior (1978) çeflitli nevrotik bozuk-luklar gösteren hastalarda intihar riskinin artm›fl oldu¤unu göstermifltir. Ancak bu çal›flmada yatan hastalar incelenmifl oldu¤u için, görece daha a¤›r hastal›¤a sahip olduklar› düflünü-lebilir. Risk özellikle taburculuktan sonraki y›l içinde artm›flt›r. Bu hastalar›n pek ço¤una depresif nevroz tan›s› konmufltur. Günümüzde bu hastalar›n ne kadar›n›n major depresyon tan›s› alaca¤› aç›k de¤ildir. Ancak depresif nevroz hastalar› d›flland›¤›nda da intihar oran› yüksektir (Sims 1984). Coryell panik bozukluklu hastalarda riskin yüksek oldu¤unu (Coryell 1982) ancak obsesif kompulsif bozuklukta
yük-sek olmad›¤›n› göstermifltir (Coryell 1981). Ne yaz›k ki nevrozlu hastalarda hangi özelliklerin riski art›rd›¤› konusunda veri yoktur.
Kiflilik Bozukluklar›
Normal d›fl› kiflilik özelli¤i gösteren bireyler aras›nda intihar riski konusunda, intiharlar aras›nda kiflilik bozukluklar›na s›k rastland›¤› (Barraclough ve ark. 1974), %10’unda sos-yopatik bozukluklar bulundu¤u (Ovenstone ve Kreitman 1974) haricinde fazla veri yoktur.
‹ntihar De¤erlendirmesiyle ‹liflkili Di¤er Faktörler
Fiziksel Hastal›klar
‹ntiharlar aras›nda özellikle kronik hastal›klar olmak üzere fiziksel hastal›klara s›k rastlan›r. Dorpat ve Ripley’in çal›flmas›nda (1960) intihar olgular›n›n en az yar›s›nda ciddi fiziksel hastal›klar oldu¤u ve pek çok olguda hastal›¤›n intihar sürecine katk›da bulundu¤u saptanm›flt›r. Fiziksel hastal›k özellikle ileri yafltaki erkek intiharlar›nda s›kt›r. En s›k görülen fiziksel hastal›klar peptik ülser, kardiyovasküler hastal›k ve kanserdir (Sainsbury 1955, Dorpat ve Ripley 1960). Epilepsi de bir di¤er risk fak-törüdür. Barraclough (1981)izlem çal›flmalar›n› gözden geçirdi¤i yaz›s›nda, bu grupta riskin 5 kat fazla oldu¤unu, temporal lob epilepsisinde daha da artt›¤›n› bildirmifltir.
Yas
Çocuklukta ana-baba ölümü, büyük olas›l›kla depresyona yatk›nl›¤› art›rarak (Brown ve Haris 1978), yetiflkinlikte intihar riskini art›r›r (Dorpat ve ark. 1965). Yak›n zamanda yas, özel-likle efl ya da ana-baba kayb› da risk faktörüdür (Mc Mahon ve Pugh 1965). Bunch (1972) yas› takip eden ilk iki y›lda en fazla olmak üzere, en az 4 ya da 5 y›l boyunca riskin artm›fl oldu¤unu bildirmifltir. Yas öncesinde psikiyatrik bozukluk ve/veya intihar davran›fl› öyküsü olanlar ve kay›ptan sonra aile deste¤i alamayanlar en yük-sek riski tafl›r.
Ailede ‹ntihar Öyküsü
Ailede intihar öyküsünün varl›¤› psikiyatrik bozukluk gösteren di¤er aile üyelerinde intihar
riskini art›r›r (Roy 1982 a,b). Ancak bu durumun duygudurum bozuklu¤u ve di¤er hastal›klara yatk›nl›k, ailesel intihar davran›fl› modeline sahip olma ya da her ikisinin ortak etkisiyle iliflkili olup olmad›¤› aç›k de¤ildir.
‹flsizlik
‹flsiz erkekler ve daha düflük düzeyde olsa da iflsiz kad›nlarda intihar riskinin artt›¤› bildirilmektedir (Platt 1984), ancak bu durumun iflsizli¤in kendi bafl›na intihar riskini art›rmas›na m›, yoksa iflsizli¤in ruhsal sa¤l›k üzerindeki et-kileri ya da ruhsal sa¤l›¤› bozuk bireylerin daha fazla iflsiz kal›yor olmas›na m› ba¤l› oldu¤u net de¤ildir (Smith 1985). Shepherd ve Barraclough (1980) bir dizi intihar olgusunda iflsiz erkek oran›n›n yüksek oldu¤unu saptam›flt›r ancak bu durumun büyük olas›l›kla bir üçüncü faktöre, psikiyatrik bozuklu¤a ba¤l› oldu¤unu öne sürmüfllerdir, çünkü ço¤u olguda hem iflsizlik hem de intihardan psikiyatrik bozukluk sorumlu görünmektedir. Di¤er yandan iflsizlik baz› bireylerde önceden var olan bir psikiyatrik bozuklu¤u tetikleyebilir ve intihar riskini art›rabilir.Yine de, bu iliflki hangi yönde etki ederse etsin, psikiyatrik bozuklu¤u olan bireylerde iflsizlik intihar aç›s›ndan risk fak-törüdür (Roy 1982 a,b).
Biyolojik Faktörler
Baz› yeni çal›flmalarda intiharda serebral serotonin düzeylerinin düflük oldu¤u (5-HT) öne sürülmektedir (Asberg ve ark. 1976, Traskman ve ark. 1981, Stanley ve Mann 1983, Van Prag 1983). Bu durumun dolays›z olarak intihar davran›fl›, sald›rganl›k ya da depresyon fliddeti ile iliflkili olup olmad›¤› aç›k de¤ildir (Stanley ve ark. 1982). Ancak gelecekte serebral serotonin aktivitesi kan testi ile kolayca de¤erlendirilebile-cek hale gelirse, intihar riski aç›s›ndan biyolojik bir belirleyici olarak kullan›labilir.
Psikiyatrik Yatan Hastalar
Tüm tedavi çabalar›na ra¤men psikiyatri hastanelerinde intiharlara çok s›k rastlan›r
(Hawton 1978). Akut tedavi birimlerinde risk genel popülasyonun 50 kat›ndan fazlad›r (Fernando ve Storm 1984).
En yüksek risk tafl›yan hastalar, özellikle öyküde intihar davran›fl› göstermifl, duygudu-rum bozuklu¤u veya flizofrenisi olan genç veya orta yafll› erkekler ve duygudurum bozuklu¤u ya da kiflilik bozuklu¤u olan genç kad›nlard›r (Pokorny 1964, Copas ve Robin 1982). Risk hastal›¤›n iyileflmeye bafllad›¤› ve dolay›s›yla personelin dikkatinde azalman›n görülebilece¤i dönemde artar (Sletten ve ark. 1972, Gale ve ark. 1980). Morgan ve Priest (1984) intihar davran›fl› öncesinde ekipten ve servisteki kiflilerden uzaklaflma gözlendi¤ini öne sürmüfllerdir. Yüksek binalar (Salmons 1984) ya da yak›nda tren yolunun varl›¤› (Langley ve Bayati 1984) gibi baz› hastane özellikleri intihar› kolaylaflt›rabilir.Hastaneye yat›fl›n ilk haftas› (Copas ve Robin 1982) ve taburculuktan sonra-ki bir ay (Pokorny 1964, Roy 1982b) en yüksek risk içeren dönemlerdir.
‹ntihar Girifliminde Bulunanlar
‹ntihar giriflimini izleyen bir y›l içinde intihar riski yaklafl›k % 1 olup ( Kessell ve McCulloch 1966, Buglass ve Horton 1974, Hawton ve Fagg, haz›rl›k aflamas›nda), bu risk genel popülasyonun 100 kat›d›r. ‹lerleyen sürede risk giderek azalmakla birlikte giriflimden sonra en az 8 y›l daha görece yüksek olarak seyreder (Hawton ve Fagg, haz›rl›k aflamas›nda).
Bu grup içinde özellikle yüksek risk tafl›yan-lar› belirlemeye yönelik çal›flmalar yap›lm›flt›r. Tuckman ve Youngman’›n çal›flmas›nda (1963, 1968) sadece hastaneye gelen hastalar de¤il, polis taraf›ndan tan›mlanan olgular da ele al›nm›flt›r. Bu çal›flmada bireyin demografik ve klinik özellikleri tamamlanm›fl intiharlar›n tipik profiline yaklaflt›kça intihar olas›l›¤›n›n artt›¤› gösterilmifltir.
‹ki temel izlem çal›flmas›na göre bir grup risk faktörü belirlenmifltir: (i) 45 ya da üzeri yafl
(ii) erkek cinsiyet (iii) iflsizlik ya da emeklilik (iv) ayr›lm›fl, boflanm›fl ya da dul olmak, (v) yaln›z yaflamak (vi) kötü fiziksel sa¤l›k (vii) son 6 ay içinde t›bbi tedavi (viii) alkol ba¤›ml›l›¤› da dahil olmak üzere psikiyatrik bozukluklar (ix) inti-har girifliminde as›, ateflli silah, yüksekten atla-ma vb sald›rgan yöntemlerin kullan›lm›fl olatla-mas› (x) intihar notu b›rakm›fl olmak (xi) geçmiflte inti-har giriflimleri. Birey için bu listeden ne kadar çok faktör pozitifse, intihar riski o kadar arta-cakt›r. Örne¤in 2-5 faktöre sahip bireylerin inti-har oranlar› 1000’de 6,8 iken, 10 veya üstü fak-töre sahip olan bireylerde bu oran 1000’de 60’d›r. Daha sonra yap›lan çal›flmalar bu faktör-lerin önemini do¤rulam›fl ve baz› yeni risk fak-törleri eklenmifltir. Örne¤in iki çal›flmada intihar girifliminde bulunup daha sonra intihar› tamam-layan bireylerde giriflimden önceki bir y›l içinde bir iliflkiyi bitirmifl olma yaflant›s›n›n daha seyrek oldu¤u gösterilmifltir (Pallis ve ark. 1982, Hawton ve Fagg, haz›rl›k aflamas›nda). Bu durum iliflki krizlerinin genellikle düzeldi¤ini, ancak kronik seyreden sorunlar›n (örne¤in fizik-sel sa¤l›¤›n kötü olmas›) olumsuz gidifle yol açt›¤›n› gösteriyor olabilir.
Giriflimlerdeki Tehlike Düzeyi
‹ntihar girifliminin yol açt›¤› t›bbi tehlike ile gelecekteki intihar riskinin tahmin edilip edile-meyece¤i konusunda önemli tart›flmalar mev-cuttur. Örne¤in Fox ve Weissmann (1975), inti-har giriflimlerinde yüksek doz ilac›n t›bbi etkileri, kendini yaralaman›n etkilerinden daha fazla olsa da, ilaç alanlarda intihar niyetinin (ölme iste¤i) daha az oldu¤unu saptam›fllard›r. Bu bulguya benzer olarak Rosen’›n çal›flmas›nda (1970) intihar girifliminin t›bbi tehlikesi ile psikiyatrik tehlikesi aras›nda korelasyon olmad›¤› sap-tanm›flt›r. Pallis ve Barraclough (1977) bu bul-gunun aksine intihar girifliminde kullan›lan yön-temin intihar aç›s›ndan zay›f da olsa bir yor-day›c› olabilece¤ini göstermifltir. Sonuç olarak bu tart›flmalar giriflimdeki tehlikenin tek bafl›na intihar riskini yordamak için yeterli olmad›¤› anlam›na gelir.Yine de intihar girifliminde bulu-nan hastan›n giriflimdeki tehlikenin fark›nda olup
olmad›¤›n› dikkate almak yararl› olabilir (Beck ve ark. 1975 a).
‹ntihar Niyeti
Bu tan›m giriflimde mevcut olan ölme niyetinin derecesine iflaret eder. ‹ntihar niyetini de¤erlendiren bir çok ölçek gelifltirilmifl olup, ‹ntihar Niyeti Ölçe¤i en çok bilinen (Beck ve ark. 1974a) ve hem araflt›rma hem de uygulama alan›nda en faydal› olan›d›r. Bu ölçek iki bölüm-den oluflur: ‹lk bölümde davran›fl›n hangi koflullarda olufltu¤u ile ilgili sorular varken, ikin-ci bölümde davran›fl s›ras›nda kiflinin ne tür bir ruh hali içinde oldu¤u sorgulanmaktad›r. Bu ölçekte elde edilen puanlar›n (i) Tuckman ve Youngman intihar riski ölçe¤i (Pallis ve Sainsbury 1976) (ii) tehlikenin fark›nda olan hastalar için giriflimin t›bbi aç›dan ciddiyeti (Beck ve ark. 1975a)(iii) umutsuzluk gibi baz› depresyon özellikleri (Minkoff ve ark. 1973, Wetzel 1976, Dyer ve Kreitman 1984) (iv) intihar riski (Pierce 1981) ile korelasyon gösterdi¤i sap-tanm›flt›r (Pierce 1981). Buna ek olarak, giderek artan intihar niyeti ile tekrarlayan intihar giriflimlerinde bulunan hastalar özellikle risk alt›ndad›r (Pierce 1984).
Sonuç olarak bir intihar giriflimini takiben intihar riskinin de¤erlendirilmesinde Tuckman ve Youngman’›n alt›n› çizmifl oldu¤u gibi sosyal, demografik ve klinik faktörleri, nesnel olarak ölçülen intihar niyetini ve yaln›zca olas› tehlike-ler hakk›nda bilgi sahibi olan hastalar aç›s›ndan giriflimdeki t›bbi tehlikeyi göz önüne almak do¤ru olacakt›r. Pallis ve ark. intihar riskinin de¤erlendirilmesinde intihar niyetinin yan› s›ra sosyodemografik ve klinik faktörleri de de¤erlendiren bileflik ölçekler gelifltirmifltir (Pallis ve ark. 1984). Bu ölçeklerde maddelerin a¤›rl›¤› ölçülmekte ve çeflitli risk dereceleri için kesme puanlar› belirlenmektedir. Ancak bu a¤›rl›k de¤erlendirme süreci, bu ölçütlerin pratik-teki kullan›m›n› s›n›rlamaktad›r. Günlük klinik uygulamada psikiyatristlerin intihar riskini art›ran özellikleri dikkate almalar› sal›k verilmektedir, bunu yaparken ölçek uygulanmas› flart de¤ildir,
yine de ‹ntihar Niyeti Ölçe¤i kullan›lmaya de¤erdir. Buna ek olarak hastalar›n gelecekteki tutumlar› ve böyle bir davran›fl› yineleyip yinele-meyecekleri konusundaki düflünceleri sorgulan-mal›d›r. Baz› hastalar gerçek niyetlerini ifade etmekten kaç›nacaklard›r, bu gibi durumlarda psikiyatrist di¤er risk etkenlerini dikkate alarak tetikte olmal›d›r (örne¤in mevcut giriflimin tehlikesi, kiflinin belirgin umutsuzluk içinde olmas›). Dikkate al›nmas› gereken di¤er etken-ler hastan›n hastaneden ç›kt›ktan sonra destek al›p alamayaca¤›, izlem görüflmelerine gelme durumu ve bu izlemin faydal› olup olmayaca¤›d›r. ‹ntihar giriflimlerinde intihar riskinin de¤erlendirilmesi konunun sadece bir yönüdür. Tam bir de¤erlendirme için bu gruptaki hastalar›n s›kl›kla karfl›laflt›¤› iliflki ve aile sorun-lar›, alkol ba¤›ml›l›¤› ve di¤er psikiyatrik bozuk-luklar da ele al›nmal›d›r.
Bu derlemede, intihar riskini de¤er-lendirmede klinisyene yard›mc› olacak etkenler-le ilgili kapsaml› bilgietkenler-lerden en önemlietkenler-leri özetlenmifltir. Hasta gruplar›n› inceleyen çal›flmalarda elde edilen istatistiksel bulgular›n bireyleri de¤erlendirmede klinisyene yaln›zca s›n›rl› ölçüde yard›mc› olaca¤› aç›kt›r. Buna ek olarak her hastan›n kendisine ait özellikleri, içinde bulundu¤u koflullar ve intihar yöntemle-rine ulaflabilirli¤i her zaman dikkat edilmesi gereken di¤er özelliklerdir. Klinisyenin araflt›rmalardan elde edilen bilgileri ak›lda tut-mas› ve her olguda hastan›n, intihar edenlere ait özellikleri ne ölçüde tafl›d›¤›n› kendisine sor-mas› yararl› olacakt›r.
‹ntihar›n en yüksek risk gruplar›nda dahi seyrek görülüyor olmas›, yorday›c› özelliklerin ay›rt etme gücünü düflürmektedir, ancak yine de risk faktörleri ile ilgili bilgimizi art›rmam›z gerek-lidir. ‹ntihar riski ile ilgili dikkate de¤er di¤er soru-lar intihar fikirlerinin hastal›k seyri boyunca gös-terdi¤i dalgalanmalar, hangi tedavi yöntem-lerinin intihar düflüncesi üzerinde h›zl› etki etti¤i ve biliflsel tedavilerin umutsuzluk duygusuna yatk›nl›¤› de¤ifltirerek intihar davran›fl›n› azalt›p azaltmad›¤›d›r.
KAYNAKLAR
Asberg M, Traskman L, Thoren P (1976) 5-HIAA in the Cerebrospinal Fluid: A Biological Suicide Predictor? Archives of General Psychiatry, 33: 1193-1197.
Barraclough B (1981) Suicide and Epilepsy. In Epilepsy and Psychiatry (eds EH Reynolds ve MR Trimble) Edinburgh: Churchill Livingstone.
Barraclough B, Pallis DJ (1975) Depression Followed by Suicide: A Comparison of Depressed Suicides With Living Depressives. Psychological Medicine, 5: 55-61.
Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P (1974) A Hundred Cases of Suicide: Clinical Aspects. British Journal of Psychiatry, 125: 355-373.
Beck AT, Ward CH, Mendelson M (1961) An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry, 4:561-571.
Beck AT, Schuyler D, Herman J (1974a) Development of Suicidal Intent Scales. In the Prediction of Suicide (AT Beck, HLP Resruk, DJ Lettieri) Maryland: Charles Press.
Beck AT, Weissman A, Lester D, Trexler L (1974b) The Measurement of Pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42:861-865.
Beck AT, Beck R, Kovacs M (1975a) Classification of Suicidal Behaviors: I. Quantifying Intent and Medical Lethality. American Journal of Psychiatry, 132:285-287.
Beck AT, Kovacs M, Weissman A (1975b) Hopelessness and Suicidal Behavior: An Overview. Journal of the American Medical Association, 234: 1146-1149.
Beck AT, Kovacs M, Weissman A (1979) Assessment of Suicidal Intention: The Scale for Suicide Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47: 343-352.
Beck AT, Steer RA, Kovacs M, Garrison B (1985) Hopelessness and Eventual Suicide: A 10 Year Prospective Study of Patients Hospitalised with Suicidal Ideation. American Journal of Psychiatry, 145: 559-563.
Brown GW, Haris T (1978) Social Origins of Depression. London: Tavistock.
Buglass D, Horton J (1974) A Scale for Predic-ting Subsequent Suicidal Behavior. British Journal of Psychiatry, 124: 573-578.
Bunch J (1972) Recent Bereavement in Relation to Suicide. Journal of Psychosomatic Research, 16: 361-366.
Cohen S, Leonard C, Farberow N, Schneidman ES (1964) Tranquilizers and Suicide in the Schizophrenic Patient. Archives of General Psychiatry, 11, 312-321.
Copas JB, Robin A (1982) Suicide in Psychiatric In-Patients. British Journal of Psychiatry, 141: 503-511.
Coryell W (1981) Obsessive-Compulsive Disorder and Primary Unipolar Depression: Comparisons of Background, Family History, Course and Mortality. Journal of Nervous and Mental Disease, 169: 220-224.
Coryell W, Noyes R, Clancy J (1982) Excess Mortality in Panic Disorder: A Comparison with Primary Unipolar Depression. Archives of General Psychiatry, 39: 701-703.
Dorpat TL ve Ripley HS (1960) A Study of Suicide in the Seattle Area. Comprehensive Psychiatry , 1: 349-359.
Dorpat TL, Jackson JK, Ripley HS (1965) Broken Homes and Attempted and Completed Suicide. Archives of General Psychiatry, 12: 213-216. Drake RE, Ehrlich J (1985) Suicide Attempts Associated with Akathisia. American Journal of Psychiatry, 142: 499-501.
Drake RE, Gates C, Cotton PG, Whitaker A (1984) Suicide Among Scizophrenics: Who Is At Risk? Journal of Nervous and Mental Disease, 172: 613-617.
Dyer JAT, Kreitman N (1984) Hopelessness, Depression and Suicidal Intent in Parasuicide. British Journal of Psychiatry, 144:127-133.
Fernando S, Storm V (1984) Suicide Among Psychiatric Patientsof A District General Hospital. Psychological Medicine, 14: 661-672.
Fox K, Weissmann M (1975) Suicide Attempts and Drugs: Contradiction Between Method and Intent. Social Psychiatry, 10: 31-38.
Gale S, Mesnikoff A, Fine J, Talbott JA (1980) A Study of Suicide In State Mental Hospitals in New York City. Psychiatric Quarterly, 52: 201-213.
Guze SB, Robins E (1970) Suicide Among Primary Affective Disorders. British Journal of Psychiatry, 117: 437-438.
Hawton K (1978) Deliberate Self-Poisoning and Self-Injury in the Psychiatric Hospital. British Journal of Medical Psychology, 51, 253-259.
Hawton K, Fagg J Suicide An Other Causes of Death Following Attempted Suicide (in preparation)
Herold RC, Beck AT, Berchick RJ, Brown G, Ster RA Hopelessness As A Predictor of Long Term Suicide In Psychiatric Outpatients (in preparation)
James IP (1967) Suicide and Mortality Amongst Heroin Addicts in Britain. British Journal of Addiction, 62: 391-398.
Kessel N, McCulloch W (1966) Repeated Actsof Self-Poisoning and Self-Injury. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 59: 89-92.
Kreitman N (1982) How Useful is the Prediction of Suicide Following Parasuicide? In New Trends in Suicide Prevention (editörler J. Wilmotte ve J Mendlewicz). Basel: Karger.
Langley GE, Bayatti NN (1984) Suicides in Exe Vale Hospital, 1972-1981. British Journal of Psychiatry, 145: 463-467.
McClure GMG (1984) Trends in Suicide Rate for England and Wales 1975-80. British Journal of Psychiatry, 144: 119-126.
McMahon B, Pugh TF (1965) Suicide in the Widowed. American Journal of Epidemiology, 81: 23-31.
Mile CP (1977) Conditions Predisposing to Suicide: A Review. Journal of Nervous and Mental Disease, 164: 231-246.
Minkoff K, Bergmann E, Beck AT, Beck R (1973) Hopelessness, Depression, and Attempted Suicide. American Journal of Psychiatry, 130: 455-459.
Morgan HG, Priest P (1984) Assessment of Suicide Risk In Psychiatric In-Patients. British Journal of Psychiatry, 145: 467-469.
Motto JA (1980) Suicide Risk Factors In Alcohol Abuse. Suicide and Life Threatening Behavior, 10: 230-238.
Murphy GE, Robins E (1967) Social Factors In Suicide. Journal of the American Medical Association, 199: 303-308.
Murphy GE, Armstrong JW, Hermele SL, Fischer JR, Clenendin WW (1979) Suicide and Alcoholism: Interpersonal Loss Confirmed As A Predictor. Archives of General Psychiatry, 36: 65-69. Ovenstone IMK, Kreitman N (1974) Two Syndromes of Suicide. British Journal of Psychiatry, 124, 336-345.
Pallis DJ, Sainsbury P (1976) The Value of Assessing Intent In Attempted Suicides. Psychological Medicine, 6: 487-492.
Pallis DJ, Barraclough BM (1977) Seriousness of Suicide Attempt and Future Risk of Suicide: A Comment on Card’s Paper. Omega, 8: 141-149.
Pallis DJ, Barraclough BM, Levey AB, Jenkins JS, Sainsbury P (1982) Estimating Suicide Risk Among Attempted Suicides: I. The Development of New Clinical Scales. British Journal of Psychiatry, 141, 37-44.
Pallis DJ, Gibbons JS, Pierce DW (1984) Estimating Suicide Risk Among Attempted Suicides: II. Efficiency of Predictive Scales After the Attempt. British Journal of Psychiatry, 144: 139-148.
Pierce DW (1981) The Predictive Validation of A Suicidal Intent Scale: A Five Year Follow-Up. British Journal of Psychiatry, 139: 391-396.
Pierce DW (1984) Suicidal Intent and Repeated Self- Harm. Psychological Medicine, 14: 655-659.
Pitts FN, Winokur G (1966) Affective Disorder – VII: Alcoholism and Affective Disorder. Journal of Psychiatric Research, 4: 37-50.
Platt S (1984) Unemployment and Suicidal Behaviour: A Review of the Literature. Social Science and Medicine, 19: 93-115.
Pokorny AD (1964) Suicide Rates In Various Psychiatric Disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 139: 499-506.
Robins E, Gassner S, Kayes J, Wilkinson RH, Murphy GE (1959a) The Communication of Suicidal Intent: A Study of 134 Consecutive Cases of Successful (Completed Suicide). American Journal of Psychiatry, 115: 724-733.
Robins E, Murphy GE, Wilkinson RH, Gassner S, Kayes J (1959b) Some Clinical Considerations In the Prevention of Suicide Based on A Study of 134 Successful Suicides. American Journal of Public Health, 49: 888-899.
Roose SP, Glassman AH, Walsh BT, Woodring S, Vital-Herne J (1983) Depression, Delusions and Suicide. American Journal of Psychiatry,140: 1159-1162.
Rosen DH (1970) The Series Suicidal Attempt: Epidemiological and Follow-Up Study of 886 Patients. American Journal of Psychiatry,127: 764-770.
Roy A (1982a) Suicide In Chronic Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 141, 171-177.
Roy A (1982b) Risk Factors for Suicide In Psychiatric Patients. Archives of General Psychiatry, 39, 1089-1095.
Roy A (1983) Suicide In Depressives. Comprehensive Psychiatry, 24: 487-491.
Sainsbury P (1955) Suicide In London. Maudsley Monograph No.1. London: Chapman & Hall.
Salmons PH (1984) Suicide In High Buildings. British Journal of Psychiatry, 145, 469-472.
Shepherd DM, Barraclough BM (1980) Work and Suicide: An Empirical Investigation. British Journal of Psychiatry, 136: 469-478.
Sims A (1984) Neurosis and Mortality: Investigating an Association. Journal of Psychosomatic Research, 28: 353-362.
Sims A (1984) Prior P (1978) The Pattern of Mortality In Severe Neuroses. British Journal of Psychiatry, 133: 299-305.
Sletten IW, Brown ML, Evenson RC, Altman H (1972) Suicide In Mental Hospital Patients. Diseases of the Nervous System, 33: 328-334.
Smith R (1985) Occupationless Health. ‘ I Couldn’t Stand it Any More’: Suicide and Unemployment. British Medical Journal, 291: 1563-1566.
Stanley M, Mann JJ (1983) Increased Serotonin-2 Binding Sites In Frontal Cortex of Suicide Victims. Lancet, ii: 214-216.
Stanley M, Virgilio J, Gershon S (1982) Science, 216: 1337-1338.
Traskman L, Asberg M, Bertilsson L, Siostrand L (1981) Monoamine Metabolites in CSF and Suicidal Behavior. Archives of General Psychiatry, 38, 631-663.
Tuckman J, Youngman WF (1963) Identifying Suicide Risk Groups Among Attempted Suicides. Public Health Reports, 78: 763-766.
Tuckman J, Youngman WF (1968) A Scale for Assessing Suicide Risk of Attempted Suicides. Journal of Clinical Psychology, 24: 17-19.
Van Pragg HM (1983) CSF 5-HIAA and Suicide In Non-Depressed Schizophrenics. Lancet, ii: 977-978.
Wetzel RD (1976) Hopelessness, Depression and Suicide Intent. Archives of General Psychiatry, 33: 1069-1073.
Yaz›flma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Duru GÜNDO⁄AR Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dal› PK: 4 32000 Çünür-ISPARTA
