Güncel Gastroenteroloji
A
bdominal cerrahi geçiren hastaların oral beslenmesinde öngörülebilir gecikme ba ü-ta olmak üzere çeüitli özel durumları nütrisyonel desteùi bu hastalara özel hale getir-mektedir. Bu özel durumlar immunonütrisyon, na-zogastrikler, karbohidrat yüklenmesi, barsak haz ır-lıùı, sodyum su rejimi, epidural anestezi, mobilizas-yon gibi baülıkları içermektedir.Besin Alımında Kısıtlama: Postoperatif bakımda oral beslenme genellikle kısıtlanır. Gaz ve gaita çı-kıüı ile barsak fonksiyonlarının geri döndüùüne ka-rar verilene dek oral alıma izin verilmez. Amaç anastomozun korunması veya bulantı-kusma gibi yan etkilerden korunmaktır. 837 hastanın deùer-lendirildiùi çalıümalık bir meta-analizde posto-peratif erken oral alıma baùlı anastomoz kompli-kasyonunda artıü gösterilmemiütir (). Erken oral beslenen konvansiyonel perioperatif bakım altın-da olan bu hastalaraltın-da, kusma sıklıùında artıü dı-üında yan etki görülmemiütir. Aksine oral veya en-teral erken beslenmeye baülanan hastalarda en-feksiyöz komplikasyonlar ve postoperatif hastane-de kalıü süresi kısaltmıütır.
úmmunonütrisyon: nütrisyon, mukozal bariyer fonksiyonu, immunoregulasyon ile üiddetli hastalık arasındaki iliüki spesifik hastalık durumlarına yöne-lik özgün nütrisyonel destek formlarının geliütiril-mesini gerekli kılar. Pek çok yeni formül esansiyel olmayan nutrientler içerir. Örneùin arginin, ribo-nükleik asit (RNA) nükleotitler ve omega-3 yaù asidleri gibi.
Gastrointestinal (Gú) yolun kanserleri nedeniyle cerrahi geçiren hastalarda yapılan çalıümalarda enteral nütrisyon olarak arginin, RNA ve omega-3 (Ω-3) yaù asiti ilaveli beslenenlerde enfeksiyon hı-zı ve yara komplikasyonlarında azalma izlenmiütir (2). Benzeri immunonütrisyon ile beslenen mal-nütrisyonlu hastaların hastanede kalma süreleri kı-salır ve daha düüük fatura ile taburcu olurlar. Ör-neùin randomize bir çalıümada perioperatif ve postoperatif enteral immunonütrisyon alan 50 malnütrisyonlu Gú kanser hastası kontrol grubuyla karüılaütırıldıùında hastanede kalıü süresinin daha kısa olduùu saptanmıütır. Hastanede kalıü süresi postoperatif beslenenlerde ortalama 3.2, periope-ratif beslenenlerde ortalama 2.0 ve kontrol gru-bunda ortalama 5.3 gün olarak bulunmuütur. Mortalite üzerine etkisi gösterilememiütir (3). Cerrahi hastalarında glutamin içerikli nütrisyonun etkisi tartıümalıdır. Hastanede kalıü süresini kısalttı-ùını bildiren çalıümaların yanında (4), kontrollere göre fark olmadıùını gösteren çalıümalar da vardır (5).4 çalıümanın sistematik gözden geçirildiùi bir meta-analizde enfeksiyöz komplikasyonların ve hastanede kalıü süresinin azaldıùı fakat mortalite yönünden yarar saùlanmadıùı tespit edilmiütir (6). Çeüitli formlardaki immunonütrisyon (arginin, glu-tamin, non-esansiyel yaù asidleri, dallı zincir yaù asidleri, ve RNA) türlerinin cerrahi ve kritik hasta grubunda yararı gösterilmiütir (7). Bir meta-analiz-de kullanılan ürüne göre subgruplara ayrıldıùın-da, >2 g/L gibi yüksek miktarlı arginin içeren
Abdominal Cerrahi
Hastalar›na Özel
Nütrisyonel Sorunlar
Haldun SELÇUK, Serkan ÖCALBaflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara Güncel Gastroenteroloji
ürünlerin kullanıldıùı gruplarda glutamin düzeyin-den baùımsız olarak yararlı etkiler gösterilmiütir (8). Drenler ve Nazogastrik Tüplerden Kaçınma: Ab-dominal cerrahi sonrası nazogastrik tüp kullanımı-nın avantajını gösteren veri yoktur. Aksine bu yön-temin akciùer komplikasyonlarında artıüa neden olduùunu gösteren meta-analiz yayınlanmıütır (9). 987-997 yılları arasında (2’si kontrol grubu olma-dıùı için çıkarılmıü) 4 ayrı çalıümanın meta-anali-zinde 44 rektum-kolon cerrahisi geçiren hasta de-ùerlendirilmiü ve kullanılan pelvik ya da peritone-al drenlerin mortperitone-alite, anastomozdan sızma, yara enfeksiyon hızı yönünden yararlı olmadıùı gösteril-miütir. Drenaj uygulanan hastalarda %.-2.3 ora-nında istatistiksel anlamı olmayan kaçak riskinde artıü söz konusudur (0). Dren ve tüplerin hastala-rın hareketini sınırlaması ve iütah azaltıcı etkisi ça-lıüma konusu olmamıütır. Muhtemelen bunlara iü-tahın nütrisyonel yan etkileri de söz konusudur. Preoperatif Bilgilendirme: Perioperatif beslenme rejimi ile ilgili cerrahi öncesi ayrıntılı bilgi edinilme-si erken postoperatif beslenmeye olan uyum için önemlidir. Hastanın postoperatif beklentisi ile ilgili olarak bu iliüki ortopedik hastalarda () gösteril-miü, by-pass cerrahisi öncesi eùitimin postoperatif düzelmeye etkisi olmamıütır (2).
Preoperatif Karbohidrat Yüklenmesi: Cerrahi iülem öncesi beslenme ve karbohidrat yüklenmesi, pos-toperatif metabolizma ve insulin direnci göz önüne alındıùında açlık durumuna üstün bulunmuütur (3). Bu tedaviler spontan oral alımda artıüı göster-memektedir. Ortopedik (4) ve abdominal cerrahi geçiren 58 hasta (5) erken postoperatif oral nütrisyon ve mobilizasyona zorlamayı içeren peri-operatif multimodal programa dahil hastalarda preoperatif karbohidrat, karbohidrat ile protein ve plasebo karüılaütırılmıütır. Daha önceden bilinen artmıü insulin seviyesi ile lipolizin inhibisyonu sonu-cu serbest yaù asitleri düzeyinde azalma ve az miktardaki sıvı gıdanın 90 dakikada etkin bir üekil-de absorbe olduùu gözleminin teyit edilmesinin yanı sıra; daha evvel cerrahi ya da yatak istirahat ile arttıùı ve büyüme hormonu ve zorlu erken pos-toperatif mobilizasyonla azaldıùı gösterilen kuadri-seps izometrik kas gücü azalması düzelmiü bulun-muütur. Bu postoperatif insulin direncinde azalma-ya baùlanmıütır. Plasebo grubundaki glukojen sentaz aktivitesindeki azalma, iskelet kasındaki in-sulin rezistansına baùlanmaktadır. VAS-skoru de-nilen susama, açlık, anksiyete ve halsizlik yönün-den fark bulunmamıütır. Anestezi
indüksiyonu-ndan 3 saat öncesini geçmeyen 400 ml sıvıda 00 gr karbohidrat (maltodekstrin) ve karbohidrat artı 28 gr protein (soya proteini) uygulaması intramus-kuler glukoz metabolizmasına ve postoperatif kas fonksiyonlarına etkili olmuütur. Postoperatif enerji alımı yönünden 60 kJ/kg/gün ve 0.6 g/kg/gün pro-tein ile bir haftalık beslenme yönünden gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıütır. úzokalorik nütrisyon esnasında nitrojen balansının idame edildiùi görülmüütür. Ayrıca bu hastalar izokalorik enteral nütrisyon altında normal glukoz kontrolü gösterirler. Bu özellikle postoperatif insulin tedavisi gerektiren hastalar ve kritik yoùun bakım hastala-rının mortalite ve morbiditesini etkiler (6).
Preoperatif Barsak Hazırlıùı: Preoperatif barsak ha-zırlıùının postoperatif gıda alımına etkisi ile ilgili ve-ri yoktur. Bu prosedür postoperatif sonuçlara etkili olabilir ancak diùer yandan uzamıü preoperatif açlıùa neden olabilir. Hazırlık sırasında kaybedilen sıvı elektrolitin etkisi iyi araütırılmamıütır. Verilen hazırlıùın osmotik etkisi cerrahi öncesi dehidratas-yon nedeni olabilir. Dehidratasdehidratas-yon perioperatif komplikasyonları artırabilir (7).
Perioperatif Sodyum ve Su Rejimi: 950’lerdeki Ko-re savaüından bu yana abdominal cerrahi sırasın-da perioperatif sıvı tedavisi kan basıncı ve idrar çı-kıüı ile izlenmektedir (8). Bu rutin kan kayıplarının replasmanı dıüında 4-6 litrelik sıvı infüzyonu de-mektir. Cerrahi sırasındaki aüırı sodyum ve su yük-lenmesi cerrahi sonrası pek çok probleme neden olur. Bu kardiyak, pulmoner, renal fonksiyonu etki-ler. Postoperatif ileusu uzatır (8). Bu deùiüiklikler immobilizasyonla artarken, daha yoùun mobili-zasyon ile azaltılabilir. Küçük randomize bir çalıü-mada kolonik cerrahide konvansiyonel sodyum s ı-vı tedavisine karüın sınırlı sıvı uygulaması karüılaü-tırılmıü ve belirgin azalmıü postoperatif paralizi, azalmıü hastanede kalma süresi, azalmıü yan etki ve komplikasyonların sınırlandırılmıü sıvı tedavisi ile baùlantısı gösterilmiütir (9).
Enerji Yoùun Diyet: Enerji yoùun gıdalarla cerrahi hastalarda çalıüma olmamasına karüın, yaülı has-talarda enerji alımının arttıùı gösterilmiütir (20). Enerjiden zengin diyet aynı enerjinin daha az mik-tar yemekle alınmasını saùlar. Bu postoperatif iü-tah azalması olan fakat gastrointestinal paralizisi olmayan hastalarda önemli olabilir.
Ek gıda: Proteinli içecekler ve oral suplamentleri cerrahi sonrası enerji alımını belirgin düzeltir (2). Konuyla ilgili kontrollü çalıüma az sayıdadır. ústem-li beslenmeye ilave oral suplament verilmesinin
enfeksiyöz komplikasyonları azalttıùı gösterilmiütir (22). Postoperatif iütah azalması, bazı oral suple-manların tadı ve hastanın tat duyusundaki deùi-üiklik nedeniyle bu desteùe uyum azalabilir. Hin-distan’da yapılan bir çalıümada 500 kcal/gün enerji ve 7 gr/gün protein ek beslenme saùlanan süt,üeker, tereyaù, niüasta, pirinç suyu ve yumur-ta ile hazırlanan oral suplemana uyumun iyi oldu-ùu gösterilmiütir (2).
úleusun Farmakolojik Tedavisi: Postoperatif ileus cerrahi sonrası oral alımı geciktirir. Periferal etkili m-opioid antagonistler postoperatif ileusu azaltır (23). Sisaprid kardiyak toksisitesi nedeniyle kullan ı-mı kısıtlanmakla birlikte erken beslenmeyi kolay-laütırmaktadır (24).
Epidural Anestezi ve Opioidsiz Analjezi: Epidural anestezi (EDA), aùrısız postoperatif periyot için etki-li bir araçtır. úlave olarak EDA cerrahi stres cevabı-nı ve postoperatif ileusu azaltır, oral nütrisyona to-leransı düzeltebilir (25). Epidural uygulamalı düüük doz opioid ile GúS yan etkisi olmaksızın aùrı gideri-lebilir. Büyük bir meta-analizde epidural anestezi-nin cerrahi sonrası mobidite ve mortaliteyi azalttıùı gösterilmiütir (26).
Çok merkezli fakat multi-modal olmayan 92 has-tanın katıldıùı randomize kontrollü çalıümayla 72 saat intra ve postoperatif EDA uygulamasına karüı-lık opioid uygulandıùında daha iyi aùrı kontrolü saùlanmıü ve solunum yetmezliùi dıüında morbidi-te yönünden fark bulunmamıütır (27).
Mobilizasyon: Oral alım üzerine mobilizasyonun etkisi direkt olarak çalıüılmamıütır. 48 hastanın 3 grup halinde incelendiùi randomize küçük bir ça-lıümada, major abdominal cerrahi sonrası erken oral beslenmeyi özendirir niteliktedir. Barsak fonk-siyonlarının geri dönüüünde mobilizasyonun etkisi belirgin deùildir. Enerji ve protein alımı ise (%40’a %66) belirgin artmıütır. Fiziksel aktif olan hasta ma-sada yiyeceùi gıdayı yataktaki duruma göre da-ha iyi ve bol tolere edebilir diye yorumlanmıütır. Ancak bu çalıümada analjezi rejimleri, preoperatif bilgilendirme ve diùer enerji alımını etkileyen fak-törler standardize edilmemiütir. Bu arada enerji alı-mı sadece iütahın yönlendirdiùi açlıkla ilgili bir du-rum olmayıp, deùiütirilebilir bir ölçüttür. Çalıüma göstermiütir ki etkili aùrı giderilmesi, mobilizasyona zorlama, yiyecek alımının sınırlanmamasını içeren multimodal yaklaüım cerrahi sonrası erken dö-nemde enerji alımını düzeltmektedir (28). Cerrahi-den ay sonra kilo kaybı her iki grupta benzerdir. Bu da taburculuk sonrası yiyecek desteùinin sürdü-rülmesi gereùini düüündürür (29).
úütah Regülasyonu: úütahsızlık, paralizi iüareti gös-termeyen postoperatif hastalarda sıktır. Çalıümalar göstermiütir ki hastalarda acıkma iütah yokluùu durumunda dahi tam oral alım saùlanmıütır (28). Postoperatif istahsızlık durumunu neyin yönettiùi insanlarda gösterilememiütir. Sitokinlerin iütah üze-rine etkileri bilinmektedir. Fare modelinde lipopoli-sakkaritle indüklenmiü iütahsızlık ve kilo kaybı nor-mal sitokin cevabı varlıùında prostoglandin iliükili siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibisyonuyla azalt ılabil-mektedir (30).
ÖNER‹LER
Perioperatif dönemde, hastalara nütrisyonel mü-dahalelerde bulunmak ve sonuçlarını deùerlendi-rerek karüılaütırmak güçtür. Buna raùmen üu öneri-lerde bulunmak mümkündür:
• Mümkün ise barsaùın erken kullanımı en yarar-lıdır. Genel anestezi alan hastalar arasında, oral alımın yeniden baülatılması genellikle bir kaç gün içerisinde mümkün olur. Destek olarak verile-cek besleyici ürünler bu dönemde gerekmez. • Açık yararı gösterilmediùi ve dökümantasyonu olmadıùı halde, hafif-orta düzeyde mal-nütrisyonu olan hastalarda Total Parenteral nütrisyon (TPN) veya enteral beslenme ertelen-memelidir. Ayrıca postoperatif 7-0 günü aüaca-ùı önceden tahmin edilmeyen barsak istirahati için rutin TPN beslenmesi uygulanmamalıdır. Da-ha önceden malnütrisyonu olduùu bilinen veya postoperatif dönem komplikasyonlarla seyreden hastalarda erken nütrisyonel müdahale uygun olur.
• Ciddi malnütrisyonu olan hastaların beslenme-si için cerrahinin geciktirilmebeslenme-sinden bazı yararlar saùlayabilir. Fakat perioperatif TPN uygulamala-rında artmıü enfeksiyöz komplikasyon riski söz ko-nusudur. Mümkün olan durumlarda hastalar en-teral beslenmeden daha çok yarar görürler. • Malnütrisyonlu hastalar postoperatif dönemde enteral olarak beslendiklerinde yarar görürler. Postoperatif nütrisyon desteùi ihtiyacı olan hasta-lar ihtiyaçhasta-larına göre ayrı deùerlendirilip verilecek destek hesaplanmalıdır.
SONUÇ
Erken postoperatif dönemde yiyecek alımı ve oral destek konusu halen sorular içeren tümüyle çözül-memiü bir konudur. Preoperatif bilgilendirme, sıvı kısıtlanması tedavisi, zorlu mobilizasyon, EDA
kul-lanımı ile opioidsiz aùrı kontrolü ve erken yiyecek alımının sınırlandırılmaması, özelikle oral alımın cerrahi sonrası ilk gün gerçekleümesini içeren mul-ti-modal perioperatif program aùırlık kazanmakta-dır. Yiyecek alımında multimodal program, iütah regülasyonu gelecekteki çalıüma konuları olması-nın yanında, erken oral beslenmenin tolerans ve güvenilirliùi özelikle treitz üzeri üst GúS cerrahilerin-de araütırılması gereken konulardır.
KAYNAKLAR
1. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus ‘nil by mouth’ after gastrointestinal sur-gery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001; 323: 773-6.
2. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, et al. A randomized cont-rolled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002; 122: 1763-70.
3. Braga M, Gianotti L, Nespoli, L, et al. Nutritional appro-ach in malnourished surgical patients: a prospective ran-domized study. Arch Surg 2002; 137: 174-80.
4. Morlion BJ, Stehle P, Wachtler P, et al. Total parenteral nutrition with glutamine dipeptide after major abdomi-nal surgery: a randomized, double-blind, controlled study. Ann Surg 1998; 227: 302-8.
5. Powell-Tuck J, Jamieson CP, Bettany GE, et al. A double blind, randomised, controlled trial of glutamine supple-mentation in parenteral nutrition. Gut 1999; 45: 82-8. 6. Novak F, Heyland DK, Avenell A, et al. Glutamine
supp-lementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002; 30: 2022-9.
7. Heys SD, Walker LG, Smith I, et al. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with cri-tical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467-77. 8. Heyland DK, Novak F, Drover JW, et al. Should
immuno-nutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001; 286: 944-53.
9. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, et al. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decomp-ression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469- 76; discussion 476-8.
10. Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM. Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systema-tic review and meta-analysis. Ann Surg 1999; 229: 174-80.
11. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. The importan-ce of patient expectations in predicting functional outco-mes after total joint arthroplasty. J Rheumatol 2002; 29: 1273-9.
12. Shuldham CM, Fleming S, Goodman H. The impact of pre-operative education on recovery following coronary artery bypass surgery: a randomized controlled clinical trial. Eur Heart J 2002; 23: 666-74.
13. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral car-bohydrate nutrition: an update. Curr Opin Clin Nutr Me-tab Care 2001; 4: 255-9.
14. Soop M, Nygren J, Hammarqvist F, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates postoperative whole body nitrogen losses and hepatic insulin resistan-ce. Clin Nutr 2001; 21 (Suppl 1): 50.
15. Henriksen MG, Hessov I, Dela F, et al. Effects of preopera-tive oral carbohydrates and peptides on postoperapreopera-tive endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 191-9.
16. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.
17. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydration: does it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1089-93.
18. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and cli-nical implications of perioperative fluid excess. Br J Ana-esth 2002; 89: 622-32.
19. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812-8.
20. Odlund Olin A, Armyr I, Soop M, et al. Energy-dense me-als improve energy intake in elderly residents in a nur-sing home. Clin Nutr 2003; 22: 125-31.
21. Saluja SS, Kaur N, Shrivastava UK. Enteral nutrition in surgical patients. Surg Today 2002; 32: 672-8.
22. Keele AM, Bray MJ, Emery PW, et al. Two phase rando-mised controlled clinical trial of postoperative oral di-etary supplements in surgical patients. Gut 1997; 40: 393-9.
23. Taguchi A, Sharma N, Saleem RM, et al. Selective posto-perative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med 2001; 345: 935-40.
24. Camberos A, Cymerman J, DiFronzo LA, et al. The effect of cisapride on the success of early feeding after elective open colon resection. Am Surg 2002; 68: 1093-6. 25. Holte K, Kehlet H. Effect of postoperative epidural
anal-gesia on surgical outcome. Minerva Anestesiol 2002; 68: 157-61.
26. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of posto-perative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1-12.
27. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a rando-mised trial. Lancet 2002; 359: 1276-82.
28. Henriksen MG, Hansen HV, Hessov I. Early oral nutrition after elective colorectal surgery: influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition 2002; 18: 263-7.
29. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, et al. A randomised cont-rolled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients. Gut 2000; 46: 813-8.
30. Johnson PM, Vogt SK, Burney MW, et al. COX-2 in-hibition attenuates anorexia during systemic inflam-mation without impairing cytokine production. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002; 282: E650-6.
