SY M P O S I U
yeni
Yeni Symposium 43 (1): 24-27, 2005 M
24 G‹R‹fi
Otizm, yaflam›n ilk y›lla-r›nda görülen, sosyal iliflki, iletiflim biçimi ve çevreye karfl› ola¤an d›fl› tepkilerle karakterize olan nöropsiki-yatrik bir bozukluktur (Co-hen ve ark. 1986, Kaplan ve Sadock 2004). Genellikle ya-flam boyu süren önemli be-lirtiler bulunur ancak erken tan›mlanan olgularda daha iyi bir seyir olabilece¤i, uy-gun e¤itim ve tedavi ile nor-mal ya da nornor-male yak›n ifl-lev düzeyine ulafl›labilece¤i düflünülmektedir (Akçak›n 1990, Volkmar ve ark. 2002, Yavafl 1998).
Otizm ve DEHB’de 16p13 kromozomunun, her iki bo-zuklu¤un ortaya ç›kmas›nda rol oynamas› nedeniyle, or-tak genetik temele dayand›k-lar› düflünülmektedir (Ro-eyers ve ark. 1998, Luteijn ve ark. 2000). Her iki bozuklu-¤un etyolojisinde; gebelikte alkol kötüye kullan›m›, do-¤um travmas›, kafa travmas› gibi çevresel faktörlerin or-tak olmas› benzer bir düze-nekle ortaya ç›kt›¤› fikrini desteklemektedir (Aronson ve ark. 1997). Bu durumu destekler nitelikte beyinde yap›sal de¤ifliklikler oldu¤u bildirilmektedir (Aoyagi ve ark. 2002, fienol, Öncüo¤lu 1998). Otizm ve DEHB baz› bulgular›n›n benzer olmas› nedeniyle kar›flabilen ve ba-zen de birlikte görülebilen
bozukluklard›r (Jensen ve ark. 1997). Her iki bozuk-lukta benzer sosyal ve davran›flsal sorunlar
oldu¤u-nu, ancak otistik olgularda bu bulgular›n daha a¤›r ve dirençli oldu¤unu bildiren çal›flmalar
bulunmak-K
K
Sunay F›rat1, Ayflegül Yolga Tahiro¤lu2, Ayfle Avc›3
HEAD INJURY, AUTISTIC SIGNS AND ADHD: A CASE STUDY ABSTRACT
In this presentation, we aimed to investigate a case followed due to frontal lob syndrome as a result of head injury, who admitted to our clinic with complaints of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) which is a disorder within pervasive developmental spect-rum. The boy at the age of 6 years 11 mounts case our clinic with complaints of hyperac-tivity and not following instructions. Following clinical examination psychometric tests, he was included in a follow-up program due to hyperactivity and autistic syndrome. He was reported to read when he was 2 years 8 mounts and walk without help when he was 3 ye-ars old. He fell of the balcony 3rd floor at that age and followed by brain surgery depart-ment. In the operation, his left fronto-temporocentral hematoma was evacuated, his bone fracture was cleared and operation was completed with loss of bone structure. As a result of organic and psychometric examination an active epileptic focus causing bilateral synchronic discharges placed in left hemisphere area was detected in “cerebral cortical at-rophy” EEG and MRI. His verbal score of WISC-R IQ test was 70, performance score 51 and general score 58. By consulting brain surgery and pediatric neurology, 600 mg/day valproic acid and 20 mg/day methylphenidate was prescribed and the patient was control-led weekly. The boy is attending first grade of primary school. His schooling is organized and his attention deficiency and hyperactivity symptoms are taken under control. Keywords: child psychiatry, head injury, autism, ADHD
1 Uzm. Psk. Dan., Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›-Yüre¤ir/ ADANA
Tel: 0 322 3386060/ 3246 / Fax: 0 322 3386875 / e-posta: sunayfirat@mail.cu.edu.tr / ayolga@mynet.com
2 Uzm. Dr., Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›-ADANA 3 Prof. Dr., Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›-ADANA
Daha önce 14. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Kongresinde poster bildiri olarak sunulmufltur.
A
AF
FA
A T
TR
RA
AV
VM
MA
AS
SII,, O
OT
T‹‹S
ST
T‹‹K
K B
BE
EL
L‹‹R
RT
T‹‹L
LE
ER
R
V
VE
E D
D‹‹K
KK
KA
AT
T E
EK
KS
S‹‹K
KL
L‹‹⁄
⁄‹‹ H
H‹‹P
PE
ER
RA
AK
KT
T‹‹V
V‹‹T
TE
E
B
BO
OZ
ZU
UK
KL
LU
U⁄
⁄U
U:: B
B‹‹R
R O
OL
LG
GU
U S
SU
UN
NU
UM
MU
U
ÖZET
Bu sunumda, Yayg›n Geliflimsel Spektrum içerisinde yer alan dikkat eksikli¤i-hiperaktivite yak›nmalar›yla poliklini¤imize baflvuran, kafa travmas› sonucu frontal lob sendromu nede-niyle izlenen, bir olgu ile ilgili bilgilerin tart›fl›lmas› amaçlanmaktad›r. Afl›r› hareketlilik, söz dinlememe yak›nmalar›yla poliklini¤imize baflvuran 6 yafl 11 ayl›k erkek olgu klinik görüfl-me ve yap›lan psikogörüfl-metrik incelegörüfl-meler sonucu kafa travmas›na ba¤l› frontal lob sendromu-na efllik eden dikkat eksikli¤i ve hiperaktivite belirtileri ve otistik belirtiler nedeni ile izleme al›nm›flt›r. 2 yafl 8 ayl›kken okumaya, 3 yafl›nda desteksiz yürümeye bafllayan olgu yine bu yafllarda 3. kat›n balkonundan afla¤›ya düflmüfl ve beyin cerrahisinde izleme al›nm›fl-t›r. Geçirdi¤i operasyon sonucu sol frontotemporosantral bölgedeki hematomu boflalt›lm›fl, kemik fraktürü temizlenmifl ve kemik dokusu kay›p kalarak kapat›lm›flt›r. Yap›lan organik ve psikometrik incelemeler sonucunda BT’sinde “serebral kortikal atrofi” EEG’sinde “sol hemisfer fronto-temporosantral alan›nda yer alan ve zaman zaman bilateral senkron de-flarjlara yol açan aktif bir epileptik oda¤›n varl›¤›” belirlenmifltir. WISC-R IQ testine göre sö-zel ZB 70, performans ZB 51 ve genel ZB ise 58 olarak belirlenmifltir. Beyin cerrahisi ve çocuk nöroloji bölümlerince konsülte edilerek valproik asid 600mg/gün ve metilfenidat 20mg/gün önerilmifl ve haftal›k izleme al›nm›flt›r. fiu anda ilkokul birinci s›n›fa giden çocu-¤un e¤itimi düzenlenmifl ve dikkat eksikli¤i ve hiperakitivite belirtileri kontrol alt›na al›nm›fl-t›r.
Anahtar Kelimeler: çocuk psikiyatrisi, kafa travmas›, otizm, dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u
tad›r (Buitelaar ve ark. 1999, Luteijn ve ark. 2000). Kafa travmas›, otizm ve DEHB’nin ortaya ç›kma-s›na neden olaca¤› gibi bu bozukluklar›n fliddetini de artt›rabilmektedir (Max ve Dunisch 1997, Weber ve Lütsch 2002) ve özellikle çocuklarda dikkat üze-rine olumsuz etkileri oldu¤u bilinmektedir (Kauf-man ve ark. 1993). Çocuklukta geliflen beyin hasar›-n›n dilin etkili kullan›lmas› gibi iletiflim becerilerin-de önemli bozulmalara nebecerilerin-den olabilece¤i bildiril-mektedir (Jordan ve ark.1996, Dennis ve Barnes 2001).
Hashimoto ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada (2001), otistik çocuklar›n %43’nün EEG’lerinde epi-leptik deflarj oldu¤u bildirilmektedir. Otistik ve DEHB’li çocuklarda belirgin travma öyküsü bulun-mamas›na ra¤men, EEG ve nörolojik bozukluklar›n görülme s›kl›¤› yüksektir (Hashimoto ve ark. 2001, Holtmann ve ark. 2003).
Otistik olgulardaki DEHB belirtilerinin tedavile-rinde stimülanlar›n olumlu etkilerinin oldu¤u bildi-rilmektedir. Özellikle afl›r› hareketlilik ve dikkat so-runlar›nda düzelme sa¤lamakla birlikte, yanetki ko-nusunda dikkatli olunmas› önerilmektedir (Handen ve ark., 2000). Otistik olgularda stimülan kullan›m› ile; hareketlilik ve dikkat sorunlar› ile ilgili olumlu etkiler sa¤land›¤› ancak stereotipik davran›fllarda artma, irritabilite ve sosyal geri çekilme gibi yanetki-lerin daha s›k oldu¤u bildirilmektedir (Aman ve Langworhy 2000, Quintana ve ark. 1995).
Bu çal›flmada afl›r› hareketlilik ve dikkatsizlik ya-k›nmalar› ile poliklini¤imize baflvuran ancak DEHB’nin yan›nda otistik belirtiler ve kafa travmas› öyküsü olan bir olgunun klinik seyri tart›fl›lacakt›r.
OLGU
NG, 6 yafl 11 ayl›k erkek hasta. Poliklini¤imize “afl›r› hareketlilik ve davran›fl bozuklu¤u” yak›nma-lar›yla getirildi. Ortaokul mezunu anne baban›n ilk çocuklar› olarak zaman›nda, normal yolla dünyaya gelen olgunun; do¤umdan sonraki ilk durumunun normâl oldu¤u, ilk 6 alt› ay anne sütü ile beslendi¤i, 2 yafl›nda yürüdü¤ü, 4 yafl civar›nda k›sa, iki kelime-li cümleler kurmaya bafllad›¤›, tuvalet e¤itimini 3 ya-fl›nda ald›¤› ancak ayda birkaç kez gece alt›n› ›slat-malar›n›n oldu¤u bildirildi. Dört yafl›nda 3. kat›n balkonundan afla¤› düfltü¤ü, âcil olarak beyin ameli-yat›na al›nd›¤› ve Frontal Lob Sendromu tan›s›yla iz-lendi¤i ö¤renildi.
Al›nan öyküsünde yaklafl›k 2.5 yafl›nda okumaya bafllad›¤›, ezber fleklinde tabelâlar›, gazeteleri ve dergileri okudu¤u, o dönemde Kral TV ve reklâmla-r› yo¤un bir flekilde izledi¤i, bir süre sonra hecele-meden, ak›c› bir flekilde okumay› gelifltirdi¤i, afl›r› hareketlilik, söz dinlememe, kendi dedi¤ini yapt›r-maya çal›flma, z›tlaflma, çok konuflma, lâf aras›na gir-me, s›ras›n› bekleyememe ve akl›na geleni hemen söyleme gibi yak›nmalar›n›n oldu¤u belirlendi. Ya-fl›tlar›yla iletiflim kurmakta s›n›rl›l›¤›n›n oldu¤u,
yaklafl›k bir y›l öncesine kadar dönen fleylere ilgi gösterdi¤i, uzun süre çamafl›r makinesini seyretti¤i, eline flifle al›p sallad›¤›, sinirlenince kendine tokat att›¤›, bu davran›fllar›n›n özellikle 2.5-4 yafllar› ara-s›nda belirgin oldu¤u, flu an azald›¤›, ancak nesnele-ri göz ucuyla takip etme yak›nmas›n›n sürdü¤ü âile-si taraf›ndan bildirildi.
Okula bafllad›¤› ilk günden itibaren s›n›f içinde sorunlar›n›n oldu¤u, s›ras›nda oturamad›¤› ve s›n›f-ta gezindi¤i, s›n›f kurallar›na uymad›¤›, okumay› bil-di¤i hâlde yaz› yazma konusunda sorunlar›n›n bu-lundu¤unu, el becerisinin zay›f oldu¤unu ve mate-matik konular›nda baflar›s›z buldu¤unu ö¤renildi.
Yap›lan psikiyatrik görüflme ve psikometrik in-celemeler sonucunda Dikkat Eksikli¤i, Hiperaktivi-te Bozuklu¤u, Yayg›n Geliflimsel Spektrum Bozuklu-¤u ve Kafa Travmas› (Frontal Lob Sendromu) tan›la-r›yla takibe al›nd›. Organik incelemeler sonucunda EEG’sinde “yayg›n yavafl aktiviteden oluflan ve olgu-nun yafl›na göre iyi geliflmedi¤i görülen zemin akti-vitesi ile karakterize düzensizlik yan›nda, zaman za-man izlenen supkortikal kaynakl› epileptiform ka-rakterli deflarjlar›n varl›¤›”, BT’sinde ise “minimal kortikal serebral atrofi ve sol kraniektomi alan›n›n varl›¤›” belirlendi. Kan say›m› ve kan biyokimya in-celemeleri normâl s›n›rlar içerisindeydi.
Eylül 2003’te uygulanan Wechsler Çocuklar için Zekâ Ölçe¤ine göre Sözel Zekâ Bölümü 70, Perfor-mans Zekâ Bölümü 51 ve Tüm Puan Zekâ Bölümü ise 58 olarak belirlendi. Hafif düzeyde zihinsel geri-li¤inin oldu¤u düflünülen olguya, bunun yan›nda Çocukluk Otizmi Derecelendirme Ölçe¤i Uygulan-d› ve profilde hafif otistik belirtiler diliminde oldu-¤u görüldü. Conner’s Âile ve Ö¤retmen Derecelen-dirme Ölçekleri’nin sonucunda DEHB’yi destekler nitelikte yan›tlar gözlendi.
Çocuk nörolojisi ve beyin cerrahisi konsültas-yonlar› sonucunda, valproik asid 300mg/gün öneril-di. DEHB ile ilgili bulgular›n›n tedavisi amac›yla me-tilfenidat 10mg/gün baflland› ve izlemde dozu 20mg/gün olarak artt›r›ld›. Özel e¤itim almas› tavsi-ye edildi; âilenin sosyal güvenlik kurumu özel e¤i-tim almaya uygun olmad›¤› için, özel e¤ie¤i-time baflla-t›lamad›. Âileye, poliklini¤imizde DEHB tan›s› alm›fl çocuklar›n ailelerine yönelik düzenli olarak sürdü-rülen etkileflim gruplar›na kat›lmas› sal›k verildi.
Yan Etki Formu ve Klinik Global ‹zlem Formu ile takibe al›nd›. Üç ayl›k takip sonras›nda, Klinik Glo-bal ‹zlem Formu’na göre belirgin derecede DEHB bulgular› olan hastan›n, belirtilerinin fliddetinde or-ta derecede düzelme (belirtilerde k›smî düzelme) sa¤land›¤› görüldü. ‹lâç tedavisi süresince yan etki olarak kilo kayb› ve orta düzeyde öfke art›fl› (sâdece anneye) bildirildi. Sonraki ayl›k takiplerinde dikka-tini toparlamada tekrar güçlük çekti¤i görüldü ve valproik asid 600mg/gün’e ç›kar›ld›, metilfenidat (20mg/gün) kullan›m saatleri yeniden düzenlendi. Yaklafl›k 6 ayl›k ilâç tedavisi süresince epileptik
nö-S Y M P O S I U
yeni MYeni Symposium 43 (1): 24-27, 2005 25
S Y M P O S I U
yeni
Yeni Symposium 43 (1): 24-27, 2005 M
26
bet bildirilmedi. Ö¤retmenden al›nan bilgilerde okumas›n›n 1. s›n›f düzeyinde oldu¤u ancak yazma ve matematikte s›n›f seviyesinin alt›nda bulundu¤u ö¤renildi. ‹zlem ve tedavisi sürdürülmektedir.
TARTIfiMA
Kafa travmas›n›n DEHB ve otizmin etiyolojisin-deki yeri bilinmekle birlikte, tek bafl›na rolünün ne oldu¤u tam olarak aç›k de¤ildir. Bu olguda kafa trav-mas›ndan önce DEHB ve otizm belirtilerinin bulun-du¤u, travmadan sonra her iki bozuklu¤un fliddetin-de belirgin art›fl oldu¤u belirlenmifltir. Bu bilgi lite-ratürle uyumludur; kafa travmas›n›n di¤er iki bo-zuklu¤un belirtilerinde art›fla neden oldu¤u bilin-mektedir (Max ve Dunisch 1997, Weber ve Lütsch 2002).
Otizme epilepsi, DEHB gibi nöro-psikiyatrik so-runlar s›kl›kla efllik etmektedir. Efllik eden bozuk-luklar›n varl›¤› tan›n›n kesinlefltirilmesini zorlaflt›r-makta ve tedavi sürecini etkilemektedir. Zaman içinde bu bozukluklardan birinin bulgular› a¤›rlafla-rak tabloya hakim olabilmektedir. (Jensen ve ark. 1997, Nyden ve ark. 2001). Bu olguda DEHB bulgu-lar›n›n zaman içinde ön plâna ç›kt›¤› görülmekte-dir. Stimülan uygulamas›ndan fayda görmesi, bu bil-giyi desteklemektedir. Otistik çocuklarda stimülan kullan›m› tart›flmal› bir durumdur. Olumlu etkileri bilinmekle birlikte, stereotipilerde art›fl ve sosyal geri çekilme gibi yan etkilerin daha s›k oldu¤u bildi-rilmektedir (Quintana ve ark. 1995, Handen ve ark. 2000, Aman ve Langworhy 2000). Bu olguda ilâç uy-gulamas›n›n, afl›r› hareketlilik ve dikkat sorunlar›n-da belirgin düzelme sa¤lad›¤›, okul uyumunu artt›r-d›¤› ve önemli bir yan etki gözlenmedi¤i görülmüfl-tür.
Otizm, DEHB ve kafa travmas›n›n her biri tek bafllar›na EEG bozuklu¤u ve epilepsi riskinin artt›r-maktad›r (Hashimoto ve ark. 2001, Holtmann ve ark. 2003). Bu olguda epileptik nöbet târif edilme-mesine ra¤men, bu riskler göz önüne al›narak EEG incelemesi yap›lm›flt›r. Nöbet öyküsü bulunmamak-la birlikte, bu olgubulunmamak-larda mevcut EEG bozuklu¤unun belirlenmesi önemlidir; epileptik deflarjlar nöral ha-sar›n artmas›na ve kal›c› ifllev kayb›na neden olabil-mektedir. Bu olguda antiepileptik kullan›lmas› ile hareketlilikte azalma ve sözel iletiflimde art›fl›n ol-mas›, nöbet olmasa da, antiepileptik uygulamas›n›n önemli oldu¤u bilgisini desteklemektedir (Laporte ve ark. 2002).
SONUÇ
Çocuklarda klinik tabloya birden fazla bozuklu-¤un efllik etmesi tan› ve tedavi ile ilgili güçlükleri de beraberinde getirmektedir. Çoklu tedavi uygulama-lar›na karar verilirken, etki ve yan etkilerin dikkatli de¤erlendirilmesi ve olgular›n daha s›k aral›klarla izlenmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
Akçak›n M (1990) Otistik Çocuklar›n Tedavisi. XXIV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitab›, 54-58. Aman MG, Langworthy KS (2000) Pharmacotherapy for
hyperactivity in children with autism and other perva-sive developmental disorders. J Autism Dev Disord; 30: 451-459.
Aoyagi K, Aihara M, Kanemura H, Serizava M, Iwadare Y, Nakazawa S (2002) The evaluation of lateralized frontal lobe function in the patients with autistic or attention deficit/hyperactivity disorder. No To Hattatsu; 34: 409-413.
Aronson M, Hagberg B, Gillberg C (1997) Attention deficits and autistic spectrum problems in children exposed to alcohol during gestation: a follow-up study. Dev Med Child Neurol; 39: 583-587.
Buitelaar JK, Van der Wees M, Swaab-Barneveld H, Wan Der Gaag RJ (1999) Theory of mind and emotion-recogniti-on functiemotion-recogniti-oning in autistic spectrum disorders and in psychiatric control and normal children. Dev Psycho-pathol; 11: 39-58.
Cohen DJ, Volkmar FR, Paul R (1986) Issues in the classifi-cation of pervasive developmental disorders history and current status of nosology J Am Acad Child Psychi-atry; 25: 158-161.
Dennis M, Barnes MA (2001) Comparison of literal, infe-rential, and intentional text comprehension in children with mild or severe closed head injury. J Head Trauma Rehabil; 16: 456-468.
Handen BL, Johnson CR, Lubetsky M (2000) Efficacy of methylphenidate among children with autism and symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. J Autism Dev Disord; 30: 245-255.
Hashimoto T, Sasaki M, Sugai K, Hanaoka S, Fukumizu M, Kato T (2001) Paroxysmal discharges on EEG in young autistic patients are frequent in frontal regions. J Med Invest; 48: 175-180.
Holtmann M, Becker K, Kentner-Figura B, Schmidt MH (2003) Increased frequency of rolandic spikes in ADHD children. Epilepsia; 44: 1241-1244.
Jensen VK, Larrieu JA, Mack KK (1997) Differential diagno-sis between attention-deficit/hyperactivity disorder and pervasive developmental disorder—not otherwise specified. Clin Pediatr (Phila); 36: 555-561.
Jordan FM, Cremona-Meteyard S, King A (1996) High-level linguistic disturbances subsequent to childhood closed head injury. Brain Inj; 10: 729-738.
Kaplan HI, Sadock BJ (2004) Yayg›n Geliflimsel bozukluk-lar. Abay E, çeviri editörü. 1. Bask›, Klinik Psikiyatri. ‹s-tanbul: Nobel T›p Kitapevleri, 511-518.
Kaufmann PM, Fletcher JM, Levin HS, Miner ME, Ewing-Cobbs L (1993) Attentional disturbance after pediatric closed head injury. J Child Neurol; 8: 348-353.
Laporte N, Sebire G, Gillerot Y, Guerrini R (2002) Cogniti-ve epilepsy: ADHD related to focal EEG discharges. Pe-diatric Neurology; 24: 307-311.
Luteijn EF, Serra M, Jackson S, Steenhuis MP, Althaus M, Volkmar F, Minderaa R (2000) How unspecified are sorders of children with a pervasive developmental di-sorder not otherwise specified? A study of social prob-lems in children with PDD-NOS and ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9: 168-179.
Max JE, Dunisch DL (1997) Traumatic brain injury in a 05-kafa travması 17/3/05 14:33 Page 26
child psychiatry outpatient clinic: a controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 36: 404-411. Nyden A, Billstedt E, Hjelmquist E, Gillberg C (2001)
Ne-urocognitive stability in Asperger syndrome, ADHD, and reading and writing disorder: a pilot study. Dev Med Child Neurol; 43: 165-171.
Quintana H, Birmaher B, Stedge D, Lennon S, Freed J, Brid-ge J, Greenhill L (1995) Use of methylphenidate in the treatment of children with autistic disorder. J Autism Dev Disord; 25: 283-294.
Roeyers H, Keymeulen H, Buysse A (1998) Differentiating attention-deficit/hyperactivity disorder from pervasive developmental disorder not otherwise specified. J
Le-arn Disabil; 31: 565-571.
fienol S, Öncüo¤lu HE (1998) Çocuk ve ergen nöropsikolo-jik bozukluklar›nda sinir sistemi görüntülemesi. Klinik Pisikiyatri Dergisi; 1: 42-50.
Volkmar FR, Lord C, Klin A (2002) Autism and pervasive developmental disorders. Lewis M, editor. Child and Adolescent Pyschiatry. Philadelphia: Lippincott Willi-ams & Wilkins, 587-596.
Weber P, Lütschg J (2002) Methylphenidate treatment. Pe-diatric Neurology 26: 261-266.
Yavafl ‹ (1998) Otistik Bozukluk. Güleç C, Köro¤lu E, edi-törler. Psikiyatri temel kitab›. Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i, 1079-1098.
SY M P O S I U
yeni MYeni Symposium 43 (1): 24-27, 2005 27
