ÖZET:
‹ntihar e¤ilimi olan kiflide ilaç tedavisi yaklafl›m›n›n temel belirleyicisi altta yatan bo-zukluktur. Psikiyatrik bozukluklar›n tedavisinde bafll›ca ilaç tedavisi seçenekleri olan antidepre-sanlar, lityum, duygudurum düzenleyici antikon-vülzan ilaçlar, antipsikotikler ve anksiyolitiklerin do¤ru bir flekilde kullan›m› bir yandan altta yatan hastal›¤› tedavi ederken, di¤er yandan intihar için risk faktörleri olan uykusuzluk, anksiyete ve ajitasyonu azaltabilir. Bipolar bozukluk hasta-lar›nda lityum ve flizofreni hastahasta-lar›nda klozapin intihar› önleyici etkinlikleri kan›tlanm›fl psikote-rapötik ilaçlard›r. Özgül serotonin gerial›m engelleyicileri (SSRI) grubu antidepresan kul-lanan kiflilerde ortaya ç›kan sald›rgan, tepisel davran›fllar ve intiharlar› bildiren birkaç olgu bildiriminin yay›nlanmas› sonras›nda, baz› araflt›rmac›lar geriye dönük olarak intihar e¤ilimi ve/veya intihar h›zlar›ndaki art›fl›n SSRI tedavisi ile iliflkili olup olmad›¤›n› araflt›rm›flt›r. Bu
çal›flmalar intihar e¤ilimi ya da davran›fllar›n belli bir grup antidepresan kullan›m› ile art›fl gösterdi¤i sonucuna ulaflmam›fllard›r. ‹ntihar e¤ilimi olan hastalarda ilaç tedavisi seçenekleri-ni daha iyi de¤erlendirmek için daha fazla say›-da genifl kapsaml›, ileriye dönük, kontrollü ça-l›flmaya ihtiyaç vard›r.
Anahtar Sözcükler: ‹ntihar e¤ilimi, ilaç tedavisi, antidepresanlar, lityum, antipsikotikler
Pharmacotherapy of Suicidal Patients SUMMARY:
The mainstay of the pharmacotherapeutic approach of suicidal patients is the treatment of underlying disorder. Rational use of pharma-cotherapeutic agents such as antidepressants, lithium, mood-stabilizing anticonvulsant agents, antipsychotics and anxiolitics, which are the main options in the treatment of psychiatric di-sorders, not only treat the underlying disorder but also be helpful to rapidly address insomnia, anxiety, and agitation, which are additional risk factors for suicide. Antisuicidal effects of lithium in patients with bipolar disorders and clozapine in patients with schizophrenia are well estab-Kriz Dergisi 15 (3): 31-38
‹NT‹HAR E⁄‹L‹M‹ OLAN HASTALARDA ‹LAÇ TEDAV‹S‹
A. Alt›nda¤*, M. Günefl**
* Doç. Dr., Gaziantep Üniversitesi, T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›.
** Arfl. Gör., Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›.
lished. After publication of several case reports suggesting that specific serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants might be asso-ciated with increased risks of aggressive or impulsive acts, including suicide, a number of investigators retrospectively analyzed clinical trial data to determine whether suicidality and/or suicide rates are increased with SSRI treatment. These studies did not show evidence that sui-cide or suicidality is increased by treatment with specific types of antidepressants. Further large-scaled prospective, controlled studies are required for a more general view on pharma-cotherapeutic options in suicidal patients.
Key Words: Suicidality, pharmacotherapy, antidepressants, lithium, antipsychotics
G‹R‹fi
‹ntiharlar pek çok ülke için bafll›ca halk ve ruh sa¤l›¤› sorunlar›ndan birisidir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) ve Avrupa’da ilk 10 ölüm nedeni aras›nda yer almaktad›r. Ülke-mizde intihar, bugün için, ölüm nedenleri ara-s›nda ön s›ralarda yer almamaktad›r. Bununla birlikte, özellikle büyük flehirlerde artmakta olan intihar oranlar›, intihar›n yak›n gelecekte önemli bir ulusal sorun haline gelmeye aday oldu¤unu göstermektedir (Say›l 1997).
Psikolojik otopsi çal›flmalar› tamamlanm›fl intiharlarda ruhsal bozukluklar›n yayg›nl›¤›n› %69 ile %94 aral›¤›nda bildirmifllerdir (Alt›nda¤ ve ark. 2005, Appleby ve ark. 1999). Bütün inti-har olgular›n›n %60-70’inin intiinti-harlar› s›ras›nda depresyonda olduklar› bildirilmektedir. Yaflam-boyu intihar nedeniyle ölüm riski bipolar bozuk-luk hastalar›nda %15-20, di¤er duygudurum bo-zuklu¤u hastalar›nda %10 olarak hesaplan-m›flt›r (Sudak 2005).
‹ntihar e¤ilimi ya da giriflimi olan kiflide ilaç tedavisi yaklafl›m›n›n temel belirleyicisi altta yatan bozukluktur. Genel olarak, antidepresan-lar, antipsikotikler ve duygudurum düzenleyici-leri gibi ilaç tedavisi seçenekdüzenleyici-leri altta yatan
eksen I ya da eksen II bozuklu¤u tedavi etme hedefine yönelir. Bununla birlikte, sedatif-anksiyolitikler ya da düflük doz ikinci kuflak antipsikotikler ajitasyon, anksiyete ve uyku-suzluk gibi intihar için risk faktörü olabilecek belirtileri h›zl› bir flekilde düzeltebilir (American Psychiatric Association 2003).
Bafll›ca ilaç tedavisi seçenekleri flunlar-d›r:
1. Antidepresanlar
‹ntihar e¤ilimi olan akut, yineleyici ya da kronik depresif hastalar›n temel tedavisi yeterli dozda antidepresan tedavisidir. Antidepresan-lar›n anksiyete bozuklukAntidepresan-lar›n›n tedavisinde de etkinli¤i gösterilmifltir. Bu ilaçlar›n intihar e¤ilimi olan komorbid depresyon ve madde ba¤›ml›l›-¤›n›n tedavisinde de etkinli¤i gösterilmifltir. Bununla birlikte, antidepresan tedavisinin intihar riskini azaltt›¤›na dair s›n›rl› say›da kan›t vard›r. Çok say›da k›sa süreli, rasgele, plasebo kontrol-lü çal›flmada antidepresan tedavinin intihar ya da intihar giriflimi riskini azaltmad›¤› gösteril-mifltir. Ancak, k›sa süreli ya da intihar e¤ilimli olmay› d›fllama ölçütü olarak kullanan çal›fl-malarda antidepresanlar›n intihar riskini azaltt›¤› sonucuna ulafl›lamayabilir. Ek olarak, uzun süreli çal›flmalar›n say›s› az ve bu konuda kesin yarg›lara varmay› sa¤layacak ölçekte çal›flmalar de¤ildir. Bununla birlikte, 80’li y›llar›n sonuna do¤ru baflta ABD olmak üzere pek çok ülkede intihar h›zlar›ndaki düflmenin yeni kuflak anti-depresan ilaçlar›n klinik kullan›m›ndaki art›flla ayn› zaman dilimine denk düflmesi antidepresan kullan›m› ile intihara do¤ru giden davran›fllar›n tedavisi aras›nda do¤rudan olmasa da bir iliflki kurulmas›na neden olmufltur.
Özgül serotonin gerial›m engelleyici (SSRI) grubu antidepresan kullanan kiflilerde ortaya ç›kan sald›rgan, tepisel davran›fllar ve intiharlar› bildiren birkaç olgu bildiriminin yay›nlanmas› sonras›nda (Rothschild ve Locke 1992, Teicher ve ark 1990, Healy ve ark 1999), baz› araflt›rma-c›lar geriye dönük olarak intihar e¤ilimi ve/veya intihar h›zlar›ndaki art›fl›n SSRI tedavisi ile iliflkili olup olmad›¤›n› araflt›rm›flt›r. Bu çal›flmalar
inti-har e¤ilimi ya da intiinti-har davran›fllar›n›n belli bir grup antidepresan kullan›m› ile art›fl gösterdi¤i sonucuna ulaflmam›fllard›r (Beasley ve ark 1991, Khan ve ark 2003, Tollefson ve ark 1994, Beasley ve ark 1992). Ayn› zamanda, bu ilaçlar anksiyete, ajitasyon ve intihar e¤iliminin de klinik tablonun bir parças› oldu¤u bozukluklar›n tedavisi için kullan›ld›¤›ndan tedavi sürecinde ortaya ç›kabilen bu belirtilerin etiyolojisini ay›rt etmek zorlaflmaktad›r. Bu nedenle, tedavinin bafllang›c›nda belirtilerin düzeyini saptamak ve sonras›nda tedavi sürecinde öznel gerginlik hissini ve intihar riskini artt›rabilecek anksiyete, ajitasyon, uyku bozukluklar› gibi belirtiler yönün-den hastay› gözlemlemek önemlidir. Ayr›ca, antidepresan tedaviye ba¤l› belirgin bir klinik düzelmenin oluflmas› zaman almaktad›r. Bafllang›çtaki k›smi düzelme döneminde intihar dürtülerinin artmas› ve intihar› gerçeklefltirecek enerjinin kazan›lmas› olas›d›r. Hastalar tedavi sonuçlar›n›n ortaya ç›kmas›ndaki bu olas› gecik-me için tedavi bafllang›c›nda bilgilendirilgecik-meli ve özellikle tedavinin bafllang›ç döneminde yak›n-dan izlenmelidir. E¤er tedaviye tam yan›t al›namazsa ilaç dozlar›n› ayarlamak ya da bafl-ka bir antidepresan tedaviye geçmek gereke-bilir.
Yeni kuflak antidepresanlar trisiklik ve MAOI’lerine göre göreceli olarak daha güvenlidir ve doz afl›m›nda ihmal edilebilir ölüm riskine sahiptir. Bununla birlikte intihar e¤ilimi olan hastalara daha düflük miktarlarda ilaç verilmesi ak›ll›ca olur. Trisiklikler ve MAOI’leri doz afl›-m›nda çok daha toksik olmalar›na ra¤men, SSRI ya da daha yeni antidepresanlara yan›t vermeyen intihar e¤ilimli hastalar›n tedavisinde kullan›labilir. Muller-Oerlinghausen ve Berghofer (1999) akut intihar e¤ilimli hastalar›n tedavi-sinde SSRI’lar yerine daha fazla sedatif etkinli¤i olan antidepresanlar›n kullan›lmas›n› önermifltir. ‹ntihar e¤ilimli hastalar›n ortalama %5’inin kendilerine reçete edilen antidepresanlar› intihar etmek için kulland›¤›n›, antidepresanlar›n düflük dozda reçete edilmesi ve tedavi baflar›s›zl›kla-r›n›n ilaç yan etkilerinden çok daha büyük bir
önem tafl›d›¤›n›, SSRI’lar ile trisiklik antidepre-sanlar›n intihar davran›fl›n› azaltma aç›s›ndan benzer etkinli¤e sahip olmalar› nedeniyle sedatif etkinli¤e sahip trisiklik antidepresanlar›n intihar e¤ilimli hastalarda kullan›labilece¤ini öne sür-müfllerdir. Di¤er taraftan, intihar e¤ilimi olan hastalarda trisiklik antidepresanlar›n dozafl›m› riski ve yüksek toksik etkileri nedeniyle yeni kuflak antidepresanlara göre çok daha dikkatli bir flekilde kullan›lmas› gerekti¤ini bildiren çok say›da yay›n vard›r (Kragh-Sorensen 1993, Cheeta ve ark 2004, Unverir ve ark 2006).
Sonuç olarak, klinik aç›dan depresyon ve intihar aras›nda güçlü bir iliflki ve etkili ve güven-li antidepresanlar›n varl›¤› bu ilaçlar›n intihar riski tafl›yan hastalar›n tedavisinde yeterli doz ve sürede kullan›lmas›n› mant›kl› k›lmaktad›r.
2. Duygudurum Düzenleyiciler
Bipolar bozukluk ve yineleyici majör depre-sif bozuklu¤u olan hastalarda uzun süreli lityum tedavisinin intihar ve intihar giriflimi riskini azaltt›¤›na dair güçlü kan›tlar vard›r. Lityum, divalproeks, gabapentin ve karbamezapinin inti-har› azalt›c› etkilerinin araflt›r›ld›¤› bir çal›flma-da, lityumun divalproekse göre intihar giriflim-lerini anlaml› ölçüde azaltt›¤› bildirilmifltir. Lityum ile gabapentin ve karbamezapin aras›nda ise intihar giriflimlerini azaltma yönünden anlaml› bir farkl›l›k saptanamam›flt›r (Collins ve McFarland 2007). Yak›n zamanda yap›lan bir metaanaliz çal›flmas›nda lityumun yineleyici majör depresif bozukluk hastalar›nda intihar giriflimi ve tamam-lanm›fl intihar riskini azalt›c› etkisi oldu¤u sonu-cuna var›lm›flt›r (Guzzetta ve ark. 2007). McElroy ve ark. (2006) bipolar bozukluk hasta-lar›nda antidepresanlar›n olas› intihar› indükleyi-ci etkisinin oluflturdu¤u riskin bu hastalar›n teda-visinde lityum kullan›larak afl›labilece¤ini öne sürmüfltür. Lityumun duygudurum bozuklu¤u hastalar›nda sadece intihara ba¤l› ölümleri de¤il ayn› zamanda kendine zarar verme davran›fl-lar›n› ve di¤er tüm nedenlere ba¤l› ölümleri azaltt›¤› sonucuna var›lm›flt›r (Cipriani ve ark. 2005).
Uzun süreli lityum sürdürüm tedavisi alan ve almayan hastalarda intihar riskini karfl›lafl-t›ran çal›flmalar› ele alan bir metaanalizde inti-har ve intiinti-har giriflimi oranlar›nda 14 kata varan oranda azalma bildirilmifltir (Baldessarini ve ark 2003). Lityum sürdürüm tedavisi intihar riskinde %80-90, intihar giriflimi riskinde %90’›n üzerinde bir azalma ile birliktedir. Antidepresanlarda oldu¤u gibi, hastalara lityum her reçete edildi-¤inde verilecek miktara karar verirken lityum doz afl›m›n›n potansiyel öldürücü etkileri ak›lda tutul-mal›d›r. Bununla birlikte, intihar riski tafl›yan hastalar›n tedavisinde lityum, potansiyel doz afl›m› etkilerine ra¤men, uzun vadede intihar ris-kini azalt›c› etkileri nedeniyle ak›lc› bir seçenek-tir.
Lityumun intihar› önleyici etkisini hangi mekanizma ile gösterdi¤i aç›k de¤ildir. Birkaç kontrollü çal›flmada lityumun bipolar depresyo-nun tedavi ve önlenmesinde orta düzeydeki et-kinli¤i bildirilmifltir (Goodwin ve ark 1972, Watanabe ve ark 1975, Worrall ve ark 1979, Bauer ve ark 2000). Rasgele çal›flmalarda lityu-mun mahkumlarda sald›rgan (Sheard ve ark 1976, Morrison ve ark 1973, Tupin ve ark 1973), çocuklarda tepisel davran›fllar› azaltt›¤› gösteril-mifltir (Campbell ve ark 1984, Campbell ve ark 1995, Malone ve ark 2000). Biyolojik düzeyde, intihar ölümleri aç›k bir flekilde merkezi sero-tonin sistemlerinin fonksiyonel kapasitesinin azalmas› ile birliktedir (Mann 2002). Uzun süre-li süre-lityum tedavisi serotonin döngüsünü artt›r›r. Uzun süre lityum verilen s›çanlar›n hipokampus-lar›nda serotonin sal›n›m› artar ve serotonin reseptörlerinde down-regülasyon meydana gelir (Treiser ve ark 1981).
Lityumun intihar düflüncesini azalt›c› etkisi ise daha az araflt›r›lm›flt›r. Goldberg ve ark. (2005) lityumun intihar düflüncesi olan bipolar bozukluk hastalar›nda divalproeks ve ikinci ku-flak antipsikotiklerden daha s›k reçete edildi¤ini saptam›fllard›r.
Artan kullan›m oranlar›na ra¤men valproat ve olanzapin gibi antikonvülzan ve
antipsikotik-lerin antimanik etkinli¤i lityuma göre daha az teyit edilmifltir. Ek olarak, duygudurum düzen-leyici antikonvülzan ilaçlar›n intihara do¤ru gi-den davran›fllar› azaltt›¤›na dair yeterli veri yok-tur. Bu ilaçlarla tedavi intihara do¤ru giden dav-ran›fllarda k›smi bir azalmaya yol açsa da, lityum karbamezapin ve valproat ile karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda, intihar ve intihar giriflimi h›zlar›nda anlaml› olarak daha belirgin bir düflüfle neden olmaktad›r.
Thies-Flechtner ve ark (1996) bipolar bozukluk tan›s›yla psikiyatri klini¤inden taburcu edilen lityum ve karbamezapin sürdürüm teda-visindeki 175 hastay› karfl›laflt›rm›flt›r. Lityum grubunda hiçbir intihar giriflimi ya da intihara ba¤l› ölüm bildirilmezken, karbamezapin gru-bunda 9 intihar giriflim/intihara ba¤l› ölüm olay› meydana gelmifl, iki grup aras›ndaki fark istatis-tiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p=0.01). Bipolar bozukluk tan›s› alan 20638 bipolar bozukluk hastas›n›n verilerinin geriye dönük olarak incelendi¤i bir çal›flmada, divalproex te-davisindeki hastalar aras›nda intihar giriflimi, intihar giriflimine ba¤l› hastane yat›fl› ve intihara ba¤l› ölüm oranlar›n›n lityum tedavisindeki hastalara göre 2.7 kat daha fazla oldu¤u bildiril-mifltir. Bu çal›flmada karbamezapin tedavisinde-ki hastalarda intihar ristedavisinde-kinin lityum tedavisine göre daha yüksek, divalproex tedavisine göre daha düflük oldu¤u saptanm›flt›r (Goodwin ve ark 2003). Daha küçük ölçekli bir çal›flmada, bipolar bozukluk tan›l› hastalarda lityum, kar-bamezapin ve divalproex aras›nda intihar riski aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤› bildiril-mifltir (Yerevanian ve ark 2003). Bu çal›flman›n daha güncel bir tekrar›nda, Yerevanian ve ark. (2007) lityum, divalproeks ve karbamezapin aras›nda ilaca uyum-devaml›l›k sorunu ortadan kalkt›¤›nda intihar› önleme aç›s›ndan anlaml› bir fark olmad›¤›n› bildirmifltir. Sonuç olarak, bipolar hastalar›n tedavisinde lityum ve di¤er birinci s›ra ilaçlar aras›nda bir tercih yap›laca¤› zaman, her ilac›n yarar ve risklerini hesaplarken lityumun intihara do¤ru giden davran›fllar› azalt›c› etkisi göz önünde bulundurulmal›d›r.
3. Antipsikotikler
Antipsikotik ilaçlar intihar e¤ilimi gösteren psikotik hastalar için temel tedavi seçene¤idir. Birinci kuflak antipsikotikler hezeyan ve halüsi-nasyonlar›n yan› s›ra ajitasyon, sald›rganl›k ve konfüzyon üzerine etkilidir, majör affektif bozuk-luklarda da yararl› etkileri olabilir. Psikotik hasta-larda intihar riskini azalt›c› etkileri bilinmemekte-dir. Bu grup ilaçlar›n kullan›lmaya baflland›¤› y›llardan bu yana flizofreni hastalar›nda y›ll›k intihar h›zlar›nda kayda de¤er bir düflme sap-tanmam›flt›r.
Özellikle belirgin düzeyde ajitasyonu olan hastalarda, birinci kuflak ve daha yeni anti-psikotik ilaçlar›n etkileri intihar riskini azalt›c› rol oynayabilir. Bununla birlikte, birinci kuflak nö-roleptik ilaçlar belirgin ekstrapiramidal nörolojik yan etkilere ve akatiziyi indükleyerek depres-yonda olas› bir kötüleflmeye neden olabilir. ‹kinci kuflak antipsikotik ilaçlar›n kullan›lmas› baflta ekstrapiramidal nörolojik yan etkiler olmak üzere baz› yan etkileri azaltabilir. Genel olarak, inti-hara do¤ru giden davran›fllar› olan bireylerde birinci kuflak antipsikotiklerin kullan›m› bu ilaçlar›n depo formlar› ile tedavi uyumu art-t›r›lmak istenen, ikinci kuflak antipsikotik ilaçlara yan›t vermeyen ya da ekonomik olarak yeni ku-flak ilaçlar› kullanamayacak hastalarla s›n›rl›d›r.
Ülkemizde aripiprazol, klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon, ziprasidon gibi ikinci kuflak antipsikotik ilaçlar flizofreni ve flizoaffektif bozukluk tedavisinde giderek birinci seçenek haline gelmektedir. Ayn› zamanda di¤er psikotik bozukluklar ve bipolar bozuklu¤un özellikle manik ata¤›n›n tedavisinde yayg›n olarak kul-lan›lmaktad›r. ‹kinci kuflak antipsikotik ilaçlardan klozapin genellikle di¤er antipsikotiklere yan›t al›namad›¤›nda kullan›lmaktad›r. Klozapin anti-psikotik ilaçlar aras›nda intihar ve intihar gi-riflimleri üzerine etkileri yönünden en iyi çal›fl›lan ilaçt›r (Meltzer ve Okayli 1995). fiizofreni ve di¤er psikotik bozukluk hastalar›nda klozapinin intihar ve intihar giriflimlerini azaltt›¤›na dair çok say›da bildirim vard›r. ‹lk çal›flmalar intihar
h›z-lar›ndaki azalmada klozapin tedavisi sürecinde-ki hematolojik kontrollere ba¤l› artm›fl klinik ilifl-kinin olas› etkisini elimine edememifllerdir. Bununla birlikte, yak›n zamanda yap›lan kloza-pin ve olanzakloza-pinin etkinli¤ini karfl›laflt›ran çift-kör çal›flmalarda da klozapinin intihar giriflimleri-ni ve intihar davran›fllar›na ba¤l› hastane ya-t›fllar›n› azaltt›¤› gözlenmifltir. Her iki grupta da, tedaviye bafllamadan önceki y›lla karfl›laflt›r›ld›-¤›nda, intihar giriflimlerindeki azalma olanzapi-nin de intihar davran›fllar›na karfl› koruyucu et-kisi olabilece¤ini göstermifltir. Bu bulgular fli-zofreni ve flizoaffektif bozuklu¤u olan hastalar›n tedavisinde klozapinin daha erken dönemlerde kullan›labilece¤ini düflündürmüfltür. Ayn› za-manda, klozapinin olas› olumlu etkilerine karfl›n, uzun süreli klozapin kullan›m›na ba¤l› ortaya ç›kabilecek agranülositozis, myokardit, kilo al›m› ve glikoz metabolizma bozuklu¤u gibi yan etki-leri hesaba kat›lmal›d›r. Klozapinin di¤er psiki-yatrik bozukluklarda da intihar riskini azalt›p azaltmad›¤› ya da flizofreni hastalar›nda di¤er ikinci kuflak ve birinci kuflak antipsikotik ilaçlarla karfl›laflt›rd›¤›nda intihar riskini ne derecede azaltt›¤›n› araflt›ran çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Olanzapinin etkinli¤inin yan› s›ra güvenilir bir ajan oldu¤u da bilinmektedir. Bir olgu sunu-munda, 35 yafl›nda bir paranoid flizofreni has-tas›nda 400 mg. gibi yüksek bir dozla intihar giri-flimine ra¤men yaflamsal bir tehlike ortaya ç›k-mad›¤› ve bu nedenle intihar riskinin yeterince öngörülemedi¤i olgularda olanzapinin güvenli bir seçenek olabilece¤i öne sürülmüfltür (Üstün ve ark. 2002). Klozapinle intihar girifliminde bulunan 7 olgunun bildirildi¤i bir çal›flmada, entoksikasyon belirtilerinin fliddetinin önceki ilaca maruz kalma ve tolerans düzeyi ile ba¤-lant›l› oldu¤u bildirilmifltir. Geri dönüflsüz elek-trokardiyografik de¤iflimler ve biyokimyasal anormallikler gösterilememifltir. Yedi olgunun hepsinde tam iyileflme oldu¤u bildirilmifltir. Bu ba¤lamda, klozapinin de intihar riski olan hasta-larda görece güvenli bir ilaç oldu¤u öne sürül-müfltür (Reith ve ark. 1998).
4. Anksiyolitikler
Anksiyete intihar için önemli ve de¤ifltiri-lebilir bir risk faktörü oldu¤u için, anksiyolitik ilaçlar›n kullan›m› potansiyel olarak intihar riski-ni azaltabilir. Özellikle, efllik eden depresyon çö-zülmeden önce fliddetli psiflik anksiyete, panik ataklar, ajitasyon ve uykusuzluk intihar riskini artt›rabilir. Bu belirtiler k›sa süreli (1-4 hafta) benzodiazepin tedavisi ile azalt›labilmesine ra¤men, anksiyolitik tedavi ile intihar riski iliflkisi-ni araflt›ran araflt›rma say›s› s›n›rl›d›r. Bununla birlikte, anksiyete bozukluklar›n›n tedavisi ile iliflkili kontrollü çal›flma verilerine dayanan bir analizde anksiyolitik ilaçlarla plasebo alan hastalar karfl›laflt›r›ld›¤›nda intihar davran›fl› oranlar›nda anlaml› bir farkl›l›k saptanmam›flt›r (Khan ve ark 2002).
fiiddetli, yineleyici anksiyete ve ajitasyonu en aza indirmek için uzun etkili benzodiazepin-ler k›sa etkili olanlara tercih edilebilir. Ayn› za-manda, uzun etkili benzodiazepinler gün boyu sedasyon sa¤lamak için daha uygun bir seçe-nektir. Psikiyatristler benzodiazepinlerin nadiren de olsa özellikle borderline kiflilik bozuklu¤u
olan hastalarda sald›rgan ve tehlikeli davran›fl-lar› disinhibe etti¤ini ve tepiselli¤i artt›rd›¤›n› ak›lda tutmal›d›r. Uzun süreli olarak benzo-diazepinlerle tedavi edilen hastalarda ilac›n kesilmesi intihar riskinde art›fla neden olabilir. Benzodiazepinlere alternatif olarak ikinci kuflak antipsikotikler ya da valproat ve gabapentin gibi antikonvülzan ilaçlar kullan›labilir. Ancak, bu ilaçlar›n anksiyolitik potansiyeli ile ilgili veriler s›n›rl›d›r. Dirençli, fliddetli uykusuzluk da intihar için de¤ifltirilebilir bir risk faktörü olup, teda-visinde benzodiazepinler ve sedatif etkili ikinci kuflak antipsikotikler kullan›labilir. Sedatif etkili antidepresanlar da belirgin uykusuzlu¤u olan depresif hastalarda kullan›labilir.
Sonuç olarak, intihar e¤ilimi olan kiflide temel ilaç tedavisi yaklafl›m› altta yatan bozuk-lu¤a dönük tedavi seçeneklerinin uygulanma-s›d›r. Lityum ve klozapin ile ilgili daha fazla veri olmakla birlikte elimizdeki tedavi seçeneklerinin ço¤u do¤ru bir flekilde kullan›l›rsa intihar riskini azaltabilir. ‹ntihar e¤ilimi olan hastalarda ilaç tedavisi seçeneklerini daha iyi de¤erlendirmek için daha fazla say›da genifl kapsaml›, ileriye dönük, kontrollü çal›flmaya ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
Altindag A, Ozkan M, Oto R (2005) Suicide in Batman, Southeastern Turkey. Suicide Life Threat Behav, 35: 478-82.
American Psychiatric Association (2003) Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Am J Psychiatry, 160:1-60.
Appleby L, Cooper J, Amos T, Faragher B (1999) Psychological Autopsy Study of Suicides by People Aged Under 35. Br J Psychiatry, 175: 168-74. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J (2003) Lithium Treatment and Suicide Rsk in Major Affective Disorders: Update and New Findings. J Clin Psychiatry, 64:44-52.
Bauer M, Bschor T, Kunz D ve ark (2000) Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the use of Lithium to Augment Antidepressant Medication in Continuation Treatment of Unipolar Major Depres-sion. Am J Psychiatry, 157:1429-1435.
Beasley CM Jr, Dornseif BE, Bosomworth JC ve ark (1991) Fluoxetine and Suicide: A Meta-Analysis of Controlled Trials of Treatment for Depression. BMJ, 303:685-692.
Beasley CM Jr, Potvin JH, Masica DN ve ark (1992) Fluoxetine: No Association with Suicidality in Obsessive-Compulsive Disorder. J Affect Disord, 24:1–10.
Campbell M, Perry R, Green WH (1984) Use of Lithium in Children and Adolescents. Psychosoma-tics, 25:95-101.
Campbell M, Adams PB, Small AM ve ark (1995) Lithium in Hospitalized Aggressive Children with Conduct Disorder: A Double-Blind and Placebo-Controlled Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:445-453.
Cheeta S, Schifano F, Oyefeso A ve ark (2004) Antidepressant-Related Deaths and Antidepressant Prescriptions in England and Wales, 1998-2000. Br J Psychiatry, 184:41-47.
Cipriani A, Pretty H, Hawton K, ve ark (2005) Lithium in the Prevention of Suicidal Behavior and All-Cause Mortality in Patients with Mood Disorders: A Systematic Review of Randomized Trials. Am J Psychiatry, 162:1805-1819.
Collins JC, McFarland BH (2007) Divalproex, Lithium and Suicide Among Medicaid Patients with Bipolar Disorder. J Affect Disord (bask›da).
Goldberg JF, Allen MH, Miklowitz DA, ve ark (2005) Suicidal Ideation and Pharmacotherapy Among STEP-BD Patients. Psychiatr Serv, 56:1534-1540.
Goodwin FK, Murphy DL, Dunner DL ve ark (1972) Lithium Response in Unipolar Versus Bipolar Depression. Am J Psychiatry, 129:44-47.
Goodwin FK, Fireman B, Simon GE ve ark (2003) Suicide Risk in Bipolar Disorder During Treatment with Lithium and Divalproex. JAMA, 290:1467-1473.
Guzzetta F, Tondo L, Centorrino F, ve ark (2007) Lithium Treatment Reduces Suicide Risk in Recurrent Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry, 68:380-383.
Healy D, Langmaak C, Savage M (1999) Suicide in the Course of the Treatment of Depression. J Psychopharmacol, 13:94-99.
Khan A, Leventhal RM, Khan S ve ark (2002) Suicide Risk in Patients with Anxiety Disorders: A Meta-Analysis of the FDA Database. J Affect Disord, 68:183-190.
Khan A, Khan S, Kolts R ve ark (2003) Brown WA: Suicide Rates in Clinical Trials of SSRIs, Other Antidepressants, and Placebo: Analysis of FDA Reports. Am J Psychiatry, 160:790-792.
Kragh-Sorensen P (1993) Pharmacotherapy of the Suicidal Patient. Acta Psychiatr Scand, 371:57-59.
Malone RP, Delaney MA, Luebbert JF ve ark (2000) A Double-Blind Placebo-Controlled Study of Lithium in Hospitalized Aggressive Children and Adolescents with Conduct Disorder. Arch Gen Psychiatry, 57:649-654.
Mann JJ (2002) A Current Perspective of Sui-cide and Attempted SuiSui-cide. Ann Intern Med, 136:302-311.
McElroy SL, Kotwal R, Kaneria R, ve ark (2006) Antidepressants and Suicidal Behavior in Bipolar Disorder. Bipolar Disord, 8:596-617.
Meltzer HY, Okayli G (1995) Reduction of Suici-dality During Clozapine Treatment of
Neuroleptic-Resistant Schizophrenia: Impact on Risk-Benefit Assessment. Am J Psychiatry, 152:183-190.
Morrison SD, Erwin CW, Gianturco DT ve ark (1973) Effect of Lithium on Combative Behavior in Humans. Dis Nerv Syst, 34:186-189.
Muller-Oerlinghausen B, Berghofer A (1999) Antidepressants and Suicidal Risk. J Clin Psychiatry, 60:94-99.
Reith D, Monteleone JP, Whyte IM, ve ark (1998) Features and Toxicokinetics of Clozapine in Overdose. Ther Drug Monit, 20:92-7.
Rothschild AJ, Locke CA (1992) Re-Exposure to Fluoxetine After Serious Suicide Attempts by Three Patients: the Role of Akathisia. J Clin Psychiatry, 52:491-492.
Sudak HS. Suicide. Psychiatric Emergencies. In: Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th. Edition, Vol. 1, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
Say›l I (1997) Review of Suicide Studies in Turkey. Crisis, 18(3):124-127.
Sheard MH, Marini JL, Bridges CI ve ark (1976) The Effect of Lithium on Impulsive Aggressive Beha-vior in Man. Am J Psychiatry, 133:1409-1413.
Teicher MH, Glod C, Cole JO (1990) Emergence of Intense Suicidal Preoccupation During Fluoxetine Treatment. Am J Psychiatry, 147:207-210. Thies-Flechtner K, Muller-Oerlinghausen B, Seibert W ve ark (1996) Effect of Prophylactic Treat-ment on Suicide Risk in Patients with Major Affective Disorders. Data From A Randomized Prospective Trial. Pharmacopsychiatry, 29:103-107.
Tollefson GD, Rampey AH, Beasley CM ve ark (1994) Absence of A Relationship Between Adverse Events and Suicidality During Pharmacotherapy for Depression. J Clin Psychopharmacol, 14:163-169.
Treiser SL, Cascio CS, O'Donohue TL ve ark (1981) Lithium Increases Serotonin Release and Decreases Serotonin Receptors in the Hippocampus. Science, 213:1529-1531.
Tupin JP, Smith DB, Clanon TL ve ark (1973) The Long-Term use of Lithium in Aggressive Priso-ners. Compr Psychiatry, 14:311-317.
Unverir P, Atilla R, Karcioglu O ve ark (2006) A Retrospective Analysis of Antidepressant Poisonings in the Emergency Department: 11-Year Experience. Hum Exp Toxicol, 25:605-612.
Üstün N, Aker T, Karamustafal›o¤lu O (2002) Bir Olgu Nedeniyle Olanzapinin Güvenilirli¤i. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi, 10:171-176.
Watanabe S, Ishino H, Otsuki S (1975) Double-Blind Comparison of Lithium Carbonate and Imipra-mine in Treatment of Depression. Arch Gen Psychiatry, 32:659-668.
Worrall EP, Moody JP, Peet M ve ark (1979) Controlled Studies of the Acute Antidepressant Effects of Lithium. Br J Psychiatry, 135:255-262.
Yerevanian BI, Koek RJ, Mintz J (2003) Lithium, Anticonvulsants and Suicidal Behavior in Bipolar Disorder. J Affect Disord, 73:223-228.
Yerevanian BI, Koek RJ, Mintz J (2007) Bipolar Pharmacotherapy and Suicidal Behavior. Part I: Lithium, Divalproex and Carbamazepine. J Affect Disord (bask›da).
