Kanser Tedavisi Gören Çocuk ve Gençlerde
Uzun Süreli Ýzlem Sürecinde Psikososyal
Özelliklerin Tanýmlanmasý ve Genel Yaklaþým
Ýlkeleri
Burcu Özbaran1, Serpil Erermiþ2
1Uz.Dr., 1Doç.Dr., Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir.
SUMMARY
Psychosocial Characteristics of Children and Adolescents on Long-Term Follow-Up Treatment of
Cancer and General Principles
Childhood cancers can be defined as chronically diseases related to new treatment strategies in recent 30-40 years. Problem areas have also changed depending on increasing survival rates. Cognitive and emotional symp-toms can be revealed by children and adolescents with cancer on long-term follow-up period. In this review it’s aimed to investigate the psychiatric disorders, psychoso-cial problems of children by adaptation period to normal daily life after intensive cancer treatment.
For this review 45 studies were evaluated and 34 of them were used. Pubmed search engine was used for this pur-pose.
Cancer has long-term impacts on children by emotional and cognitive states. Children with cancer may have dif-ficulties by adaptation to daily life and to social environ-ment after hospitalization period. Working with the fam-ily may be helpful by coping with long-term sequels of cancer disease and its treatment. Challenging results about emotional effects of cancer on children by various studies could be made clearer by future planning researches on this area. That the cancer has effects on whole life by children and adolescents, for decreasing the negative impacts of trauma, working with the fami-ly instead of working with the child alone and realize the psychosocial factors may be very helpful.
Key Words: Family problems, childhood cancers, social
and cognitive problems, long-term follow up.
ÖZET
Son 30-40 yýl içerisinde ilerleyen tedavi yöntemleriyle bir-likte, çocukluk çaðý kanserleri ölümcül olmaktan çýkýp kronik hastalýklar haline gelmeye baþlamýþtýr. Sað kalým oranlarýnýn artmasýyla birlikte baþa çýkýlmasý gereken sorunlar da deðiþmektedir. Kanser hastalýðý olan çocuk ve gençlerin uzun süreli izleminde biliþsel ve duygusal alan-da çeþitli psikiyatrik belirtiler ortaya çýkabilmektedir. Bu derleme yazýsýnda, kanser hastalýðý olan çocuk ve genç-lerin yoðun tedavi süreci sonrasýnda geliþebilecek psikiy-atrik bozukluklarýn, normal yaþama uyum sürecinde karþýlaþabileceði psikososyal sorunlarýn, aile düzeninde ve aile bireyleri arasýndaki dinamiklerdeki deðiþikliklerin incelenmesi amaçlanmýþ, Pubmed arama motoru kul-lanýlarak ulaþýlabilen 45 adet kaynak taranmýþ, 34’ünden yaralanýlmýþtýr.
Kanser hastalýðý olan çocuklarýn uzun süreli izleminde duygusal ve biliþsel alanlarda etkilenmeler yaþadýklarý belirlenmiþtir. Normal yaþama geri dönüþ, sosyal ortama uyum saðlama gibi aþamalarda zorluklarý olabildiði görülmüþtür. Özellikle aile ile iþbirliði içinde çalýþmanýn, çocuklarýn uzun dönem sekelleriyle baþa çýkmada yararlý olduðu vurgulanmýþtýr. Çocuklarýn hastalýktan duygusal etkilenme durumlarý üzerine yapýlmýþ araþtýrmalardaki farklý sonuçlarýn daha ileriki çalýþmalarla netleþtirilmesi gerektiði dikkati çekmiþtir. Sonuç olarak, çocukluk ve gençlik dönemindeki kanser hastalýðý, tüm yaþamý etk-ileyen bir durumdur. Örselenmenin olumsuz etkilerini azaltabilmek için, çocuðun bireysel desteklenmesi dýþýn-da, aile ile de çalýþmak, psikososyal etmenleri göz önünde bulundurmak yararlý olacaktýr.
Anahtar Sözcükler: Ailesel sorunlar, çocukluk çaðý
kanserleri, sosyal ve biliþsel sorunlar, uzun dönem izlem.
GÝRÝÞ
Son 30-40 yýl içerisinde, çocukluk çaðý kanserleri ölümcül olmaktan çýkýp kronik hastalýklar haline gelmeye baþlamýþtýr. 0-14 yaþ arasý çocuklarda, kanser tanýsý konduktan sonra beþ yýllýk yaþam oraný 1960’lý yýllarda %28 iken tedavi yöntem-lerindeki geliþmelerle, günümüzde bu oran %75-80’e kadar yükselmiþtir (Smith ve Lynn 2002, Robison 2005). Sað kalým oranlarýnýn artmasýyla birlikte baþa çýkýlmasý gereken sorunlar da deðiþmektedir:
• Öncelikle akut dönem saðaltýmýn yapýldýðý yak-laþýk bir yýllýk süreyi hasta toplumdan izole, has-tanede yatarak geçirmekte, cerrahi ve invaziv týbbi giriþimlere, önemli yan etkileri olan radyoterapi ve kemoterapi uygulamalarýna maruz kalmaktadýr. Ýlk olarak, bu dönem sürecinde ortaya çýkan fiziksel ve ruhsal komplikasyonlarý tanýmak, tedavi ve reha-bilite etmek gereklidir.
• Ýkinci önemli konu bu çocuklarýn hastalýk öncesinde býraktýklarý yaþamlarýna geri dön-melerinin saðlanmasýdýr. Okul, aile ve akran iliþki-lerinin, sosyal etkinliklerin ve bireysel uðraþ alan-larýnýn yeniden gözden geçirilerek düzenlenmesi gereklidir.
• Üçüncü önemli konu ise hastalýk sürecinde deðiþen aile içi rol ve iþlevlerin yeniden düzenlen-mesinin gerekliliðidir (Vaughan 1987, Glazer ve Ivan 1996, Smith ve Lynn 2002, Erermiþ ve ark. 2004, Bhatia ve Landier 2005).
Çocukluk çaðý kanserlerinde uzun süreli izlemde görülen ruhsal sorunlar:
Her ne kadar her iki alan da birbirinden etkilen-mekte ise de, uzun süreli izlemdeki olasý sorunlarý iki ana baþlýk altýnda incelemek yararlý olacaktýr: • Biliþsel alandaki deðiþiklikler ve sorunlar: Kanserli çocuk ve gençlerin almýþ olduklarý tedaviler sonu-cunda biliþsel anlamda kayýplar ve bazý akademik sorunlar yaþayabildikleri bildirilmektedir. Bu etki-leri hastalýk öncesi ve sonrasý nöropsikiyatrik testlerle belirlemek mümkün olmadýðý için, çalýþ-malarda genellikle hastalýk öncesi ve sonrasý okul baþarýsý ve öðretmen görüþleri ile vakalarýn kontrol gruplarýyla karþýlaþtýrýlmasý yoluna gidilmektedir. Bu alanda en sýk kullanýlan kontrol grubu da
hasta-larýn kardeþleridir. Genelde kardeþlerin ve diðer kontrol grubunun biliþsel açýdan hastalardan daha iyi olduðu bulunmuþtur. Kanserli remisyon vakalarýnýn biliþsel iþlevlerinde ki bu kayýp çoðun-lukla küçük yaþlarda uygulanan yüksek doz kraniyal radyoterapi ve intratekal kemoterapi ile iliþ-kilendirilmektedir (Fletcher ve Copeland 1998, Çetingül ve ark. 1999). Okul baþarýsýnda düþüklük, dikkat sorunlarý, nöropsikolojik testlerde yetersiz-lik bu çocuklarda sýk karþýlaþýlan sorunlar olup yaþam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (Campbell ve ark. 2006, Barrera ve ark. 2005). • Duygusal ve sosyal alanda yaþanan sorunlar: Kanser hastalýðý olan çocuklardaki psikososyal sekeller birçok araþtýrmacýnýn uzun yýllardýr ilgisini çeken bir konudur. Ancak bu alanda yapýlan çalýþ-malarýn sonuçlarý birbiriyle tutarlý deðildir. Karþýmýza üç deðiþik sonuç çýkmaktadýr:
1. Bu çocuklarýn ruh saðlýklarý kontrol grubundan daha kötüdür. Depresyon, posttravmatik stres bozukluðu ve somatizasyon bozukluðu gibi önemli ruhsal hastalýklara daha sýk rastlanýr. Davranýþ ve uyum sorunlarý, benlik deðerinde düþüklük ve beden imajý ile ilgili sorunlar kanserli çocuk ve gençlerin uzun süreli izleminde saptanan diðer önemli güçlüklerdir (Mulhern ve ark. 1989, Barakat ve ark. 1997, Stuber ve ark. 1996, Madan-Swain ve Brown 1991).
2. Kanserli izlem hastalarýyla saðlýklý yaþýtlarýyla ruhsal geliþim ve uyum sorunlarý açýsýndan önemli bir fark yoktur (Anholt ve ark. 1993, Chesler ve Zebrack 1997).
3. Bu hastalar saðlýklý akranlarýna göre ruhsal durum ve sosyal uyum açýsýndan daha iyi durum-dadýrlar. Kontrol grubu olarak kardeþler alýndýðýn-da, kardeþlerde depresif duygudurumun daha belir-gin olduðu dikkati çekmiþtir (Kupst ve ark. 1995, Çetingül ve ark. 1999, Zebrack ve ark. 2002). Çalýþmalarda elde edilen farklý sonuçlarda, örnek-lem gruplarýnýn küçük olmasý, tek bir merkezin hasta verilerini yansýtmasý, uygun kontrol grubu olmamasý gibi metodolojik sorunlarýn yaný sýra stres karþýsýnda bireysel tepki farklýlýklarý, kul-lanýlan savunma düzenekleri ve sosyal destek sis-temlerinin de rolü olduðu ileri sürülmektedir (Zebrack ve ark. 2002). Sonuçlardaki farklýlýklarýn
diðer nedenleri de, sosyodemografik deðiþkenler, týbbi durum, kullanýlan ilaç gibi tedavi özellikleri olarak sýralanabilir.
Cinsiyet konusunda tutarlý bir sonuç yoktur. Bazý çalýþmalarda erkek, bazý çalýþmalarda kýz çocuklar-da çocuklar-daha fazla ruhsal sorun görüldüðü bildirilmekte-dir (Teta ve ark. 1986, Kazak 1994, Zeltzer ve ark. 1997). Ayný þekilde kimi çalýþmalarda küçük yaþta hastalanma, kimi çalýþmalarda ise gençlik çaðýnda hastalanma ruhsal durumu daha kötü etkilemekte-dir þeklinde biletkilemekte-dirilmekteetkilemekte-dir. Ancak tüm çalýþ-malardaki ortak sonuç, ailenin sosyoekonomik düzeyi düþükse, olumsuz psikososyal etkilenmenin daha fazla olduðu þeklindedir (Zebrack ve ark. 2002).
Aðrýnýn eþlik etmesi, hastalýðýn merkezi sinir sis-temini tutmasý gibi özellikler psikososyal sorunlarý arttýrmaktadýr. Tedavi özelliklerine bakýldýðýnda yoðun kemoterapi alanlarda daha fazla somatik ve depresif belirtiler saptanmýþtýr. Yüksek doz steroid kullanýmý hem týbbi (vaskülit gibi) komplikasyon-lara yol açarak, hastanede yatýþ süresini uzatmakta, hem de depresyon geliþimine katkýda buluna-bilmektedir. Hastanede yatýþ süresi psikososyal etkilenmede önemli bir deðiþkendir, örneðin nötro-fil sayýsýnda azalmaya ikincil araya giren sýk enfek-siyonlar ve hastanede yatýþ süresinin uzamasý psikolojik olarak olumsuz etkilenme riskini arttýr-maktadýr. Tedavi süresi uzun olanlarda sorunlarýn daha fazla olduðu bildirilmektedir (Zebrack ve ark. 2002).
Kanser hastalýðýnýn tedavisi ve tedavi sonrasý dönem süresince çocuk ve gençlerde ortaya çýka-bilecek duygusal ve davranýþsal problemleri belir-lemek, psikiyatrik taný alan vakalarý uygun þekilde tedavi etmek, eþik altý belirtileri olanlarý ise yakýn-dan izleyip, destekleyici psikoterapötik yaklaþým-lardan faydalanmalarýnýn saðlamak gerekmektedir (Yeh ve Wang 2004).
Hastalýk Sonrasý Sosyal Uyum ve Normal Yaþama Geri Dönüþ:
Bu alanda yaþanan sorunlar kronik hastalýðý olan tüm vakalar için geçerlidir. Hastalýkla birlikte çocuðun yaþam þeklinde büyük bir deðiþiklik olduðunu biliyoruz. Çocuðun yaþamýnda büyük kayýplar vardýr. Bu kayýplarýn baþýnda da “SAÐLIK” gelmektedir. Dolayýsýyla çocuk baþta
saðlýðý olmak üzere, arkadaþlarý, okulu, oyuncak-larý, yataðý, ailesinin diðer üyeleri gibi kaybettiði tüm nesnelerin yasýný tutmaya baþlar. Bu süreçte, çocuðun kullandýðý savunma düzenekleri verilen tepkilerin ve davranýþýn doðasýný belirler. Aslýnda hastalýk çocuk için önemli bir örselenmedir. Örse-lenmeye olan tepkiler arasýnda sürekli geçmiþle uðraþma, yaþýndan daha küçük bir çocuk gibi davranma (regresyon) ve hastalýðý ya da tedaviyi reddetme (yadsýma) en sýk kullanýlan savunma düzenekleridir (Odað 2005a). Bunlara baðlý olarak da, gelecekle ilgili plan ve umutlarý yitirme, üzüntü, kýzgýnlýk, öfke, çaresizlik, umutsuzluk, güvensizlik ve yaþamla ilgili kaygýlar ortaya çýkar. Hasta ya kur-ban rolüne bürünüp, bir çökkünlük içerisine girer ya da saldýrgan davranýþlarý benimseyerek öfke ve kýzgýnlýðýný dýþarý vurur ve uyum sorunlarý yaþar. Bazý hastalarda ise savunmalar öyle iþlemektedir ki; kiþinin baþkalarýyla iliþkisi, kendisini algýlamasý ve yaþam felsefesinde olumlu ve yapýcý yönde deðiþiklikler olmaktadýr. Sonuçta birey dýþa dönük-lük, güçlüdönük-lük, dayanýklýlýk, umut, iyimserlik ve üretkenlik alanlarýnda kazanýmlar elde etmektedir (Odað 2005b).
Remisyon döneminde ise çocuk kaybettiklerine geri dönmektedir. Ama çocuk geri döndüðünde her þeyi býraktýðý gibi bulamamaktadýr. Arkadaþlarý, okulu, öðretmeni, aile üyeleri deðiþmiþ olabilir. Ayný bile olsalar zaman deðiþmiþ ve aradan geçen bu süre çocuðun kaybý olmuþtur. Ama çocuklarýn ve gençlerin en iyi özelliklerinden biri de onarýmýn ve uyumun yetiþkinlerden daha hýzlý ve rahat olmasýdýr.
Uygun ortam düzenlemesi yapýldýðý takdirde çocuklar sosyal uyumlarýný, okul etkinliklerini 6 ay-1 yýl gibi bir sürede eski durumuna getirebilirler. Bu süreçte çocuklara sosyal ve eðitsel açýdan destek vermek, okul ve aile ile iþ birliði yapmak þarttýr. Bireysel ve grup özel eðitim desteði ile okul baþarýsýnýn arttýrýlmasý, biliþsel davranýþçý tedavi yöntemleri ile sosyal uyumu arttýrma, uðraþ tedavi-leri ile benlik deðeri ve sosyal giriþkenliði saðlayýcý çalýþmalar yapýlmasý önerilmektedir (Boman ve Bodegard 2004).
Ailenin Ýþlevselliði ve Hastalýk Sürecinde Deðiþen Aile Ýçi Ýliþkiler:
önemli deðiþiklik aile bütünlüðündeki bozulmadýr. Kanser hastalýðý duygusal alanda sadece hasta bireyi deðil tüm aile fertlerini etkilemektedir. Annenin sürekli refakatçi kalmasý nedeniyle ev içinde annenin yokluðu ve bazý rol deðiþiklikleri ortaya çýkmýþtýr. Baba ve diðer çocuklar kendilerine farklý bir düzen kurmuþlardýr. Çoðunlukla diðer aile üyeleri ve yakýn akrabalar oluþturulan bu yeni düzende rol sahibidirler. Dolayýsýyla anne ve iyileþip eve dönen çocuk, eve geldiðinde çoðunluk-la evini býraktýðý gibi buçoðunluk-lamamaktadýr. Bu durum da çocuk ve anne için önemli bir stres kaynaðýdýr. Bu durumdan evdekiler de etkilenmektedir. Onlar da oluþturduklarý bu yeni düzeni bozup hastalýktan önceki eski düzene dönmek zorundadýrlar. Kýsaca bu durum aslýnda tüm aile için mutlu, beklenen, özlenen ama kýsmen de örseleyici bir durumdur. Bazý vakalarda yer deðiþikliði, taþýnma gibi ailenin önceki düzenini daha fazla bozan deðiþimler de meydana gelebilmektedir (Haberle ve ark. 1997). Kanser tedavisi gören çocuklarýn ailelerinde boþan-ma oranlarýnýn yüksek olduðu bildirilmektedir (Lansky ve ark. 1978). Bu durumun nedenleri çeþit-lidir. Aile bütünlüðünün ve iþlevselliðinin bozul-masý, ebeveyn rollerindeki deðiþimler, ebeveynlerin ortaya çýkan hastalýk nedeniyle birbirlerini suçla-masý, öfke ve üzüntüyle baþa çýkamama, bununla birlikte çaresizlik ve yalnýzlýk duygularý yaþama ve baþta depresyon ve anksiyete bozukluklarý olmak üzere bazý psikiyatrik bozukluklarýn ortaya çýkmasý en önemli nedenler olarak sýralanabilir. Bu neden-lerden dolayý ailelerin psikolojik ve psikiyatrik olarak desteklenmesi çok büyük önem taþýmaktadýr (McGrath ve ark. 2005).
Hasta olan çocuðun ebeveynlerinde çocuðun tedavisi süresince anksiyete, ikircikli duygular, depresif duygulaným, suçluluk duygularý görülebil-mektedir. Tedavinin sonlanmasýnýn ardýndan dok-torlara, tedavi ekibine, hastaneye baðýmlýlýk, “bu korunaklý yeri” býrakmakta isteksizlik görülebil-mektedir. Çocuk veya gençlerin remisyon sonrasý uzun dönem kontrollerinde bile ebeveynlerde trav-ma sonrasý stres bozukluðu belirtileri bildirilmiþtir (Langeveld ve ark. 2004).
Bu arada saðlýklý kardeþlerin ihmali de sözkonusu olabilmektedir. Kardeþlere genelde büyük ebeveynler bakým vermektedir. Saðlýklý kardeþlerde sadece “okul sorunlarý” gibi görünen depresif
belir-tiler, anksiyete belirtileri ortaya çýkabilmektedir (Bendor 1990). Ebeveynin acý ve üzüntüsünü bastýrmak için onlarý aþýrý bir þekilde mutlu etme çabalarý saðlýklý kardeþlerde gözlenebilen durum-lardandýr. Hasta çocuðu merkeze koyan ailelerde kardeþlerin ihtiyaçlarý görülemez hale gelmekte ve ailenin normal yaþam döngüsü giderek bozulmak-tadýr. Kanser hastalýðýnda aileyi ele alýrken kardeþ-lerin yaþayabileceði duygularý bilmek ve bunlar hakkýnda aileyi bilgilendirmek önemlidir; kardeþ rekabetinin nasýl yaþandýðý, hastanedeki kardeþe özlem, kardeþin hastalýðýna duyulan öfke ile birlik-te üzüntü, hasta kardeþe refakat eden ebeveynlere özlem, kendi saðlýðýyla ilgili endiþeler, saðlýklý olmanýn suçluluðu kardeþlerde görülebilecek duygular olarak sýralanabilir (Heiney ve ark. 1990, Houtzager ve ark. 1999). Bazý olgularda kültürel olarak büyük kardeþlerin bakým veren veya hasta kardeþe refakat eden kiþi görevi ve rolü veri-lebilmektedir. Bu rolü üstlenmek büyük kardeþlerde engellenmiþlik duygusu ve öfke doðurabilmektedir. Kardeþlerin anksiyetesi ile ve durumsal olarak belirtilen güçlüklerle baþa çýkma-da grup teçýkma-davilerinin ve benzeri yaklaþýmlarýn yararlý olduðunu bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr (Carpenter ve ark. 1990, Zeltzer ve ark. 1996, Houtzager ve ark. 2001).
Kanser gibi ciddi bir hastalýk ile uðraþýrken hasta ve ailesinin tedaviye uyumu için ailede önceden de var olabilecek sorunlarýn ve psikopatolojinin mutlaka araþtýrýlmasý gerekmektedir. Bu nedenle bazý risk grubu aileleri ve risk faktörleri belirlenmiþtir. Bu risk faktörleri arasýnda; eþler arasý evlilik sorunlarý, boþanma, tek veya üvey ebeveynli yaþam, önceden ailede kronik bir týbbi veya ruhsal hastalýk olmasý, saðlýk sorunu veya baþka nedenlerle ebeveynlerin yetersiz kalma durumlarý, ekonomik sorunlar, aile içinde kronik çatýþma ve sorunlar (ebeveynler arasý, çocuklarla ebeveynler arasý, çocuklar arasý), dil ve kültür farklýlýklarý, ailenin sosyal ve kültürel destek aðýndan uzak olmasý bulunmaktadýr. Bu etmenleri göz önünde bulundurarak aileye yaklaþmak tedavi sürecinde çýkabilecek problemleri daha kolay çözmeye yarayabilecek, ailenin uyumunu destekle-yebilecektir (Last ve Grootenhuis 1998).
Genel olarak çocukluk çaðý kanserlerine psikiyatrik yaklaþýmda öncelikle hasta ile ailesinin anlaþýlmasý büyük önem taþýmaktadýr. Anksiyeteyi azaltmak
için hastanýn ve ailenin çeþitli araçlar kullanarak bilgilendirilmesi, psikopatolojik tablolar ortaya çýk-týðýnda bunlarýn zaman kaybetmeden tedavisi, aile içi duygularýn konuþulmasýnýn desteklenmesi, açýk iletiþimle birlikte umudun devamlýlýðýnýn saðlan-masý gerekmektedir (Van Dongen-Melman 1997). Kanser hastalýðýnýn yatarak saðaltýmýndan sonra “ayaktan” izlem dönemi baþlamakta, bu dönemin ardýndan da ilaçsýz olarak takipler sürdürülmekte-dir. Akut saðaltýmýndan sonra gelen bu her iki döneme geçiþte de hastaneden ayrýlmakla ilgili zor-luklarýn baþladýðý süreçler yaþanmaktadýr. Hastaneden uzaktayken aile içinde anksiyete artýþý, her an kötü bir þey olacak beklentisinin duyumsan-masý, hastalýðýn tekrarlamasýndan korkma gözlene-bilmektedir. Aile “normal yaþama” uyum, çocuk-larýnýn okul yaþantýsýna geri dönmesi ile ilgili güçlükler yaþayabilmekte, aþýrý korumacý tutumlar sergileyebilmektedir. Bu nedenle, normal toplum yaþantýsýna uyum konusunda aile ve çocuða destek olmak, ailenin kaygý düzeyini azaltmak ve aile içi dinamiklerin yeniden düzenlenmesi için çalýþmak gerekmektedir (Haberle ve ark. 1997).
SONUÇ
Kanser hastalýðýnýn akut saðaltýmý sonrasý “remis-yon” ya da “uzun süreli izlem dönemi” olarak adlandýrýlan süreci “her þeyin bittiði” bir dönem olarak deðerlendirmemek gereklidir. Bu süreçte artýk hastalýk olmasa bile hastalýðýn sekelleri ve hastalýðýn çocuk ve ailesi üzerinde býraktýðý duy-gusal ve biliþsel örseleyici etkilerle uðraþmak ve bunlarý onarmak gereklidir. Baþarýlmasý gereken en önemli þeylerden biri, çocuk ve ailenin normal yaþamlarýna geri döndürülmeleridir. Bu alanda hastayý yalnýz baþýna deðil; ebeveyn ve kardeþleri de birlikte ele alarak deðerlendirmek, tüm aile siste-mini desteklemek gerekmektedir. Bunun yaný sýra, okul, yakýn akrabalar ve arkadaþlar gibi diðer sosyal destek sistemlerinden yardým almak önem taþýmak-tadýr.
Yazýþma adresi: Dr. Burcu Özbaran, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý, Bornova, Ýzmir, drbbeker@yahoo.com
KAYNAKLAR Anholt UV, Fritz GK, Keener M (1993) Self-concept in
sur-vivors of childhood and adolescent cancer. J Psychosoc Oncol, 11:1-16.
Barakat L, Kazak A, Medaows AT ve ark. (1997) Families sur-viving childhood cancer: a comparison of post-traumatic stres symptoms with families of healthy children. J. Pediatr Psychol, 22:843-859.
Bendor SJ (1990) Anxiety and isolation in siblings of pediatric cancer patients: The need for prevention. Soc Work Health Care, 14: 17-35.
Bhatia S, Landier W (2005) Evaluating survivors of pediatric cancer. Cancer J, 11(4):340-354.
Carpenter PJ, Sahler OJ, Davis MS (1990) Use of a camp setting to provide medical information to siblings of pediatric cancer patients. J Cancer Educ, 5(1):21-26.
Chesler MA, Zebrack BJ (1997) An updated Report on Our Studies of Long-Term Survivorship of Childhood Cancer and a Brief Review of the Psychosocial Literature. Ann Arbor, MI: Center for Research on Social Organization, University of Michigan.
Çetingül N, Aydýnok M, Kantar M ve ark. (1999) Neuropsychologic sequelae in the long-term survivors of child-hood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol ONcol, 16:213-220.
Erermiþ S, Kesikçi H, Büküþoðlu H (2004) Kanserli çocuða
psikosoyal yaklaþým. Ege Pediatri Bülteni, 11(2):213-220. Fletcher JM, Copeland DR (1998) Neurobehavioral effects of central nervous system prophylactic treatment of cancer in chil-dren J Clin Exp Neuropsychol, 10:495-537.
Glazer JP, Ivan TM (1996) Psychiatric Aspects of Cancer in Childhood and Adolescence. Child and Adolescent Psychiatry A Compherensive Textbook, Lewis M (Ed), 2. Baský. Baltimore, Williams & Wilkins, s.956-968.
Haberle H, Schwarz R, Mathes L (1997) Family-oriented man-agement of children and adolescents with cancer Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 46(6):405-419.
Heiney SP, Goon-Johnson K, Ettinger RS ve ark. (1990) The effects of group therapy on siblings of pediatric oncology patients. J Pediatr Oncol Nurs, 7(3):95-100.
Houtzager BA, Grootenhuis MA, Last BF (1999) Adjustment of siblings to childhood cancer: A literature review. Support Care Cancer, 7:302-320.
Houtzager BA, Grootenhuis MA, Last BF (2001) Supportive groups for siblings of pediatric oncology patients: impact on anx-iety. Psychooncology, 10(4):315-324.
Kazak A (1994) Implications of survival: pediatric oncology patients and their families. Pedaitric Psychooncology, Bearlson D, Mulhern R (Ed), New York, NY, Oxford University Pres, s.171-192.
Kupst M, Natta M, Richardson C ve ark. (1995) Family coping with pediatric leukemia: ten years after treatment. J Pediatr Psychol, 20:601-617.
Langeveld NE, Grootenhuis MA, Voute PA ve ark. (2004) Posttraumatic stress symptoms in adult survivors of childhood cancer. Pediatr Blood Cancer, 42(7):604-610.
Lansky SB, Cairns NU, Hassanein R ve ark. (1978) Childhood cancer: Parental discord and divorce. Pediatrics, 62(2):184-188. Last BF, Grootenhuis MA (1998) Emotions, coping and the need for support in families of children with cancer: A model for psychosocial care. Patient Educ Counsel, 33: 169-179.
Madan-Swain A, Brown RT (1991) Cognitive and psychosocial sequelae for children with acute lymphocytic leukemia and their families. Clin Psychol Rev, 11:267-294.
McGrath P, Paton MA, Huff N (2005) Beginning treatment for pediatric acute myeloid leukemia: the family connection. Issues Compr Pediatr Nurs, 28(2):97-114.
Mulhern R, Wasserman A, Friedman A ve ark. (1989) Social competence and behavioral adjustment of children who are long-term survivors of cancer. Pediatrics, 83:18-25.
Odað C (2005a) Örselenme –Düþler. Ergenler Bizi Örnek Alanlar, Örnek Aldýklarýmýz içinde. Halime Odað Psikanaliz ve Psikoterapi Vakfý Yayýnlarý. Meta Basým, Ýzmir, s.174. Odað C (2005b) Savunmalar – Savunmalara Yeni Bir Yaklaþým. Ergenler Bizi Örnek Alanlar, Örnek Aldýklarýmýz içinde Halime Odað Psikanaliz ve Psikoterapi Vakfý Yayýnlarý, Meta Basým, Ýzmir, s.131-142.
Robison LL (2005) The Childhood Cancer Survivor Study: a resource for research of long-term outcomes among adult sur-vivors of childhood cancer. Minn Med, 88(4):45-49.
Smith MA, Lynn AG (2002) Childhood Cancer: Incidence, Survival and Mortality. Principles and Practice of Pediatric Oncology, Pizzo PA, Poplack D (Ed), 4. Baský, Philedelphia Lippincott Williams & Wilkins, s.1-13.
Stuber M, Christakis DA, Houskamp B ve ark. (1996) Postrauma symptomssin childhood leukemia survivors and their parents. Psychosomatics, 37:254-261.
Teta M, Del Po M, Kasl S ve ark. (1986) Psychosocial conse-quences of childhood and adoelscent cancer survival. J Chron Dis, 9:751-759.
Van Dongen-Melman JE (1997) Information booklet for par-ents of children surviving cancer. Leukemia, 11(11):1799-806. Vaughan VC (1987) The Fields of Pediatrics. Nelson Textbook of Pediatrics, 13. Baský, Behrman R, Vaughan VC (Ed) Philedelphia, Saunders, s.2-3.
Yeh CH, Wang YF (2004) Competence of and emotional/behav-ioral problems in pediatric oncology patients in Taiwan. Cancer Nurs, 27(5):413-22.
Zebrack BJ Zeltzer LK, Whitton J ve ark. (2002) Psychological outcomes in long-term survivors of childhood leukemia, Hodgkin’s disease, and non-Hodgkin’s lymphoma: a report from the childhood cancer survivor study. Pediatrics, 110:42-52. Zeltzer LK, Chen E, Weiss R ve ark. (1997) Comparisons of psy-chologic outcome in adult survivors of childhood acute lym-phoblastic leukemia versus sibling controls: a Cooperative Children’s Cancer Group and National Institutes of Health Study. J Clin Oncol, 15:547-556.
Zeltzer LK, Dolgin MJ, Sahler OJ ve ark. (1996) Sibling adap-tation to childhood cancer collaborative study: Health outcomes of siblings of children with cancer. Med Pediatr Oncol, 27:98-107.
