EMBOLISM CAUSED BY TISSUE AND FOREIGN BODIES.

Adli

Post

·

Travmatik Embolizm

IV.Doku parçacıkları ve yabancı cisimlerle meydana gelen embolizm

ŞEMst GÖK, ZEK! SOYSAL, ÖZDEivı1R KOLUSAYIN

!stanhul Üniversitesi, Adli Tıp Enstitüsü ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adlı Tıp Anahilim Dalı; Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu, Istanhul, Türkiye

EMBOLISM CAUSED BY TISSUE AND FOREIGN BOlHES

Summary

Embolism and thromhosis are well known c1inically. The production of emholi and thramhi is important in both clinical and forensic medicine. Because of their importance the following points require exhaustive investigation :

a) identification at autopsy of ante-and post-mortem formation of thromhus and cmbolus, b) determination of any relationship of emholus and thromhus to trauma.

The authors have reviewed the cases of medico-1cgal aspects of thrornhoernholism.

Keywords: Trawruı -Tissue fragmenıs -Foreign bodies -Embolism

Özet

Travmadan sonra embolizm oluşması klinikte olduğu kadar adlı tıpta da önemli bir yer tular. Bu

yazıda, doku parçacıkları ve yahancı cisimlcr ile meydana gelen embolizrnin önemli yönlerine

değinilmiştir.

Doku parçacıkları ile meydana gelen em bolizm

Doku parçacıklarının kan dolaşımına girmesiyle embolizm oluşabilir. Normal seyirli gebelikler sırasında, kadınların % 50' sinde koryon dokusu embolizmi meydana

Adlf Tıp Derg., 3 : 99 -102 (1987 )

ADL

İ TIP DERGİSİ

Journal of Forensic Medicine

100 ş. GÖK, Z. SOYSAL, Ö. KOLUSA Yli'l

gelebilmekte ve koryal elemanlar akciğer dokusuna kadar gidebilmektedir. Bu olay bir dereceye kadar fizyolojik olarak kabul edilebilmektedir; bir süre sonra, embolustaki koryal elemanlar dağılmakta ve bozularak ortadan kalkmaktadır. Bazan koryal elemanların masif embolizmini izleyen sağ kalp yetmezliğine bağlı ölümler görülebilir.

Ayrıca, koryokarsinom'lu kadınlarda, tümör hücrelerinin hematojen yayılmasıyla beyin, karaciğer, böbrek, dalak ve bağırsak metastazları oluşabilmektedir. Habis tümörlerin kan yoluyla ve embolizm yapabilecek büyüklükte hücre kümeleriyle dolaşıma girmeleri

olağandır. Bazan selim bir tümörden (kalp miksomu ve damarlann endotelyal tümörleri) kopan parçacıklar, çeşitli organların damarlarını tıkayarak gangrenlere neden olabilirler. Bazı kanserlerde görülen tümör hücresi embolizmi sırasında fibrin trombuslarının oluşumu kolaylaşır (örneğin, müsinli karsinom). Öte yandan, tümöral bir kitlenin birkaç kez sıkışttrılması ve ovuşturulması, tümör dokusunda parçalanmaya neden olarak embolizmi ve metastazları arttırabilir. Tümörler üzerine gelen mekanik travmaların aynı

sonucu doğurabilecekleri üzerinde görüşler mevcuttur.

Mekanik travmalar, dokularda oluşturdukları yapı değişikliklerinin yanısıra, küçük damarların duvarlarında yırtılmalara neden olurlar. Bu durum, doku veya doku elemanlarına ait parçacıkların kan dolaşımına girmelerine yol açar. Uzun kemiklerin kırıklarında görülen kemik iliği embolizmi ve karaciğer travmalarından sonra ortaya çıkan parenkim hücresi kümelerinin oluşturduğu embolizm en önemli örnekler olarak verilebilir. İnjeksiyon pik ür yeri kökenli deri parçası embolizmi ile ülserli üretrit'te görülebilen değişici epitel hücre kümelerine bağlı embolizm, nisbeten ender görülen ilginç örneklerdir. Şiddetli kafa travmalarında, kan dolaşımına giren küçük beyin dokusu* parçacıklarının akciğer embolizmi yapabileceği ileri sürülmektedir.

Özellikle uçak kazaları sırasında meydana gelen şiddetli, çok sayıda ve ezici yaralanmalara bağlı ölüm olgularında tesbit edilen en önemli bulgulardan birisi kemik iliği ve yağ embolizmidir. Bunların varlığının tesbiti, ölümün süratini belirlemede yardımcı olabilir. Bu nedenle, akciğer kesitlerinde yapılacak kemik iliği aranması ile sonuca varmak mümkün olabilecektir. Kemik iliği embolizmi yönünden incelenen preparatlarda aşağıdaki puanlama sisteminin uygulanması ve verilerin "indeks" formülünde hesaplanması gerekir:

Şüpheli (kabul edilebilir) embolus (+1) -(+2) embolus

(+3) -(+5) embolus

(+6) ve daha fazla embolus

: 1 puan : 2 puan : 3 puan : 6 puan

*) Akciğerlerdeki beyin dokusu embolizmi ile akciğer parenkimindeki heterotopik sinirsel elemanların birbirinden ayrımı gerekir. Beterotopik sinir dokusu akciğer içerisine gömülmüştür. Oysa, embolizmde görülen sinirsel elemanlar akciğerin damar lumenlcrinde görülür.

Doku Parçacıklan ve Yabancı Cisimlerle Meydana Gelen Embolizm

(s+s+s+ ...... +s) X 5

A.k:ciğerde kemik iliği embolizminin şiddet indeksi =

-s

=

n

101

İşlem sonunda çıkan değer 1 -4 arasında ise hafif, 5 veya daha fazla bir sayı ise belirgin kemik iliği embolizmini gösterir.

Doğum veya abortus sırasında, ya da doğumdan hemen sonra amnion sıvısı ile meydana gelen ani ölümler görülebilmektedir. Uterus kontraksiyonları ile açılmış olan uterus ven sinüslerine giren am nion sıvısı, vena cava yolu ile sağ kalbe ve daha sonra

akciğerlere ulaşır. Amnion sıvısı ile sistemik embolizm de meydana gelebilir. Arterioller ve kapillerlerin tıkanması ile gelişen ölüm tablosunda damar spazmı ve anaflaktik şokun etkisi vardır. Mucicarmine. alcian blue ve phloxine-tartrazine ile boyanan akciğer kesitlerinde mukus ve yassı epitel hücreleri bulunur; arteriollerin ve kapillerlerin yassı epitel hücreleriyle dolu oldukları tesbit edilir. Yağ embolizminin

varlıği ise Sudan boyası ile ve eriticilerden geçirilmeden yapılmış frozen kesitlerinde

araştırılabilir. Sistemik embolizm olgularında, koroner arterlerde yağ damlactkları ile epitel hücresi kümeleri bulunur. Amnion sıvısı embolizmi kuşkusu bulunan otopsi olgulannda, sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner damarlardan kan alınmalıdır. Wintrobe hemotokrit tüpünde santrifüje edilen kanda amnion sıvısı varsa, pamuk taneciklerine benzeyen küçük parçacıklan içeren bir tabaka oluşur. Bu tabakanın

mikroskopta incelenmesi sırasında vernix easeosa, lanugo ve mekonyum elemanları

görülmelidir.

Yabancı cisimlerle meydana gelen emboIizm

Toplu iğne, tahta ve kemik parçacıkları ile mermi çekirdekleri gibi yabancı cisimler embolizme neden olabilir. Aynca, anjiografi ve benzeri işlemler sırasında iğne, intravenöz katater, radyum iğneleri ve pamuk iplikleri gibi yabancı cisimler embolizm nedeni olarak görülebilir. Uyuşturucu drog kullanan kişilerin, bu maddeleri injeksiyon yoluyla kendilerine zerketmeleri sırasında, ta1k, nişasta tanecikleri ve pamuk

lifçiklerinin kan dolaşımına girebildiği bilinmektedir.

Schistosomia gibi bazı parazitler ve bunların yumurtaları ile sıtma olgularındaki parazit ve parçalanmış eritrosit kümeleri de embolizm yapabilmektedir.

Kalbe gelen küçük yabancı cisimlerin çoğu sessiz kalabilmektedir. Yabancı cisimlerin büyük olmalan ve papiller kaslar, corda tendinae' ler ile kalp kapaklarını etkilemeleri durumunda ölüme yol açabilen irreversibI değişiklikler ortaya çıkabilir.

102 Ş. GÖK, Z. SOYSAL, Ö. KOLUSAYIN

Kirli yabancı cisimler infeksiyon kaynağı oluştururlar. lntrakardiyak yabancı cisim varlığında karşılaşılan başlıca sorunlar şunlardır : trombus oluşması ile buna bağlı trombocmbolizm, bakteriyel endokardit, perikard cffüzyonu, kardiyak nöroz. Bu komplikasyonları önlemek için yabancı cisimlerin operasyonla çıkarılması gereklidir.

Yabancı cisimlere bağlı periferik embolizasyonlara en fazla torasik aortu etkileyen

ateşli silah yaralanmalarında rastlanır. Aort içerisine giren mermi parçacıklarının en

önemli etkisi trombus oluşmasını kolaylaştırmaları ve bunu izleyen sistemik tromboembolizmdir.

KAYNAKLAR

*

Ayrı baskı için :

Prof. Dr. Şemsi Gök

Istanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

Cerrahpaşa, Istanbul

*) Gök, Ş., Soysal, Z., Kolusayın, Ö. (1985) Adlf Tıp Derg., 1 .49 -61' de verilmiştir.