Orjinal Makale / Original Article FTR Bil Der J PMR Sci 2006;9(2):49-52
DÝABETÝK HASTALARDA ELEKTROFÝZYOLOJÝK BULGULAR EÞLÝÐÝNDE,
KLÝNÝK VE FONKSÝYONEL OLARAK EL DEÐERLENDÝRMESÝ
THE CLINICAL AND FUNCTIONAL EVALUATION OF HAND ALONG WITH
ELECTRODIAGNOSTIC FINDINGS IN DIABETIC PATIENTS
Þenay Özdolap1, Selda Sarýkaya1, Ülkü Koç2, Özgür Ortancýl1
1 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon AD 2 Bayburt Devlet Hastanesi
ÖZET
Amaç: Bu çalýþmada diabetik hastalarda elde geliþen
komplikasyonlarýn klinik olarak deðerlendirilmesi ve elektrofizyolojik bulgular ve fonksiyonel durum ile iliþ-kisinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr.
Hastalar ve Yöntem: Çalýþmaya tip II diabetes
mel-litus tanýsý almýþ (ortalama hastalýk süresi 8.9±6.3 yýl), yaþ ortalamasý 56.3±10.6 yýl olan 35 hastanýn 70 eli da-hil edildi. Hastalar Dupuytren kontraktürü, tetik par-mak, diabetik katý el sendromu, fibröz palmar nodül ve karpal tünel sendromu (KTS) yönünden incelendi. Yü-zeyel dokunma duyusu ve vibrasyon duyusu deðerlendi-rildi. El fonksiyonlarý deðerlendirilmesi amacýyla Duru-öz el skalasý kullanýldý. Elektromiyografi ile KTS ve di-abetik polinöropati varlýðý araþtýrýldý.
Bulgular: Hastalarýn % 77.1'inde (54 el) ellerde
uyuþ-ma semptomu vardý. Hiçbir hastada Dupuytren kon-traktürü, tetik parmak ve diabetik katý el saptanmadý. 44 elde KTS (23 sað, 21 sol), 1 elde sað kübital tünel sen-dromu, 1 elde sað guyon tüneli sendromu ve 14 hastada distal simetrik polinöropati mevcuttu. Hastalarýn % 64.2'sinde yüzeyel dokunma duyusu normalken, % 60'ýnda vibrasyon duyusunda kayýp belirlendi. Duyu de-ðerlendirmesi ve elektrofizyolojik bulgular ile Duruöz el indeksi arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir iliþki saptanmadý.
Sonuç: Sonuç olarak diabetik hastalarda el
kompli-kasyonlarýn sýk görüldüðü bir organdýr. Diabetin oluþ-turduðu komplikasyonlar disabiliteye ve hayat kalitesi-nin düþmesine neden olabilir. Disabilite yaratan komp-likasyonlar hastalýk süresi ve kontrolü ile doðrudan iliþ-ki göstermektedir. Bu nedenle bu hastalarýn erken dön-melerinde el deðerlendirilmesinin yapýlmasý ve gerekli tedavinin erken evrede planlanmasý uygun olacaktýr.
Anahtar kelimeler: Diabetes mellitus, el,
elektrodiag-nostik çalýþma, fonksiyon.
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Dr Þenay Özdolap, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi FTR AD 67600 Kozlu/ Zonguldak Tel: 0 533 7204331 Fax:0 372 2610155
e-mail: [email protected]
ABSTRACT
Purpose: To investigate the diabetic hand
complicati-ons and the relaticomplicati-onship between these complicaticomplicati-ons and electrophysiological findings and functional status of patients.
Patients and Methods: Bilateral hands of 35 patients
(mean age 56.3±10.6 years) with diagnosed as diabetes mellitus (mean diasease duration 8.9±6.3 years) were included this study. All patients were examined for Du
-puytren's disease, trigger finger, diabetic stiff-hand and carpal tunnel syndrome (CTS). Light-touch sensetion and vibration sensation were evaluated. Hand functions of patients were evaluated by Duruöz's hand scale. Car
-pal tunnel syndrome and diabetic polineuropaty were investigated by electrodiagnostic study.
Results: 77.1% of patients were complained
numb-ness in the hand. Dupuytren's disease, trigger finger and diabetic stiff-hand were not detected any patient. CTS was diagnosed in 44 hand (23 right hand, 21 left hand) and 14 patients had diabetic polyneuropathy. Cubital tunnel syndrome and Guyon's canal syndrome were present in one each right hand. 64.2% of patients had normal light touch sensation while 60% of patients had impaired vibration sensation. There were no statistically significant correlations between evaluation parameters, electrodiagnostic results and Duruöz's hand scale.
Conclusion: Diabetes mellitus is associated with
se-veral musculoskeletal complications of the hand. These complications are related with disease duration and di
-sease control and they can lead to disability and functi
-onal impairment. For this reason, hand evaluation of diabetic patients and required treatment of hand comp
-lications should be done in early stage of disease.
Key words: Diabetes mellitus, hand, electrodiagnostic
50
GÝRÝÞ
Diabetes mellitus (DM), kemik, eklem ve yumuþak dokularý etkileyen çok çeþitli komplikasyonlarla bir -likte olabilir (1,2). El, diabetik komplikasyonlarýn sýk görüldüðü önemli bir hedef organdýr. Elde görülen diabet komplikasyonlarý, diabetik keriyoartropati olarak da bilinen diabetik katý-el sendromu, tetik par -mak, Dupuytren kontraktürü , fibröz palmar nodül, karpal tünel sendromudur. Hastalýk süresi ile iliþkili olarak artan bu komplikasyonlar, elde duyusal ve motor bulgularýn geliþmesine ve farklý derecelerde fonksiyon kaybýna yol açmaktadýr (3,4). Bu çalýþma -nýn amacý, diabetik hastalarda elde geliþen kompli -kasyonlarýn klinik olarak deðerlendirilmesi ve elek -trofizyolojik bulgular ve fonksiyonel durum ile ara -sýndaki iliþkinin araþtýrýlmasýdýr.
HASTALAR VE YÖNTEM
Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Polikliniði'ne baþvu -ran 35 ardýþýk Tip 2 diabetes mellitus hastasýnýn 70 eli klinik ve fonksiyonel olarak deðerlendirildi. Bu çalýþma ZKÜ Týp Fakültesi Hastanesi Etik Kurul'u tarafýndan onaylandý ve tüm hastalardan bilgilendir -me sonrasý onam belgesi alýndý. Eklemlerde hareket kýsýtlýlýðýnýn saptanabilmesi için hastalardan her iki elinin avuç içlerini birbirine tamamen dokundurma -sý istendi. Bu pozisyonda avuç içleri tamamen birbi -ri ile temas ediyorsa eklemlerde kýsýtlýlýk olmadýðý ka -bul edildi. Avuç içleri palpe edilerek palmar aponö -rozda kalýnlaþma veya palmar nodül saptanmasý ile Dupuytren kontraktürü olup olmadýðý deðerlendiril -di. Parmaklarý fleksiyondan ekstansiyona getirirken ani kilitlenme varlýðýnýn ya da ses duyulmasýnýn araþtýrýlmasý ile tetik parmak muayenesi yapýldý. Kar -pal tünel sendromunun saptanabilmesi için Tinel ve Phalen testleri uygulandý ve ilk üç parmakta yüzeyel dokunma duyusu Semmes-Weinstein Monoflaman kiti (North Coast Medical, San Jose, CA) kullanýlarak deðerlendirildi (5). Vibrasyon duyusu muayenesi için 30 ve 256 cps diapozon kullanýldý.
Çalýþmaya katýlan hastalarýn el fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesinde Duruöz el skalasý (6) kullanýldý. 18 sorudan oluþan Duruöz el skalasý (DES) hastalar tarafýndan dolduruldu . Bu skala mutfak iþleri, giyin -me, kiþisel hijyen, iþ yeri ve diðer aktivitelerden olu -þan 5 kategori içermektedir ve her iki elin birlikte de -ðerlendirildiði bir ölçektir. Her soru hiç zorluk çek -miyorum (= 0), çok az zorlanýyorum (= 1), biraz zor
-lanýyorum (= 2), çok zor-lanýyorum (= 3), hemen he -men imkansýz (= 4), imkansýz (= 5) þeklinde puanlan -maktadýr. Toplam skor, puanlarýn toplanmasý ile el -de edilir.
Karpal tünel sendromu ve diabetik polinöropati deðerlendirmesi için ENMG yapýldý. Elektrofizyolo -jik olarak karpal tünel sendromu (KTS) American As -sociation of Electrodiagnostic Medicine (AAEM) kri -terlerine (7) göre hafif, orta ve aðýr olarak sýnýflandý -rýldý.
Hastalar arasý ölçümlerin korelasyonunun deðer -lendirmesinde Spearman korelasyon katsayýsý kulla -nýldý. Tüm istatistiksel hesaplamalarda anlamlýlýk sý -nýrý (p) olarak .05 alýndý. Ýstatistiksel analizler için SPSS 11.5 (SPSS inc.) versiyonu kullanýldý.
BULGULAR
Çalýþmaya alýnan hastalarýn 23'ü kadýn (%65.7), 12'si erkekti (%34.3) ve yaþ ortalamalarý (±SD) 56.3±10.6 yýl olarak bulundu. Hastalýk süreleri ortalama (±SD) 8.9±6.3 yýldý.
Hastalarýn klinik deðerlendirmede: Hastalarda en sýk görülen semptom ellerde uyuþma idi (54 el, %77.1). Yüzeyel dokunma duyusunun her iki elde büyük oranda (%64.2) normal olduðu görüldü. Buna karþýlýk diabette en erken dönemde etkilendiði bili -nen vibrasyon duyusunda kaybýn %60 gibi yüksek bir oranda bulunmasý dikkati çekmiþtir. Toplam 16 elde tenar kaslarda atrofi (%22,85) saptandý. Dupuy -tren kontraktürü, tetik parmak, el eklemlerinde hare -ket kýsýtlýlýðý ve diabetik keriyopatiye hiçbir elde rast -lanmadý. Tinel ve Phalen testleri sýrasýyla 18 el (%25.71) ve 9 elde (%12.85) pozitif bulundu. Hasta -larýn sað ellerinde 23, sol ellerinde 21 olmak üzere toplam 44 elde KTS , 1 elde sað kübital tünel sendro -mu, 1 elde de sað guyon tünel sendro-mu, 14 hastada distal simetrik polinöropati saptandý. 17 elde hafif (%24.2), 25 elde orta (%35.7)ve 2 elde aðýr (%2.8) KTS saptandý. Duruöz el indeksi ortalama (±SD) 3.4±5.9 olarak hesaplandý.
TARTIÞMA
Diabetes mellitus, oluþturduðu mikro ve makroanji -opatik komplikasyonlarýn yanýsýra, kas-iskelet siste -minde de kimi zaman fonksiyon kaybýna kadar gide -bilen komplikasyonlara neden olmaktadýr (2). El, bu komplikasyonlarýn sýk görüldüðü bir organdýr. Bu
FTR Bil Der J PMR Sci 2006;9(2):49-52
51
DÝYABETTE EL DEÐERLENDÝRÝLMESÝ, Özdolap
komplikasyonlarýn çoðunda direkt neden bilinmesi -ne raðmen, bir kýsmýnda -neden sonuç iliþkisi tam ola -rak ortaya konamamýþtýr (8). Diabetik keriyopati, Dupuytren kontraktürü, fibröz palmar nodül yada fleksör tenosinovit hem tip I hem de tip II DM'un yaygýn komplikasyonlarýndandýr (9). Hepsinde ayný patogenez sorumlu tutulmaktadýr, periartiküler yapý -larýn ve ciltteki kollajenenin aþýrý glikozilasyonu, ka -lýn ve elastik olmayan doku ile sonuçlanan kollajen dejenerasyonunun ve atýlýmýnýn azalmasý sonucu ol -duðu düþünülmektedir (2,10).
Diabetik keriyopati, bilinen diðer isimleri ile sý -nýrlý eklem-mobilite sendromu ya da diabetik katý-el sendromu, el dorsumundaki cildin kalýnlaþmasý ve birçok parmak ekleminde limitasyonla karakterize bir durumdur. Ýlerleyen dönemlerde metakarpofalan -geal ve proksimal interfalan-geal eklemlerde kalýcý kontraktür geliþir. Uzun süreli DM'lu hastalarýn %30'undan fazlasýnda görülür olarak bilinmesine raðmen (3,11), biz bu çalýþmamýzda hiçbir elde sýnýr -lý eklem-mobilite sendromuna rastlamadýk. Bunun nedeninin, çalýþmaya dahil edilen hastalarýn ortala -ma hastalýk sürelerinin çok uzun ol-ma-masýna baðlý olduðunu düþünmekteyiz. Ardýç ve ark yaptýklarý ça -lýþmada hastalarýnda sýnýrlý eklem-mobilite sendro -mu bildirmemiþler ve bu sonucu ortalama hastalýk süresinin (9.4±7.2 yýl) kýsa olmasýna baðlamýþlardýr (12).
Dupuytren kontraktürü, sýnýrlý eklem-mobilite sendromlu hastalarda görülebildiði gibi baðýmsýz ola -rak da oluþabilmektedir. Artmýþ glikozilasyon ve art -mýþ kollajen depozisyonu sonucu oluþtuðu ileri sü -rülmüþtür. Hastalýðýn seyrinde diabetik katý-el sen -dromuna göre daha erken evrede ortaya çýkabilir. Di -abetik hatalarda görülme sýklýðý %30 olarak bildiril -miþtir (3). Bu oran çok yüksek olmasýna raðmen, þa -þýrtýcý olarak bizim incelediðimiz hiçbir elde Dupuy -tren kontraktürü tespit edemedik. Bunu hastalýk sü -resinin kýsalýðýna, ortalama hasta yaþýnýn çok yüksek olmamasýna ve incelenen hasta sayýsýnýn az olmasýna baðlayabiliriz.
Diðer bir el komplikasyonu olan tetik parmak ya da fleksor tenosinovitin patogenezinde, diabetik katý-el sendromu ile ayný mekanizma suçlanmaktadýr (4,13). Bazen aðrýlý olan bu komplikasyon diabetik hastalarda sýk görülmektedir.
Karpal tünel sendromu (KTS), diabetik hastalarýn %25'inde görülen bir durumdur. Fleksor tenosinovit -lere baðlý olarak karpal tünelde daralma sonucu geliþ -mektedir (11). En sýk görülen semptom ilk üç par
-makta uyuþmadýr. Çalýþmamýzda da el ile ilgili semp -tomlar sorgulandýðýnda, belirtilen semp-tomlar ara -sýnda parmaklarda uyuþma þikayetinin en sýk olmasý dikkat çekiciydi. Fizik muayenede ise %22.5 tenar at -rofi saptandý. KTS varlýðýnýn araþtýrýlmasý için yapý -lan duyu muayenesinde, yüzeyel dokunma duyusu büyük oranda normal (%64.2) iken, vibrasyonun %60 hastada bozuk olmasý kompresyon nöropatile -rinde ilk bozulanýn duyunun vibrasyon duyusu oldu -ðunu doðrulatmýþtýr. Çalýþmamýzda ENMG ile sapta -nan KTS sýklýðý %62.8 olarak bulunmuþtur. Bu so -nuç daha önce bildirilen diabetik hastalarda KTS gö -rülme oranýnýn oldukça üstündedir. 2 elde ulnar tu -zak nöropatinin, 14 hastada polinöropatinin saptan -masý diabette, nöropatik komplikasyonlarýn daha er -ken dönemde ortaya çýkabildiðini düþündürmüþtür.
Elin günlük yaþam aktiviteleri sýrasýnda en çok kullanýlan organ olmasý gerçeði, diabetik hastalarda bu komplikasyonlarýn el fonksiyonlarýný ve günlük yaþam aktivitelerini ne kadar etkilediði sorusunu ak -la getirmektedir. DM'da hem el tendon ve kas-larýnýn etkilenmesi hem de nöropatilerin varlýðý elin fonksi -yonel kullanýmýný bozabileceðini düþündürmektedir. Oluþan komplikasyonlar aðrýsýz olmasýna raðmen, ileri dönmelerde elde disabiliteye neden olabilmekte -dir (2). Bu nedenlerle, romatoid artritli (RA) hastalar -da elin disabilitesini tayin edebilmek için geliþtirilen Duruöz El Skalasýný (DES), diabetik hastalarda ayný amaç için kullanmaya karar verdik. DES, RA'da elde fonksiyonel kayýpla oluþan disabilite için kullanýlan 5 kategori ve 18 sorudan oluþan bir skaladýr. Skala mutfak iþleri, giyinme, kiþisel hijyen,iþ yeri ve diðer aktivitelerden oluþmaktadýr. Çalýþmamýzda DES'in ortalama deðeri düþük bulunmuþtur (3.4± 5.9), bu de -ðer ellerin fonksiyonel olarak çok fazla etkilenmedi -ðini göstermektedir. Bu sonucu, bizim hastalarýmýz -da diabetin KTS haricinde disabilite oluþturan komp -likasyonlarýn olmamasýna, ayný zamanda DES'in içer -diði sorularýn iki elin kullanýldýðý aktiviteler olmasý nedeniyle fonksiyonel kayýplarýn kompanse edilebil -mesine baðlayabiliriz. Hastalarýmýzýn KTS oranýn çok yüksek olmasýna raðmen, sadece iki elde aðýr KTS tespit edilmiþtir. Bu sonuç bize hafif ve orta þiddette -ki KTS varlýðýnýn elde fonksiyon kaybý yapmadýðýný düþündürmektedir.
Sonuç olarak, diabetik hastalarda el komplikas -yonlarýn sýk görüldüðü bir organ olduðu bilinmesine raðmen bu çalýþmada tuzak nöropati haricindeki komplikasyonlar gösterilememiþtir. Bu sonuçlarý ça -lýþma grubumuzun hastalýk süresinin uzun olmama -sýna ve hasta sayýsýnýn az olma-sýna baðlayabiliriz.
FTR Bil Der J PMR Sci 2006;9(2):49-52
DÝYABETTE EL DEÐERLENDÝRÝLMESÝ, Özdolap
7. Stevens JC. AAEM minimonograph # 26: The electro-diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1997;20:1477-86.
8. Sheetz MJ, King GL. Molecular understanding of hyperglycemia advers effects for diabetic complica-tions. JAMA 2002; 288: 2579-88.
9. Kapoor A, Sibbitt WL Jr. Contractures in diabetes mel-litus: the syndrome of limited joint mobility. Sem Arthritis Rheum 1989;18: 168-72.
10. Seibold JR, Uitto J, Dorwart BB et al. Collagen synthe-sis and collagenase activity in dermal fibroblasts from patients with diabetes and digital sclerosis. J Lab Clin Med 1985; 105: 664-7.
11. Fitzcharles MA, Duby S, Waddell RW. Limitation of joint mobility (cheiroarthropathy) in adult non-insulin depent diabetic patients. Ann Rheum Dis 1984; 43: 251-7.
12. Ardýç F, Soyupek F, Kahraman Y et al. The muscu-loskletal comlications seen in type II diabetic: predom-inance of hand involvement. Clin Rheumatol 2003; 22: 229-33.
13. Benedetti A, Novacco C, Simoratti M. Diabetic trigger finger. N Engl J Med 1982; 306: 1552-7.
KAYNAKLAR
1. Rosenbloom AL, Silverstein JH. Connective tissue and joint disease in diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:473-83.
2. Sergent JS. Arthritis accompanying endocrine and metabolic disorders. In : Ruddy S, Haris ED, Sledge CB (eds). Kelley's textbook of rheumatology. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1581-7.
3. Chammas M, Bousquet P, Renard E et al. Dupuytren's disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger, and dia-betes mellitus. J Hand Surg Am 1995;20:109-115. 4. Cagliero E, Apruzzese W, Perlmutter CS et al.
Musculoskeletal disorders of the hand and shoulders in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002;112:487-90.
5. Bell-Krotoski J. Sensibilty testing with Semmes-Weintein monoflaments. In Hunter, Mackin, Callahan (eds). Rehabilitation of the hand and upper extremity. Chicago, Mosby, 2002: 194-213.
6. Duruöz MT, Poiraudeau S, Fermenian J et al. Development and validation of rheumatoid hand func-tional disability scale that assesses funcfunc-tional handicap. J Rheumatol 1996;23(7):1167-72.
