KLøNøK OLARAK SEMENTOBLASTOMA’YI TAKLøT EDEN
KONDENSøNG OSTEøTøS (VAKA RAPORU)
Condensing Osteitis Mimicking Clinically Sementoblastoma (case report)
Beste øNCEOöLU* Zehra FIRTINA EKøNCøOöLU**
Ahmed Kanaan NADER** Bengi ÖZTAù***
Ayúegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL****
* Arú. Görv. Dt. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fak. A÷ız, Diú ve Çene Radyolojisi A.B.D.
** Arú. Görv. Dt. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fak. A÷ız,Diú,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. *** Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fak. A÷ız, Diú ve Çene Radyolojisi A.B.D.
**** Doç. Dr. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fak. A÷ız,Diú,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D.
ABSTRACT
Condensing osteitis is a pathologic growth of the maxillomandibular bones, characterized by mild clinical symptoms. Bone thickening reflects impaired bone rearrangement in response to the mild infection of dental pulp.
In the past the benign cementoblastoma was recognized in the World Health Organization’s classification of odontogenic tumours as one of the cementoma neoplasias. Recently the benign cementoblastoma is included into ‘Mesenchyme and/or odontogenic ectomesenchyme, with or without odontogenic epithelium’ odontogenic tu-mours. Benign cementoblastoma has charac-teristic radiologic and microscopic features and it appears to be fused to the tooth roots. Symptoms may be totally absent, and when they do occur, pain and swelling are frequent findings. The final diagnosis is usually made histopathologically, but the clinical diagnosis is comparatively easy if it is examined radiographically. The tumour has unli-mited growth potential. Most frequently tends to be associated with an erupted permanent tooth, most often the 1.st molar, rarely has an association with an impacted or partial impacted tooth been reported.
In this case report, 25-year-old male patient clinically and radiologically are compatible with benign cementoblastoma but a condensing osteitis case was diagnosed. The lesion seen as a
radio-paque mass attached to the roots of the lower left 1.st molar tooth.
Key words: cementoblastoma, condensing os-teitis, odontogenic tumor.
ÖZET
Kondensing osteitis maksillomandibuler ke-miklerde patolojik bir büyümedir. Hafif klinik be-lirtiler ile karakterizedir. Kemik kalınlaúması bo-zulmuú kemi÷in yeniden düzenlenmesini yansıtır ve buda diú pulpasının hafif enfeksiyonuna yanıtı-dır.
Geçmiúte benign sementoblastoma, Dünya Sa÷lık Örgütü odontojenik tümörlerin sınıflama-sına göre sementoma neoplazilerinden biri olarak tanımlanmıútır. Son zamanlarda benign semen-toblastoma mezenúim ve / veya odontojenik ekto-mezenúim içeren odontojenik epitelli veya epitelsiz odontojenik tümörlere dahil edilmiútir. Benign sementoblastomanın karakteristik radyolojik ve mikroskobik özellikleri vardır ve diú köklerine kaynamıú görünür. Hiç semptom göstermeyebilir, e÷er semptom ortaya çıkarsa, a÷rı ve úiúlik sık rastlanan bulgulardır. Kesin tanı genellikle histo-patolojik olarak yapılır, ancak radyografik ince-leme ile klinik tanı nispeten daha kolaydır. Tümör sınırsız büyüme potansiyeline sahiptir. En sık sürmüú bir daimi diú ile iliúkilidir, ço÷unlukla 1.
molar diú ile iliúkili olma e÷ilimindedir. Nadiren gömülü veya kısmen gömülü bir diú ile iliúkili ol-du÷u bildirilmiútir.
Bu rapor 25 yaúında erkek hastada klinik ve radyografik olarak benign sementoblastoma’yı taklit eden fakat, histopatolojik tanısı kondensing osteitis’le uyumlu bir vaka sunumudur. Lezyon sol alt çene 1. molar diú köküne yapıúık radyoopak bir kitle olarak görülmektedir.
Anahtar kelimeler: sementoblastoma, kon-densing osteitis, odontojenik tümör.
GøRøù
Benign sementoblastoma çenelerde nadir görülen odontojenik neoplazmdır ve ilk kez 1927 yıllında Dewey tarafından tanımlanmıútır (1).
Benign sementoblastoma odontojenik ek-tomezenúimden oluúur. Tüm tümörlerin %0.8 - %15’ini oluúturur. Benign sementob-lastoma sıklıkla 20-30 yaú arasındaki erkeklerde daha sık görülür (2). Mandibulada maksil-ladan 3 kat daha fazla ortaya çıkar (3). Bu tümör ge-nelde a÷rı, ekspansiyon veya úiúlik yaparak mandibuler sinire baskı yapıncaya kadar asemptomatiktir. Mandibulada özellikle pre-molar veya 1. pre-molar bölgesinde görülür. Korti-kal kemikle iyi sınırlı radyoopak ve kortiKorti-kal sınırın içinde radyolüsent bir bant mevcuttur. ønternal yapının büyük kısmı radyo-opak olan karıúık radyolüsent ve radyoopak lezyonlardır. Amorf ve araba tekerle÷i görüntüsündedir. Sement kitlesinin densi-tesi zarf gibi kökün dıú hattını sarar. E÷er kökün dıú hattı belirgin olur-sa çeúitli miktarlarda ekster-nal rezorbsiyon görülür. E÷er tümör yeterince büyük olursa ekspansiyon izlenir. Benign sementoblastoma-da diúler ço÷unlukla vital olarak izlenebilir, diúlerin devital oldu÷u durumlarda görülebilir (4).
Periapikal semental displazinin soliter lezyonu ile karıúır. Bazı vakalarda ayırıcı tanı zordur. Genellikle benign sementoblastoma et-rafındaki radyolüsent bant daha iyi izlenir ve semental displaziden daha uniformdur. 1. mo-lar bölgesindeki sementoblastoma, semental displaziden daha yuvarlak úekillidir. Kon-densing osteitis, enostoz ve hiperse-mentozdan da ayırt edilmelidir. Kondensing osteitis ve
enostozda ise yumuúak doku kapsülü yoktur. Hipersementozlu diúlerde periodontal aralı÷ın bulunması, kök rezorpsiyonuna neden olma-ması ve kortikal ekspansiyon yapmaolma-ması be-nign sementob-lastoma ile ayırıcı tanıdır. Kon-densing osteitis düúük dereceli inflamatuar stimulusa lokal bir kemik reaksiyonu oldu÷una inanılan nispeten yaygın görülen bir lezyondur. Genellikle uzun süreli pulpitisli bir diúin apek-sinde görülmektedir.
Kondensing osteitis için fokal skleroze os-teomyelitis ve sklerotik kemik terimleri de kullanılmaktadır. Kondensing osteitis herhangi bir yaúta görülebilir, fakat tipik olarak gençler-de görülmektedir. Bulgular genellikle asem-ptomatiktir ve ço÷u lezyon rutin radyografik muayenelerde tespit edilirler. Büyük bir ço÷un-lu÷u mandibuler 1. molarların apeks-lerinde bulunurlar, daha az bir kısmı ise mandibula 2. molarlar ve premolarlarla iliúkilidir. Diúler çe-kildi÷i zaman bu lezyonlar belli belirsiz bir úe-kilde kalırlar (Bone scar).
VAKA RAPORU
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakül-tesi A÷ız, Diú ve Çene Radyolojisi bölümüne, mandibuler sol 1. molar diúte a÷rı úikayeti ile baúvuran 25 yaúında, beyaz tenli erkek hastaya yapılan klinik muayene sonucunda diúte MOD amalgam dolgu oldu÷u görülmüútür (resim 1). Palpasyon ve perküsyon bulguları pozitif ola-rak elde edilmiútir. Alınan anamnezde herhangi bir sistemik hastalı÷ı olmadı÷ı ö÷renilmiútir. Radyolojik muayene için alınan panoramik radyografta sol alt 1. molar diúin her iki kökü-nü de kapsayan köklerin 1/3’ün de rezorbsiyo-nuna neden olan radyopak lezyon izlenmiútir (resim 2). Sol alt 1. molar diúe yapılan vitalite testi sonucu diúin devital oldu÷u belirlenmiútir. Lezyonun klinik ve radyografik bulguları so-nucu benign sementoblastoma ön tanısı ko-nulmuútur. Lezyonun tam sınırlarıyla izlene-bilmesi için konik ıúınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) endikasyonu konuldu. KIBT görüntü-lerinde lezyonun 1. molar diúin kökleri apek-sinde lokalize oldu÷u, mandibuler kanalla her-hangi bir iliúkisinin olmadı÷ı ve lezyonun yak-laúık 1.2 cm çapında oldu÷u belirlenmiútir (re-sim 3). Bunu takiben tedavi planı; kök rezorp-siyonlarının mevcudiyeti ve olası tanının se-mentoblastoma olması nedeniyle diúin çekimi uygun görülmüútür.
Resim 1. Hastanın panaromik radyografisinde sol alt çene 1. molar diú bölgesindeki lezyonun görüntüsü
Resim 2. Sol alt çene 1. molar diú bölgesinin tomografik görüntüsü
Resim 3. Lezyonun sınırları 1.2 cm çapında, amal-gam dolgu altında sekonder çürük ve kök
rezorpsi-yonlarının KIBT görüntüsü
Yapılan lokal anestezi sonrası tam flep kaldırılıp diúin çekimi gerçekleútirilmiútir. Se-mentoblastoma ön tanısı düúünüldü÷ü için kü-retaj sırasında tek parça úeklinde enükle edil-mesi beklenirken; kortikal kemikte skle-roze bölgelerin oldu÷u fark edilmiútir. Mikro-motor yardımı ile sklerotik alan dikkatli bir úekilde temizlenmiú ve parçalar histopatolojik incele-me için formalin solüsyonuna konulmuútur.
Ameliyat bölgesi yıkandıktan sonra bölge pri-mer olarak, 3-0 vikril ile sütüre edilmiútir (re-sim 4). Postoperatif olarak amoksisilin (1 gr tablet günde üç kez) ve naproksyn fort (225mg günde iki kez) verilmiútir.
Resim 4. Hastanın postoperatif intraoral görünümü
Çekilen diúin ve çekim kavitesi civarından alınan parçalar histopatolojik inceleme amaçlı patoloji laboratuvarına gönderilmiútir. Histo-patolojik olarak yapılan incelemelerde kesit-lerde lameller yapısı korunmuú kemik-sement benzeri doku parçaları ve diú köküne ait dentin dokusu izlenmiútir ve sonucunda kesin tanı kondensing osteitis olarak belirlenmiútir.
Vakamızda; periapikal enfeksiyonun ke-mik appozisyonunu stimüle etti÷i ve radyogra-fik olarak sementoblastomaya benzeyen kon-densing osteitis’in geliúti÷i ortaya çıkarılmıútır. Yaklaúık 6 ay kontrol altında tutulan hastanın 2 hafta içinde tüm klinik semptomlarının ortadan kalktı÷ı gözlenmiútir.
TARTIùMA
Benign sementoblastoma sementoblast-lardan geliúen ve diú kökünde az miktarda se-ment veya sese-ment benzeri hücreler içeren be-nign bir tümördür (5). Dünya Sa÷lık Örgütü ta-rafından sementin gerçek neoplazmı olarak sı-nıflandırılmıútır (6). Genellikle ikinci ve üçün-cü dekatlarda izlenir. Beyaz ırkta daha sık olu-úur. Yavaú büyür ve en çok mandibular premo-lar ve mopremo-lar bölgede yerleúir. Etkilenen diúler ço÷unlukla vitaldir. Fakat bazı literatürlerde sementoblastoma ile ilgili diúlerin devital ol-du÷u görülmüútür. Yapılan çalıúmalarda devi-tal görülme oranı %4,5 olarak bildirilmiútir (4). Hastalı÷ın ilk döneminde diúlerin vital görülme olasalı÷ı yüksektir, ileri dönemde nekrotik pul-pa sebebiyle devital cevap alınır (7). ølgili diú-lerde eksternal kök rezorpsiyonları görülebilir.
Lezyon köke yapıúık olup, kortikal kemik eks-pansiyonu yapma e÷ilimindedir. Sementoblas-toma asempSementoblas-tomatik olabilece÷i gibi, uzun ve sürekli a÷rı ile birlikte bulunabilir. Bazı ya-zarlar bu a÷rının, tümörün inferior alveoler sinire bası yapması sonucu olabilece÷ini be-lirtmiúlerdir. Zaman zaman künt bir a÷rıya ve belirgin bir úiúli÷e neden olur (4,5,8). Semen-toblastomanın bütün odon-tojenik tümörler içe-risinde görülme oranı %0.8 - %15 olarak bu-lunmuútur (9,10,11). Radyografik olarak, kor-tikal kemikle iyi sınırlı radyoopak ve korkor-tikal sınırın içinde radyo-lüsent bir bant mevcuttur. ønternal yapının büyük kısmı radyoopak olan karıúık radyolüsent ve radyoopak lezyonlardır. Amorf ve araba tekerle÷i görüntüsündedir. Sement kitlesinin densitesi zarf gibi kökün dıú hattını sarar. E÷er kökün dıú hattı belirgin olur-sa çeúitli miktarlarda eksternal rezorbsiyon gö-rülür. E÷er tümör yeterince büyük olursa eks-pansiyon izlenir. Benign sementob-lastomada eksternal kök rezorpsiyonu görülebilir. Lezyon kök ile yapıúık olup lezyon ile kök arasında pe-riodontal aralık izlenmez (5,12). Sementoblas-tomanın sınırsız büyüme potansiyeline sahip bir neoplazm olmasından dolayı önerilen te-davi etkilenen diú veye diúlerin çekilmesi ile tümör kitlesinin tam enüklasyonunu takiben kapsamlı küretaj veya periferik osteotomidir.
Kondensing osteitis dental enfeksiyon so-nucu kök ucu çevresinde, proliferatif kemik re-aksiyonu ile karakterizedir. Kondensing ostei-tis olarak da adlandırılan bu lezyon süpürasyon olmaması, diffüz ve skleroze bir kemik reaksi-yonunun bulunması, genelde úiddetli bir a÷rı mevcudiyeti ile beraber devital diúlerde ve en sık 25-50 yaúlarında görülmesiyle karakterize-dir (13). Radyografik olarak lezyon farklı úe-killerde karúımıza çıkabilir. Lezyon uniform bir úekilde opak olabilir. Merkezi opak periferi radyolüsent bir görünümde olabilir. Lobüler veya karmaúık opak kitlelerden var olabilirler. Mikroskobik olarak bu lezyonlar yo÷un sklero-tik kemik kitleleridir. ønflamatuar hücrelerden dolayı ba÷ dokusu azdır.
Ayırıcı tanı kondensing osteitis, periapikal semental displazi, osteoma, odontoma, osteob-lastoma, fokal skleroze osteoitis ve hiperse-mentoz gibi di÷er radyoopak lezyonlarla yapı-lır (5,12,14). Periapikal semental displazinin soliter lezyonu ile karıúır. Bazı vakalarda ayırı-cı tanı zordur. Genellikle, benign sementob-lastoma etrafındaki radyolüsent bant daha iyi izlenir ve semental displaziden daha
uniform-dur. 1. molar bölgesindeki sementoblastoma, semental displaziden daha yuvarlak úekillidir. Focal skleroze osteit, enostoz ve hipersemen-tozdan da ayırt edilmelidir. Periapikal skleroze osteitis ve enostozda yumuúak doku kapsülü yoktur. Hipersementozda ise periodontal membran aralı÷ı ile çevrilidir, benign semen-toblastomadaki yumuúak doku kapsülünden daha incedir. Hipersementozda kök rezorbsi-yonu ve ekspansiyon görülmez. Hiper-sementozda lezyonun rekürrens oranı genellik-le yüksek de÷ildir (5). Korteksin erozyon veya perforasyonu ve kortikal ekspansiyon rekür-rens oranını yükseltir (4). Teúhis, anamnez ve radyografik özelliklere ba÷lı olarak gerçekleú-tirilir. Bilinen bir stimulusa fizyolojik bir ke-mik reaksiyonu sergiledi÷ine inanıldı÷ından dolayı lezyonun çıkarılmasına gerek yoktur. Biyopsi di÷er daha ciddi ve önemli lezyonlar-dan ayırt edilmesi için tavsiye edilebilir ve ya-pılabilir. Kondensing osteitisi stimule eden inf-lame pulpa tedavi edilmelidir. Diúin restore edilip edilmeyece÷i yani çekilecek mi, endo-dontik olarak tedavi edilecek mi kararı vaka-daki bireysel bulgulara ba÷lıdır.
Kondensing osteitisin tedavisinde birçok yöntem kullanılmıútır. Konservatif tedavilere cevap vermeyen vakalarda ilk tercih edilecek yöntem dekortikasyon iúlemidir (15). Dekor-tikasyonun da baúarısız oldu÷u vakalarda re-zeksiyon tavsiye edilmektedir.
Hasta 25 yaúında olup spontan a÷rı úika-yetiyle klini÷imize baúvurmuútur. Palpasyon ve perküsyon bulgularının pozitif olması, lez-yonun mandibula 1. molar bölgede yer alması, köklerin apekslerinde de radyoopasite varlı÷ı ve köklerdeki rezorbsiyon benign semen-toblastoma ön teúhisini koydurmuútur. Buna ra÷men diúe yapılan elektrikli pulpa testi sonu-cunda diúin devital oldu÷u belirlenmiútir. Be-nign sementoblastomalarda ilk dönemlerde diú-lerin genellikle vital oldu÷u belirtilmektedir. Ama nadirde olsa (%4,5 gibi) devital olabile-ce÷i ifade edilmektedir. Bunlar göz önüne alındı÷ında bu vakada sementoblastoma düúü-nülmüútür. ølgili diúin çekimini takiben olduk-ça yo÷un olan kortikal kemik kıvamındaki kapsülsüz lezyon kesin tanı amaçlı histopa-tolojik tetkik için gönderilmiútir. Histopatolo-jik inceleme sonucunda lezyona kondensing osteitis tanısı koyulmuútur.
Klinik ve radyolojik olarak semen-toblastomaya çok benzeyen vakamızda lezyo-nun dental enfeksiyon sonucu ortaya çıkmıú olan kondensing osteitis oldu÷u belirlenmiútir. Sonuç olarak böyle vakalarda tedavi planlama-sına karar verirken hekimin öncelikle kemik biyopsisi alarak e÷er sementoblastoma ise di-úin çekilmesini, e÷er kondensing osteitis ise ve kökünde rezorbsiyonda yok ise endodontik te-davi yapılması uygun olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Dewey KW. Osteoma of a molar. Dent Cosmos 1997; 69: 1143-9.
2. Sumer M, Gunduz K, Sumer AP, Gun-han O. Benign cementoblastoma: A case re-port. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: 483-5.
3. Ohki K, Kumamoto H, Nitta Y, Naga-saka H, Kawamura H, Ooya K. Benign cemen-toblastoma involving multiple maxillary teeth: Report of acase with a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 53-8.
4. Brannon RB, Fowler CB, Carpenter WM, Corio RL. Cementoblastoma: An in-nocuous neoplasm? A clinicopathologic study of 44 cases and review of the literature with special emphasis on recurrence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 311-20.
5. Regezzi JA, Sciubba J. Oral Pathology: Clinical- Pathologic Correlations. 2nd ed. Phi-ladelphia: WB SaundersCo; 1993.
6. Kramer JR, Pindborg JJ, Shear M. In-ternational histological classification of tu-mors. Geneva: World Health Organization; 1992.
7. Kumar S, Prabhakar V, Angra R. Infec-ted cementoblastoma. Natl J Maxillofac Surg 2011; 2:200-3.
8. Rezvani G, Nazhvani AD. Cementob-lastoma: report of a case with a long period of pain. J Oral Pathol Med 2006;35:414-58
9. Tamme T, Soots M, Kulla A, Karu K, Hanstein SM, Sokk A, Joeste E, Leibur E. Odontogenic tumours, a collaborative retros-pective study of 75 cases covering more than 25 years from Estonia. J Craniomaxillofac Surg 2004; 32: 161-5.
10. Santos JN, Pinto LP, de Figueredo CR, de Souza LB. Odontogenic tumors: analy-sis of 127 cases. Pesqui Odontol Bras 2001; 15: 308-13.
11. Günhan O, Erseven G, Ruacan S, Ce-lasun B, Aydintug Y, Ergun E, Demiriz M. Odontogenic Tumours. A series of 409 cases. Aust Dent J 1990; 35: 518–22.
12. White SC, Pharaoh MJ. Oral Radio-logy. Principles and Interpretation. 5th ed. Mosby: St. Louis; 2004.
13. Carmony B, Bobbitt TD, Rafetto L, Cooper EP. Recurrent mandibular pain and swelling in a 37 year old man. J Oral and Maxillofaciel Surg 2000; 58: 1029-33.
14. Grzesik WJ, Narayanan AS. Cemen-tum and periodontal wound healingand regene-ration. Crit Rev Oral Biol Med. 2002; 13: 474-84.
15. Montonen M, lizuka T, Hallikainen D, Lindqvist C. Decortication in the treatment of diffuse sclerozing osteomyelitis of the man-dible. Oral surg Oral med Oral pathol 1999; 75: 5-11.
Yazıúma Adresi: Dt. Beste øNCEOöLU Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi
A÷ız, Diú ve Çene Radyolojisi A.B.D. 06500 Beúevler / ANKARA
Tel: 05327641080
