B e s le n m e ve D iy e t D e r g is i / J N u tr a n d D ie t 2 5 (1 ): 5 3 -6 2 ,1 9 9 6
Ç O C U K L U K ÇAĞI ŞİŞM ANLIĞI VE TEDAVİSİ
--- Doç.Dr. Nilgün KARAAĞAOĞLU*—
GİRİŞ
Ş işm anlık, v ü cu ttak i y ağ dokusunun artm asıyla orta ya çıkan ön em li bir sağ lık sorunudur. G ünüm üzde, şişm anlığın k ro n ik hastalık larla olan ilişkisi ve yetiş kinlikte g ö rü len şişm an lığ ın tem ellerinin çocukluk çağ ların d a atıld ığ ı artık bilinm ektedir. Bu nedenle yakın y ılla ra k a d a r kabul gören “Şişm an çocuk sağ lıklıdır” inanışı y ık ılm a y a b aşlam ıştır (1-4).
Bu y azıd a b asit şişm an lığ ın tanım ı ve saptam a yön tem leri, klin ik b u lg u la rı, oluşum nedenleri, diyet te davisi ve k o ru n m a d a etkili olduğu düşünülen öneri lere y er v erilm iştir.
SIK L IĞ I
Ş işm an lık , b ü tün d ü n y a ü lkelerinde değişik yaş grup larında farklı n ed e n lerle ortay a çıkm akta ve farklı o ran lard a g ö rü lm e k te d ir. A ncak araştırm alarda fark lı d e ğ e rlen d irm e y ö n tem lerin in ve standartların kul lan ılm ası, ü lk e le r arası karşılaştırm a yapabilm eyi g ü ç leştirm ek ted ir. B u n u n la birlikte bebekler üzerin de y ap ılan a ra ştırm a lard a; İsv e ç ’de % 0-6, İngilte re ’de % 1 4 -3 5 , 3-6 yaş grubu çocuklarda A B D ’de % 10-30, okul çağ ı ço cu k lard a; F in lan d iy a’da %3- 3.5, A B D ’de % 5-10 a rasın d a değişen oranlarda şiş m anlık g ö rü ld ü ğ ü bild irilm ek ted ir (1,2,5,6). T ürki y e ’de ç o c u k lu k çağ ı şişm an lığ ı üzerinde yapılan kap sam lı a raştırm a la r o ld u k ça sınırlıdır. Bazı araştırm a ların so n u çları yaş g ru p ların a göre T ablo l ’de zayıf lık ve p ro tein enerji m alnütrisyonu (PEM ) oranları ile k a rşıla ştırm a lı o la rak verilm iştir (7-20).
G ö rü ld ü ğ ü g ibi şişm a n lık oranları gerek yerleşim ye ri ve sosyo ek o n o m ik d üzey, gerekse yaş ve cinsiyet ler arasın d a fa rk lılık la r gösterm ektedir. A ncak bura da dikkati ç ek en bir d iğ e r so n u ç, çocuklarda görülen şişm anlık o ra n la rın ın aynı araştırm alarda verilen za yıflık ve P E M o ra n la rın a o ldukça yakın olm asıdır. Bu n ed en le b a şta d o k to r ve diyetisyen olm ak üzere tüm sağlık p e rso n elin in konuya daha duyarlı yaklaşı mı g e re k m e k te d ir.
S IN IF L A M A S I
Ş işm an lık , g e n etik ve çevresel faktörlerin etkileşim i * H.Ü. Beslenme ve Diyetetik Bölümü Öğretim Üyesi
ile ortaya çıkan bir sağlık sorunudur. Vücuttaki yağ birikim i, alınan enerji ile harcanan arasındaki pozitif bir dengenin sonucunda ortaya çıkar. Genetik ve çev resel faktörler, ya fazla enerji alımına neden olan ye me biçimi bozukluklarıyla ya da enerji harcama bo zukluklarıyla ilgili metabolik süreçlerde etkili ol m aktadırlar ( 4 ) . Şişmanlığın oluşumunu etkileyen faktörlere göre sınıflam a Tablo 2 ’de verilm iştir (21).
TANIM I VE SAPTAM A YÖNTEM LERİ
Tüm otoriteler şişmanlığın, vücut yağ içeriğinin nor malden fazla olmasıdır tanımında birleşmektedirler. Şişm anlıkta adiposit büyüklüğündeki değişim, adi posit sayısındaki değişimden daha fazladır. Şişman bireyler, normal bireylerin depoladığı lipidin 4 katın dan daha fazlasını depolayabilmektedirler. Ancak şişm anlığın vücut yağ içeriğinin ölçümü ile değerlen dirilmesi her yaşta, özellikle de bebeklikte oldukça güçtür. Değerlendirm e basit, kolay uygulanabilir öl çüm lerle yapılm alıdır. Çocukluk çağı şişmanlığın saptanm asında kullanılması önerilen yöntemler aşa ğıda verilm iştir ( 1 - 4 , 22).
Antropom etrik Ölçümler: A) Vücut Yağının Hesaplanması:
Deri Kıvrım Kalınlığı: Kaliper yardımı ile ölçülen
triseps, biseps, subskapula ve suprailyak deri kıvrım kalınlıkları (DKK) yetişkinlerde vücut yağının he saplanm asında kullanılm aktadır. Çocuklarda ise sa dece triseps DKK ölçüm ünün yaşa ve cinsiyete göre standartlarla karşılaştırılm ası, vücut yağının tahm i ninde yardımcı olabilm ektedir. Standardın 97. yüz deliği ve daha üzeri şişm anlık olarak değerlendiril m ektedir.
Kol Yağ Alanının H esaplanm ası: Vücuttaki yağ
yüzdesinin tahm ininde oldukça pratik bir hesaplam a yöntem idir.
B) Y ağsız V ücut K itlesinin H esaplanm ası:
A= TDKK x C - 7t(TDKKY- A: Orta kol yağ alanı (mm)'
2 4 TDKK: Triseps deri kıvrım
kalınlığı (mm)
C: Üst orta kol çevresi (mm) ît: 3.1416
54
K A R A A Ö A O Ğ L U N.Tablo 1. Yaş G ruplarına Göre Şişm anlık ve Zayıflık-PEM O ranlan
Yaş Hafif ve Ağır Şişman
(yıl) (%)
Zayıf ve PEM (%) 1974 Türkiye Beslenme-Sağlık ve Gıda Tüketimi Araştırması:
5-17
Kız (n: 5254) 20.5 16.4
Erkek (n: 4116) 18.4 16.4
1984 Türkiye Gıda Tüketimi ve Beslenme Araştırması: 0-6 (n: 1400) Kırsal 5.6-11.6 9.3-18.0 Kentsel 3.4-8.6 9.5-17.4 6-19 (n: 1798) Kırsal 7.4 12.2 Kentsel 7.5 10.1
Türkiye - Bölgesel, Farklı Sosyo-Ekonomik Düzey:
0 - 6 16-30 12-46
6-12 8-27 2-25
12-17 2-13 10-37
Üst Orta Kol Çevresi: Kol, subkutan yağ ve kas içe
rir. Kurallara uygun olarak alınan ölçüm değeri yaş ve cinsiyete göre hazırlanmış standartlarla karşılaştı rılarak değerlendirilir.
Üst Orta Kol Kas Çevresi: Sıklıkla kullanılan bir
yöntemdir. Üst orta kol çevresi ve TDKK ölçüm de ğerleri kullanılarak formülle hesaplama yapılabilir. B= ÜOKÇ - ( t iTDKK) B: Üst orta kol kas
çevresi (mm) ÜOKÇ: Üst orta kol çevresi (mm) TDKK: Triseps deri kıvrım kalınlığı (mm) t i: 3.1416
Üst Orta Kol Kas Alanı: Toplam vücut kas kitlesi
nin yansıtılmasından daha iyi bir indekstir. Yetişkin ve çocuklarda üst orta kol kas alanı ve kreatinin/boy oranı ile beden kitle indeksi (BKİ) arasında iyi bir korelasyon saptanmıştır.
c _ ÜOKÇ - ( t ixTDKK)l2 4 71
C: Kol kas alanı (mm2) ÜOKÇ: Üst orta kol çevresi (mm) TDKK: Triseps deri kıvrım kalınlığı (mm)
ji: 3.1416
C) Ağırlık Y önünden:
İdeal Ağırlık: T artım la elde edilen ağırlığı yaş ve
cinsiyete göre standartlarla karşılaştırm ak şişm anlık tanısı için uygundur. A ncak çocukluk dönem inde bo ya göre ağırlığın değerlendirilm esi daha sağlıklıdır. Çocuğun boya göre olduğu ağırlık, 90-95. yüzdeliğin üzerinde ise; şişm an olarak tanım lanm aktadır.
Ağırlık ve Boy U zu n lu ğu n a D ayalı O ranlar: Şiş
manlık durum unun saptanm asında ağırlık ve boy uzunluğuna dayalı pekçok oran b ulunm aktadır. B un lardan en sık kullanılanı ve en pratik olanı beden kit le indeksi (BKİ) de denilen Q u etelet indeksidir. BKİ: Ağırlık (kg)/B oy U zunluğu (m ).
Y etişkinlerde vücut kütlesinin değerlendirilm esinde çok pratik bir orandır. A ncak ço cu k lard a y aşla birlik te değişkenlik gösterdiğinden dikkatli kullanılm alı dır. 2-5 Yaş için: > 16 16-15 14.5-14 <14 Şişm an N orm al Sınır M alnütrisyon
olarak değerlendirilm ektedir. B eden kitle indeksine göre 10-18 yaş grubu çocuklar için değerlendirm e sı nırları Tablo 3 ’de verilm iştir (23).
Ç O C U K LU K Ç A Ğ I Ş İŞ M A N L IĞ I V E T E D A V İS İ
Tablo 2. Ş işm a n lığ ın S ın ıflam ası
55
BASİT ŞİŞM A N LIK
Pekçok nedene bağlı olarak gelişebilir
GENETİK
Prader-VVilli
Laurens-M oon-Bield Alström
M orgagni-Stew art-M orel
D İD M O A D (diabetes insipidus, diabetes m ellitus, optik atrofi, sağırlık sendromu) K arpenter Sendromu
Kohen Sendrom u
M ENTAL G ERİLİK
Dovvn Sendrom u, H uler Sendromu
H A R EK ET G ÜÇ LÜ Ğ Ü
Spina Bifida. M uskuler Distrofi
H İPO TA LA M İK
Travm a
İnflam asyon-M enenjit. ensefalit, tüberküloz, sifilis
İnfiltrasyon-Sarkoidozis histiokistozis X Tüm örler - Kraniofaringiom a, astrositoma
ENDOKRİN
Hipotalamus, pituiter-Büyüme hormonu eksikliği Laron dwarf Kallman Hiperprolaktinemia Kuşing hastalığı Hipopituitarizm Tiroid - Kretinizm Hipotiroidizm Paratiroid - Psödohipoparatiroidizm Adrenal - Kuşing Sendromu Över - Polikistik Över Sendromu
Turner Sendromu Testis - Klinefelter Sendromu
Noonan Sendromu
METABOLİK
Diabetes Mellitus tedavisi Nesidioblastoma
İnsülinoma
Beckwith-Wideman Sendromu Hiperlipidemia III ve IV
İLAÇLAR
Sulfanilüria, insülin, östrojen, kortikosteroid, Sodyum valproat, tirisiklik antidepresantlar
Okul çağı ç o c u k la r ve adölesaıılarda yaşa göre BKİ standartları k u llan ılıy o rsa 50. yüzdeliğe göre, çocu ğun BK İ;
% 90 ve d a h a az ise Z ayıf, % 9 0 -1 1 0 is e N o rm al. % 1 10-120 ise H a fif Ş işm an, % 120 ve çok ise Ş işm an olarak d e ğ e rlen d irileb ilir.
L a b o ra tu v a r Y ön tem leri:
T oplam v ü cu t p o tasy u m m iktarı (K4Ü), toplam vücut suyunun izo to p solü sy o n u ile saptanm ası, vücut dan- sitesinin ö lç ü lm e si, toplam vücut elektriksel geçir genliği vb. d ah a birçok laboratuvar yöntem leri şiş m anlığın sa p ta n m a sın d a kullanılabilm ektedir. Ancak bunlar, ileri teknik gerektiren pahalı yöntem ler ol d u klarından sık lık la uygulanam am aktadır.
K L İN İK B U L G U L A R I
Şişm an ç o c u k la r, yaşıtların a göre genellikle daha kı sad ırlar ve kem ik yaşları ileridir. Erkek çocuklarda; y ağ lan m a y a bağlı olarak göğüsler belirgin bir biçim
de gelişmiştir. Bu nedenle utangaç tavırları vardır. Karın kasları sarkıktır ve beyaz-mor çizgilerle beli ren çatlaklar bulunur. Dış genital organları küçük gö rünüm dedir, puberte genellikle erken gelişir. Kız ço cuklarda ise; dış genital organlar genellikle normal görünüm dedir ve adet gecikmez. Ekstremite şişm an lığı daha çok üst kol ve bacaklarda yaygındır. Eller vücuda göre daha küçüktür ve parm aklar sivrilerek incelir, X bacak görünümü yaygındır. Sıklıkla duy gusal problem ler içindedirler (2,4.21,24).
NEDENLERİ
Günüm üzde daha doğum öncesinden başlayarak piş manlığın oluşumunu etkileyen pekçok faktörün oldu ğu ortaya konm uştur. Ancak bunların hiçbirinin tek başına etkili olm adığı, birkaç faktörün birbiri ile et kileşim halinde şişm anlığı ortaya çıkardığı bildiril mektedir. Bugün tam olarak açıklanam ayan çeşitli m etabolik, endokrin ve genetik faktörler daha ileri araştırm alara gerek gösterm ektedir.
A) Yaş ve Cinsiyet:
Şişm anlığın gelişm esinde doğum öncesi, okul öncesi yaş ve ergenliğin kritik dönem ler olduğu bildirilm ek tedir (2,4,25).
56
K A R A A Ğ A O Ğ L U N.
Tablo 3 .1 0 -1 8 Yas Grubu Çoçuklarda B K İ’ne Göre Şişm anlığın D eğerlen dirilm esi
Yaş (vıl) Hafif Şişman Erkek Kız Erkek Şişman Kız 10 20 BKI (kg/m2) 20 23 23 11 20 21 24 25 12 21 22 25 26 13 22 23 26 27 14 23 24 27 28 15 24 24 28 29 16 24 25 29 29 17 25 25 30 30 18 26 26 30 30
Doğum Öncesi Dönem: Gebeliğin III. trimesterinde
bebekte hızlı bir yağ birikimi olmaktadır. Böylece doğum sırasındaki toplam 400 g lık vücut yağı fetü- sün vücut ağırlığının % 16’sını oluşturur. İnsan fetü- sü nötral yağ sentez edebilmektedir ve doğumda de polanan yağın yaklaşık % 80’inin bu kaynaktan geldi ği tahmin edilmektedir. Geri kalan % 20’lik bölüm plasentadan alınan serbest yağ asitlerinden oluşm ak tadır. Bu; annenin diyetinden alınan, fetüsün sentez- leyemediği doymamış yağ asitlerini içerir. Bu dö nemde annenin beslenme şekli bebekte oluşabilecek yağ dokusu miktarını etkilemektedir. Ancak doğum ağırlığı tek başına, yaşamın ileriki yıllarında oluşabi lecek şişmanlığı tahmin etmede yetersizdir. Doğum daki yağ dokusu miktarını etkileyebilecek faktörler aşağıda özetlenmiştir (4);
- Genetik yatkınlık, - Annenin şişmanlığı,
- Gebelik döneminde annenin aşırı ağırlık kazanımı, - Gebelikte annenin dengesiz beslenmesi,
- Anneye ait diabet veya prediabet öyküsü, - Plasental yetersizlik,
- Postmatürite
Genetik yatkınlık, yağsız vücut kütlesini ve yağ do kusu miktarını etkilem ektedir (4). Aynı şekilde, int- rauterin çevresel faktörler de yağ dokusu miktarı üzerinde etkili olabilm ektedir. Annenin şişmanlığı ve gebelik dönem inde aşırı ağırlık kazanımı ile bebeğin doğum ağırlığı arasındaki ilişkiler, her ikisinin BKİ ve D K K ’ları arasındaki korelasyonlarla gösterilm iş tir (26). Doğum öncesi ve sonrası dönem lerde anne nin aşırı veya yetersiz beslenmesinin bebeğin vücu dundaki yağlanm a ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.
Savaş yıllarında kıtlıktan etkilenm eyen annelerin be beklerinde etkilenenlere göre daha yüksek oranda şişmanlık görülm üştür (27). Ö zellikle gebeliğin son trim esterinde aşırı veya d engesiz beslen m e, doğum ağırlığının artm asına ve hip o talam u s m erkezlerinin etkilenerek besin alım d enetim lerinin bozulm asına, buna bağlı olarak da sonraki yıllarda şişm anlık riski ne neden olabilm ektedir (28). A nneye ait d iabet veya prediabet ile plasental y etersizlik , hem yağsız vücut kütlesini, hem de yağ dokusu m iktarını etkileyen önemli patolojik b elirleyicilerdir. D iabetik anne be beklerinin artan yağ dokusu m ik tarı, anne kanında artan serbest yağ asitlerinin geçişiy le açıklanm akta- dır. Diabetik anne bebeklerinin ileride şişm an olm a riskinin yüksek olduğu, ancak bunun dah a çok anne ye bağlı şişm anlıktan kaynaklandığı d üşünülm ekte dir (4).
Çocukluk D önem inde Y ağ D o k u su n d a k i D eğişik likler: Çocukluk dönem inde norm al gelişim sürecin
de yağ dokusu m iktarlarında önem li değ işik lik ler ol m aktadır. D oğum dan 1 y aşına kadar olan devre artış sürecidir. İlk 6 ayda 400 g dan 1500 g a kadar çıkar, 6-8 ay arasında en yüksek m ik tard ad ır ve 28. aya ka dar azalm a gösterir. Sonraki y ıllard a da azalm aya de vam eder ve 6 yaş civarında en az m iktara ulaşır. Da ha sonra puberteye kadar, kız ço cu k lard a daha fazla olmak üzere tekrar artış gösterir. Bu dönem de endok rin değişiklikler nedeniyle kalıcı şişm anlık gelişebi lir. Bu aktif periyotlar şişm anlığın yaygın olduğu dö nem lerdir. A ncak durağan d ö nem lerde olum suz çev resel faktörler nedeniyle fazla ağırlık kazanan çocuk ların yetişkinlik dönem inde görülen inatçı şişm anlığa aday olabilecekleri b elirtilm ektedir (4,25,29).
B) G enetik Y atkınlık:
Şişmanlığın oluşm asında bazı araştırıcılar kalıtım sal, bazıları ise çevresel etm enlerin daha çok rol oynadı ğı görüşündedirler. Y apılan araştırm alar çocukluk
Ç O C U K LU K C A Ğ I Ş İŞ M A N L IĞ I V E T E D A V İS İ
57
T ablo 4. Ç e ş itli S p o r D a lla rın a B aşlam a Y a şla n (38) Yaşlar Spor Dalı 5-6 7-8 9-10 Yüzme Cim nastik Buz pateni Tenis Ata binm e Kayak Futbol Voleybol Basketbol Hendbol Eskrim Suya dalm a Su topu O kçuluk A tlam a Fırlatm a H alter Güreş 11-12 13-14 15-16
çağı ş işm a n lığ ın ın , eb ev ey n lerin her ikisi de şişm an o ld u ğ u n d a d a h a y ü k sek oranda g eliştiğini, ebeveyn lerden h erh a n g ib iri şişm a n sa bu oranın daha düşük o ld u ğ u n u g ö s te rm e k te d ir. İkizlerde yapılan çalışm a lar da şişm a n lığ a g e n e tik bir yatkınlığın olduğunu destek le r n ite lik te d ir. M o n o z ig o t ikizlerden biri şiş m ansa d iğ e rin in d e şişm an o lm a olasılığı, dizigotlara göre d ah a fa z la d ır (1 ,4 ,3 0 ). Y ine evlat edinilen ço cukların B K İ ile , ad a p te ebeveynlerin BK İ arasında h erhangi b ir ilişki b ulunm azken biyolojik ebeveynle rin B K İ a ra sın d a y ü k se k bir korelasyon olduğu bildi rilm e k te d ir (31). A n cak bulunan ilişkilerin genetik fak tö rler k a d a r ailen in y aşam şekli ve beslenm e alış kan lık ların d an d a kayn ak lan ab ileceğ i, bu tip ailelerin dikkatli bir şe k ild e izlenerek potansiyel bir problem fark e d ild iğ in d e erk en dönem de düzeltilm esi gerekti ği v u rg u la n m a k ta d ır (32).
C) B e slen m e Ş ek li:
Tem el o la ra k , tü k etilen d en daha fazla enerji alınm a sı, şişm a n lığ ın b aşlıca ned en id ir ve fazla enerji alim i ni etk iley e n p ek ço k fak tö r bulunm aktadır. Bunların b aşın d a d o ğ u m d a n itibaren bebeğin beslenm e şekli g elm ek ted ir. Y eterli süre anne sütüyle beslenen be beklerde şişm a n lık gö rü lm e riski daha düşüktür. A n cak anne sütü y o k lu ğ u n d a veya yetersizliğinde bebe ğe verilen fo rm ü la ların yanlış (konsantre, gereksi nim den fazla ve b ib ero n la verilm esi) kullanım ına bağlı olarak d ah a k o lay lık la şişm anlık gelişebilm ek tedir. Z am a n ın d an önce unlu ve şekerli ek besinlere
başlanm ası, öğün sıklığı ve öğünlerdeki besin türleri, annelerin, çocuğa daha fazla besin tükettirmek için zorlaması daha ilk yıllarda beslenme alışkanlıklarını olum suz yönde etkilemektedir. Yapılan araştırmalar, ebeveynlerin eğitim düzeyinin, ailenin sosyo-ekono- mik-kültürel durumunun ve demografik yapısının bu uygulam alarda belirleyici olduğunu göstermektedir. Sosyo-ekonom ik durumu yüksek olan ailelerin ço cuklarında aşırı, sosyo-ekonomik durumu düşük ve kalabalık olan ailelerin çocuklarında ise dengesiz beslenm eye bağlı olarak şişmanlık gelişebilm ektedir (1-4,30,32-34).
Çocuğun beslenm e bilgisi ve davranışı, önce aile çevresinde gelişir, sonra gerek okul öncesinde, ge rekse okul yıllarında öğretm enlerinin ve çevresel et menlerin etkisiyle belirginleşir. Ailedeki beslenme m odeli, yem ek pişirm e yöntem leri, okulda verilen besinlerin türleri, kitle iletişim araçlarında yer veri len özendirici reklam ların etkisi, aile bireylerinin ve ya akrabaların çocuğa hediye olarak şeker, çikolata, gofret gibi besinleri tercih etm esi ve daha pekçok sosyal etkenle çocuğun beslenm e alışkanlıkları yan lış yönlendirilebilm ektedir. Dengeli bir beslenme alışkanlığı kazanm am ış çocukların yağ ve şeker içe riği yüksek besinlere ve hızlı hazır beslenm e (fast-fo od) şekline eğilim leri daha fazla olm aktadır. Özellik le okul çağı çocuklara fazla ve denetim siz olarak ve rilen harçlıkların, daha çok enerji değeri yüksek, be sin değeri düşük besinlere harcandığı görülm ekte, bu tür besinlere harcam ada reklam ların da etkisinin ol
58
K A R A A Ğ A O Ğ L U N.Tablo 5. Ç ocuklar İçin Ö neriler G ünlük E nerji Gereksinim leri (40)
Yaş kkal/kg/gün Hesaplama
0-6 ay 108 Ortalama 103 kkal / kg / gün
6-12 ay 98
1 -2 yaş 105 1-10 yaş için:
2-3 yaş 100 Günlük enerji (kkal)= 1000+ yaş x 100
3-5 yaş 95
5-7 yaş 85- 90
7-10 yas 67-78
Tablo 6. E rgenlik D önem i İçin Önerilen Günlük Enerji H esaplam a F orm ülleri (40,41)
Yaş (yıl) Erkek Kız
10-12 36.5 x A* x 1.75** 33.0 x A* x 1.64
12-14 32.5 x A x 1.78 25.5 x A x 1.55
14-16 . 29.5 x A x 1.60 26.5x A x 1.55
16-18 27.5 x A x 1.60 25.5 x A x 1.53
* A ğ ı r l ı k
** Fiziksel aktivite için standart enerji değerleri
duğu bildirilmektedir (4,17,35,36).
D) Psikolojik Faktörler:
Bazı çocuklarda psikolojik bunalımlar nedeniyle aşı rı iştahsızlık görülürken bazılarında da aşırı yemek yeme şeklinde ortaya çıkan tepkilerle şişmanlık ge lişmektedir. Şişman çocukların psikolojik sorunları incelendiğinde; anne-baba ve çocuk arasındaki olumlu ilişkilerin eksikliği, ev ortamındaki huzursuz luklar, anne-baba ayrılığı nedeniyle çocuğun ebe veynlerden herhangi biriyle yaşaması veya her iki sinden ayrı olarak başka biri tarafından büyütülmesi, okulda başarısızlık ve arkadaş çevresiyle olumsuz ilişkiler vb. sorunların başta geldiği görülmektedir. Şişman çocuklar, görüntüleri nedeniyle genellikle iç lerine kapanm akta, sosyal çevrelerinden koparak eve bağlı bir yaşam tarzını tercih etmektedirler. Bu du rumda enerji harcamaları azalmakta, besin tüketimi daha da artarak kısır bir döngü oluşm aktadır (2,4,30,32).
E) Y aşam Şekli:
Eve bağlı ve hareketsiz yaşam şekli şişmanlığın ge lişmesinde rol oynayan önemli faktörlerden biridir. Çeşitli psikolojik nedenlerle çevresinden kaçış içinde oyun ve spor etkinliklerine katılmayan çocuklar, ev de televizyon izleme, pasif bilgisayar oyunları vb. et kinliklerle zamanlarını geçirm ektedirler. Bu da fizik sel aktivitenin minimum düzeye inmesine neden ol
maktadır. Buna karşılık özellikle televizyon izlerken atıştırm alık besinler grubunda y er alan şeker ve yağ içeriği yüksek besinlerin tüketim i artm aktadır. Ek olarak aile bireyleri de fiziksel aktivitesi sınırlı, oto mobile bağım lı bir yaşam tarzı içindelerse ve spor dan hoşlanm adıkları için ço cu ğ a bu konuda destek verm iyorlarsa çocuk bunlardan o lu m su z yönde etki lenm ektedir. B öylece, hem y etersiz ak tivite, hem de fazla enerji tüketim i, kolaylıkla şişm anlığın gelişm e sine veya var olan sorunun dah a da artm asına neden olm aktadır (1,4,32,36,37).
K O M P L İK A S Y O N L A R I
Çocukluk çağı şişm anlığının getirdiği pekçok kom p likasyon vardır. B unlar kısa ve uzun dönem li olm ak üzere iki grupta incelenebilir (4):
1. K ısa D önem li: Şişm an ço cu k lar görüntüleri nede niyle çekingendirler, alay edilm e ve başaram am a korkusu gibi sosyal ve duygusal sorunlar içindedir ler. Eğitim durum ları genellikle k ö tü d ü r ve beden eğitim i derslerine girm em e çabası içindedirler. Ö zel likle kız çocuklar kendi görüntülerini beğenm edikle rinden depresif ve pasiftirler. B aşarısızlık la sonuçla nan yanlış diyet uygulam aları sonu cu n d a bulim ia ge lişebilm ektedir.
Şişman çocuklar, solunum yolu hastalıkları ve enfek siyonlarından daha kolay etk ilen m ek ted irler. M orbid şişm anlarda, ender olarak tehlikeli bir kom plikasyon
Ç O C U K LU K Ç A Ğ I Ş İŞ M A N L IĞ I V E T E D A V İS İ
59
olan alv c o la r h ip o v cn tilasy o n g elişebilm ektedir. Sık lıkla o rto p ed ik so ru n ları olan çocuklardır. Ç oğu şiş man ç o c u k ta g lik o z intoleransı ve insülin direncine bağlı o la rak y ak laşık olarak % 50 oranında Acantho- sis N ig rican s d en ilen bir deri hastalığı gelişebilm ek tedir.
2. U z u n D ö n e m li: T ed av i edilm eyen vakalarda inat çı erişk in çağ ı şişm an lığ ı g elişm ektedir. Şişm an ço cu k lard a. k ard iy o v a sk ü le r h astalıklarda olduğu gibi yüksek seru m lipit ve k o lestero l, düşük H D L koles terol d ü zey lerin in g ö rü ld ü ğ ü , daha yüksek hipertan siyon riski taşıd ık ları ve bu durum un erişkinlik d öne m ine u z a y ab ileceğ i b ildirilm ektedir. A yrıca diabet, şişm an lığ a bağlı gelişen uzun dönem li kom plikas y o n lar a ra sın d a say ılm ak tad ır.
T E D A V İS İ
Ç o cu k lu k çağı şişm an lığ ın ın tedavisi oldukça zordur ve başarılı bir tedavi için şişm anlığın nedenlerinin doğru o larak sap tan m ası ve iyi bir ekip çalışm ası ge rek lid ir. T e d a v id e u y g u lan an yöntem ler;
1. D iy e t te d a v is i
2. P sik o lo jik ted avi
3. F iz ik se l a k tiv ite n in a r ttır ılm a s ı 4. İla ç te d a v is i
5. C e r r a h i te d a v i
olm ak üzere 5 g ru p ta to p lan ab ilir. A ncak ilaç tedavi sinin ve cerrah i tedavinin çok zorunlu durum lar d ı şında ç o c u k lu k la rd a uygulanm asının sakıncalı oldu ğu b ild irilm e k te d ir (1).
Bu ted av i y ö n tem lerin in uygulanabilm esi için ekipte m u tlak a b u lu n m a sı g ereken elem anlar; doktor, diye tisy en . p sik o lo g ve eg zersiz fizyolojisdir. Ç ocukta o lu m lu ve kalıcı d avranış değişikliklerinin oluşturu lab ilm esi ve b aşarılı bir tedavi için ailenin, akrabala rın. ark ad aş çev re sin in , okul çocuğu ise öğretm enle rin vc d iğ e r sağ lık p ersonelinin işbirliği sağlanm alı dır (1 ,4 ,3 2 ).
T e d av id e ö n celik le ele alınm ası gereken ve daha ko lay başarı sağ lan an ço c u k lar aşağıda belirtilm iştir (4):
- G erçek ten zay ıflam a isteği olan çocuklar veya ebe veyni yard ım istey en ler,
- Ş işm a n lığ a ek olarak başka bir hastalığı olanlar, - Ş işm a n lığ a bağlı k o m plikasyon ve psikolojik so runları g elişm iş o lan lar,
- D iabet veya kardiyovasküler hastalık gibi aile öy küsü bulunanlar,
- Kan basıncı yüksek olanlar. T e d a v in in P re n sip le ri:
Tedavinin başlangıcında çocuk ve/veya ebeveyn; şiş m anlık ve sakıncaları konusunda bilgilendirilir, ço cuğun tanısı, yaşına göre olması gereken ağırlık ve tedavi süresi belirlenir, hızlı zayıflatan moda diyetle rin sakıncaları anlatılarak tedavi için ikna edilir. Te davi süresince belirlenen aralıklarla çocuğun büyü mesi izlenm elidir (1,4).
Çocuğun aile yapısı, sosyo ekonomik ve kültürel du rum u, çocuk-ebeveyn-arkadaş ilişkileri, yaşam tarzı, ilgi alanları öğrenilerek gerekli psikolojik tedavi ile çocuğun desteklenm esi, daha etkili ve uzun süreli bir tedaviye olanak sağlar (4,32).
H edeflenen tedavi süresini kısaltmak için çocuğun yaşına uygun fiziksel aktivite programı belirlenir. Çocuklar için fiziksel aktivite, küçük yaşlarda oyun, ileri yaşlarda spor anlamı taşır. Yaşamın ilk yılında organize ve denetlenebilen bir aktivite söz konusu değildir. Ancak çocuk mama sandalyesi, bebek ara bası veya oyun sepetine bağımlı bırakılmamalıdır. Okul çağına kadar olan dönem, çeviklik ve beceriyi geliştiren oyunların uygulanabileceği bir dönemdir. Çocuk için uygun ortam lar sağlanmalı, 6 yaşından itibaren de ilgi alanına göre çeşitli spor etkinliklerine başlatılmalı ve bu konuda desteklenmelidir. Haftada en az 5 gün oyun, yürüm e, bisiklete binme veya ya şına uygun bir sporla uğraşması sağlanmalıdır (1,38). Çocukluk döneminde çeşitli spor dallarına başlamak için önerilen uygun yaşlar Tablo 4 ’de verilmiştir. Çocuğun ve ailenin beslenme alışkanlıkları ve hatalı uygulam aları, besin hazırlam a ve pişirm e yöntem le ri, daha önce diyet uygulayıp uygulam adığı, uygula dıysa başarısızlık nedenleri, varsa aldığı harçlık mik tarı ve harcam a şekli ayrıntılı bir öykü alınarak sap tanır. Bu bilgiler yardım ı ile çocuğun yaşına uygun, kabul edilebilir bir diyetin düzenlenm esi ve hatalı beslenm e alışkanlıklarının değiştirilm esi gereklidir. Tedavinin yapıtaşı olan diyetin iyi anlaşılm ası ve uy gulanabilm esi, diyetisyen tarafından verilen beslen me eğitim i ile sağlanabilir. Bu eğitim , çocuğun yaş grubuna göre, teorik veya uygulam alı olarak; sağlık ve yeterli-dengeli beslenm e ilişkisi, temel besin gruplan ve değişim listeleri konularını kapsamalıdır. Hedef; çocuğa günlük enerji tüketim ini ayarlayabil me, ideal beslenm e m odelini geliştirm e yeteneğinin kazandırılm ası olm alıdır (1-4,24.30,32).
60
K A R A A Ğ A O Ğ L U N.D İY ET TED A V İSİ VE KORUNM A
D iyet tedavisinin ilkesi; çocuğun normal büyüme ve
gelişmesi için gereken enerji (Tablo 5,6) ve besin öğelerinin sağlanm asıdır. Çocuğun yaşına uygun m iktarlarda besin gruplarından sağlanan günlük enerjinin % 15-20’si proteinlerden, % 50-55’i karbon hidratlardan ve % 30’u yağlardan gelecek şekilde di yet düzenlenm elidir. Böylece çocuğun daha önce tü ketm iş olduğu fazla enerji sınırlanmış, besin tüketimi dengelenmiş olur. Ancak gerekli durumlarda uygula nabilecek daha sınırlı diyetlerin 5 yaşından önce uy gulanması sakıncalıdır (1-4,24,30,32,39).
Yukarıda belirtilen genel ilkeler doğrultusunda anne nin gebelik döneminden başlayarak bebeklik ve okul öncesi dönem ile okul çağı döneminde tedavi ve ko runm a ilkeleri, tekrarlardan kaçınmak amacıyla bir leştirilerek verilm iştir (1-4,24,25,30,32).
Doğum Öncesi Dönem: Gebeliğin başlangıcından
itibaren annenin yanlış beslenme alışkanlıkları dü zeltilerek, gebelik için gerekli besin öğelerini sağla yan dengeli bir diyet tüketmesi sağlanmalıdır. Gebe lik süresince boya uygun ağırlığa 9-12 kg eklenmesi uygundur. Gebelik başlangıcında şişman olan kadı nın fazla ağırlık kazanmasına gerek yoktur. Gebeli ğin III. trimesterinde yağ birikimini önlemeye yöne lik enerji sınırlaması, fetüs büyümesini olumsuz yön de etkileyeceğinden sakıncalıdır. Diabetik annelerin iyi bir kontrolle şişman bebek doğurmasını önlemek gereklidir.
Bebeklik Dönemi: Yaşına uygun alması gereken
enerji ve besin öğelerini sağlayacak dengeli bir diyet verilir. Bu dönemde düşük kalorili diyetlerin kullanı mı sakıncalıdır. Çocuğun büyüme ve gelişmesi belir li aralıklarla izlenmelidir. Bebeğin her ağlamasının açlık ağlaması olmadığı, zorla beslenmenin sakınca ları ve şişman bebeğin sağlıklı bebek olmadığı anne ye anlatılmalı, yanlış beslenme alışkanlıkları düzel tilmelidir. Ayrıca;
- 4 ay anne sütünün bebek için tek başına yeterli ol duğu,
- 5. aydan itibaren azar azar uygun ek besinlere baş lanması ve
- İlk ek besinin tatlı olmaması gerektiği,
- Formüla kullanılıyorsa uygun miktar ve kıvamda verilmesi,
- Hazırlanan mamalara fazla bisküvi, ekmek, fazla tahıl, şeker yağ eklemeden kaçınılması,
- Bebeğin tükettiği süt ve d iğer b esinlerin y aşa uygun miktarlarda verilm esi gerektiği anneye a n latılm alı, - Uzun süren biberon kullanım ı ö n len m elid ir.
Okul Öncesi D önem : Ç ocuğun y aşına ve olm ası ge
reken ağırlığa uygun dengeli bir d iy et d ü zen len ir, bu yaş grubu çocuklarda da düşük kalorili diyetlerin kullanımı sakıncalıdır. Fiziksel ak tiv ite arttırılarak ve büyüm e-gelişm e izlenerek hızlı ağırlık artışı ö n len melidir. Ebeveyn ve çocuğa y aşın a uygun b eslenm e eğitimi verilerek yanlış b eslenm e alışk an lık ları d ü zeltilmelidir. Bu çağlarda yerleşen b eslen m e alışk an lıklarının sonraki yaşam da da süreceği vu rg u lan m alı, anneye; çocuğunun yediği besin m ik tarların ı başka çocuklarla karşılaştırm am ası gerek tiğ i b elirtilm eli, oyun oynarken ve televizyon izlerken beslenm enin sakıncaları anlatılm alıdır. B u d ö n em , ço cu ğ u n öğün saatlerinde sofraya oturarak b aşka şeylerle ilg ilen meden yem ek yem esi g erektiğini ö ğ ren m esi gereken bir dönem dir.
Okul Dönem i: H afif şişm an lard a, olm ası gereken
ağırlığa uygun dengeli bir diyet verilir. A ğ ır şişm an larda ise, kısa süreli enerji sın ırla m ası yapılabilir. Ancak bu, çocuğun olm ası g erek en ağ ırlığ a göre ve rilmesi gereken enerjinin % 6 0 ’ından d ah a az olm a malıdır ve bu tür d iy etler sık ko n tro lle rle u y g u lan m a lı, çocuğun vitam in ve m ineral g erek sin im leri karşı- lanam ıyorsa eklem e y ap ılm alıd ır. D ü şü k en erjili d i yetlerin uzun süreli kullanım ı zor ve yan lıştır. K ısa sürede diyetin b ırak ılm asın a neden olur.
Yeterli ve dengeli diyetlerin k ab u lü d ah a k o la y , kul lanım süresi daha u zundur. A y rıca çocu ğ u n ;
- Yanlış beslenm e alışkanlıkları d ü z e ltile re k , fiziksel aktivitesi arttırılm alı,
- Büyüm e ve gelişm esi izlen m eli,
- Dikkatli seçilen ödüllerle ço cu k m o tiv e edilm elidir.
Ö N ER İLER
Ö ncelikle çocuğun b eslen m esin d e b irin ci derecede görevli olan annelerin ve d iğ er aile fe rtlerin in , örgün eğitim in her aşam asındaki ço cu k ların ve onları eğite cek olan öğretm enlerin, b eslen m e eğ itim in d en geçi rilmesi gereklidir.
Beslenm e eğitim i p rogram ın d a;
- B eslenm e-sağlık ilişkisi,
- Enerji dengesi (çeşitli b esin lerin besin değerleri, yaş, fizyolojik durum ve ak tiv itey e uyg u n beslenm e),
Ç O C U K M 'K ÇACİI Ş IŞM A N I.K 'il V E T E D A V İS İ
61
- E l d e k i o l a n a k l a r ı i y i k u l l a n m a ( g ü v e n l i b e s i n s e ç i m i . b e s i n h a / ı r l a m a v e p i ş i r m e i l k e l e r i , m e n i i p l a n l a m a v b ) g i b i t e m e l k o n u l a r y e r a l m a l ı d ı r .
Y an lış b e sle n m e a lışk a n lık la rı d ü zeltilm elid ir. B u n u n i ç i n : - D ü / . e n l i ö ğ ü n l e r d e b e s l e n m e , - A r a v e a n a ö ğ ü n l e r d e d e n g e l i b e s i n s e ç i m i , - Ş e k e r v e ş e k e r i ç e r i ğ i y ü k s e k b e s i n t ü k e t i m i n i n a / a l t ı l m a s ı . - G ü n l ü k y a ğ t ü k e t i m m i k t a r ı n ı n v e ö r ü n t ü s ü n ü n d ü z e n l e n m e s i , - Y e t e r l i s e b z e v e m e y v a t ü k e t i m i i l e g ü n l ü k p o s a m i k t a r ı n ı n d ü / e n l e n m e s i . - E n e r j i i ç e r i ğ i y ü k s e k i ç e c e k l e r i n t e r c i h e d i l m e m e s i , - G e r e k s i n i m e u y g u n p o r s i y o n m i k t a r l a r ı n ı n d ü z e n l e n m e s i v b . k o n u l a r d a d a v r a n ı ş d e ğ i ş i k l i ğ i y a r a t ı l a - b i l m e l i d i r . Y a ş a m b i ç i m i d e ğ i ş t i r i l m e l i d i r . B u d a : „ p a h a a k t i l b i ı y a ş a m t a r z ı n ı n g e l i ş t i r i l m e s i v e . ( r i i ı ı l ü k \ a ş a m d a s p o r e t k i n l i k l e r i n e y e r v e r i l m e s i i l e g e r ç e k l e ş i i n l e b i li r . K e k l a ı ı ı l a ı nı d e n e t i m i g e r e k l i d i r ; - Ö z e l l i k l e ç o c u k l a r ı n i l g i s i n i ç e k e c e k , e n e r j i d e ğ e r i \ i l k s e k , b e s i n d e ğ e r i d i i ş i i k b e s i n m a d d e l e r i n i n r e k l a m l a r ı s ı n ı r l a n m a l ı v e y a k a l d ı r ı l m a l ı d ı r .
O k u l k an tin leri d eııetleıım elidir;
- O k u l k a n t i n l e r i n d e ç o c u k s a ğ l ı ğ ı v e b e s l e n m e s i n e u y g u n b e s i n l e r i n s a t ı ş ı s a ğ l a n m a l ı d ı r .
H er a şa m a d a k i eğitim kurulularında beslenm e se r v isle r i D İY E T İS Y E N d enetim inde olm alıdır.
Ş i ş m a n l ı ğ ı n t e d a v i s i n d e y a p ı t a ş ı d i y e t t e d a v i s i d i r v e b u n u e n e t k i l i b i r ş e k i l d e y a p a b i l e c e k d o n a n ı m a s a h i p k i ş i d i y e t i s y e n d i r . K A Y N A K L A R I B e ı ı t l e > I ) . l . a u s o n M . O b e s i ı y . C l i n i c a l N u t r i t i o n i n P c - d i a ı r ı c D i s o r d e r s . B a i l l i e r e T i ı u l a l . L o ı u l o ı ı . 1 8 8 . 1 9 8 8 . N e \ / ı O , h n u ğ m l T Ş i ş m a n l ı k . P e d i a t r i . N o h e l T ı p K i - i a l x ' \ ı . İ s t a n b u l . 3 7 X .1 ■ l ' o ı n o ı ı S. l S i / e a n d g ı i K A i l ı . N u t r i t i o n o t N o r m a l l ı ı - l a ı ı t v \ l o s h \ , S t 1 t u ı i s . 6 5 . İ 9 1) '
4 . T a i t z L S . O b c s i t y T e x t b o o k o f Paed iatric Nutrition (Ed. M c L a r e n D S , B u r m a n D . B e lt o n N R . W i l l i a m s A F ) Third ed . Ch urc hill L i v i n g s t o n e . E d in b u rg , 4 8 5 . 1 9 9 1 . 5 . Poskitt E M E . C o l e TJ. N a tu re . nurture and c h ild h o o d
o v e r w c ig h t , Bri M e d J 1 : 6 0 3 . 1 9 7 8 .
6. Murray SJ. S h cp hard RJ. P o s s i b l e anthr op om et ri c alter-n a t i v e s to s k i n f o l d m e a s u r e m e n t s , H u m B i o l 6 0 : 2 7 3 . 1 9 8 8 .
7. Ko ksa l O . T ü r k iy e 1 9 7 4 B e s l e n m e - S a ğ l ı k v e G ı d a T ü ke timi A ra ş tı rm as ı. A n k a r a , 1977.
8. Tönt ik B v e ark. 1 9 8 4 G ı d a T ü k e t i m i v e B e s l e n m e . G ı da v c B e s l e n m e P lanla m ası v e Politikası Projes i. Tarım O rm an v e K o y iş le r i B a k a n l ı ğ ı . U n i e e f . K o r u m a v e Kontrol G e n e l M ü d ü r lü ğ ü . A n k ara , 1 98 7. 9. K ara a ğ a o ğ lu N . A rs la n P, K a r a a ğ a o ğ lu E. Okul ö n c e s i ço cu k la rı n b e s l e n m e v e b ü y ü m e - g e l i ş m e durumları. B e s l e n m e v e D i y e t D e r g i s i 1 7 : 1 7 - 3 5 . 1 9 8 8 . 10. G ü n e y l i U. 4 - 6 y a ş grubu ço c u k la r d a b e s l e n m e a lışk an lıkları v e bunu e t k ile y e n e t m e n le r k on u su n d a bir araş tırma . B e s l e n m e v e D i y e t D e r g is i 1 7 : 3 7 - 4 5 , 1 9 8 8 . 11. H ayr an O , Kay han M . A k sa y a n S . 0 - 6 y a ş grubu ç o
c ukla rd a b ü y ü m e g e l i ş m e v e b e s l e n m e durumu ü zerin e bir ç a l ı ş m a . B e s l e n m e v e D i y e t De rg is i 19(1): 3 3 - 4 3 .
19 90.
12. Saltık A , K e l e ş F. Y o r u l m a z F, Dindar İ. Turan N. E dirne m e r k e z anaokullar ında fizik antropometrik ö l ç ü m le r ile ilgili b e s l e n m e parametreleri. B e s l e n m e ve D i y e t D er g isi 19 (1): 4 3 - 6 0 , 1990.
13. G a r ib a ğ a o ö lu M . Farklı S o s y o - c k o n o m i k kültürel dü z e y d e 3 - 6 yaş grubu anaok ulu çoc ukların da b e s l e n m e v c o b e s i t e y i e tk ile y e n faktörler. İ.Ü.. S a ğ lık Bilim le r i Enstit üsü , Halk S a ğ l ı ğ ı A n ab ilinı Dalı Do kto ra T e z i . İstanbul, 1992.
14. G ü n e y l i U. A n k a r a ’nın s o s y o - c k o n o m i k y ö n d e n farklı se m tle r in d e bulunan ilkokul ç o c u k la r ın ın b e s l e n m e d u rumları k o n u su n d a bir araştırma-11. B e s l e n m e v e D i y e t D e r g is i 1 5 : 3 1 -4 5 . 198 6.
15. Ilçin E. T o k s o z P, M e t e 0 . Ç e l i k Y . Farklı s o s y o - e k o - n o m ik d ü z e y d e bu lunan iki ilk o k u ld a ç o c u k la r ın b e s l e n m e durumları Çizerine bir ara ştırma. B e s l e n m e v e D i y e t D e r g is i 1 6 : 7 -1 6 , 1 9 8 7 .
16. A k m a n M . D e m ı r e l i O . Ç i v i S . K o n y a ' d a farklı s o s y o e k o n o m i k d ü z e y l e r e sa h ip iki ilk okuldak i ö ğ r e n c ile r in b e s l e n m e du ru mu v e f iz ik s e l g e l i ş m e l e r i n i n e t k i le ş i m i üze ri n e bir araştırma. B e s l e n m e v c D i y e t D e ı s i s i
1 7 : 4 7 - 5 7 , 1 9 8 8 .
17. E ı s o y G . B e s l e n m e e ğ i t i m i alan v c a l m a y a n ilkokul ç o cu kla rı nın y i y e c e k s e ç i m i n d e t e l e v i z y o n re k la m la r ın dan e t k i l e n m e d u r u m u . B e s l e n m e v e D i v e t derslisi 18 (2): 1 6 5 - 1 7 5 . 1 98 9.
18. B a ğ c ı T . A k d a ğ F. K en tse l v e varı ken ts el al a n d a i l k o kul b e şi n c i s ı n ı f ö ğ r e n c i l e r i n i n b ü y ü m e - g e l i ş m e d u rumlarının v e b e s l e n m e al ışk a n lık la rı nın d e ğ e r l e n d i r i l m e s i . B e s l e n m e v e D i y e t D e r g i s i 21 ( I ) : 2 5 - 3 0 . 1992 . 19. T a ş ç ı N . Ş ahin M . B a y s a l A. An kara k e n ti n d e o k u la d e v a m e d e n v e ç a lışa n 1 2 - 1 4 v a ş g ı u b u g e n ç le r in b e s l e n m e d u r u m u . B e s l e n m e v e D i v e t D e r g i s i . 1 6 : 1 3 9 - 1 5 2 . 19X7.
62
K A R A A Ğ A O Ğ L U N.2 0 . Aç kurt F, W e th e r ilt H. Türk okul ç a ğ ı ç ocu kla rı nın bü- y ü m c - g c l i ş m c durum ların ın A m e r ik a n normlarına g ö r e d e ğ e r l e n d i r i l m e s i . B e s l e n m e v e D i y e t D e r g is i 20( 1 ): 2 1 - 3 4 . 1 9 9 1 .
2 1 . M c L ar en D S . O b e s i t y . D i e t - R e l a t e d D i s o r d e r s , M o s b y - Y e a r B o o k E u ro p e L im ite d , E n g la n d , 9 0 . 1 9 9 2 . 2 2 . P e k c a n G . Ş i ş m a n l ı k v e sa p ta m a y ö n te m le r i. Ş iş m a n lık
Ç eş itl i H ast alıklarla E t k ile şim v e D i y e t T e d a v i s i n d e B i l i m s e l U y g u l a m a l a r (Ed. A ı s l a n . P). T ü rk iy e D i y e t isy e n le r D e m e ğ i Y a y ı n ı : 4 . An kara . 199 3.
2 3 . B a y s a l A . G e n e l B e s l e n m e , H at ip oğlu Ya y ın la rı . A n kara. 19 95 .
2 4 . B e h r m a n R E , V a u g h a n V C , N e l s o n W E . O b e sit y . T e x t b o o k o f P ed iatr ic s , W . B . S a unde rs C o m p a n y , Phi- lad el p h ia , 1 4 1 . 1 9 8 7 .
2 5 . B a y s a l . A.: Ç o c u k l u k ça ğı şi ş m a n lığ ı v e ö n l e n m e s i , B e s l e n m e v e D i y e t d e r g is i, 23( 2 ): 1 5 5 - 1 6 0 . 199 4. 26 . Z i v e M M . M c k a y H, F r a n k-S p o h ıc r G . İn fa nt-f ee din g
p ra ctice s and a d ip o si ty in 4 - y - o l d A n g l o and M e x i c a n - A m c r i c a n s . A m J C lin Nutr 55:1 104 . 1992.
2 7 . D i e t z W H . Critical peri od s in ch ild h o o d for d e v e l o p - m en t o f o b e s i t y , A m J Cl in Nutr 5 9 : 9 5 5 . 1 9 9 4 . 2 8 . B ı a d d o n F E M , R o d g e r s B , W a d s w o ı t h MEJ. D a v i c s
J M C . O n s e t o f o b e sit y in a 3 6 yea r biıth colıort. Bri M e d J. 2 9 3 : 2 9 9 . 1 9 8 6 .
2 9 . B o lla n d - C a c h e r a M F . D c lıe e g e r M . B e ll i s l e F. S e m p e M . G u i l lo u d - B o t o u i ll e M . Patais E. A d i p o si t y reboımd in children: A s i m p l e indicator for prcdicting o b e s it y , A m J Clin Nutr, 3 9 : 1 2 9 , 198 4.
3 0 . Poskitt E M . C h ild h o o d Nutrition in the Cl in ica l M a n a g e m e n t o f D i s e a s e (Ed. D i c k c ı s o n . J W T , L e e H A .) . S e c o n d ed. Edw ar d A rn ol d. L o n d o n . 3 0 . 1 9 8 8 .
3 1. Aıı on. T h e G e n e t i e s o f o b e sity . Nutr Revv, 4 4 (6 ): 199, 1986.
3 2. T h o m a s B . O b e sit y . Manual o f D ic tc tic Practice . Blackvvell S c ie n t if ic P ub lica tio n s, O x f o r d , 3 3 3 . 198 8.
3 3 . A r s la n P. 0-1 y a ş g r u b u ç o c u k l a r ı n b e s l e n m e ş e k i l l e r i nin ağırl ık v c b o y u z u n l u ğ u ü z e r i n e e t k i s i , B e s l e n m e v e D i y e t D e r g i s i 1 7 : 1 9 1 , 1 9 8 8 . 3 4 . K o k sa l G . Ç o c u k l u k ç a ğ ı ş i ş m a n l ı ğ ı . Ş i ş m a n l ı k Ç e ş i t l i H ast a lık la rl a E t k i l e ş i m v c D i y e t T e d a v i s i n d e B i l i m s e l U y g u l a m a l a r ( E d . A r s l a n P .) . T ü r k i y e D i y e t i s y e n l e r D e r n e ğ i Y a y ı n ı : 4 , A n k a r a . 1 9 9 3 . 3 5 . B i l i r Ş . M a ğ d c n D . T u ğ r u l B A , S a n P . A r t a n İ. Ü s tü n E. İl kokul 3 - 4 - 5 s ı n ı f ö ğ r e n c i l e r i n i n c e p h a r ç l ı k l a r ı n ın t ü k e t i l m e s i n d e t e l e v i z y o n r e k l a m l a r ı n ı n e t k i s i n i n i n c e l e n m e s i . B e s l e n m e v e D i y e t D e r g i s i 2 1 ( 1 ) : 3 2 . 1 9 9 2 . 3 6. A n o n . O b e s i t y and T e l e v i s i o n V i e v v i ı ı g in C h i l d r e n and A d o l e s c e n t s , N u t r Revv 4 4 : 9 . 1 9 8 6 . 3 7 . H a m il t o n E M N . VVlıitncy E N . S i / . c r F S . C h i l d , t e c n and o l d e r adult. N u t r i t i o n C o n c c p t s a n d C o n t r o v e r s i e s . W c s t P u b l i s h i n g C o m p a n y . S t . P a u l . 4 3 7 . 1 9 9 0 . 3 8 . B c y a z o v a M . Ç o c u k l a r ı n o y u n - s p o r - u y k u v e y e m e k d ü z e n i ar a s ın d a k i k a r ş ı l ı k l ı e t k i l e ş i m l e r . O k u l Ç a ğ ı Ç o c u k l a r ı n d a B e s l e n m e . “T ü r k i y e ' d e A n a o k u l u v e İl kokul Ç a ğ ı Ç o c u k l a r ı n ı n B e s l e n m e S o r u n l a r ı v c Ç ö z ü m Y o l l a r ı ” k o n u l u S e m i n e r N o t l a r ı . R o c h c B i l i m s e l Y a y ı n l a r S e r i s i . A n k a r a . 1 9 8 4 . 3 9. Ar slan P. En er ji h e s a p l a m a y ö n t e m l e r i . Ş i ş m a n l ı k Ç e şitli H a sta lık la r la E t k i l e ş i m v e D i y e t T e d a v i s i n d e B i li m s e l U y g u l a m a l a r ( E d . A r s l a n . P ). T ü r k i y e D i y e t i s y e n l e r D e r n e ğ i Y a y ı n ı : 4 . A n k a r a . 1 9 9 3 . 4 0 . J a m e s W P T . S c h o i c l d E C . H u m a n c n c r g y r e q u i ı e - m e n ts , A M a n u a l f o r P l a n n c r s a n d N u t r i t i o n i s t s , F A O P u b l i c a t i o n s . O x f o r d U n i v c r s i t y P r e s s . O x f o r d . 1 9 9 0 . 4 1 . A n o n . E n e r g y a n d P r o t e i n R c q u i r e m e n t . R c p o r t o f a J o i n t F A O / W H O / U N U E x p e r t C o ı ı s u l t a t i o n W o r l d H e a l t h O r g a n i / . a t i o n , T e c h n i c a l R c p o r t S c r i c s , 7 2 4 , W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o ı ı , G c n e v a . 1 9 8 5 .
