rinde rastlanan bir barsak nematodur. Özellikle tro-pikal ve subtrotro-pikal ülkelerde, a¤›r ya¤murlar›n s›k görüldü¤ü bölgelerde endemik olarak da görülmek-tedir. S.stercoralis ilk olarak 1876’da Hindüçinden gelen diyareli Frans›z bir askerin d›flk›s›nda bulun-mufltur. Strongiloidiyaz ço¤unlukla;göçmenlerde, veterinerlerde, askerlerde, düflkünler evinde yaflayan bireylerde görülmüfltür. Ayn› zamanda immun siste-mi bask›lananlarda özellikle AIDS’li hastalarda ar-tan s›kl›kta infeksiyona neden olmaktad›r (1,2). S.stercoralis topra¤› humuslu, 20°C’nin üstündeki s›cakl›kta ve uzun süre nemli olan yerlerde görül-mektedir. En çok kerpiç, tu¤la ve kiremit yap›m lerinde, maden ocaklar›nda, sulu tar›m yap›lan yer-lerde, derelerde ve batakl›k k›y›lar›nda ç›plak ayakla
çal›flan ve dolaflan insanlar›n infekte olduklar› görül-müfltür (1-3).
Helmintin do¤ada, nemli topraklarda serbest yafla-yan (rabditiform flekil) parazit olanlardan (filariform flekil) daha ufakt›r. Difli 1 mm, erkek 0.6 mm uzun-luktad›r. Parazit olarak yaflayan difli helmintin ise boyu 2 mm, parazit olarak yaflad›¤› baz› yazarlarca kabul edilmeyen erkek birey ise 0.7 mm’dir. Difli helmint jejunum mukozas›na yumurtalar›n› b›rak›r. Yumurtalar 50x30μ büyüklü¤ünde, ince kabuklu ve fleffaft›r. Yumurtalardan rabditiform larvalar ç›kar ve barsak lümenine dökülürler. Larvalar d›flk› ile at›-l›r (3).
Larvan›n deriye penetrasyonu ile geliflen lezyonlar
Askerlerde ve AIDS Hastalar›nda
Strongyloides stercoralis Araflt›r›lmas›
Hayriye KIRKOYUN-UYSAL (*), Özden BÜYÜKBABA-BORAL(*)(*) ‹stanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Çal›flmam›zda, Befliktafl Jandarma Komutanl›¤›’ndaki 226 askerin ve ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi ile Haseki E¤itim ve Araflt›rma Has-tanesi ‹nfeksiyon Klinikleri’nde yatan 44 AIDS’li hastadan al›nan d›flk› örnekleri Strongyloides stercoralis varl›¤› aç›s›ndan incelen-mifltir.
Baermann tekni¤i ve agar kültür yöntemleriyle incelenen d›flk› örneklerinde S. stercoralis saptanmam›flt›r. D›flk› örneklerinin di¤er helmintlerin ve protozoonlar›n araflt›r›lmas› için uygulanan formol-eter yo¤unlaflt›rma yöntemiyle incelenmesinde ise askerlere ait d›flk›lar›n %6.19 ‘ unda parazit varl›¤› belirlenmifltir. AIDS’li hastalarda ise formol-eter yo¤unlaflt›rma yöntemi ile potansiyel pato-jen ve patopato-jen parazitlerin saptanmas› için uygulanan modifiye asit boyama yöntemlerinde %11.3 oran›nda protozoon varl›¤› sap-tanm›flt›r.
Anahtar Kelimleler: Strongyloides stercoralis, Baermann tekni¤i SUMMARY
Investigation of Strongyloides stercoralis in Soldiers and AIDS Patients.
Our study was carried on 226 soldiers from the Gendarme Commander skip of Befliktafl and on 44 AIDS patients in the Infection Clinics of Istanbul Medical Facult and Haseki Research Hospital.
We were not able to detect S.stercoralis in stool samples investigated by culture and Baermann techniques. However 6.19% of the samples obtained from the soldiers had other helminthes and protozoa detected by formalin-ether sedimentation concentration met-hod. Also 11.3% of AIDS patients had potential pathogen and pathogen parasites in their samples examined by using formalin-et-her sedimentation concentration method and modified acid staining method for the detection of protozoa.
genelde minördür. Ödem, kafl›nt›, kanama, dermatit ile seyreder. Yaln›z son y›llarda kronik kutanöz lar-val migrans›na s›k rastlanmaktad›r. Daha a¤›r deri lezyonlar› ise ar› kovan› gibi larvalarla kaynayan lez-yonlar fleklinde görülür ve ciddi seyreder. A¤›r in-feksiyonlar hem kal›n hem de ince barsa¤› etkileye-rek; barsak mukozas›n›n ülserasyonu, duedonal ülser ve ülseratif kolit semptomlar›n› ortaya ç›karabilir. Melena ya da afla¤› gastrointestinal bölümde a¤›r ka-namalar görülebilir. Parazitin yaflam evrimi primer olarak barsakta bulunan filariform larvaya de¤iflecek rabditiform larvalar›n oran›n yükselmesi ile de¤ifle-bilir. Bu de¤iflikli¤i tetikleyen mekanizmalar bilin-memekle birlikte parazit yükünün fazlalaflt›¤› bir gerçektir. E¤er hem gastrointestinal yol hem de akci-¤erler bu durumdan etkileniyorsa bir hiperinfeksiyon söz konusudur. Hiperinfeksiyon a¤›r zay›fl›klara ve-ya ölüme neden olabilir. Hiperinfeksiyonu olan has-talarda genellikle atefl, G‹S sendromlar›, dispne, ne-fes darl›¤›, öksürük, hemoptizi ve halsizlik görülür. Eozinofili bulunmayabilir. E¤er larvalar karaci-¤er,kalp, pankreas, böbrekler veya sinir sistemi gibi di¤er organlar› infekte edebilecek kadar çok ise bu-nun yan›nda baflka semptomlarda görülebilir. Bu du-rum dissemine strongiloidiyaz olarak adland›r›l›r (1,2,4,5).
Strongiloidiyaz tedavisinde albendazol ve ivermek-tin etkilidir. Albendazol için önerilen doz 400 mg (2 yafl›ndan küçük çocuklar için 200 mg) 3 günde tek doz e¤er gerekli ise 3 hafta boyunca tedaviye devam edilmelidir. ‹vermektin ise 2 gün boyunca günlük 200 μg/kg vücut a¤›rl›¤›na uygun olarak verilmeli-dir. Yap›lan çeflitli çal›flmalarda ivermektin ile %100’e yak›n baflar› sa¤lanm›flt›r (2).
Yurdumuzun de¤iflik co¤rafi bölgelerinde yap›lan çal›flmalar sonucu strongiloidiyaz oranlar›n›n de¤ifl-ken oldu¤u belirlenmifltir. En yayg›n olarak Akde-niz, Karadeniz bölgelerinde olmak üzere s›ras›yla Marmara, Ege, ‹ç Anadolu ve Do¤u Anadolu bölge-lerinde bu helminte rastlan›lm›flt›r. Ayr›ca immun sistemi bask›lanm›fl kiflilerde strongiloidiyaz olgula-r› da bildirilmifltir (3,6-9).
Çal›flmam›zda yurdumuzun farkl› yörelerinden gelen askerleri ve immun sistemi bask›lanm›fl hasta grubu olarak da AIDS’li hastalar› seçtik. Bu gruplarda hem
S.stercoralis hem de di¤er protozoonlar›n s›kl›¤›n› belirlemeyi amaçlad›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
‹stanbul T›p fakültesi, Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nden gelen 44 AIDS’li hastada ve Beflik-tafl Jandarma Komutanl›¤›’ndaki askerlerden topla-nan 226 d›flk› örne¤inde S.stercoralis, di¤er helmint-ler ve protozoonlar›n varl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Son y›l-larda S.stercoralis tan›s›nda tavsiye edilen Baermann tekni¤i ve larvalar›n geliflimi içinde özel agar kültür yöntemi uygulanm›flt›r.
Baermann tekni¤i için tarif edilen düzenek oluflturul-mufltur (1). Cam huni bir boruya ba¤lanarak destek sa¤lanm›fl ve alt›nda lastik boru, onu s›k›ca ba¤layan bir k›skaç kullan›lm›flt›r. Onun alt›na ise cam beher yerlefltirilmifltir. Huninin üzerine tel örgü onun üze-rine de iki katl› gazl› bez yerlefltirilmifltir. D›flk› ör-ne¤i gazl› bezin üzerine konularak yay›lm›fl ve üze-rinden su ile huni doldurulmufltur. ‹ki saat bu sistem-de kalan materyal süre sonunda alttaki lastik boru gevfletilerek yaklafl›k 10 ml kadar beher içine b›rak›l-m›flt›r. ‹ki dakika 500 devirde santrifüj edilerek mik-roskopta incelenmifltir.
S.stercoralis larvas›n›n üretimi için gelifltirilen özel bir agar kültür yöntemi kullan›larak larvalar araflt›r›l-m›flt›r (1,5). %1.5 agar, %0.5 et özeti, %1.0 pepton, %0.5 NaCl ile besiyerleri haz›rlanarak petri kutular›-na dökülmüfltür. D›flk› örne¤i yaklafl›k 2 gram olacak flekilde besiyeri üzerine b›rak›lm›fl petri kutusunun kapa¤› kapat›larak selüloz bantla sar›lm›flt›r. 26-33°C’de iki gün bekletilip mikroskop alt›nda ince-lenmifltir. Petri kutusunun band› ç›kar›l›p materyal santrifüj tüpüne konarak %10’luk formol ile birlikte 15 dakika 500 devirde santrifüj edilmifl, sediment 10’luk ve 40’l›k objektiflerde incelenmifltir.
Çal›flmam›zda di¤er helmintlerin ve protozoonlar›n saptanabilmesi için d›flk› örnekleri formol-eter yön-temi ile yo¤unlaflt›r›larak çok say›da preparasyon ha-z›rlanm›flt›r. Preparasyonlar›n bir k›sm› lam-lamel aras› haz›rlanarak 10 ve 40’l›k objektiflerde incelen-mifltir. Bir k›sm›na ise modifiye asit boyama yönte-minin s›cak ve so¤uk metodlar› ayr› ayr› uygulan-m›flt›r (3,10,11).
BULGULAR
Çal›flmam›zda, Befliktafl Jandarma Komutanl›-¤›’ndaki 226 askerin ve ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Klinikleri’nde yatan 44 AIDS’li hastadan al›nan d›fl-k› örnekleri incelenmifltir Sonuçlar Tablo 1 ‘ de özetlenmifltir ( Tablo 1 ).
S.stercoralis’ in tespiti için uygulad›¤›m›z Baermann tekni¤i ve agar kültür yöntemlerinde bu helmint sap-tanmam›flt›r. Di¤er helmintlerin ve protozoonlar›n araflt›r›lmas› için uygulad›¤›m›z formol-eter yo¤un-laflt›rma yönteminde ise belirlenen parazitler ve böl-gelere göre da¤›l›m› tabloda belirtilmifltir. Aside di-rençli boyanan protozoonlar›n saptanabilmesi için preparasyonlara uygulad›¤›m›z modifiye asit boya-ma yöntemlerinde ise herhangi bir protozoon saptan-mam›flt›r.
44 AIDS’li hastadan ald›¤›m›z d›flk› örneklerine for-mol-eter yo¤unlaflt›rma yöntemi uygu-lanm›flt›r. Son y›llarda gittikçe önem kazanan özellikle immun sup-resif hastalarda daha s›k görülen potansiyel patojen ve patojen protozoonlar›n saptanabilmesi için uygu-lanan modifiye asit boyama yöntemlerinde ve lam-lamel aras› mikroskobik incelemelerinde ise; bir AIDS’li hastada Giardia intestinalis kisti,bir AIDS’li hastada Cryptosporidium ve Isospora ookistleri, bir AIDS’li hastada Cryptosporidium ookistleri ve Mic-rosporidium spp. sporlar›, iki AIDS’li hastada ise Cryptosporidium ookistleri belirlenmifltir. AIDS’li hastalarda önemli diyare etkeni protozoonlardan Cryptosporidium spp. %9.09 oran›nda görülmüfltür.
TARTIfiMA
Ülkemizde strongiloidiyaz hakk›nda ilk bilgi, Reflat R›za Bey’in Balkan Savafl› s›ras›nda Makedonya’da Manast›r’daki askerler aras›nda bu paraziti tespit et-mesi ile bafllam›flt›r (12). O günden bu yana S.sterco-ralis yurdumuzda nadir olarak rastlan›lan bir helmint olarak bilinmektedir.
Son y›llarda yurdumuzda yap›lan çal›flmalar› de¤er-lendirecek olursak, Hacettepe T›p Fakültesi’nde ya-p›lan bir çal›flmada 122400 adet d›flk› örne¤inin pa-razitolojik incelemesi sonucunda %8.59’unda para-zit saptanm›flt›r. G.intestinalis %48.65, A.lumbricoi-des %19.56, Taenia %10.13, E.vermicularis %8.06, S.stercoralis %0.06 oran›nda belirlenmifltir (6). Yurdumuzda yap›lan bir di¤er çal›flmada ise; Adana, ‹çel, Hatay ve çevresinde elde edilen 4022 d›flk› örne¤i incelenmifltir. Hatay’da 1159 d›flk› ¤inin 11’inde, Adana ve çevresinde 2201 d›flk› örne-¤inin 5’inde S.stercoralis bulunmufltur. ‹çel’de 662 d›flk› örne¤inin hiç birinde S.stercoralis bulunma-m›flt›r (7).
Bursa Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde len-foblastik lösemi tan›s› konan bir hastada immunos-pressif ve antilösemik tedavi s›ras›nda öksürük ve kanl› balgam flikayetlerinin ortaya ç›kmas› üzerine incelenen balgamda S.stercoralis larvalar› görülmüfl-tür. Ancak antiparaziter tedaviye ra¤men d›flk›da kurtçuklar›n görülmesi uzun süre devam etmifltir (13).
Çank›r› Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde pe-riferik kan›nda belirgin eozinofili saptanan kronik lenfositik lösemili bir hastada eozinofili nedeni
arafl-Tablo 1. Askerlere ait d›flk› örneklerinin parazitolojik inceleme sonuçlar›.
Bölgeler
‹ç Anadolu Bölgesi Ege Bölgesi Akdeniz Bölgesi Karadeniz Bölgesi Güneydo¤u Anadolu Bölgesi Marmara Bölgesi Do¤u Anadolu Bölgesi Toplam Askerlerin d›flk› örnekleri 50 51 28 14 21 43 19 226 Giardia + Blast* -2 -2 Giardia+ H.nana** -1 -1 Giardia intestinalis kisti -2 -3 -5 Blastocystis hominis kisti -1 -1 E.vermicularis yumurtas› 1 -1 H.nana yumurtas› 1 -1 -1 -3 Tacnia spp. yumurtas› -1 1 * Giardia intestinalis kisti, Blastocystis hominis kisti; ** Giardia intestinalis kisti, Hymenolepis nana yumurtas›
t›r›lm›fl ve d›flk›n›n direkt incelenmesinde S.stercora-lis larvalar› bulunmufltur. Tiabendazol tedavisi ile hastal›k belirtileri kaybolmufl, yinelenen d›flk› incele-meleri negatif sonuç vermifltir (8).
Strongiloidiyaz iki tip Strongyloides türüyle olufl-maktad›r. En çok rastlanan ve global patojen olarak tan›nan tip S.stercoralis’tir. Di¤er tür S.fulleborni sporadik olarak Afrika ve Papua Yeni Gine’de rast-lanm›flt›r. Strongiloidiyaz tüm dünyada 30 ile 100 milyon insan› tehdit etmifl ve endemik olarak Güney-do¤u Asya, Latin Amerika ve Güney Do¤u ABD’nin baz› bölgelerinde rastlanm›flt›r. Bu nematodun ortak özelli¤i insanda otoinfeksiyon esnas›nda evrim yapa-bilmesi nedeni ile y›llarca sürebilecek kronik hastal›-¤a neden olabilmesidir (4).
S.stercoralis daha s›kl›kla k›rsal alanlarda, sosyo ekonomisi düflük gruplarda, bak›m evleri gibi küçük sosyal gruplarda ve askeri birliklerde rastlan›lmakta-d›r. II. Dünya Savafl›’nda uzak do¤uda bulunan 500 ‹ngiliz askerin 78’inde (%15.6) endemik bölgeyi 35 sene önce terk etmelerine ra¤men hala S.stercoralis ile infekte olduklar› görülmüfltür. Ayn› bölgede bulu-nan Amerikan askerleri aras›nda da karfl›laflt›r›labili-nir infeksiyon seviyeleri bildirilmifltir (1,2,4). Hollanda’da; 24 yafl›nda bir kad›n ve 86 yafl›nda bir erkek hastada infeksiyon etkeni olarak S.stercoralis belirlenmifltir. Kad›n Kuzey Amerika’dan göç etmifl erkek hasta ise II.Dünya Savafl›’nda bir esir olarak Burma’da demiryolunda çal›flm›flt›r. Sonuçta Hollan-da’da Kuzey Amerika ve Kuzey Bat› Asya’dan göç etmifl kifliler Strongiloidiyaz için majör risk grubu oluflturmufllard›r (14).
Son y›llarda dünyada çok az say›da ekstraintestinal nematodu olan AIDS’li hasta vakalar› bildirilmifltir (4,15). Bizim çal›flmam›zda da 44 AIDS’li hastada S.stercoralis’e rastlan›lmam›flt›r.
Cryptosporidium cinsi özellikle immun sistemi bas-k›lananlarda ve AIDS’lilerde a¤›r seyirli diyare etke-nidir. Yap›lan çal›flmalarda Cryptosporidium infeksi-yonlar›n›n gastrointestinal sistemle s›n›rl› kalmad›¤› solunum ve safra yolu infeksiyonlar›nda da rol oyna-d›¤› bilinmektedir. Kriptosporidiyaz immun sistemi bask›lanan kiflilerde barsak infeksiyonu, solunum problemleri, kolesistit, hepatit, pankreatit ile birlikte görülür. Çok s›k d›flk›lama, kilo kayb›, kusma, kar›n
a¤r›s›, bulant› ve orta derecede ateflle seyreder (10,16,17). Bizim çal›flmam›zda da 44 AIDS’li has-tada %9.09 oran›nda Cryptosporidium ookistleri saptanm›flt›r. Bu da dikkate de¤er bir orand›r. Microsporidium’lar özellikle AIDS’li hastalarda kronik diyare olgular›n›n %15-30’undan sorumlu tu-tulmaktad›r. Ayr›ca insanda yerleflim yerlerine göre çok çeflitli infeksiyonlara da neden olduklar› bilin-mektedir (17,18). Bizim çal›flmam›zda da 44 AIDS’li hastan›n birinde Microsporidium sporlar› belirlenmifltir.
Son y›llarda özellikle AIDS’li ve di¤er immunsup-ressif hastalarda s›k rastlanan ve inatç› diyarelere ne-den olan di¤er bir patojen ise Isospora spp.’dir (19,20). Bizim çal›flmam›zda da 44 AIDS’li hastan›n birinde bu protozoon saptanm›flt›r.
Bu çal›flma ‹stanbul Üniversitesi Araflt›rma Fo-nu’nun (1434/0505/2000) say›l› projesi olarak des-teklenmifltir.
KAYNAKLAR
1. Garcia LS, Bruckner DA: Diagnostic Medical Parasi-tology, P240,652, 3th ed, ASM Press, Washington DC (1997).
2. Markell EK, John DT, Krotoski WA: Medical Parasi-tology, P287, 8th ed, WB Saunders Philadelphia, London (1999).
3. Çetin ET, An¤ Ö, Töreci K: T›bbi Parazitoloji, S314, 5. bask›, ‹.Ü. Bas›mevi ve Film Merkezi, ‹stanbul (1995). 4. Siddiqu-i AA, Berk SL: DSiddiqu-iagnosSiddiqu-is of StrongyloSiddiqu-ides stercoralSiddiqu-is In-fection. Clin Infect Dis 33: 1040 (2001).
5. Baran EJ, Peterson LR, Finegold SM: Diagnostic Microbiology P793, 9th ed, The CV Mosby Co, Baltimore (1994).
6. fiener B, Ergüven S, Eras S: 1980-1996 y›llar› aras›n-da Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Parazitoloji Labo-ratuvar›nda d›flk›n›n parazitolojik inceleme sonuçlar›. Tür-kiye Parazitol Derg 22: 37 (1998).
7. Özcan K, Tanr›verdi S, Koltafl S, Yi¤it S, Sadr YE: Çukurovada Strongyloides stercoralis’in durumu. Türkiye Parazitol Derg 18: 440 (1994).
8. fiahin B, Koltafl S, Paydafl S, Özcan K, Seyrek E: Kronik lenfositik lösemili bir hastada strongyloidiaz. Tür-kiye Parazitol Derg 18: 296 (1994).
9. Sayg› G: Son 20 y›lda barsak parazitleri ile ilgili olarak yap›lan yay›nlar›n irdelenmesi. Türkiye Parazitol Derg XVI (3-4): 161 (1992).
10. Ungar BLP: Cryptosporidium “GL Mandell, JE Ben-net, R Dalin (eds): Principles and Practice of Infectious Di-sease”, P2497, 4th ed, Churchill Livingstone, New York (1995).
11. Didier ES, Orenstein JM, Aldras A, Bertucci D, Ro-gers LB, Janney FA: Comparison of three staining met-hods for detecting microsporidia in fluids. J Clin Microbiol 33: 3138 (1995).
12. Unat EK: Türkiye’de insanlarda helmint infeksiyonla-r›n›n bugünkü durumu. Türk T›p Cem Mecm 4: 235 (1958). 13. Gök›rmak F, Tunal› A, Manavo¤lu O, Soysal G: Te-daviye cevap vermeyen bir S.stercoralis vaka’s›. Türkiye Parazitol Derg IV (1): 17 (1981).
14. Buikhuisen WA, Wetsteyn JC, Van Gool T, Kager PA: Recurrent, itching and creeping skin lesions in (for-mer) travelers to the tropics: strongyloidiasis. Ned Pijdschr Geneeskd 146: 477 (2002).
15. Sing A, Leitritz L, Bogner JR, Heesmann J: First-glance diagnosis of Strongyloides stercoralis autoinfection
by stool microscopy. J Clin Microbiol 37: 1610 (1999). 16. Newman RD, Jaeger KL, Wuhib Lima AA, Guer-rant RL, Sears CL: Evaluation of Cryptosporidium spp. in stool specimens. J Clin Microbiol 31: 2080 (1993). 17. Büget E, Büyükbaba-Boral Ö, K›rkoyun-Uysal H, Nazl›can Ö, Ö¤üt T, fiengür G : Türkiye’de bir AIDS has-tas›nda ilk mikrosporidiyaz ve solunum sistemini tutan Ilk kriptosporidiyaz olgusu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 30: 166 (2000).
18. Van Gool T, Hollister WS, Schattenkerk JE, Va n den Bergh Wearman MA, Terpstra WJ, Van Ketel RJ, Reiss P, Canning FV: Diagnosis of Enterocytozoon bi-eneusi microsporidiosis in AIDS patients by recovery of spores from faeces. Lancet 336: 697 (1990).
19. Michiels JF, Hoffmann P, Bernard E, et al: Intesti-nal and extraintestiIntesti-nal Isospora belli infection in an AIDS patient. Pathol Res Pract 190: 1089 (1994).
20. Lebbad M, Norrgren H, Naucler A, et al: Intestinal parasites in HIV-2 associated AIDS cases with chronic di-arrhea in Guinea-Bissau. Acta Trop 80: 45 (2001).
INTRODUCTION
