Ýnterpektoral lenf nodlarý ilk defa 1896 yýlýnda Grossman tarafýndan tarif edilmiþtir. Grossman 25 kadavra diseksiyonunun 4'ünde m.pek-toralis majör ve m.pekm.pek-toralis minör arasýnda interpektoral lenf nodlarý bulunduðunu saptamýþtýr (1,2). Buna raðmen bundan 3 yýl sonra 1899'da Rotter daha sonra kendi adýyla anýlacak olan interpektoral lenf nodlarýn tanýmýný ve rolünü vurgulayan çalýþmasýný yayýnlamýþtýr. Rotter bu çalýþmasýnda 33 operatif spesmenin 16'sýnda gros interpek-toral tutulum saptamýþtýr. Bunlarýn 11'inde mikroskobik metastaz olduðu belirtmiþtir ve sonuç olarak pektoral fasyanýn anteriorunun ince bir tabaka þekilde alýnmasýný deðil de kalan pektoralis majör kasýnýn rezeksiyonunu þiddetle önermiþtir (1). Bu tarihten sonra inter-pektoral lenf nodlarýnýn total sayýsý ve metastatik lenf nodu oraný fark-lý araþtýrmacýlarca farkfark-lý yüzdelerde bulunmuþtur.
Literatürdeki farklý veriler göz önüne alýndýðýnda kendi serimizde, kendi sonuçlarýmýza ulaþmayý amaçladýk. Ana hedeflerimiz interpek-toral bölgedeki ortalama lenf nodu sayýsýný saptamanýn yaný sýra, bu bölgedeki ortalama metastatik lenf nodu sayýsýný, skip metastaz oranýný ve bu bölgeye metastaz yapma insidansý yüksek olabilecek muhtemel hasta subgruplarýný belirlemekti.
Diseksiyon Tekniði
Stewart insizyonu sonrasý cilt fleplerinin diseksiyonu deri altýnda süperfisial fasianýn yüzeyel tabakasý üzerinde yaklaþýk 2-4 mm kalýnlýðý koruyarak, Cooper ligamentlerini takib ederek süperiorda klavikula, medialde sternum mediali, lateralde latissimus dorsi kasýnýn laterali ve inferiorda rektus kasýnýn ön kýlýfýna kadar devam ettirildi. Ardýndan meme glandý altýndaki pektoral fasia ile birlikte m.pektoralis majör üzerinde diseke edildi. Pektoral fasia kasýn lateraline kadar diseke edildikten sonra ayný subfasial planda kalýnarak, kas mediale retrakte edilerek interpektoral alana girildi ve pektoral kas altýndaki fasia da di-seke edildi. Diseksiyon medialde pektoralis minör kasýnýn medialine kadar sürdürüldü ve gene subfasial planda bu bölgeye gelen nörovasküler pedikül korunmadan tüm fibroadipoz dokular alýnarak lateral kenarda Rotter diseksiyonu sonlandýrýldý ve spesimenden ayrý olarak transekte edilip patolojik incelemeye gönderildi. Ardýndan m.pektoralis minör'ün baþý kesilerek Halsted ligamenti sýnýrýna kadar
Amaç:
Ýnterpektoral lenf nodu diseksiyonundan fayda görecek hasta grubunu ve skip Rotter metastaz oranýný belirlemek. Yöntem:
Ankara Onkoloji Hastanesi 1. Cerrahi Kliniðinde 1998-2000 yýllarý arasýnda modifiye radikal mastektomi (MRM) uygulanan, histopatolojik tanýsý meme Ca olan 87 kadýn hastaya interpek-toral lenf nodu (IPN) grubunu içeren komplet aksilla diseksiyonu uygulandý. Rotter lenf nodu grubu ayrý spesimen olarak patolojik incelemeye gönderildi. Çalýþmanýn baðýmlý parametresi olan metastatik IPN tüm hastalarda yaþ, menapoz, tümör lokalizas-yonu, histopatolojik taný, tümör boyutu, grade, östrojen ve prog-esteron reseptörü, multisentrisite, pN evresi, lenf nodu kapsül invazyonu, level I-II-III teki metastatik lenf nodu tutulumu ve TNM evrelemesi parametreleri göz önüne alýnarak deðer-lendirildi.
Bulgular:
87 hastanýn 23'ünde IPN anatomik olarak varlýðý saptandý (%26,4). 13 hastada metastatik IPN saptandý (%14,9) ve bu 13 hastanýn 2'sinde (%2,3) aksillada baþka metastaz olmaksýzýn metastaz vardý. IPN metastazý ile grade 3 tümörler, aksillada 2'den fazla metastatik lenf nodu varlýðý ve kapsüler invazyon arasýnda anlamlý istatistiksel iliþki saptandý (p<0,05). Preoperatif olarak da saptanabilecek olan tümör grade'i en önemli parame-tre olarak deðerlendirildi.
Sonuç:
Eksize edilmeyen IPN metastazý lokal ve sistemik rekürrensin bir kaynaðý ve yanlýþ evreleme nedeni olabileceðinden, IPN; grade 3, kapsül invazyonu ve 2 veya daha fazla metastatik aksiler lenf nodu tutulumu belirtilerini klinik veya intraoperatif olarak taþýyan meme karsinomlu hastalarda, bu çalýþmanýn sonuçlarý-na göre dikkatli eksize edilmelidir.
Anahtar Kelimeler:
Rotter lenf nodu, interpektoral, meme kanseri
Sabahattin Aslan*, Bahadýr Çetin*, Melih Akýncý**, Akýn Önder**, Necmi Yücekule**, Abdullah Çetin***
Meme kanser inde inter pektor al lenf nodu tutulumu
Interpectoral lymph node involvement in breast carcinoma
Dr. Sabahattin ASLAN
Kent Koop. Mah. Mimarlar Merkez Sitesi 5.Cad. A3/9 Mesa Batýkent 06370 / ANKARA
Tel.: (0532) 7856878 Faks: (0312) 3454979 e-posta: seboaslan@yahoo.co.uk
* Ankara Onkoloji Hastanesi, I. Cerrahi Kliniði Baþasistaný ** Ankara Onkoloji Hastanesi, I. Cerrahi Kliniði Asistaný *** Ankara Onkoloji Hastanesi, I. Cerrahi Kliniði Þefi ARAÞTIRMA YAZISI
YIL//2005 CÝLT//21SAYI//3 TEMMUZ-AÐUSTOS-EYLÜLISSN 1300-0705 s. 120-126
Ulusal
Cerrahi Dergisi
Level I+II ve III komplet aksilla dis-eksiyonu tamamlandý. Level I+II ile Level III ayrý ayrý iþaretlendi.
Hastalar ve Yöntem
Bu çalýþmada Ankara Onkoloji Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniðine 1998 - 2000 yýllarý arasýnda memede kitle nedeniyle baþvuran ve meme kanseri tanýsý alan 87 hasta deðer-lendirilmiþtir. 87 hastanýn tümüne kliniðin protokülüne uygun þekilde tariflenen modifiye radikal mastek-tomi ve komplet aksilla diseksiyonu uygulanmýþtýr.
Araþtýrmanýn baðýmsýz deðiþken-leri; yaþ, menapoz durumu, tümör lokalizasyonu, histopatolojik tümör tipi, tümör grade'i (Histolojik ve nükleer grade'i kombine eden "Modifiye Bloom Richardson" yönte-mi kullanýldý), patolojik T evresi (AJCC sýnýflandýrmasý kullanýldý-1997 versiyonu, 5. baský), patolojik N evresi (AJCC sýnýflandýrmasý kul-lanýldý), östrojen ve progesteron re-septörü durumu (immünhistokim-yasal yöntemle tespit edildi), multi-sentrisite, level I+II+III'teki metas-tatik lenf nodu sayýsý, lenf nodu kap-sül invazyonu (pN1biii + pN2), TNM evrelendirmesi (AJCC sýnýflan-dýrmasý kullanýldý) idi.
Araþtýrmada yukarýdaki baðýmsýz deðiþkenlere göre Rotter lenf no-dunun tutulup tutulmamasý baðýmlý deðiþken olarak kabul edildi. (Eldeki veriler, kodlanarak önceden hazýr-lanmýþ formlara kaydedilip SPSS for Windows 10.0.1 programýna akta-rýldý). Bu çalýþma grubuna lokal ileri evre meme Ca (evre IIIB) tanýsý ne-deniyle neoadjuvan kemoterapi al-dýktan sonra opere edilen hastalar dahil edilmemiþtir.
Araþtýrma analitik (kesitsel-vaka kontrol, kohort) bir prospektif çalýþ-madýr. Belirlenen sürede opere edi-len meme karsinomlu olgularýn Rot-ter lenf nodu bulunma prevalansý, bu lenf nodlarýnýn tümörle
infilt-rasyon sýklýðý, bunun hasta alt grup özellikleri ile iliþkisi kesitsel kompo-nenti oluþturmaktadýr.
Tek deðiþkenli analizde grade, level I+II+III'teki metastatik lenf nodu sayýsý, reseptörü durumu, pN evresi, kapsül invazyonu, menapoz statüsü, histopatolojik tümör tipi, tümör lokalizasyonu, östrogen ve progesteron reseptörü durumu, multisentrisite, lenf nodu kapsül invazyonu ve evreye göre Rotter lenf nodu tutulumunu kýyaslayarak oluþ-turulan çapraz tablolarda Pearson x², Fisher'in kesin x² testleri kul-lanýldý. Ortalamalarýn karþýlaþtýrýl-masý için parametrik verilerde ikili grublarda "iki ortalama arasýndaki farkýn önemlilik testi ("Student-t"); ikiden çok gruplarda nonparametrik verilerde Kruskal - Wallis varyans analizi; nonparametrik verilerde ikili gruplarýn karþýlaþtýrýlmasý için Mann - Whitney U testi kullanýldý.
Çok deðiþkenli analizde bir nom-inal (logistik) regresyon modeli ile bütün bu baðýmsýz deðiþkenlerin (risk faktörlerinin) Rotter lenf nodu metastazýnda önemli olup olmadýðý deðerlendirildi.
Tüm testlerde p < 0.05 anlamlý olarak kabul edildi.
Bulgular
Araþtýrmaya katýlan 87 hastanýn yaþ ortalamasý 49,8±11.6 (medyan: 48, min.: 24-maks.: 75)’tir. Çalýþma grubunda saptanan ortalama tümör çapý ise 4,6 ± 2,6 cm (medyan: 4,0 cm, min. 0.6 cm - maks.: 11.5 cm) dir . Serimizi oluþturan 87 hastanýn tümör lokalizasyonlarý, histopatolo-jik tipleri, TNM sýnýflamasý, T evresi, N evresi, grade, reseptör durumu, multisentrisite, lenf nodu kapsül invazyonuna göre daðýlýmlarý Tablo 1'de görülmektedir.
Çalýþma grubumuzda 87 hasta-nýn 62'sinde (%71,2) lenf nodu metastazý saptandý. Level I+II'de di-seke edilen toplam lenf nodu
ortala-masý 14.5±5.7, metastatik lenf nodu ortalamasý 4.0±5.0 iken, Level III düzeyinde diseke edilen toplam lenf nodu ortalamasý 5.7±4.8, metastatik lenf nodu ortalamasý 1.1±2.2 ola-rak saptandý.
Rotter grubunun patolojik ince-lenmesinde 87 hastanýn 23'ünde (metastatik olup olmadýðýna bakýl-maksýzýn) interpektoral bölgede lenf nodu varlýðý rapor edildi (% 26.4). Bu 23 hastanýn 13'ünde interpek-toral bölgede metastatik lenf nodu saptandý (%14.9). Metastaz görülen lenf nodlarý incelendiðinde sadece Rotter grubu lenf nodlarýnda metas-taz saptanan (Rotter skip metasmetas-taz) hasta sayýsý 2 idi (% 2.29). Skip Rot-ter metastazý saptanan 2 hastanýn 1'inde bu bölgede 4 adet metastatik
Tablo 1: Hasta ve Tümör Karakteristikleri Sayý % Premenapozal 46 52.9 Postmenapozal 41 47.1 Üst Dýþ Kadran 56 64.4 Üst Ýç Kadran 13 14.9 Alt Dýþ Kadran 12 13,8 Alt Ýç Kadran 5 5.7 Santral 1 1.1 Ýnvaziv Duktal Ca 77 88.5 Ýnvaziv Lobüler Ca 4 4.6 Tubuler Ca 6 6.9 T1 14 16.1 T2 44 50.6 T3 29 33.3 Evre I 7 8.0 Evre IIa 18 20.7 Evre IIb 30 34.5 Evre IIIa 32 36.8 N0 25 28.7 N1 29 33.3 N1biii 17 19.5 N2 16 18.4 MS + 14 16.1 - 73 83.9 G I 10 11.5 G II 51 58.6 G III 26 29.9 ER- 41 47.1 + 46 52.9 PR- 22 25.3 + 27 31.0 ?* 38 43.7 KÝ- 54 62.1 + 33 37.9
*: Bu hastalarda teknik nedenlerden dolayý PR çalýþýlamamýþtýr.
lenf nodu vardý. Rotter grubunda metastaz saptanan 13 hastanýn 3'ün-de hastada tümör interpektoral böl-gede çevre fibroadipoz dokuyu da invaze etmiþti. Rotter grubunda metastaz saptanan 13 hastanýn 8'in-de 1, 3'ün8'in-de 2, 1'in8'in-de 4 ve 1'in8'in-de 8'in-de 6 adet metastatik lenf nodu saptan-dý. Tüm hastalarda Rotter grubunda metastatik lenf nodu sayýsý ortala-masý 0.3'tü (min 1, max.6).
17 hastada kapsül invazyonu (N1biii) mevcuttu, 16 hastada kap-sülü aþmýþtý (N2). Bu 33 hastanýn 10'unda Rotter'de metastaz sap-tandý. Rotter'de 6 adet lenf nodu metastazý saptanan tek hastamýzda pN2 evresinde idi. N1'de ortalama metastaz 0.14 iken, bu N1biii'te 0.59 ve N2'de 0.63 olarak bulundu. N1biii ve N2 gruplarý arasýnda
ista-tistiksel fark saptanmazken (p>0.05), her iki grubun N1 grubu ile aralarýndaki fark istatistiksel ola-rak anlamlýydý (p=0.013). Sonuçta Rotter grubunda metastaz saptanan 13 hastanýn 10'unda tümör lenf nodu kapsülünü invazye etmiþ (N1biii) veya aþmýþtý (N2).
Tablo 2’de görüldüðü gibi grade I'de interpektoral bölgede hiç me-tastaza rastlanýlmadý. Rotter metas-tazý görülen 13 hastanýn 4'ü grade II'de , 9'u ise grade 3'tedir. Rotterde 6 adet metastatik lenf nodu sap-tanan tek hastamýz da grade III'tedir (Tablo 2). Grade I ile II ve III arasýn-daki fark istatistiksel olarak anlam-lýydý (p<0,05). Grade III'te Rotter'de metastaz Grade II'ye göre daha fazla görülmekteydi. Grade II'deki 51 olgunun 4'ünde Rotter'de metastaz
saptanmýþken. Grade III 26 olgunun 9'unda Rotter'de metastaz saptandý ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlýydý (p = 0.036).
Çalýþma grubumuzda aksillada 0 - 2 arasýnda lenf nodu metastazý olan 44 olgunun sadece 1'inde (% 2.27), 2'den çok lenf nodu metastazý olan 43 olgunun 12'sinde (% 28) Rot-ter'de metastatik lenf nodu saptandý. Aradaki fark istatistiksel olarak an-lamlýydý (p<0.02). T3 evresinde daha fazla IPN metastazý görülürken (7/13), interpektoral lenf nodu tutu-lanlarýn medyan tümör çapý 5.5 cm (min.:1.0, max.:9.0) olarak saptan-mýþ ancak istatistiksel anlamlý bulun-mamýþtýr (p=0.172). Tablo 3'te logistik regresyon modelinde Rotter lenf nodu metastazýný istatistiksel olarak anlamlý etkileyen faktörler ve p deðerleri görülmektedir. Logistik (nominal) regresyon modelinde Rotter lenf nodu tutulumunu sadece bu 3 faktörün (grade, kapsül invazyonu ve 2'den fazla metastatik lenf nodu bulunmasý) anlamlý olarak etkilediði saptanmýþtýr. Tablo 4'te ise saptanan bu üç faktörün olasý kom-binasyonlarýna göre relatif riskler (RR) görülmektedir. Tabloda görül-düðü gibi her üç baðýmsýz deðiþkeni birarada bulunduran 10 hastanýn 7'sinde Rotter lenf nodu metastazý saptanmýþtýr (p<0,001; RR: 3,07). Tablo 5'te görüldüðü gibi Rotter metastazý saptanan hastalar çoðun-lukla postmenapozal, dýþ kadran
Tablo 2: Rotter'de Lenf Nodu Saptanan Hastalarýn Grade'e Göre Daðýlýmý
Grade Rotter Reaktif Rotter Metastatik Toplam
I 0 0 0
II 8 4 12
III 2 9 11
Toplam 10 13 23
Tablo 3: Logistik regresyon modelinde Rotter lenf nodu metastazýný istatistiksel olarak anlamlý etkileyen faktörler ve p deðerleri:
Baðýmsýz Deðiþken “p” Deðeri
Grade III 0.019
Metastatik LN sayýsý (2'den fazla) 0.024
LN Kapsül tutulumu 0.024
Tablo 4: Risk Faktörlerinin Olasý Kombinasyonlarýna Göre Relatif Riskler
Baðýmsýz Deðiþken n "p" Deðeri Relatif Risk ve %95 CI
Grade (III), Metlnsay (+)* ve Kapinv** (+) (N=10) 7 (%70) <0,001 3,07 (1,2 - 7,9) Grade (II veya I), Metlnsay (+) ve Kapinv (+) (N=18) 3 (%16,7) 0,727 1,4 (0,9 - 1,4)
Grade (III), Metlnsay (+) ve Kapinv (-) (N=5) 1 (%20) 0,564 1,16 (0,7 - 1,8)
Grade (III), Metlnsay (-)# ve Kapinv (+) (N=1) 0 (%0) 0,99 0,92 (0,86 - 0,98)
yerleþimli, büyük tümör çaplý, invaziv duktal karsinom tanýlý, Evre 3a hastalarý idi. Ancak bu paramet-relerle Rotter metastazý arasýnda anlamlý istatistiksel iliþki saptanmadý (p>0.05).
Tartýþma
Rotter nodlarý ile ilgili en detaylý çalýþmalar Haagensen ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlmýþtýr. Bu çalýþmada 'clearing' adý verilen aksiller doku-nun alkol ve çedar yaðý ile muame-lesi sonucu tek tek lenf nodlarýnýn elde edilmesine yönelik tekniði kul-lanmýþlardýr(1). Haagensen 1951-1953 yýllarý arasýnda yaptýðý 125 ra-dikal mastektomi serisinde ortalama 1.9 interpektoral lenf nodu bulmuþ-tur. Bunlarýn %10'unda metastaz saptamýþtýr. Gene Haagensen 1977-1979 yýllarý arasýnda yaptýðý kýsmen daha yakýn tarihli bir çalýþmada incelediði 100 spesimende
interpek-toral bölgede ortalama 1.5 lenf nodu bulmuþken, metastaz oranýný da %9 olarak saptamýþtýr (1,3).
Durkin ve Haagensen 1979 yýlýn-da beraber yaptýklarý 42 hastalýk bir çalýþmada ise interpektoral lenf nod-larý tek bir kiþi tarafýndan diseke edilmiþ ve vakalarýn %92'sinde lenf nodu saptamýþlardýr. Ortalama lenf nodu sayýsý bu çalýþmada 3.3 nod iken, %19'unda metastaz görülmüþ-tür. Minimum 1 maksimum 12 inter-pektoral lenf nodu saptadýklarý bu çalýþma grubunda izole (skip) Rotter metastazýna 42 hastanýn 3'ünde (%7) rastlamýþlardýr (1,3).
1965'te Kay 315 radikal mastek-tomi spesimeninin 73'ünde 'clear-ing' tekniðini kullanmadan interpek-toral lenf nodu saptamýþtýr. Tüm vakalarýn %11'inde Rotter metastazý saptamýþ iken, %1,3'ünde (4/315) Rotter lenf nodlarý nodal metastaz saptanan tek yer olarak bulunmuþ-tur (1).
Oran ve arkadaþlarýnýn 1996 yý-lýnda yaptýklarý IPLN'larýnýn sonogra-fik tespitine yönelik çalýþmada ise 86 hastanýn 12'sinde (%14) interpekto-ral lenf nodu metastazý saptanmýþ-ken bunlarýn sadece 4'ü preoperatif sonografiyle tespit edilebilmiþtir (4). Vrdoljak ve arkadaþlarýnýn 172 hastada yaptýklarý çalýþmada Rotter lenf nodlarýnýn olgularýn %67'sinde tespit edildiði ve metastaz oranýnýn %20 olduðu, aksillasý pozitif hasta-larýn %35'inde, aksillasý negatif olgu-larýn ise %4'ünde Rotter'de metastaz saptandýðý belirtilmiþtir. Yine ayný çalýþmada üst kadran lokalizasyonu ile tümör boyutunun anlamlý olarak IPLN metastazýný etkilediði tespit edilmiþ ve Rotter diseksiyonunun rutin olmasý gerektiðini önermiþ-lerdir (5).
Ouyang'ýn 87'si nod pozitif olan 291 hastalýk serisinde 16 olguda (%18,3) IPLN metastazý saptanmýþ ve çalýþmacýlar sonuç olarak nod
Tablo 5: Rotter metastazýna etkisi olmayan parametreler
Hasta Parametreleri Rotter + Olgu Sayýsý Rotter - Olgu Sayýsý "p"
Menapoz Statüsü Premenapozal 5 41 0.49
Postmenapozal 8 33
Histopatolojik Tip Ýnvaziv Duktal 12 65 0.50
Ýnvaziv Lobüler 1 3
Ýnvaziv Tübüler 0 6
Tümör Boyutu T1 1 13 0.51
T2 5 39
T3 7 22
Lokalizasyon Alt Dýþ Kadran 3 9 0.88
Alt Ýç Kadran 0 5 Santral 0 1 Üst Dýþ Kadran 8 48 Üst Ýç Kadran 2 11 Östrogen Reseptörü ER + 7 39 0.68 ER - 6 35 Multisentrisite MS + 3 11 0.80 MS - 10 63 Evre I 0 7 0.49 II a 1 17 II b 4 26 III a 8 24
pozitif olgularda interpektoral böl-geyi de içeren komplet aksilla disek-siyonunu önermiþlerdir (6).
Kliniðimizin protokolüne uygun þekilde -özel bir yöntem gerektiren clearing tekniði kullanýlmadan- ya-pýlan çalýþmamýzda ise aksilla disek-siyonu sonucunda ise 87 hastanýn 13'ünde Rotter metastazý saptandý (%14,9). Rotter'e skip metastaz 2 hastada saptandý (% 2.29). Sonu-cumuz literatürle uyumluydu. Skip Rotter metastazý saptanan 2 hastanýn 1'inde bu bölgede 4 adet metastatik lenf nodu vardý.
Bugüne kadar yapýlan çalýþmalar-da Rotter lenf nodu grubunun komplet aksiller diseksiyona eklen-mesinin üç farklý önemi tespit edil-miþtir. Birincisi skip metastaz var-lýðýnda doðru evrelendirmeyi saðla-masý, ikincisi doðru prognostik bil-gilendirme vererek saðkalým süre-sinin doðru tahminini saðlamasý, üçüncüsü ise total aksiller lenfade-nektomi ile lokal aksiller rekür-rensin önlenmesidir (1,7).
Meme kanseri tedavisinde son akým konservatif operatif prosedür-ler yönündedir ve primer meme kanserinin tedavisinde komplet ak-siller diseksiyonun yerini araþtýran birçok çalýþma yapýlmýþtýr (8). Lokal tümör eksizyonu (tümörektomi, kadrantektomi, lumpektomi), aksil-ler lenfadenektomi ve postoperatif radyoterapinin erken evre meme karsinomlarýnda daha radikal cerra-hilerin survi oranlarýna benzer so-nuçlar verdiði belirlenmiþtir (9-11). Bundan dolayý sorun klinik aksiller evrelemeye veya aksiller örnekle-meye oranla komplet aksiller disek-siyonun vereceði ek yararlarýn bu konservatif akým ortamýnda ne ola-caðýdýr.
Gerek aksiller nodal tutulum gerekse tutulan aksiller lenf nodu sayýsý meme karsinomunda belirgin prognostik önemi olan baðýmsýz fak-törlerdir (12). Aksillanýn klinik mua-yenesi evrelemede açýklýktan uzaktýr
ve %30'a varan yalancý pozitiflik ora-ný yaora-nýnda %45'e varan yalancý nega-tiflik oraný vardýr (12-14). Benzer þekilde nodlarýn iðne aspirasyonu, aksiller nodal örnekleme, level I di-seksiyonlar ve pektoral nod biyopsi-leri de klinik muayeneye göre daha spesifik olmakla birlikte baþarýlý ola-mamýþtýr (15-18). Ek olarak kýsýtlý ak-siller diseksiyon akak-siller radyotera-piyi gerekli kýlacaðýndan tecrübeli bir cerrahýn yapacaðý komplet ak-siller diseksiyona göre daha fazla uzun dönem morbiditeye sahip ola-caktýr (7).
Aksillanýn deðerlendirilmesinde seçkin modaliter yöntem olma yo-lunda ilerleyen sentinel lenf nodu (SN) biyopsisi ile ilgili çalýþmalarda hastalarýn yaklaþýk % 50'sinde aksilla dýþýnda SN saptanabileceði ve IPLN'larýnýn da sentinel lenf nodu olabileceði vurgulanmýþtýr (19-23). Lerman'ýn çalýþmasýnda 157 hasta-nýn 3'ünde IPLN sentinel lenf nodu olarak saptanmýþtýr (24). Bu çalýþ-malar doðrultusunda IPLN incelen-mediði SN çalýþmalarýnýn yalancý negatif sonuçlar verebileceði söyle-nebilir.
Meme karsinomunun daha dü-þük düzeydeki (level I) lenf nodla-rýný infiltre etmeden üst düzey (level II ve III) lenf nodlarýna metastaz yap-masý (skip metastaz) yýllardan beri bilinen bir antitedir. Ýnsidansý farklý araþtýrmalarda farklý oranlarda belir-tilmiþtir.Rosen ve arkadaþlarý skip metastaz insidansýný inceledikleri 1228 mastektomi serisinde %1.6 olarak bulmuþlardýr (25). Diðer yan-dan Smith ve arkadaþlarý kendi seri-lerinde skip metastaz oranlarýný %28 olarak belirlemiþlerdir (7). Pigot ve arkadaþlarý ise 72 hastanýn %15'inin preoperatif klinik aksillasý negatif ol-masýna raðmen skip metastaz sap-tamýþlardýr (26).
Spesifik olarak Rotter'e yönelik skip metastaz çalýþmalarý ise oldukça azdýr. Senofsky 278 hastalýk serisin-de skip Rotter metastazý insidansýný
%2.6 olarak vermiþtir (27). Dixon ve ark.’nýn çalýþmasýnda skip Rotter metastazýna 40 hastanýn 3'ünde (%7.5) rastlanmýþtýr (2). Rosen ve arkadaþlarý ise skip Rotter metastazý-na %0.2 oranýnda rastlamýþlardýr (25). Cody ve arkadaþlarýnýn sap-tadýðý bu bölgenin skip metastaz oraný ise %0.5 tir (1). Vrdoljak'ýn çalýþmasýnda IPLN skip metastazý %4 olarak saptanmýþken, Bale ise çalýþ-masýnda bu oraný %8.5 olarak sap-tamýþtýr (5,23). Çalýþmamýzda bu oran %2.29 olarak bulunmuþtur. Skip metastazlarýn yakalanmasý ile doðru prognostik deðerlendirmeyi saðlayacak olan doðru evrelendirme böylece yapýlmýþ olacaktýr.
Evre yükseldiðinde Rottere metastaz yapma sýklýðýnda artýþ bek-lerken olmadýðýný saptadýk. Bunun eski evreleme sisteminde (AJCC, 1997 versiyonu, 5. baský) lenf nodu sayýsýnýn önemli olmamasý (bizim çalýþmamýzda 3 ve üzeri lenf nodu metastazý saptandýðýnda Rottere metastaz riski de artýyordu), kapsül invazyonunun N1biii þeklinde de-ðerlendirilip evreyi deðiþtirmemesi ancak N1biii ve N2’de Rotter'e me-tastaz sýklýðý arasýnda fark olmamasý ile açýklanabileceðini düþündük. Rotterde metastazý olan 3 hastada lenf nodlarý çevre fibroaipoz dokuyu invaze etmiþti (N2). Bu da 3 has-tanýn evresinin deðiþmesine sebep oldu (evre 2b'den 3a'ya). Bu bulgu-muz Rotter diseksiyonunun doðru evrelemeye katkýsýnýn sadece skip metastazý saptamasý yada metastatik lenf nodu sayýsý ile iliþkili olmadýðýný pN evresini de deðiþtirebileceðini fark ettirdi.
Rotter diseksiyonunun total ak-siller lenfadenektomiye eklenmesin-deki üçüncü amaç lokal aksiller rekürrensin önlenmesidir. Operas-yonun amacý kür olduðu için inter-pektoral lenf nodlarýnýn diseke edilmesi önerilmektedir (28).
Her hasta baþýna çýkarýlan lenf nodu sayýsý prognoz
deðerlendi-rilmesi ve tedavi planýnda önemli bir yer tutar. Fisher'in; limitli diseksi-yonun yeterli evrelemeyi saðlaya-caðýný önermesine raðmen 10 dan daha az lenf nodu diseke edildiði zaman doðru evrelendirme ve prog-nostik deðerlendirme yapýlamaya-caktýr. Fisher ve arkadaþlarýnýn yap-týðý bir çalýþmada klinik negatif aksil-lasý olan ve ek olarak bu bölgeye herhangi bir tedavi almayan hasta-larda %21 oranýnda aksiller rekür-rensin olabileceði gösterilmiþtir (7). Bu nüks komplet aksiller diseksi-yonla %1'e kadar düþürülebilir (7,16). Gene Rotter diseksiyonu eklenmeden yapýlan Level III aksiller diseksiyonu sonrasý görülen aksiller nüksler olsa da interpektoral lenf nodlarýnýn rutin diseksiyon sýrasýnda alýnmamasýna baðlanabilir (2). Ve çok iyi bilinmektedir ki bu nodlar infiltre olsa da semptomatik olmayabilir ve nükslerin kemorady-oterapisi cerrahi kadar baþarýlý de-ðildir (2,16). Komenaka ve ark.’nýn meme kanseri nedeni ile cerrahi geçiren 4097 hastalýk serisinde 8 yýl-lýk izlem sonucunda 4 hastada IPLN'da rekürrens tespit edilmiþ
olup bu 4 hastanýn 3'ünün ilk operasyonda nod negatif olduklarý ve IPLN rekkürrensinin saptanabile-cek ilk bölgelerden biri olduðu belir-tilmiþ ve SN biyopsisi ile IPLN böl-gesinin de incelenmesi gerektiði vurgulanmýþtýr (29).
Sonuç olarak günümüzde halen aksiller lenf nodlarýnýn durumu evre
ve prognozun belirlenmesinde en önemli parametredir. 87 hastadaki sonuçla-rýmýza göre lokal aksiller rekürrensin önlenmesi, doðru evreleme ve doðru prognostik bil-gilendirme yapabilmek için, seçilmiþ hasta subgrubu dýþýnda, Rotter lenf nodu grubunun aksiler diseksiyona eklenmesi gerektiðini düþünüyoruz.
Summary:
Interpectoral lymph node involvement in breast carcinoma
Purpose:To define the patient group who might benefit from appropriate interpectoral lymph node dissection (IPN) and to investigate skip Rotter metastases rates.
Materials and Methods:Complete axillary dissection including IPN were performed in 87 female histopathologically proven breast carcinoma patients who underwent modified radical mastectomy between 1998-2000 at Ankara Oncology Hospital. IPN group sent separately to the pathological examination. Age, menopausal status, histological diagnosis, tumoral location, tumoral mass, grade, estrogens and progesterone receptors, multicentiricity, pN stage, lym-phoid capsular invasion, level I-II-III metastatic lenfoid status, and TNM stage were dependent parameters.
Results:The number of patients who had metastatic IPN were 13 (14,9%) and out of 13, 2 patients had metastatic IPN (2,3%) in the absence of axillary lymph node metastases. The inde-pendent parameters found to be statistically significant in IPN metastases are; high grade tumors, the presence of more than 2 metastatic lymph nodes, capsular invasion (pN1biii) (p<0.05). The grade was found to be most significant parameter in this study which can also be evaluated preoperatively.
Conclusion:As metastases in unexcised IPN may become a source of local or systemic treat-ment failure and understaging parameter, IPN should be excised carefully in breast carcino-ma patients who have high grade tumors, signs of capsular invasion of the lymph nodes and who have two or more metastatic axillary lymph nodes clinically or during the operation. Key Words: Rotter's lymph node, interpectoral, breast cancer
KAYNAKLAR
1. Cody HS, Egeli RA, Urban JA. Rotter's node metastases, therapeutic and prognostic consi-derations in early breast carcinoma. Ann Surg, 1984;199:266-270.
2. Dixon JM, Dobie V, Chetty U. The importance of interpectoral nodes in breast cancer. Eur J Cancer, 1993;3:334-336.
3. Durkin K, Haagensen CD. An improved tech-nique for the study of lymph nodes in surgical specimens. Ann Surg 1980;91:419-429. 4. Oran I, Memiþ A, Üstün EE. Ultrasonographic
detection of interpectoral (Rotter's) node involve-ment in breast cancer. J Clin Ultrasound, 1996;24:519-22.
5. Vrdoljak DV, Ramljak V, Muzina D et al. Analysis of metastatic involvement of interpectoral (Rotter's) lymph nodes related to tumor location, size, grade and hormone receptor status in breast cancer. Tumori, 2005;91:177-81. 6. Ouyang T, Li JF, Wang TF et al. Exploration of the
extent of axillary dissection for patients with node positive primary breast cancer. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2005;43:298-300.
7. Chevinsky AH, Ferrara J, James AG et al. Prospective evaluation of clinical and pathologic detection of axillary metastases in patients with carcinoma of the breast. Surgery, 1990;108,4:612-618.
8. Boova RS, Bonanni R, Rosato FE. Patterns of axillary node involvement in breast cancer: pre-dictability of level one dissection. Ann Surg, 1982;196:642-644.
9. Hermann RE, Esselstyn CB, Crile G. Results of conservative operations for breast cancer. Arch Surg, 1985;120:746-751.
10. Harris JR, Hellman S, Kinne DW. Limited surgery and radiotherapy for early breast cancer. N Eng J Med, 1985;313:1365-1368.
11. Fisher B, Bauer M, Margolese R, et al. Five year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of early breast cancer. N Eng J Med, 1985;312:665-673. 12. Cascinelli N, Grace M, Bufalino R, et al.
Prognosis of breast cancer with axillary node metastases after surgical treatment only. Eur J Cancer Clin Oncol, 1987;23:795-799.
13. Davies GC, Millis RR, Hayward JL. Assessment of axillary lymph node status. Ann Surg, 1980;192:148-151.
14. Sacre RA. Clinical evaluation of axillary lymph nodes compared to surgical and pathologic find-ings. Eur J Cancer Clin Oncol, 1986;12:169-173. 15. Forrest APM, Stewart HJ, Roberts MM, Steele
RJC. Simple mastectomy and axillary node sam-pling (pectoral node biopsy) in the management of primary breast cancer. Ann Surg, 1982;196:371-378.
16. Fisher B, Wolmark N, Bauer M, et al. The accu-racy of clinical node staging and of limited axil-lary dissection as a determinant of histologic nodal status in carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet, 1981;152:765-772.
17. Schwartz GF, Rosenberg AL, Danoff BF, et al. Lumpectomy and level I axillary dissection prior to irradiation for operable breast cancer. Ann Surg, 1984;200:554-560.
18. Kissin MW, Thompson EM, Price AB, et al. The inadequacy of axillary sampling in breast cancer. Lancet, 1982;I:1210-1212.
19. Uren RF, Howman-Giles RB, Chung D et al. Role of lymphoscintigraphy for selective sentinel lym-phadenectomy. Cancer Treat Res, 2005;127,15-38.
20. Uren RF, Howman-Giles RB, Renwick SB et al. Lymphatic mapping of the breast: locating the sentinel lymph nodes. World J Surg, 2001;25:789-93.
21. Estourgie SH, Nieweg OE, Olmos RA et al. Lymphatic drainage patterns from the breast. Ann Surg, 2004;239:232-7.
22. Leidenius MH, Ortiz A, Ronka RH et al. Complete lymphatic staging in breast cancer by lym-phoscintigraphy and sentinel node biopsy. Int Surg, 2002;87:160-3.
23. Bale A, Gardner B, Shende M et al. Can interpec-toral nodes be sentinel nodes? Am J Surg, 1999;178:360-1.
24. Lerman H, Metser U, Lievshitz G et al. Lymphoscintigraphic sentinel node identification in patients with breast cancer: the role of SPECT-CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2005;12.
25. Rosen PP, Lesser ML, Kinne DW, Beattie EJ. Discontinuous or "skip" metastasis in breast carcinoma. Ann Surg, 1983;197:276-283. 26. Pigott J, Nichols R, Maddox WA, Balch CM.
Metastases to the upper levels of the axillary nodes in carcinoma of the breast and its implica-tions for nodal sampling procedures. Surg Gynecol Obstet, 1984;158:255-259.
27. Senofsky GM, Moffat FL, Davis K, et al. Total axil-lary lymphadenectomy in the managemant of breast cancer. Arch Surg, 1991;126:1336-1342. 28. Chandawarkar RY, Shinde SR. Ýnterpectoral
nodes in carcinoma of the breast. Requiem or resurrection. J Surg Oncol, 1996;62:158-161 29. Komenaka IK, Bauer VP, Schnabel FR et al.
Interpectoral nodes as initial site of recurrence in breast cancer. Arch Surg, 2004;139:175-8.
