kizden fazla gebelikler, ovülasyon indüksi-yonu ve asiste reprodüktif tekniklerin kulla-n›m› sonucunda son 20 y›l içinde art›fl göstermifl-tir. Bu tip gebeliklerde erken do¤um ve buna paralel olarak artan perinatal morbidite ve mor-talite söz konusudur (1). Özellikle erken do¤um, düflük do¤um a¤›rl›¤›, a¤›r preeklampsi, intra-ventriküler hemoraji ve neonatal retinopati insi-dans› üçüzlerde ikizlerden daha yüksektir (2-4). Ayr›ca bu tip gebeliklerde s›k görülen fetal
mal-formasyonlar, IUGR ve diskordan geliflim, mo-nokoryonisite veya monoamniyonisite kompli-kasyonlar›, maternal anemi, profilaktik serklaj, tokoliz ve hospitalizasyonun etkisiz olufllar›, er-ken membran rüptürü ve do¤um güçlükleri pe-rinatal komplikasyonlar› haz›rlay›c› di¤er neden-ler olarak karfl›m›za ç›kmaktad›rlar (5).
Ço¤ul gebeliklerde son yirmi y›lda gebelik süresi pratik anlamda uzat›lamam›flt›r. Bunun nedeni preterm eylemin önceden belirleneme-mesi ve erken eylemin tedavisinde önemli bir geliflmenin kaydedilememifl olmas›d›r. Yine de, neonatal bak›m flartlar›n›n geliflmesi neonatal
Üçüzler ve Perinatal Prognoz:
Redüksiyon Bir Çözüm
Olabilir mi?
Murat YAYLA, Gökhan BAYHAN, Sercan ESEN, Ahmet YALINKAYA
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal› Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi - D‹YARBAKIR Ö
ÖZZEETT
Ü
ÜÇÇÜÜZZLLEERR VVEE PPEERR‹‹NNAATTAALL PPRROOGGNNOOZZ:: RREEDDÜÜKKSS‹‹YYOONN BB‹‹RR ÇÇÖÖZZÜÜMM OOLLAABB‹‹LL‹‹RR MM‹‹??
A
Ammaaçç:: Üçüz gebeliklerde perinatal prognozun incelenmesi.
Y
Yöönntteemm:: Dicle Üniversitesi T›p Fakültesinde 1994-2003 y›llar› aras›nda takip edilen 30 üçüz gebelik olgusu,
gebe-likte redüksiyon varl›¤›, do¤umdaki gebelik haftas›, yenido¤an a¤›rl›¤› ve perinatal mortalite yönünden retrospek-tif olarak incelendi.
B
Buullgguullaarr:: On y›ll›k dönemdeki do¤umlar içinde üçüz oran› %0.28 olarak belirlendi. Üçüzlerin %38’i ovülasyon
in-düksiyonu sonucunda elde edilmiflti. Tüm grupta %14 oran›nda redüksiyon üçüzü ile karfl›lafl›ld›. Redüksiyon son-ras› takip edilen ikizlerde do¤um haftas› ortalama 35.25±3.30, yenido¤an a¤›rl›¤› ortalama 2094±511g ve perina-tal morperina-talite %0 idi. Spontan izlenmifl üçüzlerde ise bu rakamlar s›ras›yla 31.68±5.54 hafta, 1515g±686 ve %37 olarak belirlendi.
S
Soonnuuçç:: Serimizde redüksiyon üçüzleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda do¤al olarak izlenen üçüzlerde do¤um haftas› daha
erken, do¤um a¤›rl›¤› daha düflük, perinatal mortalite ise daha yüksektir. Yetersiz antenatal ve neonatal bak›m flartlar› mevcutsa, üçüz gebeliklerde fetal redüksiyon seçene¤i genel prognoz üzerine olumlu etki yapabilmektedir. A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Üçüz, Perinatal prognoz, Fetal redüksiyon
S
SUUMMMMAARRYY
T
TRRIIPPLLEETTSS AANNDD PPEERRIINNAATTAALL PPRROOGGNNOOSSIISS:: CCAANN MMUULLTTIIFFEETTAALL RREEDDUUCCTTIIOONN BBEE AA SSOOLLUUTTIIOONN??
O
Obbjjeeccttiivvee:: Our purpose was to evaluate the outcome of triplet gestations.
M
Meetthhooddss:: Thirty triplet pregnancy followed at Dicle University School of Medicine between 1994-2003, had been
evaluated retrospectively for gestational age at delivery, birth weight, perinatal mortality and for existence of fetal reduction during pregnancy.
R
Reessuullttss:: Ratio of triplets in total deliveries was 0.28%. Thirty-eight percent of the triplets conceived after an
ovu-lation induction. Fetal reduction was found at a ratio of 14%. Gestational age at delivery was 35.25±3.30 weeks, birth weight was 2094±511g, and perinatal mortality was 0 in reduced triplets. They were 31.68±5.54 weeks, 1515±686g and 37% respectively for expectantly managed triplets.
C
Coonncclluussiioonn:: Low gestational age at delivery, low birthweight and high perinatal mortality were found in the
expec-tantly managed triplets when compared with reduced triplets. Multifetal reduction in triplet gestations seems to be effective for better fetal outcome when antenatal and neonatal care facilities are suboptimal..
K
Keeyy wwoorrddss:: Triplet, Perinatal outcome, Multifetal reduction
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Murat Yayla, Haseki Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Haseki, Aksaray, ‹stanbul e-mail:myayla@fetalmedicine.org.tr
mortalitede azalmay› sa¤lam›flt›r. Ancak bu iyi-leflme her ülke ve bölge için genifl farkl›l›klar göstermifl, artan neonatal sürvi uzun dönem morbiditesini de beraberinde getirmifltir (5).
‹kizden büyük ço¤ul gebeliklerde görülen bu yüksek morbidite ve mortalite oranlar› özellikle yard›mc› üreme tekniklerinin kullan›ld›¤› mer-kezlerde embriyo redüksiyonunu ve transfer edilen embriyo say›s›n›n azalt›lmas› gereklili¤ini gündeme getirmifltir (6). Multifetal gebelik re-düksiyonu üçüzden fazla ço¤ul gebeliklerde ya-rarlar› kan›tlanm›fl bir yöntemdir. Ancak %5 ora-n›nda tüm gebelik ürününün kayb› ile sonuçla-nabilmesi ve yenido¤an yo¤un bak›m flartlar›n›n iyi oldu¤u merkezlerde düflük do¤um a¤›rl›¤›n-dan çok fazla çekinilmemesi nedenleriyle, üçüz-lerde bu giriflimin yeri son y›llara kadar genifl tart›flmalara konu olmufltur (1). Multifetal redük-siyon tecrübeli ellerdeki düflük kay›p oranlar› ve perinatal prognoza olumlu katk›lar› nedeniyle art›k üçüz gebeliklerde de kabul görmektedir (1).
Çal›flmam›zdaki amac›m›z, son 10 y›ll›k dö-nemde klini¤imizde izlenen üçüz gebelik olgula-r›ndaki perinatal prognozu incelemektir.
Y
YÖ
ÖN
NT
TE
EM
M
Çal›flmada 1994-2003 y›llar› içinde Dicle Üni-versitesi T›p Fakültesinde takip edilen veya do-¤um yapan 30 üçüz gebelik olgusu, dodo-¤umlar içindeki genel oran, anne yafl›, parite, gebelikte redüksiyon varl›¤›, do¤umun gerçekleflti¤i gebe-lik haftas›, koryon ve amniyon say›lar›, do¤um flekli, yenido¤an cinsiyeti ve a¤›rl›¤›, a¤›rl›klar aras›nda diskordans (>%25) ile perinatal morta-lite yönünden retrospektif olarak incelenmifltir. ‹statistiksel analizde iki oran ve ki kare testleri uygulanm›fl, p<0.05 de¤eri anlaml› kabul edil-mifltir.
B
BU
UL
LG
GU
UL
LA
AR
R
Geriye dönük olarak incelenen 10 y›ll›k ka-y›tlarda obstetrik klini¤inde gerçekleflen do¤um-larda ikiz oran› %2.85, üçüz oran› ise %0.28 ola-rak belirlendi. Toplam› 30 olan üçüz gebelikler-den üçünün embriyo redüksiyonu ile ikize indir-gendi¤i, birinin ise spontan olarak ikize geriledi-¤i anlafl›ld›. Gebeligeriledi-¤in 13. haftas›nda görülen bir olgu, fetal redüksiyonu kabul etmedi ve halen izlem alt›nda bulundu¤u için çal›flma grubuna dahil edilmedi. ‹ncelenen üçüz gruplar›n›n
de-mografik ve obstetrik verileri Tablo 1 ve 2’de gösterilmifltir.
Olgulardan % 38’i nulligravid idi. Dört olgu (%13.8) daha önce gebe kald›¤› halde yaflayan çocu¤u yoktu. Toplam 12 olgunun (% 41.37) ovülasyon indüksiyonu veya yard›mc› üreme teknikleri (YÜT) sonucunda gebe kald›¤› belir-lendi.
Dört gebeli¤in ikiz gebelik fleklinde sonuç-land›¤› belirlendi. Bunlardan üçüne multifetal re-düksiyon yap›lm›flt›. Spontan üçüz gebeli¤i olan dördüncü olgu gebeli¤in ikinci trimesterinin bafl-lar›nda yine spontan olarak ikize gerilemiflti. Bu grupta do¤um haftas› ortalama 35.25±3.30 (32-39 hafta), ortalama yenido¤an a¤›rl›¤› 2094g±511g (1500-3000g) idi. Do¤uma kadar vi-abilitesini sürdürmüfl 8 fetusun hepsinde perina-tal prognoz iyi bulundu.
Do¤al izlenmifl olan di¤er 25 üçüz gebelikte ortalama do¤um haftas›n›n 31.68±5.54 (20-40 hafta), ortalama do¤um a¤›rl›¤›n›n ise 1515g±686g (350-3000g) oldu¤u bulundu. Top-lamda 12 olguda (%48) perinatal kay›p ile karfl›-lafl›ld›. Bu gruptaki 75 fetustan 28’inin (%37.3) antenal veya postnatal dönemde kaybedildikleri belirlendi.
Redüksiyon grubundaki hiçbir gebe 32 hafta-dan önce do¤um yapmazken, spontan izlenen gruptaki gebelerin %44’ünün 32. gebelik hafta-s›ndan önce do¤um veya abortus yapt›klar› be-lirlendi (p<0.05). Do¤al izlenen grupta gebeli¤in 36. haftas›ndan önce do¤um yapanlar›n oran› %60, gebeli¤in 38. haftas›ndan önce do¤um ya-panlar›n oran› %84 idi.
Yenido¤an a¤›rl›¤› 1500 gram›n alt›nda olan olgular karfl›laflt›r›ld›¤›nda, redüksiyon grubunda bu kritere uyan hiçbir olgu saptanmazken, do¤al izlenen grubun 29/75’inin (%38.7) 1500g’›n alt›n-da do¤du¤u belirlendi. Do¤al izlenen gruptaki yenido¤anlar›n 21’i (%28) 1000 gram›n alt›nday-d›. Ayr›ca üçüzlerden alt›s›nda tüm bebekler (n:18) 1000 gram›n alt›nda bulundu. Do¤al izle-nen üçüz grubunki olgulardan alt›s›nda (%24) yenido¤an a¤›rl›klar›nda %25 ve üzerinde dis-kordans saptand›, redüksiyon grubunda ise ikiz-ler aras›nda diskordans saptanmad›.
Gebe kal›fl biçimi incelendi¤inde ovülasyon indüksiyonu %20.68, YÜT %20.68, spontan ge-belik ise %48.27 oran›nda bulundu. Üç gebeli¤in oluflma flekli hakk›nda ayr›nt›l› bilgi edinilemedi. Alt› IVF gebeli¤i belirlendi. Bunlar›n içinde
do-Tablo 1. Spontan izlenen üçüzlerde demografik veriler, klinik ve do¤um özellikleri G: Gestasyon, P: Parite, A: Abortus, Y: Yaflayan çocuk say›s›, O‹: Ovülasyon ‹ndüksiyonu, IVF: In Vitro Fertilizasyon, EMR: Erke n Membran Rüptürü, EDT: Erken Do¤um Tehtidi, V: Vaginal, S: Sezaryen, H: H afta, E: Erkek, K: K›z, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma (1’/5’) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
¤al izlenmifl olanlar›n (n:4) üçünde (%75) 20, 22 ve 25. gebelik haftalar›nda abortus veya erken do¤um gözlenirken, redüksiyon yap›lm›fl iki IVF gebeli¤inin ikisinde de perinatal kay›p oluflma-d›¤› belirlendi.
Do¤al olarak takip edilen üçüzlerden 10’unun 32 haftadan önce do¤um yapt›¤› ve pe-rinatal mortalitenin 23/30 (%76.66) oldu¤u belir-lendi. Bu grupta sadece üç gebelikten canl› fetus elde edilebilmiflti. Gebeli¤in 32-36 haftalar› ara-s›nda do¤um yapan gebelerde sadece iki yeni-do¤an kayb› gözlendi (2/33; %6.1). Gebeli¤in 37-40 haftalar aras›nda do¤um yapan dört gebe-den birinde annedeki pulmoner emboli sonra-s›nda her üç fetus da kaybedilmiflti 3/12 (%25), di¤erlerinde perinatal prognoz iyi idi.
Do¤al izlenen 25 üçüz gebeli¤in sadece 13’ünde (%52) tüm yenido¤anlar yaflayabilirken, dört gebelikte sadece bir yenido¤an sa¤ kalabil-mifl, sekiz gebelikte ise (%31.2) tüm fetus veya yenido¤anlar kaybedilmiflti. Redüksiyon grubu ile do¤al izlenmifl grup sa¤ kal›m yönünden kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda, aradaki fark istatistiksel yönden anlaml› bulundu (p<0.05). Sadece fetal redüksi-yon yap›lm›fl olgular dikkate al›nd›¤›nda aradaki fark›n yine anlaml›l›¤›n› korudu¤u izlendi.
Yenido¤an s›ras›na bak›ld›¤›nda 3. s›rada do-¤anlarda do¤um a¤›rl›¤› 2 ve 1. s›rada do¤anlara göre daha az, sa¤ kal›m ise daha fazla (%68-64-56) bulundu, ancak aradaki farklar istatistiksel yönden anlaml› de¤ildi. Tek kay›p ile karfl›lafl›-lan gebeliklerin %75’inde en düflük a¤›rl›¤a sa-hip olan yenido¤an kaybedilmiflti.
Do¤um flekilleri incelendi¤inde spontan izle-nen grupta %44, redüksiyon grubunda ise %75 oran›nda sezaryen oran› belirlendi. Serimizdeki üçüz olgular›n›n %24’ü vaginal yoldan do¤urur-ken, %32’si yaflam s›n›r›n›n alt›nda bulunmalar› nedeni ile spontan do¤uma terk edilmiflti.
Yenido¤an cinsiyetleri de¤erlendirildi¤inde üçüzlerde 58 erke¤e karfl›l›k 25 k›z saptand›. Bir fetus masere do¤du¤undan (spontan redüksi-yon) cinsiyet ay›r›m› yap›lamad›. Olgular›n 10’unda her iki cinsten yenido¤an ile karfl›lafl›l›r-ken, 13 üçüzün hepsinin erkek, iki üçüzün ise hepsinin k›z oldu¤u belirlendi. Erkeklerin %70, k›zlar›n ise %30’luk bir orana sahip olduklar› be-lirlendi.
Yenido¤an 82 bebekten birinde spina bifida, di¤erinde ise bilateral inguinal herni saptand›, neonatal defekt oran› %2,43 idi ve klini¤imizin
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tablo 2. Redüksiyon üçüzlerinde demografik veriler, klinik ve do¤um özellikleri
genel defekt oran›ndan (%3.06) farkl›l›k göster-memekteydi (p>0.05) (7).
‹zlenen üçüz grubunun % 96’s›nda (24/25) amniyon kesesi say›s› üç olarak bulunurken, ol-gular›n %44’ünde üç, %40’›nda iki ve %16’s›nda füzyon halinde tek plasenta ile karfl›lafl›ld›. Re-düksiyon grubunun %75’inde plasenta say›s› iki idi ve hepsinde amniyonlar ayr› idi.
Üçüzlerde, gebeli¤in 35 haftas› ve üzerinde do¤um yapan 13 olgudan üçünde (%23) preek-lampsi ve pulmoner emboli gibi maternal morbi-dite nedenleri saptand›. Bunlarda dokuz fetustan dördü kaybedildi. Di¤er 12 olgudan alt›s›nda EMR, sekizinde EDT belirlendi. Redüksiyon gru-bu içinde sadece spontan redüksiyon belirlenen gebede do¤um öncesinde EMR gözlendi.
Y›llara göre de¤erlendirildi¤inde perinatal mortalite 2000 y›l› ve öncesinde %61, redüksi-yonlar›n yap›ld›¤› 2000 y›l› sonras›nda ise %16 olarak bulundu (p<0.001).
T
TA
AR
RT
TIIfi
fiM
MA
A
Günümüzde bat› toplumunda gebeliklerin yüzde üçünü multipl gebelikler oluflturmaktad›r (8). Bunda 1970’lerdeki oranlar›n›n %400-800 üzerine ç›km›fl olan ikizden fazla gebelikler önemli rol oynamaktad›r (9). Ülkemizdeki ora-n›n da bu düzeylere yaklaflt›¤› anlafl›lmaktad›r (10,11).
Ülkemizde üçüzler ile ilgili ilk yay›nlar›n tari-hi eski olmakla birlikte adedi azd›r (12, 13). Yar-d›mc› üreme tetkiklerinin geliflmesi ile bu konu-da yap›lan çal›flmalar son y›llarkonu-da art›fl göster-mifltir (14,15). Klini¤imizde 1995-1997 y›llar›nda yap›lm›fl bir çal›flmada üçüz gebelik oran›n›n 1/1369, üçüz/ikiz oran›n›n ise 1/36 oldu¤u belir-tilmifltir (10). ‹lerleyen seneler ile birlikte bu oranlar›n 1/379 ve 1/9 oldu¤u belirlendi ve ara-daki fark›n ovülasyon indüksiyonu ve YÜT’ne ba¤l› gebeliklerden kaynaklanabilece¤i düflünüldü.
Fetus say›s› artt›kça gebelik süresinin k›sal-mas› beklenen bir durumdur. ‹kizlerin yar›s› 37 haftadan önce, üçüzlerin ise %90’› 37, %24’ü 32, %8’i 28 haftadan önce do¤arlar (16). Üçüzlerde ortalama do¤um haftas› 32.1 - 35.5 hafta aral›¤›n-da bildirilirken, genelde preterm eyleme %59-80, preterm do¤uma ise %78-93 oran›nda rastlan›r (5).Üçüzlerden birinin 1000g alt›nda do¤ma ola-s›l›¤› ise %10 olarak bildirilmifltir (9).
Kaufman ve ark’n›n (4) 55 üçüzün neonatal prognozlar›n› inceledikleri çal›flmalar›nda,
üçüz-ler ile ikiz ve tekiz gebeliküçüz-ler aras›nda sürvi yö-nünden fark bulunmam›fl (% 95-95-97), ancak üçüzlerde serebral kanamaya 6 kat, retinopatiye 20 kat daha s›k rastlanm›flt›r. Ayn› flekilde fetus say›s› artt›kça serebral palsi oran›nda da art›fl kaydedildi¤i bildirilmifltir (9). Ülkemizde 154 ol-guluk bir do¤umevi serisinde preterm ikizler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda preterm üçüzlerde RDS yakla-fl›k 3 kat (%75), mortalite ise 5 kat (%33) daha fazla bulunmufltur (17).
Ülkemizdeki çal›flmalarda ikiz gebeliklerde 37 hafta ve öncesinde do¤um oran› %49-72 ara-s›ndad›r (10,11,18,19). Bizim çal›flmam›zda üçüz-lerde 37 haftadan önce rastlanan do¤um oran› % 84’tür ve di¤er serilerden daha yüksektir. Bunda takipli gebe oran›n›n %20 olmas›n›n rolünün ol-du¤u düflünülmüfltür.
Ülkemizde YÜT ile üçüz gebelik elde edilen olgulardan %8.3’ünde abortus, %12.5’ine tekiz, %37.5’inde ikiz ve %41.6’s›nda üçüz do¤um ger-çekleflmifl ve spontan redüksiyonun %50 oran›n-da oldu¤u vurgulanm›flt›r (14). Otuz üçüzün in-celendi¤i bir do¤umevi serisinde etyolojide: %50 ovülasyon indüksiyonu, %30 YÜT, %20 spontan gebelik saptanm›fl, ortalama do¤um haftas› 34, ortalama do¤um a¤›rl›¤› 1951g, %47 diskordans, %58 prematürite, %93 sezaryen h›z› verilmifltir (15). Biz serimizde üçüz etyolojisinde ovülasyon indüksiyonunu %21, YÜT’ni %21, spontan gebe-li¤i ise %48 oran›nda bulduk. Sezaryen h›z› ise % 44 idi. Sadece bir olguda spontan redüksiyon belirlendi. Spontan olgular›n ço¤unlukta olmas› bölgede IVF-YÜT merkezi olmamas›na ba¤land›.
Ülkemizden bildirilen 10 olguluk bir seride, üçüz gebelikler için ortalama gebelik süresi 34 hafta, ortalama do¤um a¤›rl›¤› 1812g olarak ve-rilmifltir. Erken membran rüptürünün ikizlere göre iki kat fazla oldu¤u belirtilmifltir (18). Bafl-ka bir çal›flmada 17 üçüz gebelik incelenmifl, or-talama gebelik süresi 29 hafta oldu¤u, bu tip ge-beliklerin %59’unun 32 haftadan önce do¤dukla-r›, hiçbirinin 37 haftay› geçmedi¤i, ortalama a¤›r-l›¤›n 1782g oldu¤u vurgulanm›fl, diskordans %88, fetal defekt varl›¤› ise %12 olarak verilmifl-tir (19). Bizim serimizde üçüz gebeliklerde orta-lama do¤um haftas› 32, ortaorta-lama do¤um a¤›rl›¤› 1560g idi. Gebeli¤in 32. haftas›ndan önce do-¤um yapanlar›n oran› % 44 olup, olgular›n %16’s› gebeli¤in 38. haftas› ve üzerinde do¤um yapm›flt›. Preterm EMR %24, EDT+EMR %32 ora-n›nda görüldü. Üçüzlerin %24-68’inde kendi ara-lar›nda %10-25 oran›nda a¤›rl›k yönünden dis-kordans oldu¤u belirlendi.
Üçüzlerde ciddi do¤um a¤›rl›¤› diskordans› (>%35) ikizlerden 3 kat fazlad›r (%10) ve kötü prognoz için bir kriterdir (20). Serimizde bu de-recede diskordans gösteren yeni do¤anlar ile karfl›lafl›lmad›, perinatal prognozun kötü olmas›-n›n 32. haftadan daha önce gerçekleflen do¤um-lara ba¤l› olabilece¤i düflünüldü.
‹kizlerde ortalama do¤um haftas›n›n 35, orta-lama bebek a¤›rl›¤›n›n 2209-2300g aras›nda bu-lundu¤u bildirilmifltir (18,19). Çal›flmam›zdaki ikizlerde do¤um haftas› benzer olarak 35, do-¤um a¤›rl›¤› 2094g bulundu.
Ço¤ul gebeliklerde ilk redüksiyon giriflimi as-pirasyon küretaj› fleklinde gerçeklefltirilmifl ve komplikasyon oran› %13 olarak bildirilmifltir (21). Bu ilk giriflime selektif abortus, daha son-rakilere ise selektif redüksiyon denmifltir. Asl›n-da selektif sonland›rma iflleminden Asl›n-daha farkl› olan bu tip giriflimler en sonunda multifetal re-düksiyon olarak isimlendirilmifltir (16). Önceleri transservikal olarak gerçeklefltirilen ifllem günü-müzde gebeli¤in 10. haftas›ndan önce transvagi-nal, daha sonra ise transabdominal olarak yap›l-maktad›r. IVF gebeliklerindeki spontan kay›p olas›l›¤› (%47) ve fetal anomalileri saptayabilme flans›, 11-14 hafta seçene¤ini daha avantajl› k›l-makta ve daha önceki haftalarda yap›lan redük-siyon ifllemleri art›k tavsiye edilmemektedir.
1990’l› y›llardan öncesine ait serilerde üçüz-lerde 37, 32, ve 28 haftadan önce do¤um olas›-l›klar› s›ras› ile %90, %24, %8 olarak bildirilmifltir (16). Ortalama fetus a¤›rl›¤› 1796g, düzeltilmifl fetal mortalite de binde 119’dur. Son y›lardaki is-tatistiklere göre mortalite binde 110 düzeyinde-dir ve dörtte üçü neonatal dönemde olmaktad›r (9). Bizim serimizde ortalama a¤›rl›k daha az, mortalite ise daha fazlad›r. Bunun takip, klinik giriflim ve neonatal bak›m aflamas›ndaki yeter-sizliklere ba¤l› oldu¤unu düflünmekteyiz.
Yay›nlanm›fl ilk serilerde IVF sonras›nda gö-rülen üçüz gebeliklerin (n:188) %27 oran›nda abortusla sonuçland›klar› bildirilmifltir (23). Bü-yük ço¤unlu¤u O‹ veya IVF gebeli¤i sonucunda oluflmufl üçüzlerden oluflan 8 ayr› çal›flman›n so-nuçlar›na göre (n: 657) spontan abortus oran› %0-25 aras›nda (ortalama: %17), ikize redükte edilenlerde abortus oran› ise %0-13 aras›nda (or-talama: %7) bildirilmifltir (24-31). Bizim serimiz ise genellikle geç dönemde baflvurmufl olan ol-gulardan oluflmufltur. Erken gebelik haftalar›nda baflvuran olgular›n biri d›fl›nda üçüne
redüksi-yon yap›lm›fl ve bunlarda abortus gözlemlenme-mifltir.
Evans ve ark’n›n 11 merkezde 1749 olguyu inceledikleri en genifl redüksiyon çal›flmas›nda, üçüzlerde multifetal redüksiyon sonras›nda %6 oran›nda gebelik kayb› ile karfl›lafl›labilece¤i, bu oran›n ve redüksiyon sonras› gebelik prognozu-nun ikizlerden farkl› olmad›¤› bildirilmifltir (1).
Ço¤ul gebeliklerde fetal redüksiyon giriflimi-nin uygulanmas›, yaklafl›k olarak %10 kay›p ris-ki olmas›na ra¤men son 15 y›l içinde kabul gö-rerek klasik görüfl içinde yerini alm›flt›r (1). An-cak üçüzlerin ikize indirgenmesi tart›flmalar› son y›llara kadar devam etmifltir (1, 30-33). Genel kanaat tecrübeli ellerde bu ifllemin yüz güldürü-cü oldu¤u yönündedir (1).
Redüksiyon yap›lan multifetal gebeliklerde ortalama do¤um haftas› üçüze indirgenenlerde 33, ikize indirgenenlerde ise 35 olarak bildiril-mifltir (34). Bizim idirgenmifl ikizlerdeki bulgula-r›m›z da bu yöndedir. Aradaki bu 2 haftal›k fark geliflmifl ülkeler için tolere edilebilir bir fark gibi gözükmekle birlikte, ülkemizin genelindeki ne-onatal bak›m flartlar› düflünüldü¤ünde önemli bir avantaj sa¤layabilir. Bu nedenle neonatal ba-k›m flartlar›n›n yeterli olmad›¤› merkezlerde do-¤um yapaca¤› bilinen üçüz gebeliklerin 11-12. gebelik haftalar›nda genel redüksiyon prensiple-rine uyularak ikize indirgenmesi ak›lc› bir çö-züm gibi görünmektedir.
Üçüzlerde do¤um fleklinde daha çok sezar-yen tercih edilmekle birlikte belirli flartlar›n olufl-mas› durumunda vaginal do¤umun da denene-bilece¤i bildirilmifltir (5,35). Serimizdeki toplam üçüz olgular›n %44’ü, yaflam s›n›r›n›n üzerinde-kilerin ise %65’i sezaryen ile do¤um yapm›flt›r. Tekil gebeliklerde do¤an erkek bebek yüzde-si k›zlardan daha yüksektir (%51.6). Ço¤ul gebe-liklerde özellikle üçüzlerden itibaren bu oran k›zlar›n lehine döner (%50.5) (36). Bizim seri-mizde ise erkek dominans› (7/3) söz konusu idi ve literatür ile uyumsuz bir bulgu olarak dikka-timizi çekti.
Sonuç olarak, son 10 y›ll›k dönem itibar› ile klini¤imizde do¤um yapan triamniyonik (%100) trikoryonik üçüz gebeliklerin (%97) perinatal prognozu, erken do¤umlara, düflük yenido¤an a¤›rl›¤›na ve muhtemelen bunlar›n sonras›nda geliflen morbiditeye ba¤l› olarak olumsuz bir tablo çizmifltir. Son üç y›l içinde gerek yap›lan
redüksiyon ifllemleri, gerekse yenido¤an bak›m flartlar›n›n k›smen iyileflmesi ile perinatal morta-lite %61’den %16’ya düflerek düzelme e¤ilimi göstermifltir. Genel bir karara varabilmek için üçüz gebeliklerin erken gebelik haftalar›ndan iti-baren takiplerinin yap›lmas› ve gruplardaki olgu say›s›n›n artt›r›lmas› gereklidir. Ancak antenatal ve neonatal bak›m flartlar› tam olarak düzelene kadar, özellikle yard›mc› üreme teknikleri ile oluflturulan ve erken dönemden itibaren takip edilme flans› yakalayan üçüz gebeliklerde fetal redüksiyon seçene¤inin klini¤imizde perinatal prognoza olumlu etki yapabilece¤ini düflünmek-teyiz.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, Carpenter RJ, Goldberg JD, Ayoub MA, et al. Improvement in outco-mes of multifetal pregnancy reduction with increased experience. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 97-103 2. Adams DM, Sholl JS, Haney EI, Russell TL, Silver RK.
Pe-rinatal outcome associated with outpatient management of triplet pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 843-7
3. Mastrobattista JM, Skupski DW, Monga M, Blanco JD, August P. The rate of severe preeclampsia is increased in triplet as compared to twin gestations. Am J Perina-tol 1997; 14: 263-5
4. Kaufman GE, Malone FD, Harvey-Wilkes KB, Chelmow D, Penzias AS, D'Alton ME. Neonatal morbidity and mortality associated with triplet pregnancy. Obstet Gynecol 1998; 91: 342-8
5. Müngen E. ‹kizden fazla say›daki ço¤ul gebelikler. Peri-natoloji Dergisi 2001; 9: 149-56
6. Goldfarb JM, Austin C, Lisbona H, Peskin B, Clapp M. Cost-effectiveness of in vitro fertilization. Obstet Gyne-col 1996; 87:18-21
7. Yayla M, Gül T, Görmüfl H, Nazaro¤lu H, Erden AC. Dicle Üniversitesi T›p Fakültesindeki do¤umlarda konje-nital anomali prevalans›: 6 y›ll›k seri. Zeynep Kamil T›p Bülteni 1997; 29: 177-82
8. American College of Obstetricians and Gynecologists: Special problems of multiple gestation. Education Bul-letin No: 253, 1998
9. Blickstein I, Keith LG. Outcome of triplets and high-or-der multiple pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003; 15: 113-7
10. Gül T, Sar› A, Kara ‹H, Karaca M, Demir M, Erden AC. Klini¤imizde son iki y›lda do¤um yapan ço¤ul gebelik-lerin de¤erlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1998; 6: 70-3
11. Karl›k ‹, Kesim M, Çal›flkan K, Koç G, ‹nan F. Klini¤i-mizde do¤um yapan ço¤ul gebeliklerin de¤erlendirilme-si. Perinatoloji Dergisi 1996; 4: 83-7
12. Onur A. ‹kiz-üçüz gebelikler. Dirim 1935; 12
13. Önder ‹. Bir üçüz do¤um dolay›s›yla ço¤ul gebeliklerin s›kl›¤›-husulü, patolojik anatomisi. Ankara T›p Fak Mecm 1966; 19: 361-75
14. Cömert S, Turan H, Koç A, Kahraman S. Multifetal ge-belik redüksiyonunu reddeden üçüz gege-beliklerin
obstet-rik sonuçlar›. Materno-Fetal Medicine and Obstetrics, Reproductive Sciences. Özet Kit: 65, Kapadokya, 9-12 Ekim 1997
15. Bafltu¤ D, Y›lmaz HA, Ülker K, Berkkano¤lu M, Polat ‹, Gülk›l›ç A. ‹kiden fazla ço¤ul gebelikler. 7. Ulusal Peri-natoloji Kongresi Özet Kit: 48, Antalya, 2-6 May›s 1999 16. Berkowitz RL, Lynch L, Stone J, Alvarez M. The current
status of multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1265-72
17. Ecevit A, Kahraman H, Özsan S, Gökcan F. Preterm ço-¤ul gebeliklerde neonatal komplikasyonlar›n ve morta-litenin irdelenmesi. 7. Ulusal Perinatoloji Kongresi Özet Kit: 61, Antalya, 2-6 May›s 1999
18. Turan H, Cömert S, Koç A, Kahraman S. ‹kiz ve üçüz gebeliklerin perinatal sonuçlar›. Materno-Fetal Medicine and Obstetrics, Reproductive Sciences. Özet Kit: 67, Ka-padokya, 9-12 Ekim 1997
19. Üstün Y, Engin Y, ‹ltemir C, Cengiz B, Koç A, Cengiz L. Ço¤ul gebeliklerde obstetrik ve perinatal sonuçlar. Kli-nik Bilimler Doktor 2002; 8: 506-9
20. Blickstein I, Jacques DL, Keith LG. A novel approach to intertriplet birth weight discordance. Am J Obstet Gyne-col 2003; 188: 1026-30
21. Dumez Y, Oury JF. Method for first trimester selective abortion in multiple pregnancy. Contrib Gynecol Obstet 1986; 15: 50-3
22. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, Sartor BM, Storment JM, Rye PH, et al. Spontaneous reduction of multiple preg-nancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 77-83
23. Australian In Vitro Fertilization Collaborative Group. High incidence of preterm births and early losses in pregnancy after in vitro fertilization. BMJ 1985; 291: 1160-3
24. Porreco RP, Burke MS, Hendrix ML. Multifetal reduction of triplets and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1991; 78: 335-9
25. Melgar CA, Rosenfeld DL, Rawlinson K, Greenberg M. Perinatal outcome after multifetal reduction to twins compared with nonreduced multiple gestations. Obstet Gynecol 1991; 78: 763-7
26. Macones G, Schemmer G, Pritts E, Weinblatt V, Wapner R. Multifetal reduction of triplets to twins improves pe-rinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 982-6 27. Boulot P, Hedon B, Pelliccia G, Peray P, Laffargue F, Vi-ala J. Effects of selective reduction in triplet gestation: a comparative study of 80 cases managed with or witho-ut this procedure. Fertil Steril 1993; 60:497-503 28. Lipitz S, Reichman BN, Uval J, et al. A prospective
com-parison of the outcome of triplet pregnancies managed expectantly or by multifetal reduction to twins. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 874-9
29. Angel JL, Kalter CS, Morales WJ, Rasmussen C, Caron L. Agressive perinatal care for high-order multiple gestati-on: does good perinatal outcome justify aggressive as-sisted reproductive techniques? Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 253-9.
30. Yaron Y, Bryant-Greewood PK, Dave N, Moldenhaver JS, Kramer RL, Johnson MP, Evans MI. Multifetal preg-nancy reductions of triplets to twins: comparison with nonreduced triplets and twins. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1268-71
31. Leondires MP, Ernst SD, Bradley T. Miller BT, Scott RT. Triplets: Outcomes of expectant management versus multifetal reduction for 127 pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 454-9
32. Chitkara U, Berkowitz RL. Multiple Gestations In: Gab-be SG, Niebyl JR, Simpson JL (Eds) Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. 4th Ed, Churchill Livingstone, New York, Ch:24, 2002
33. Berkowitz RL, Lynch L, Chitkara U, Wilkins I, Mehalek KE, Alvarez M. Selective reduction of multifetal preg-nancies in the first trimester. N Engl J Med 1988; 318: 1043-7
34. Fasouliotis SJ, Schenker JG. Multifetal pregnancy reduc-tion: Review of the world results for the period 1993-1996. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 75: 183-90
35. Alamia V Jr, Royek AB, Jaekle RK, Meyer BA. Preliminary experience with a prospective protocol for planned vaginal delivery of triplet gestations. Am J Obs-tet Gynecol 1998; 179: 1133-5
36. Machin GA. Some causes of genotypic and phenotypic discordance in monozygotic twin pairs. Am J Med Genet 1996; 61:216-28
