Konstipasyon Tan›m ve
Epidemiyolojisi
Cansel TÜRKAY1, Timuçin AYDO⁄AN2, Ali ÖZDEN3
Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›1, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›2, Ankara
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›3, Ankara
K
onstipasyon toplumda oldukça sık görülen,sıklıùı ise kullanılan tanımlara göre farklılık göstermekle birlikte %2-28 arasında deùiüen bir saùlık problemidir. Geliümiü ülkelerde yapılan çalıümalara göre konstipasyon yakınması olanla-rın /3’ü saùlık birimlerine baüvurmaktadır. Kadın-larda erkeklere göre, zencilerde beyazlara göre, çocuklarda eriükinlere göre, yaülılarda gençlere göre, daha sık oranda görülmektedir. ûiddetli kons-tipasyon aùırlıklı olarak kadınlarda daha sıktır. Fi-ziksel inaktivite, eùitim düzeyinin düüüklüùü, cinsel suistimale uùrama öyküsü, depresyon semptomla-rının varlıùı, nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAI) kullanımı ve diùer konstipasyona yol açan ilaç kul-lanımları, bazı hastalıklar konstipasyon için risk fak-törleri arasındadır. Yaüam kalitesini düüürerek semptomlara yol açmadıkça hafif ya da aralıklı konstipasyonlar klinik öneme sahip deùildir ancak hekime baüvuran vakalarda yapılan tetkiklerin maliyeti ve laksatif satıülarının maliyetinin yılda milyonlarca dolara ulaütıùı bildirilmektedir (, 2).TANIM
Konstipasyon için tek bir tanım yoktur. Bu tanım her ne olursa olsun, yaüam kalitesini düüürmesi ve maliyeti arttıran bir problem olması nedeniyle ol-dukça önemlidir. Hastalar ve hekimler bu sempto-mu farklı tanımlayabilmektedir.
Hastaların çoùuna göre konstipasyon; sert dıükı, dıükı sayısının seyrekliùi (tipik olarak haftada üç-ten az), yoùun ıkınma gerekliliùi, tam boüalama-ma hissi, yetersiz dıükılaboüalama-ma, anüs veya vajina
çevresine bası, parmakla müdahale ya da tuva-lette uzun zaman geçirme semptomlarından biri veya daha fazlasının olmasıdır. Konstipasyonu ta-nımlamanın en kolay yolu hastaya "kabızlık hisse-diyor musunuz?" sorusunu sormaktır (3). Sandler ve Drossman (4) Bu soruyu sorduklarında, hastaların %52’sinin zorlu dıükılamayı, %44’ünün sert dıükıla-mayı, %34’ünün istemesine raùmen defakasyon yapamamayı ya da %32’sinin seyrek dıükılamayı kastettiklerini saptamıülardır. Kiüilerin, normalde her gün dıükılamanın olması gerektiùine inanması halinde bunun dıüındaki durum kabızlık olarak yo-rumlanabilmektedir. Bir çalıümada haftada iki ya da daha az dıükılamadan yakınan hastalara pros-pektif bir günlük verildiùinde daha fazla sıklıkta dıükılama olduùu saptanmıü bunun seyrek dıükıla-ma olanlarda yararlı olabileceùi belirtilmiütir (5). Harari ve arkadaüları 60 yaü üzerinde 0875 birey-de999’da bireysel konstipasyon bildirimini deùer-lendirdiklerinde zorlu ve sert dıükılamanın daha ön planda olduùunu saptamıülardır (6). Glia ve Lind-berg ise (7) öncelikle zorlu dıükılama, ardından da sert veya kalın dıükılamanın en sık semptomlar olarak tanımlandıùını vurgulamıülardır. Kana-da’dan bildirilen bir çalıümada kiüilerin kendileri-nin son 3 ayda bildirdiùi konstipasyon oranı 49 kiüide %27 olarak bulunmuütur (8).
Literatürde kiüilerin bildirdiùi konstipasyon preve-lansı yanında konstipasyon semptomları preve-lansının araütırıldıùı pek çok çalıüma mevcuttur. Güncel Gastroenteroloji
Amerika Birleüik Devletleri (ABD) ve úngiltere’de normal dıükı sıklıùı günde 3 kez ve haftada 3 kez arasında olarak tanımlanmaktadır (2, 4). Talley ve arkadaüları (9) 02 kiüide yaptıkları araütırmada %2.5’inin konstipe olduùunu bildirdiùini, bunların çoùunluùunda ara ara diyarenin de olduùunu, ilaç kullananların da ( konstipe olduùunu bildir-mese de ) dahil ettiklerinde bu oranın %6’ya yük-seldiùini bulmuülardır. Kadınlarda daha sık oldu-ùu, yine kadınlarda seyrek dıükılama, parmakla müdahale ve laksatif kullanımının daha fazla ol-duùu saptanmıütır. Erkeklerde ise uzun süre dıükıla-ma ve tam boüaladıükıla-madıükıla-ma hissi daha sık imiü. Yaülı-lardaki konstipasyon sıklıùı ise %24 olarak saptan-mıü. Çetinkaya ve arkadaülarının Ankara’nın deùi-üik kesimlerinde 3268 bireyde yaptıkları konstipas-yon çalıümasında prevelansı %30.5 , kadınlarda erkeklere göre daha sık ( %34.2’ye %26.2) , 50 yaü üzerindekilerde sıklık %39.2 iken, altındakilerde %23.8 imiü (0). Çolakoùlu ve arkadaülarının () 200 olguda Adana bölgesinde yaptıkları çalıü-mada, subjektif kabızlık oranı %29 olarak belirtil-mektedir. Bu çalıümada da kadınlarda görülme oranı daha sıktır. Laksatif kullanım oranları bu iki çalıümada konstipasyonu olanlarda sırasıyla %26.7 ve %23’tür, ve obeslerde daha sık görüldüùü belirtilmektedir. Piükinpaüa ve arkadaülarının (2) emniyet teükilatında çalıüan 00’ü kadın 00 kiüi-de yaptıkları bir araütırmada ise subjektif kabızlık oranı %40, laksatif kullanımı ise %46 olarak belirtil-mektedir. Bu gruptaki prevelanstaki yükseklik her ne kadar meslekle ilgili olabilirse de genel olarak ülkemizdeki konstipasyon prevelansı batıya göre daha yüksek oranda görülmektedir.
Thompson ve arkadaüları úngiltere’de 30 saùlıklı bireyde yaptıkları bir çalıümada zorlu dıükılama-nın yaülılarda %20, orta yaüta %8, gençlerde %3 ol-duùunu bildirmektedirler (3). Whitehead ve arka-daüları 60 yaü üzerindekilerde konstipasyon sıklıùı-nı %30 olarak bildirmektedirler (4). Wong ve arka-daüları Singapur’da fonksiyonel konstipasyon sıklı-ùını %.6 olarak belirlemiülerdir (5).
Pediatrik popülasyonda konstipasyon prevelans çalıümaları daha azdır (6). Kanada’da 22 aylık çocukların ebeveyinleriyle yapılan görüümelerde %6’sı çocuklarında kabızlık olduùunu bildirmiüler-dir. Yunanistan’da 2-2 yaü arası çocukların %5’inde kronik kabızlık, úngiltere’de 4-7 yaü ara-sındaki çocukların %34’ünde kabızlık olduùu bildi-rilmiütir. Eriükinlerde bildirilen kadın cinsiyette be-lirtilen daha sık görülme oranı çocukluk yaü grubu için geçerli deùildir (6).
Roma I kriterlerinin kullanılarak Kanada’da yapı-lan bir çalıümada fonksiyonel konstipasyon sıklıùı %6.7 olarak saptanmıütır (9). Roma I ve II’nin far-kı Roma I’de dıüarıdan basıyı düüündürecek semp-tomların olmamasıdır. Roma II kriterlerinin kullanıl-dıùı baüka bir çalıümada ABD’ de daha yüksek prevelans saptanmıütır (2).
Sadece semptomlara dayanarak konstipasyonun subtiplerini belirlemeye yönelik çalıümalar mev-cuttur. Seyrek dıükılama sıklıùının, yavaü-transitli konstipasyonun; kolonik tembellik, anal blokaj his-si, defekasyonun uzaması, manuel müdahale, Tanımlamada bir standart oluüturabilmek için Ro-ma komitesi fonksiyonel konstipasyon kriterlerini belirlemiütir. Zorlu, seyrek ve tamamlanmamıü dıü-kılamayla belirlenen bir grup fonksiyonel bozuklu-ùu içermektedir. 994 ve 2000’de tanımlanan Ro-ma I (7) ve Roma II (8) kriterleri Tablo ve Tablo 2’de gösterilmektedir.
En az üç ayda aüaùıdaki kriterlerden iki veya daha fazlası olmalı
1. Defekasyon zamanının /4’ünde zorlanma 2. Kalın ve/veya sert dıükı, zamanının /4’ünde var 3. Yetersiz dıükılama hissi, tam boüalamama, zamanının
/4’ünde var ve/veya 4. Haftada 2 barsak hareketi
Karın aùrısı gerekmez, yumuüak dıükı yoktur ve IBS için kri-terler yetersizdir. Bu krikri-terler laksatif alan hastaya uygulana-maz.
Tablo 1. Roma I tanı kriterleri
Son2 ayın en az 2 haftasında (birbirini takip etmesi gerek-meyen) aüaùıdaki kriterlerden iki veya daha fazlası olmalı 1. Defekasyonun/4’ünde zorlanma
2. Kalın ve/veya sert dıükı, zamanının /4’ünde var 3. Yetersiz dıükılama hissi, tam boüalamama, zamanının
/4’ünde var
4. Anorektal obstrüksiyon, blokaj hissi, zamanının /4’ünde var
5. Manuel manevraların kullanımı, zamanının /4’ünde var (örn; parmakla müdahale ve/veya pelvik tabanın destekleniüi)
6. Haftada 2 barsak hareketi
Yumuüak dıükı yoktur ve IBS için kriterler yetersizdir.
üiddetli zorlanmanın pelvik taban disfonksiyonu, Roma kriterlerine göre tanımlanan fonksiyonel konstüpasyon ve karın aùrısı, üiükinliùin eülik ettiùi konstipasyon predominant IBS (2, 20). Veriler bu subgruplar arasında overlap semptomların varlıùı-na dikkat çekmektedir. Semptom paternlerinin fiz-yolojik subtipleri tam olarak ayırt etmede yetersiz kalacaùı ve bu konuda kabul edilen altın standar-tın olmadıùını göstermektedir (2, 2). Çetinkaya ve arkadaülarının çalıümasında da toplumdaki IBS oranı %5.8, kabızlık olanlardaki oran %4, olma-yanlarda ise %2’dir (0).
ABD’de yıllık 2, 5 milyonun üstünde kabızlık nedeniyle doktora baüvuru, 92000 hastanede yatıü ve yüzlerce milyon tutarında laksatif satıüı bildirilmektedir (, 22).
KONST‹PASYONDA R‹SK FAKTÖRLER‹
Fiberden zengin beslenmenin kolon transit zama-nını kısaltıp, dıükı aùırlıùı ve sıklıùını arttırdıùı, kons-tipasyon sıklıùını azalttıùı bildirilmiütir. Yetersiz sıvı alımının konstipasyonla iliükisi bilinmektedir. Eg-zersiz ve fiziksel aktivitenin azlıùının konstipasyon için risk faktörü olduùu yapılan çalıümalarda gös-terilmiütir (, 3, 23). Çolakoùlu ve arkadaüları kadın cinsiyet, üiümanlık, hareketsiz hayat, antidepres-san alımının konstipasyonlularda daha sık olduùu-nu, Çetinkaya ve arkadaüları çay içen, egzersiz yapan, üehirde apartmanda oturan, düzenli ve sebze aùırlıklı beslenenlerde, öùrencilerde daha az sıklıkta görüldüùünü ve sistemik ilaç kullanımı ve bazı hastalıkların konstipasyonda önemli oldu-ùunu saptamıülardır (0, ). Kayaçetin ve ark.
Konya’da ilaç almayan psikiyatrik hastalarda yaptıkları çalıümada konstipasyon oranını %43.75 olarak belirtmektedirler. Bu hastaların çoùu dep-resyonlu imiü (24).
Talley ve arkadaüları NSAI ve aspirin kullanımını özellikle yaülılarda konstipasyon ile iliükili bulmuü-lardır (25). Adana’da yapılan bir çalıümada hasta-hanede yatan hastalarda konstipasyon oranının %49.7 olduùu, yaü arttıkça sıklıùın arttıùı ve
Analjezikler NSAI ilaçlar Antikolinerjikler
Antispazmotikler Anti depresanlar Bazı antiparkinson ilaçları Katyon içeren ajanlar
Demir bileüikleri
Alüminyum (antiasit, sukralfat)
Metal entoksikasyonu (arsenik, kurüun, civa) Nötral aktif ajanlar
Opiatlar Antihipertansifler Ganglion blokerleri Vinka alkoloidleri Diùer Antikonvülzanlar Kalsiyum kanal blokerleri 5-HT 3 reseptör antagonistleri
Tablo 3. Konstipasyonla iliükili ilaçlar
Mekanik Obstrüksüyon; Kolon kanseri
Malign lezyona baùlı eksternal bası Striktürler ( divertiküler veya postiskemik) Rektosel (geniü ise)
Cerrahi sonrası anormallikler Megakolon Anal fissür Metabolik Durumlar; DM Hipotiroidi Hiperkalsemi Hipokalemi Hipomagnesimi Üremi Aùır metal zehirlenmesi Miyopatiler; Amiloidoz Skleroderma Nöropatiler; Parkinson hastalıùı
Spinal kord travması veya tümörü Serebrovasküler hastalık
Multipl skleroz Diùer durumlar;
Depresyon
Dejeneratif eklem hastalıùı Otonom nöropati Kognitif bozukluk Hareketsizlik Kalp hastalıùı
KAYNAKLAR
1. Lembo A, Camilleri M. Chronic Constipation. NEJM 2003; 349: 1360-1368.
2. Talley NJ. Definitions, epidemiyology and impact of chro-nic constipation. Rev in Gastroenterol Dis 2004; 4 Suppl 2: S3-S10.
3. Lennard- Jones JE. Constipation. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastroin-testinal and Liver Disease, 7th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2002: 181-210.
4. Sandler RS, Drosmann DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987; 32: 841-5. 5. Ashraf W, Park F, Lof J, et al. An examination of the
reli-ability of reported stool frequency in the diagnosis of idi-opathic constipation. Am J Gastroenterol 1996; 91: 26-32. 6. Harari D, Gurwitz JH, Avorn J, et al. How do older persons define constipation? Implications for theuropeutic mana-gement. J Gen Intern Med 1997; 12: 63-6.
7. Glia A, Lindberg G. Quality of life in patients with diffe-rent types of functional constipation. Scand J Gastroente-rol 1997; 32: 1083-1089.
8. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, et al. An epidemiologi-cal survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics and predictors of healt care seeking. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3130-37.
9. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Functional constipation and outlet delay: a population-based study. Gastroenterology 1993; 105: 781-90.
10. Çetinkaya H, Özkan H, Bektaş M, ve ark. Ankara’nın de-ğişik kesimlerinde konstipasyon prevalansı ve demografik özelliklerin konstipasyon ile ilişkisi. Turk J Gastroenterol 2000; 11 (Suppl 1): 80, (P 280), 36 (P 104, 105), 37 (P 106, 108, 109).
11. Çolakoğlu S, Özdemir F, Hafta A, ve ark. Toplumumuzda kabızlık oranı ve değişik faktörlerle ilişkisi. Turk J Gastro-enterol 2001; 12 (Suppl 1): 149, P-H/1.
12. Pişkinpaşa N, Durmuş H, Tarçın O, ve ark. Toplumumuz-da kabızlık oranı ve bağlı olduğu faktörlerin emniyet teş-kilatı mensupları ile karşılaştırılması. Turk J Gastroenterol 2004; 15 (Suppl 1): PB 02/6.
13. Thompson WG, Heaton KW. Functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterology 1980; 79: 283-88.
14. Whitehead WE, Drinkwater D, Cheskin LJ, et al. Constipa-tion in the elderly living at home. DefiniConstipa-tion, prevalence and relationship to lifestyle and health status. J Am Geri-atr Soc 1989; 37: 423-29.
15. Wong MH, Wee S, Hwee C, et al. Sociodemographic and li-festyle factors associated with constipation in elderly. Asi-an community. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1283-91. 16. Batista de Morais M, Maffei HVL. Constipation. J Pediatr
(Rio J) 2000; 76 (Suppl 2): S147-S156.
17. Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, et al. The Functional Gastrointestinal Disorders. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins; 1994; 4C: 140.
18. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al. The Functi-onal Gastrointestinal Disorders. 2nd ed. Williams & Asso-ciates; 2000; 384.
kadınlarda daha sık olduùu bildirilmektedir (26). Opioidler, diüretikler, antidepressanlar, antihista-minikler, antispazmotikler, antikonvülzanlar, alü-minyumlu antiasitler konstipasyonla ilükili ilaçlar-dandır ( 27). Primer nörolojik hastalık, Diabetes Mellitus (DM), glisemik kontrolün kötü olması kons-tipasyon semptomlarını 3 kat arttırmaktadır (28). Düüük gelir düzeyindekilerde, kırsal kesimde yaüa-yanlarda konstipasyon daha sık bulunmuütur. Tablo 3 (29) ve 4 (23)’de konstipasyona neden olan ilaçlar ve bazı hastalıklar görülmektedir. Yaüam kalitesi üzerine konstipasyonun etkisini araütıran çalıümalarda ister hastanın kendi bildiri-mi olsun (subjektif kabızlık), isterse Roma II kriterle-rine göre olsun, psikolojik ve sosyal morbiditenin arttıùı somatizasyonda artıüın olduùu, cinsel ya-üamda daha az tatmin olduùu belirtilmektedir (2, 22). Ancak; hangi semptomların, hangi düzeyde
yaüam kalitesini etkilediùi konusunda daha çok veriye ihtiyaç vardır.
Yaüam kalitesindeki olumsuz etkileri yanında kro-nik konstipasyonun yol açtıùı bazı fiziksel sonuçlar da bildirilmektedir (2, 30, 3). Dıükı retansiyonu so-nucunda anorektal duyarlılıkta bozulmaya baùlı fekal enkontinans olabilir. Konstipasyonu olanlar-da fekal enkontinans, hemoroid ile konstipasyon ve laksatif kullanım sıklıùındaki artıüa baùlı olarak kolorektal kanser sıklıùında artıü bildirilmektedir (2, 3, 30). Ankara bölgesindeki çalıümada konstipas-yonu olanlarda hemoroid sıklıùı %30.9 iken olma-yanlarda %0.5 olarak saptanmıütır (0).
Sonuç olarak konstipasyon; görüldüùü gibi tanımla-madaki farklılıklar nedeniyle toplumlarda görülme sıklıùı oldukça deùiüken olan, yaüam kalitesini etki-leyen aynı zamanda tetkikler ve laksatif kullanımı ile maliyeti arttıran önemli bir saùlık problemidir.
19. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, et al. An epidemiologi-cal survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol. 2000; 96: 3130-37.
20. Prather CM. Subtypes of Constipation: Sorting out the con-fusion. Rev in Gastroenterol Dis 2004; (suppl 2): S11-S16. 21. Knowles CH, Eccersley AJ, Scott SM, et al. Linear
discrimi-nant analysis of symptoms in patients with chronic cons-tipation. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 1419-26.
22. Talley NJ. Management of chronic constipation. Rev in Gastroenterol Dis 2004; 4(suppl 1): S18- S24.
23. Dukas L, Willet WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1790-96.
24. Kayaçetin E, Oğuz F. Psikiyatrik hastalıklar ve konstipas-yon. Turk J Gastroenterol 2003; 14 (suppl 1): 83 (P 04/1). 25. Talley NJ, Fleming KC, Ewans JM et al. Constipation in an
elderly community: a study of prevalence and potential risk factors. Am J Gastroenterol. 1996, 91: 19-25. 26. Çolakoğlu S, Özgür G, Gözey A, ve ark. Hastanede yatan
hastalarda kabızlık oranı. XI. Ulusal Türk Gastroenterolo-ji Kongresi Bildiriler Kitabı 1994; P 266.
27. Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1107-11.
28. Bytzer P, Talley NJ, Leemon M, et al. Prevalence of gastro-intestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population- based survey of 15000 adults. Arch Intern Med 2001; 161: 1989-96.
29. Wald A. Diagnosis of constipation in primary and secon-dary care. Rev Gastroenterol Disord. 2004; 4 (Suppl 2): S 28-33.
30. De Lillo AR, Rose R. Functional bowel disorders in the ge-riatric patients: constipation, fecal impaction and fecal in-continence. Am J Gastroenterol 2000; 95: 901-5.
31. Irvine EJ, Ferrazi S, Pare P, et al. Health-related quality of life in functional gasrointestinal disorders: focus on cons-tipation and resource utilization. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1986-93.
32. Roberts MC, Millicon RC, Galanko JA, et al. Constipation, laxative use and colon cancer in a North Caroline popu-lation. Am J Gastroenterol 2003; 98: 857-64.
