Klinik Araştırma
MN OFTALMOLOJİMN Oftalmoloji • Aralık 2015 • Cilt 22 Sayı 4 229
Eviserasyon ve Enükleasyon Yapılan Olgularda
Etyolojik ve Demografik Özellikler
Kuddusi TEBERİK*, Murat KAYA*, M. Tahir ESKİ*, Hakan SAĞLAM*
Amaç: Kliniğimizde yapılan eviserasyon ve enükleasyon olgularının etyolojik ve demografik özelliklerini incelemek.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2006- Aralık 2014 tarihleri arasında kliniğimizde eviserasyon ve enükleasyon ameliyatı yapılan olguların dosya-ları retrospektif olarak incelendi. Eviserasyon yapılan 40 olgu ve enükleasyon yapılan 9 olgu çalışmaya alındı. Olgudosya-ların yaş, cinsiyet dağılı-mı, ameliyat endikasyonları ve cerrahi sonrası komplikasyonları değerlendirildi.
Bulgular: Cerrahi işlem uygulanan 49 hastanın 25’i (%51) erkek, 24’ü (%49) kadındı. Olguların yaş ortalaması 49,9±22,4 (9-90) yıl idi. Eviserasyon uygulanan olguların etyolojilerine bakıldığında en sık neden travma (27 olgu, %55) idi. Bunu; endoftalmi (8 olgu, %16) ve ab-solü glokom (5 olgu, %10) izlemekteydi. Enükleasyon yapılan olgularda en sık neden malign göz içi tümörü iken bunu travma takip etmektey-di. Komplikasyon olarak eviserasyon yapılan 3 olguda (%6) sfer atılması mevcut iken, enükleasyon yapılan olguların hiçbirinde komplikasyon gelişmedi.
Sonuç: Özellikle delici göz travmaları, endoftalmi ve absolü glokom gibi nedenler eviserasyona, malign göz içi tümörleri ve travma enük-leasyona yol açan önemli etyolojik nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Cerrahi işlem, en iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuca ulaşmak, komplikasyon ve deformitelerden kaçınmak için titizlikle yapılmalıdır. Cerrahi bitiminde protez konulması hastaların erken dönemde yaşadık-ları psikolojik travma ve fiziksel engellilik gibi sorunyaşadık-ları azalttığı kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Eviserasyon, Enükleasyon, Etyoloji ÖZET
Objective: Etiological and demographic analysis of evisceration and enucleation cases in our clinic.
Material and Method: A retrospective analysis of patients who underwent evisceration or enucleation surgery in our clinic between January 2006 and December 2014. Evisceration was performed in 40 cases and enucleation was performed in 9 cases. All cases were evalu-ated according to their ages, sex, surgical indication and post surgical complications.
Results: Twenty-five (51%) of 49 patients were male, 24 (49%) of female. The mean age of the patients was 49.9±22.4 (9-90) years. Trauma (27 cases, 55%) was the most common cause of the evisceration. Second most common cause for evisceration surgery was endoph-thalmitis (8 cases, 16%) followed by absolute glaucoma (5 cases, 10%). In enucleation group, the most common cause of surgery was malig-nant tumors of the eye, and trauma was the second. As the complications, in three cases of evisceration, implant exposure was observed. No complication was observed after enucleation surgery.
Conclusion: We observed that perforating eye trauma, endophthalmitis, and absolute glaucoma are the most frequent indications for evis-ceration. Malign eye tumors and trauma are the most frequent indications for enucleation. To obtain the most functional and cosmetic ap-pearance, and to avoid complications and deformities meticulous surgery must be performed. We believe that immediate replacement of im-plants following the surgery decreases the psychological trauma and physical disability of patients.
Keywords: Evisceration, Enucleation, Etiology ABSTRACT
Etiological and Demographic Analysis of Evisceration and Enucleation Cases
* Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Düzce
Yazışma Adresi: Kuddusi Teberik, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Düzce e-posta:kuddusiteberik@yahoo.com
Geliş Tarihi: 23. 01. 2015 Kabul Tarihi: 06. 05. 2015
Giriş
Eviserasyon; konjunktiva, sklera, ekstraoküler kaslar ve orbital yağ dokusunu korurken korneal ya da skleral insizyon yoluyla göz içeriğinin tamamen boşaltılmasından oluşur. Enükleasyon ise eks-traoküler kasların insersiyon yerlerinden ayrılması ve optik sinirin kesilmesini takiben tüm gözün alınmasıdır.1Eviserasyon;
endof-talmi, absolu glokomda ağrı olması ve görmeyen gözlerde kozme-tik nedenlerle uygulanan bir cerrahi iken enükleasyon; tamir edi-lemez travma hasarı, malign tümörler ve fitizis bulbi gibi tıbbi te-davilerle tedavi edilemeyen son evre göz hastalıkları için kabul edilebilir bir cerrahidir.2-3Fakat üçüncü basamak sağlık
kuruluşla-rında retinoblastom ve malign melanomdur.4 Her iki işlemde de
üret-Teberik K. Kaya M. Eski MT. Sağlam H. Eviserasyon ve Enükleasyon Yapılan Olgularda Etyolojik ve Demografik Özellikler. MN Oftalmoloji 2015;22(4):229-232
MN Oftalmoloji • Aralık 2015 • Cilt 22 Sayı 4 230
ken bir yaşama dönmek için şefkat ve desteğe ihtiyaç duyar. Bir gözün kaybı, soket ve protez arasındaki ilişkiyi etkileyen deformi-telerle sonuçlanan orbitanın anatomi ve fizyolojisinde ciddi deği-şikliklere neden olur.1
Bartisch tarafından 1583 yılında ilk enükleasyon cerrahisi ta-nımlandığından beri komplikasyon oranını azaltmak, en iyi hare-ket ve performansı elde etmek için endikasyonlar ve implantasyon malzemeleri zaman içerisinde değiştirilmiştir.1Eviserasyonun ve
enükleasyonun epidemiyolojik ve etyolojik özellikleri, ülkelere ve yaşanılan yerin kırsal ya da kentsel oluşuna göre farklılık göstere-bilmektedir.5-6
Bu retrospektif çalışmamızda, kliniğimizde yapılan eviseras-yon ve enükleaseviseras-yon olgularının etyolojik ve demografik özellikle-rini irdelemek amaçlandı.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2006 - Aralık 2014 tarihleri arasında kliniğimizde evise-rasyon veya enükleasyon yapılan 49 olgunun 49 gözüne ait kayıt-lar incelendi. Olgukayıt-lar yaş, cinsiyet, eviserasyon ve enükleasyon cerrahisi gerektiren etyolojik özellikler bakımından değerlendiril-meye alındı. Kesin tanı işlemi olgu kayıtlarındaki klinik anamnez, muayene bulguları ve tetkiklerden elde edildi.
Tüm hastalara muayenede görme keskinliği, ışık refleksi, göz hareketleri, göz içi basıncı ve eğer seçilebiliyorsa fundus muaye-nesi yapıldı. Fundusu seçilemeyen olguları değerlendirmek için orbital ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezo-nans görüntüleme sistemlerinden yararlanıldı. Hastalardan ya da yakınlarından eviserasyon ya da enükleasyon işlemleri için aydın-latılmış onam formu alındıktan sonra genel anestezi altında ope-rasyonlar gerçekleştirildi.
Eviserasyon tekniğinde ilk önce 360olimbal peritomi yapıldı.
Konjunktiva ve tenon kapsülü diseksiyonu sonrası kornea eksize edildi. Vitreus ve üveal dokular eksize edildi. Skleral kabuk içeri-sine uygun büyüklükte silikon sfer yerleştirildi. Sklera 4/0 prolen ile sütüre edildi. Tenon ve konjunktiva 6/0 vikril ile sütüre edildi. Uygun şartlar sağlanmış olan hastaların diğer gözlerinin rengine uygun protez yerleştirildi ve küçük bir tarsorafi yapılarak ameliya-ta son verildi (Resim 1-2). Ameliyat sonrası erken evrede sistemik olarak geniş spektrumlu antibiyotik ve non-steroid antienflamatu-var ilaç başlandı. Yine geniş spektrumlu topikal antibiyotik damla da tedaviye eklendi. Ayrıca buz kompresyonu yapması önerildi. Olguların 1. hafta, 1. , 3. ve 6. ay kontrolleri yapıldı.
Enükleasyon uygulanan vakalarda 360 derece peritomi yapıldı. Konjunktiva ve tenon diseke edildi. Medyal, lateral, üst ve alt rek-tuslardan 6/0 vikril ile dizgin sütürü geçildi. Alt ve üst oblik kasla-rı bulunarak insersiyo yerinden kesildi ve serbestleştirildi. Glob öne doğru kaldırılarak makas yardımıyla optik sinir kesilerek glob çıkarıldı. Uygun büyüklükte implant yerleştirildikten sonra kaslar, bu implantın üzerine sütüre edildi. Tenon ve konjunktiva 6/0 vik-ril ile ayrı ayrı sütüre edildi. Postoperatif olarak eviserasyon cerra-hisi sonrasında uygulanan medikal tedavi ve kontroller yapıldı.
Bulgular
Cerrahi işlem uygulanan 49 hastanın 25’i (%51) erkek 24’ü (%49) kadın idi. Olguların yaş ortalaması 49,9±22,4 (9-90) yıl idi (Tablo 1). Olgular preoperatif görme keskinliği düzeyi olarak de-ğerlendirildiğinde 45 vakada (%92) ışık hissi mevcut değil iken 4 vakada (%8) Snellen eşeline göre 0,1-0,2 seviyesindeydi. Cerrahi uygulanan gözlerin 30 tanesi (%61) sağ iken 19 tanesi (%31) sol göz idi.
Etyolojik faktörlere göre yapılan değerlendirmede 27 olguda (%55) travma, 8 olguda (%16) endoftalmi, 6 olguda (%12) göz içi tümör, 5 olguda (%10) absolu glokom, 2 olguda (%4) kimyasal ya-ralanma, 1 olguda (%2) fitizis bulbi nedeniyle eviserasyon ya da enükleasyon cerrahisinin uygulandığı tespit edildi (Tablo 2).
Olguların 40 tanesine (%81,6) eviserasyon uygulanırken 9 ta-nesine (18,4) enükleasyon uygulandı. Travma nedeniyle eviseras-yon uygulanan 27 olgunun (%55) 20 tanesi (%74) erkek, 7 tanesi (%26) kadındı. Endoftalmi nedeniyle eviserasyon uygulanan 8 ol-gunun (%16) hepsinde geçirilmiş katarakt cerrahi hikayesi mev-cuttu. İki olgunun (%4) gözüne kireç kaçması sonucu kimyasal ya-ralanma meydana geldiği ve tıbbi tedaviye cevap alınamadığı için eviserasyon uygulandığı tespit edildi. Enükleasyon uygulanan göz içi tümörünün 3’ü (%33,3) retinoblastom, diğer 3’ü (%33,3) ma-lign melanom idi. Üç olguya da (%33,3) travma sonrası tamir edi-lemeyecek yaralanma söz konusu olduğu için enükleasyon cerra-hisi uygulandı.
Eviserasyon yapılan 9 olguya (%22,5) operasyon bitiminde tarsorafi uygulandı. Takip esnasında 3 olguda (%7,5) meydana gelen implant atılması nedeniyle soket revizyonu yapıldı. Enük leas -yonlara bağlı herhangibir komplikasyon gelişmedi.
Resim 1: Eviserasyon öncesi (sağ absolü göz)
MN Oftalmoloji • Aralık 2015 • Cilt 22 Sayı 4 231
Teberik K. Kaya M. Eski MT. Sağlam H.
Eviserasyon ve Enükleasyon Yapılan Olgularda Etyolojik ve Demografik Özellikler. MN Oftalmoloji 2015;22(4):229-232
Tablo 1: Hastaların yaş dağılımı
Yaş Eviserasyon Enükleasyon Toplam (%)
10 yaş altı 1 1 (2) 11-20 1 2 3 (6) 21-30 8 - 8 (16,3) 31-40 5 1 6 (12,2) 41-50 3 1 4 (8,1) 51-60 7 3 10 (20,4) 61-70 7 1 8 (16,3) 71-80 4 - 4 (8,1) 81 yaş üstü 5 - 5 (10,2) Toplam 40 9 49 (100)
Tablo 2: Eviserasyon - Enükleasyon uygulama nedenleri ve tipi
Etyoloji Eviserasyon Enükleasyon Toplam (%)
Travma 24 3 27 (55) Endoftalmi 8 - 8 (16) Absolü glokom 5 - 5 (10) Göziçi tümörü - 6 6 (12) Kimyasal yaralanma 2 - 2 (4) Fitizis bulbi 1 - 1 (2)
Tartışma
Eviserasyon için en yaygın endikasyonlardan biri delici göz travmasıdır.7 Çalışmamızda da eviserasyon uygulanan sebepler
içerisinde en sık neden travmadır. Kaya ve ark.’nın8yaptığı
çalış-mada göz travmalarının etyolojisinde çocuklarda oyun, erişkinler-de trafik ve iş kazalarının önerişkinler-de gelen neerişkinler-denler olduğunu bildiril-miştir. Bu endikasyonlar ülkelere hatta kırsal-kentsel yerleşim yer-lerine göre bile değişebilmektedir. Dada ve ark.’nın6yaptığı bir
ça-lışmada en sık neden endoftalmi iken, Hansen ve ark.’nın5
çalış-masında en sık neden travma olarak bulunmuştur. Şahin ve ark.’ nın3yaptığı çalışmada travmaya maruz kalıp şehir merkezinde
otu-ranlarda trafik kazaları ilk sırada yer alırken, kırsal kesimde yaşa-yanlarda ateşli silah yaralanması ve hayvan kaynaklı yaralanmala-rın daha sık görüldüğünü bildirmektedirler.
Çalışmamızda ikinci en sık neden olarak endoftalmi yer al-mak tadır. Endoftalmi olan gözlerin hepsinde geçirilmiş göz cerra-hisi söz konusudur. Olguların hepsine intravitreal ve sistemik anti-biyotik tedavisi uygulanmış olup, sonuç alınamaması nedeniyle eviserasyon uygulanmıştır.
Absolu gözler, hem ağrı kontrolü hem de kozmetik olarak tah-liye edilirler. Absolu glokom nedeniyle eviserasyon yaptığımız 5 olgunun da ameliyat endikasyonu şiddetli ağrı idi.
Enükleasyon uyguladığımız 9 olgunun 6’sı (%67) malign göz içi tümörü, 3’ü (%33) travmaya sekonder tamir edilemeyecek de-recede göz yaralanması olan olgulardı. Tümör nedeniyle enükleas-yon yapılan 6 hastadan 4’ünün görme seviyesi Snellen eşeline gö-re 0,1-0,2 arasındaydı. Erken ve ileri yaşlarda enükleasyon nedeni olarak malign göz içi tümörleri daha sık görülürken orta yaşlarda
travma öne çıkmaktadır. Bizim göz içi tümörü nedeniyle enükleas-yon uyguladığımız hastaların yaş ortalaması 36,8 (9-68) iken, trav-ma nedeni ile enükleasyon uyguladıklarımızda 43,3 (34-55) idi.
Bu çalışmada eviserasyon cerrahisinin en sık travma nedeniyle uygulandığı görüldü. En önemli komplikasyon sfer atılması idi. Enükleasyon cerrahisinin ise ağırlıklı olarak malign göz içi tümör-leri nedeniyle yapıldığı tespit edildi. Buna karşın Kaya ve ark.’nın8
yaptığı çalışmada 1981-96 yılları arasındaki göz travmalarının 32’si ne enükleasyon 23’üne eviserasyon cerrahisinin uygulandığını bildirmiştir. Birçok cerrah, enükleasyondan ziyade eviserasyonu pek çok üstünlüğü nedeniyle tercih etmektedir. Bunlar; postopera-tif dönemde fornikslerin anatomik özelliklerinin korunması, eks-traoküler kaslar ve orbital dokulara daha az travmatik olması, da-ha iyi kozmetik sonuçların elde edilmesi, iyi implant da-hareketi sağ-laması, cerrahisinin daha basit ve daha kısa sürede yapılabiliyor ol-ması ve kolay protez uygulanabilirliğidir.9-10 Eviserasyonun
deza-vantajları ise fitizik gözlerde orbital hacim replasmanının yetersiz-liği, malign göz içi tümörden şüphelenilmeyen durumlarda potansi-yel tümör hücrelerinin ekilmesine yol açabilmesi ve az da olsa sem-patik oftalmidir.11-12Gürdal ve ark.’nın13yaptığı çalışmada olduğu
gibi kliniğimizde yaptığımız cerrahiler sonrasında da hiçbir vaka-da sempatik oftalmi gelişmedi. Cerrahi için hazırlık, ameliyat son-rası görünüm ve protez uyumu önceden tartışılmalıdır. Cerrahi; ra-hat ve estetik uyumu olan, diğer gözün hareketlerini takip eden ve diğer göze benzer görünen mükemmel bir protez için en iyi koşul-ları sağlayacak bir şekilde yapılmalıdır.1Her iki cerrahi girişimden
sonra hastalarda görülmesi muhtemel psikolojik travma ve fiziksel engellilik gibi problemler nedeniyle uyguladığımız cerrahi girişim-lerden sonra konjunktiva kapatılıp üzerine daha önceden temin et-tiğimiz, hastanın diğer gözünün rengine en yakın uyumu sağlaya-cak protez, göze yerleştirilmektedir. Bu uygulamayı son birkaç yıl-dır rutin uygulamaktayız ve hastalarımızın cerrahi sonrasında erken dönemde yaşadıkları psikolojik travma ve fiziksel engellilik gibi sorunları takılan proteze bağlı olarak daha az yaşadığını görmekte-yiz. Sonrasında, ameliyat yaklaşık 2-4 mm’lik tarsorafi ile sonlan-dırılmaktadır. Tarsorafinin amacı, ameliyat sonrası dönemde kon-junktival ve skleral yatakta oluşan ödem ve hemorajinin çekilme-sinden dolayı, koyduğumuz protezin kendiliğinden düşmesi, dön-mesi ya da oynamasını engellemek içindir. Ayrıca, bu sorunlar yü-zünden hastanın defalarca protezini tekrar takma girişimleri yüzün-den, hem oluşabilecek bir enfeksiyon sıklığının artması önlenmek-te hem de oluşabilecek konjunktiva travması engellenerek erken dönemde yara bütünlüğünün korunması sağlanmaktadır.
Orbital hacmin yerine koyulması için kullanılmış olan kıkır-dak, kemik, yağ, mantar, kauçuk, altın, gümüş, polietilen ve hidro-ksiapatit (HA) dahil farklı malzemeler mevcuttur.14Gözenekli,
küresel HA implantlar ilk kez 1985 yılında tanıtılmış olup, günümüz -de en yaygın kullanılan implantlardır.2 Çünkü poröz yapıları ile
fibrovasküler dokuların ilerlemesine olanak sağladıkları bildiril-miştir.15HA implantlarına bağlı görülen en yaygın
komplikasyon-lar; implant atılması, implantın açığa çıkması, göç ya da enfeksi-yon, konjunktiva açılması ve piyojenik granülom oluşumudur.16
Eviserasyon cerrahisi uygulanan olgularda bu komplikasyonlar çe-şitli çalışmalarda %1,6-22 olarak bildirilmektedir.17-18Eviserasyon
Teberik K. Kaya M. Eski MT. Sağlam H. Eviserasyon ve Enükleasyon Yapılan Olgularda Etyolojik ve Demografik Özellikler. MN Oftalmoloji 2015;22(4):229-232
MN Oftalmoloji • Aralık 2015 • Cilt 22 Sayı 4 232
ve enükleasyon sonrası komplikasyon oranının; implantasyon mal-zemesi, cerrahi teknik ve önceki eviserasyon cerrahisi gibi birçok faktöre bağlı olduğu bildirilmektedir.19-20Tüm vakalarımızda
sili-kon sfer kullanıldı. Poröz yapısı olmasa da silisili-kon sferlerin doku uyumunda herhangi bir problem görülmedi. Yapılan eviserasyon-lardan 3 tanesine (%7,5), sfer atılması nedeniyle soket revizyonu uygulandı. Bu vakalarda, arka sklerotomi biraz daha genişletildi ve sfer boyutu küçültülerek tedavileri yapıldı. Ek bir problemle karşı-laşılmadı.
Sonuç olarak; özellikle penetran göz travmaları, endoftalmi ve absolu glokom gibi nedenler eviserasyona, malign göz içi tümör-leri ve travma enükleasyona yol açan önemli etyolojik nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Cerrahi prosedür, en iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuca ulaşmak, komplikasyon ve deformitelerden kaçınmak için titizlikle yapılmalıdır. Cerrahi bitiminde protez ko-nulması hastaların erken dönemde yaşadıkları psikolojik travma ve fiziksel engellilik gibi sorunları azalttığı kanaatindeyiz.
1. Soares IP, França VP. Evisceration and Enucleation. Semin Ophthalmol 2010;25:94-7
2. Kord Valeshabad A, Naseripour M, Asghari R, Parhizgar SH, Parhizgar SE, Taghvael M, et al. Enucleation and evisceration: in-dications, complications and clinicopathological correlations. Int J Ophthalmol 2014;7:677-80
3. Şahin A, Erşan İ, Adam M, Oltulu R, Zengin N. Kliniğimizde Evissere Edilen Olguların Demografik Özellikleri ve Evisse ras -yon Endikas-yonları. T Klin J Ophthalmol 2008;17:7-10.
4. Geirsdottir A, Agnarsson BA, Helgadottir G, Sigurdsson H. Enucleation in Iceland 1992- 2004: study in a defined population. Acta Ophthalmol 2014;92:121-5.
5. Hansen AB, Petersen C, Heegaard S, Prause JU. Review of 1028 bulbar eviscerations and enucleations. Changes in aetiology and frequency over a 20-year period. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:331-5.
6. Dada T, Ray M, Tandon R, Vajpayee RB. A study of the indica-tions and changing trends of evisceration in north India. Clin Experiment Ophthalmol 2002;30:120-3.
7. Laura T. Phan, Thomas N. Hwang, and Timothy J. McCulley. Evisceration in the Modern Age. Middle East Afr J Ophthalmol 2012;19:24-33.
8. Kaya M, Kulaçoğlu DN, Baykal O, Tüfekçi A, Energin F. 688 ol-guda perforan göz travmaları. T Klin Oft 1998;7:120-3
9. Dresner SC, Karesh JW. Primary implant placement with eviscer-ation in patients with endophthalmitis. Ophthalmology 2000;107: 1661-5.
10. Kostick DA, Linberg JV. Evisceration with hydroxyapatiteim-plant. Surgical technique and review of 31 case reports. Ophthalmology 1995;102:1542-9.
11. Levine MR, Pou CR, Lash RH. The 1998 Wendell Hughes Lectu -re. Evisceration: is sympathetic ophthalmia a concern in the new millennium? Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:4-8.
12. Green WR, Maumenee AE, Sanders TE, Smith ME. Sympathetic uveitis following evisceration. Trans Am Acad Ophthalmol Oto -laryn gol 1972;76:625-44.
13. Gürdal C, Erdener U, Irkeç M, Orhan M. Incidence of sympa-thetic ophthalmia after penetrating eye injury and choice of treat-ment. Ocul Immunol Inflamm 2002;10:223-7.
14. Goiato MC, Haddad MF, dos Santos DM, Pesqueira AA, Ribeiro Pdo P, Moreno A. Orbital implants insertion to improve ocular prostheses motility. J Craniofac Surg 2010;21:870-75
15. Sherman DD. Current techniques of enucleation and evisceration. In: Daniel MA ed. Ophthalmic Surgery: Principles and Techniques. 1sted. New York: Black well Science, 1999:1565-88.
16. Toh T, Bevin TH, Molteno AC. Scleral wrap increases the long-term complication risk of bone-derived hydroxyapatite orbital im-plants. Clin Experiment Opthalmol 2008;36:756-61
17. Şuvağ N, Katırcıoglu YA, Duman S. Treatment and prevention of the complications of hydroxyapetite implants. T Oft Gaz 2001; 31:492-8.
18. Stephenson CM. Evisceration. In: Horn blass A, ed. Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery, Vol 2. 1st ed. Baltimore:
Williams&Williams, 1990:1194-9.
19. Jordan DR GS, Bawazeer A. Coralline hydroxyapatite orbital im-plant (Bio-Eye): experience with 158 patients. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:69-74
20. Jordan DR. Problems after evisceration surgery with porous or-bitalimplants: experience with 86 patients. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:374-380
