akademik gastroenteroloji dergisi, 2011; 10 (3): 108-111
Gelifl Tarihi: 25.10.2011•Kabul Tarihi: 14.12.2011
Peptik ülser ve kanser teflhisinde özofagogastroduodenoskopi
Esophagogastroduodenoscopy for peptic ulcer and cancer
Ahmet UYANIKO⁄LU1
, Can DAVUTO⁄LU2
, Ahmet DANALIO⁄LU2
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, 1
Gastroenteroloji Bilim Dal›, fianl›urfa Vak›f Gureba E¤itim Hastanesi,2
Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul
G‹R‹fi
‹lk basamak hekime tüm baflvuru nedenlerinden %2-5’i dispepsidir (1). Mide yanmas› ve a¤za asit gelmesi (piro-zis) peptik ülserde ve reflüde en s›k görülen flikayetlerdir (2). Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) yard›m› olma-dan dispepsinin klinik teflhisinde organik nedenleri (gas-trik ve özofageal maliniteler, peptik ülser ve özofajit gibi) fonksiyonel dispepsiden ay›rmak mümkün de¤ildir (3). Dispepsi ve reflü semptomlar› bafll›ca ÖGD istenme ne-denleridir (4).
Dispeptik hastalarda yafl, erkek cinsiyet ve Helikobakter pilori (Hp) infeksiyonu gastrik ve duodenal ülser için ba-¤›ms›z risk faktörleridir (5).
Hekime dispepsi nedeniyle baflvuran hastalar›n yaklafl›k %10’unda bir veya birden fazla alarm semptomlar› var-d›r. Bunlar anemi, siyah renkli d›flk›lama, disfaji, sar›l›k, ki-lo kayb›d›r. Alarm semptomlar› kötü prognoz için
predik-tör iken; hastal›¤› belirlemede pozitif prediktif de¤eri dü-flük, negatif prediktif de¤eri yüksektir. Kanser ve ülser geliflen hastalar›n ço¤unda bafllang›çta alarm semptomu yoktur (6). Alarm semptomlar› olmayan dispepsili hasta-larda gastrik kanser taramas› için kad›n ve erkeklerde op-timal yafl›n 40 yafl üzeri olmas› gerekti¤i bildirilmifltir (7). Önceleri üst gastrointestinal sistem kanserlerinin erken saptanmas› hastalar›n %1’inden daha az›nda mümkün iken (8), özellikle gastrik kanserin yüksek insidansl› oldu-¤u yerlerde düzenli ÖGD takibinin mortaliteyi azaltt›¤› gösterilmifltir (9).
Gerek dispepsinin organik nedenlerinin tesbitinde, gerek-se kangerek-ser taramas›nda ÖGD çok önemli bir yere sahiptir. Vak›f Gureba E¤itim Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤inde 1998’den beri gastroenterologlar taraf›ndan özofago-gastroduodenoskopi yap›lmaktad›r. Bu çal›flman›n amac›
ÖZGÜN ARAfiTIRMA
Girifl ve Amaç: Bu çal›flmada klini¤imizde yap›lm›fl olan
özofagogastro-duodenoskopi sonuçlar›n› de¤erlendirerek, peptik ülser ve kanser s›kl›¤›-n› tesbit etmek amaçlanm›flt›r.Gereç ve Yöntem: Nisan 1998, Temmuz
2004 tarihleri aras›nda Vak›f Gureba E¤itim Hastanesi ‹ç Hastal›klar› En-doskopi Ünitesinde yap›lm›fl olan 5306 gastroskopik inceleme retros-pektif olarak incelendi. Hastalar iflleme 10 saatlik kat› ve 5 saatlik s›v› k›-s›tlamas›n› takiben al›nm›fllard›r. Premedikasyonda xylocain sprey, ifllem-de viifllem-deoendoskoplar kullan›lm›flt›r. ‹fllemler ifllem-deneyimli gastroenterolog-lar taraf›ndan ve sedasyonsuz gerçeklefltirilmifltir.Bulgular: Hastalar›n
2538’i (547.8) erkek, 2774’ü (%52.2) kad›n; yafl ortalamas› 48.28; yafl da¤›l›m› 13-94 idi. En s›k görülen bulgu midede normal/antral gastrit (%59.6), duodenumda ülser (%14.8), özofagusta özofajit (%7.4)’tir. Özofagusta 18 (%0.33), midede 93 (%1.75), duodenumda 5 (%0.09) tümör saptanm›flt›r. Hastalar ifllemi sedasyonsuz rahat tolere etmifllerdir ve ifllemler esnas›nda komplikasyon olmam›flt›r. Sonuç:
Özofagogastro-duodenoskopi sedasyonsuz rahat tolere edilen, komplikasyonlar›n s›f›ra yak›n oldu¤u, bir tan›sal modalitedir. Bu yöntemle peptik ülser yakala-ma olas›l›¤› yüzde 16.5; tümör yakalayakala-ma olas›l›¤› özofagus için yaklafl›k binde 3.3, midede binde 17.5, duodenum için binde 0.9’dur.
Anahtar kelimeler: Özofagogastroduodenoskopi, endoskopi, peptik
ül-ser, kanser
Background/aims: The purpose of this trial was to evaluate
outco-mes of endoscopic findings in our patients with peptic ulcer and can-cer incidence. Material and Methods: The records of 5306
esopha-gogastroduodenoscopy procedures performed between April 1998 and July 2004 in the Internal Medicine Clinic, Endoscopy Unit, of Va-kif Gureba Training Hospital were evaluated retrospectively. Results:
2538 (47.8%) of the patients were male and 2774 (52.2%) female; the mean age was 48.28 (range: 13-94 years). The most common fin-dings were normal/antral gastritis in 3166 patients (59.6%), duodenal ulcer in 790 (14.8%) and esophagitis in 395 (7.4%). Patients tolerated the procedure without sedation or complication. Conclusions:
Esophagogastroduodenoscopy was a well-tolerated procedure witho-ut sedation or complication. We evaluated the incidences of malig-nancy as 0.33% for the esophagus, 1.75% for the stomach and 0.09% for the duodenum.
Key words: Esophagogastroduodenoscopy, endoscopy, peptic ulcer,
cancer
‹letiflim:Ahmet UYANIKO⁄LU
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, fianl›urfa, Türkiye
109 Peptik ülser ve kanserde endoskopi
Nisan 1998 ve Temmuz 2004 y›llar› aras›nda klini¤imizde yap›lm›fl olan ÖGD sonuçlar›n› de¤erlendirerek peptik ül-ser ve kanül-ser saptama oranlar›n› de¤erlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 1998, Temmuz 2004 tarihleri aras›nda hastanemiz ‹ç Hastal›klar› Endoskopi Ünitesine; acil ve normal polikli-ni¤ine baflvuran hastalarla, ‹ç Hastal›klar› ve di¤er servis-lerde yatan hastalardan dispepsi, reflü, hematemez, me-lena ve di¤er tüm nedenlerle gastroskopi iste¤i ile gönde-rilen hastalar›n 5306 tanesinin endoskopi raporu retros-pektif olarak tarand›.
‹ncelenen tüm raporlarda ifllemler tecrübeli gastroentero-loglar taraf›ndan ve Fujinon videoendoskoplar kullan›la-rak yap›lm›flt›. ‹nceleme raporlar›nda özofagus, Z çizgisi, kardiya, fundus, korpus, antrum, pilor, bulbus ve duode-num ikinci k›sm› incelendi.
Bu anatomik bölgelerle ilgili yeterli bilgi içermeyen rapor-lar de¤erlendirmeye al›nmad›. Bu raporrapor-lardan özofagus, mide ve duodenumda rapor edilen bulgular ve araflt›r›lan hasta grubunda peptik ülser ve kanser s›kl›¤› araflt›r›ld›. Hastalar iflleme on saatlik kat› ve befl saatlik s›v› k›s›tlama-s›n› takiben al›nd›. Premedikasyonda xylocain kullan›lm›fl-t›. ‹fllemler sedasyonsuz yap›lm›flkullan›lm›fl-t›.
BULGULAR
Çal›flmaya endoskopisi tamamlanm›fl toplam 5306 hasta al›nm›flt›r. Hastalar›n 2538’i (%47.8) erkek, 2774’ü (%52.2) kad›n; yafl ortalamas› 48.28; yafl da¤›l›m› 13-94 idi. Hastalar ifllemi sedasyonsuz rahat tolere etmifllerdir ve ifl-lemler esnas›nda komplikasyon olmam›flt›r.
Özofagusta en s›k görülen endoskopik bulgular s›ras›yla özofajit (%7.4), özofagus varisi (%5.1), hiatal herni (%1.9), özofagus darl›¤› (%0.22) idi. Kardiya gevflekli¤i s›kl›¤› %16 idi.
Midede en s›k görülen endoskopik bulgular s›ras›yla nor-mal/antral gastrit (%59.6), eritematöz, eroziv gastrit (%24.4), pangastrit (%9.4) ve ülser (%0.35) idi.
Duodenumda en s›k görülen endoskopik bulgular s›ras›y-la duodenal ülser (%14.8), duodenit (%13.1), polip (%0.26), darl›k (%0.18) ve duodenal tümör (%0.09) idi (Tablo 1).
5306 hastadan 886’s›nda (%16.69) peptik ülser saptan-d›. Bunlar›n 190’› (%0.35) mide ülseri, 696’s› (%14.8) du-odenal ülser idi. Dudu-odenal ülser s›kl›¤› mide ülserine gö-re fazlayd› (p<0.05).
Özofagusta 18 (%0.33), midede 93 (%1.75), duode-numda 5 (%0.09) tümör saptanm›flt›.
TARTIfiMA
Özofagogastroduodenoskopi öncesi orta derece sedas-yon önerilmektedir. Sedassedas-yon yap›labilmesi, hastan›n monitorizasyonu, resüsitasyon flartalar›n›n ve gerekti¤in-de yo¤un bak›m flartlar›n›n sa¤lanmas› gibi birtak›m zo-runluluklar› da beraberinde getirmektedir (10). Sedasyo-na topikal faringeal anestezinin eklenmesi ek yarar sa¤la-mamaktad›r. Biz hastalar›m›zda sedasyonsuz topikal fa-ringeal xylocain uygularayarak ifllemleri yapt›k. Hastalar ifllemi sedasyonsuz rahat tolere ettiler ve sedasyona ba¤-l› yan etkilerden hiçbirine maruz kalmam›fl oldular. ‹lk basamak hekime ve gastroenterologlara müracaat eden araflt›r›lmam›fl dispepsi hastalar›na tan› ve tedavi yaklafl›m› tart›flmal›d›r. Hp pozitif peptik ülser ve kanser hastalar›n› saptamada alarm semptomlar›n›n ay›rtedici gücü oldukça s›n›rl›d›r. Düflük kanser riski nedeniyle 50 yafl›ndan genç reflü ve dispepsi hastalar› s›kl›kla ÖGD ya-p›lmadan tedavi edilmektedir (4). Di¤er yandan en az›n-dan gastrik kanserin yüksek prevalansl› oldu¤u yerlerde yafl ve alarm semptomuna bak›lmaks›z›n yap›lmas› gerek-ti¤i önerilmektedir (2). Bizim hastanemiz ikinci basamak sa¤l›k hizmeti veren bir e¤itim hastanesi olup s›kl›kla
dis-Tablo 1. Özofagogastroduodenoskopi bulgular›n›n da¤›l›m›, AntG: antral gastrit, Ert/ErzG: eritematöz ve eroziv gas-trit).
Özofagus Mide Duodenum
Özofajit 395 (%7.4) Normal/AntG 3166 (%59.6) Ülser 790 (%14.8) Varis 275 (%5.1) Ert/ErzG 1280 (%24.4) Duodenit 696 (%13.1) Herni 103 (%1.9) Pangastrit 500 (%9.4) Polip 14 (%0.26) Tümör 18 (%0.33) Ülser 190 (%0.35) Darl›k 10 (%0.18) Darl›k 12 (%0.22) Tümör 93 (%1.75) Tümör 5 (%0.09) Kardiya gevflekli¤i 887 (%16.5) Polip 60 (%1.13)
110
UYANIKO⁄LU ve ark.
pepsi, reflü tetkiki ve gastrointestinal kanama nedenleri ile ÖGD yap›lm›flt›r. Araflt›rma retrospektif ve sadece en-doskopi raporlar› incelenerek yap›ld›¤› için endikasyonlar ayr›nt›l› de¤erlendirilmemifltir.
Endoskopik gastrit ve duodenit teflhisi ile dispepsi semp-tomlar› aras›ndaki iliflki net de¤ildir. Antrumda erozyon, duodenal skar gibi baz› bulgularla dispeptik semptomla-r›n patofizyolojisi aras›nda bir iliflki olabilir (3). Biz normal gastroskopik bulgular ve antral gastrit fleklinde rapor edi-len bulgularla hastalar›n flikayetleri aras›nda iliflki olmaya-bilece¤ini gastroskopik eroziv ve eritematöz gastrit ile dispepsi aras›nda iliflki olabilece¤ini; ancak daha sa¤l›kl› bir de¤erlendirme için histopatolojik de¤erlendirme ve fli-kayetlerin beraber de¤erlendirilmesi gerekti¤ini düflünü-yoruz. Kay›tlar böyle bir de¤erlendirme yapmaya uygun de¤ildi. Dispeptik ve di¤er yak›nmalar›n kesin organik ne-denlerinin peptik ülser ve tümörler oldu¤unu düflünmek-teyiz.
Duodenal ülserde uzun dönemde kanser geliflme riski gastrik ülsere göre daha düflüktür (14). Gastrik karsino-ma için endoskopik bulgu (atrofi, adenokarsino-ma) ve yafl gibi birden fazla risk tafl›yan hastalar yüksek risk grubundad›r. Bu hastalar daha yak›ndan takip edilmeli ve lezyonlar en-doskopik veya di¤er yöntemlerle tedavi edilmelidir (15). Bizim endoskopiyle peptik ülser saptanma oran›m›z %16.69 (duodenal ülser saptanma s›kl›¤› %14.8, gastrik ülser saptanma s›kl›¤› %0.35)’dir. Gastrik ülserle kanser aras›ndaki iliflki dikkate al›nd›¤›nda gastrik ülserin daha dikkatli de¤erlendirilmesi ve takip edilmesi gerekti¤ini dü-flünüyoruz.
Gastrik kanserin saptanmas› için gastroskopinin de¤eri tam anlafl›lamam›flt›r. Japonyada yap›lan bir çal›flmada gastroskopinin kanser yakalamada retrosfektif olarak sensitivite, spesifite, pozitif prediktif de¤eri, ve negatif prediktif de¤eri s›ras›yla %81, %100, %99.1 ve %99.6 ola-rak saptanm›flt›r. Gastroskopi %99.6 tan› sa¤lam›flt›r. Gas-trik kanserin saptanmas› için gastroskopi yeterli olup, ya-lanc› negatif sonuç olabilmektedir. Bu nedenle kanser saptanmas› için endoskopinin tekrarlanmas› önemlidir (16). Yaklafl›k her yüz endoskopiden ikisinde 5306 hasta-n›n 93’ünde (%1.75) gastrik tümör saptad›k. Bu veriler histoloji ile verifiye edilmemifl olup sadece endoskopik bulgulard›r. ‹ncelenen grup homojen bir grup olmay›p, tüm gastroskopiler de¤erlendirmeye al›nm›flt›r. Sadece gastrik rezeksiyonlu hastalar›n de¤erlendirildi¤i baflka bir çal›flmam›zda kanser s›kl›¤›n› daha yüksek (%2.4) tesbit ettik (17).
Duodenumun primer kanseri nadirdir, tüm gastrointesti-nal kanserlerin %0.35’ini oluflturur (18). Biz de gastrik ve özofageal tümörlere göre daha az say›da duodenal tümör saptad›k (s›ras›yla, 93, 12, 5). ÖGD rahat tolere edilen bir ifllemdir (19). Bizim hastalar›m›zda da ifllemler sedasyon-suz, önemli bir komplikasyon geliflmeden yap›lm›flt›r. Özofagogastrosduodenoskopi sedasyonsuz rahat tolere edilen, komplikasyonlar›n s›f›ra yak›n oldu¤u, bir tan›sal ifllemdir. En s›k rapor edilen sonuç normal bulgular/an-tral gastrittir. Bu yöntemle peptik ülser yakalama olas›l›¤› yaklafl›k yüzde 16.5; tümör yakalama olas›l›¤› özofagus için yaklafl›k binde 3.3, midede binde 17.5 iken duode-num için onbinde 9’dur.
KAYNAKLAR
1. López LH, Dibildox M, Ramírez Barba E, et al. Is endoscopy neces-sary to initiate medical treatment in primary-level medical care pa-tients with not investigated dyspepsia? Rev Gastroenterol Mex 2003;68:100-6.
2. Kolk H. Evaluation of symptom presentation in dyspeptic patients referred for upper gastrointestinal endoscopy in Estonia. Croat Med J 2004;45:592-8.
3. Madsen LG, Bytzer P. The value of alarm features in identifying or-ganic causes of dyspepsia. Can J Gastroenterol 2000;14:713-20. 4. Voutilainen M, Mäntynen T, Mauranen K, et al. Is it possible to
re-duce endoscopy workload using age, alarm symptoms and H. pylo-ri as predictors of peptic ulcer and oesophagogastpylo-ric cancers? Dig Liver Dis 2005;37:526-32.
5. Wu HC, Tuo BG, Wu WM, et al. Prevalence of peptic ulcer in dyspeptic patients and the influence of age, sex, and Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci 2008;53:2650-6.
6. Meineche-Schmidt V, Jørgensen T. 'Alarm symptoms' in patients with dyspepsia: a three-year prospective study from general practi-ce. Scand J Gastroenterol 2002;37:999-1007. Scand J Gastroente-rol 2003;38:804; author reply 804.
7. Uehara G, Nago A, Espinoza R, et al. Optimal age for gastric can-cer screening in patients with dyspepsia without alarm symptoms. Rev Gastroenterol Peru 2007;27:339-48. 8. Louwrens HD, Jaskie-wicz K, Van Wyk MJ, et al. Endoscopic investigation for gastric can-cer in a high-risk group.S Afr Med J 1992;81:406-8.
9. Ogura M, Hikiba Y, Maeda S, et al. Mortality from gastric cancer in patients followed with upper gastrointestinal endoscopy. Scand J Gastroenterol 2008;43:574-80.
10. Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, et al. Recommendations for stan-dards of sedation and patient monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991;32:823-7.
11. Shaoul R, Higaze H, Lavy A. Evaluation of topical pharyngeal ana-esthesia by benzocaine lozenge for upper endoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:687-94.
12. Boldys H, Marek TA, Wanczura P, et al. Even young patients with no alarm symptoms should undergo endoscopy for earlier diagno-sis of gastric cancer. Endoscopy 2003;35:76-8.
13. Tahara T, Arisawa T, Shibata T, et al. Association of endoscopic ap-pearances with dyspeptic symptoms. J Gastroenterol 2008;43:208-15.
14. Ogura M, Yamaji Y, Hikiba Y, et al. Gastric cancer among peptic ul-cer patients: retrospective, long-term follow-up. Dig Liver Dis 2006;38:811-4.
15. Hosokawa O, Watanabe K, Hatorri M, et al. Detection of gastric cancer by repeat endoscopy within a short time after negative exa-mination. Endoscopy 2001;33:301-5.
16. Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E, et al. Diagnosis of gastric cancer up to three years after negative upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 1998;30:669-74.
17. Uyan›ko¤lu A, Davuto¤lu C, Danal›o¤lu A. Mide rezeksiyonlu hasta-lar›n endoskopik de¤erlendirmesi. [Endoscopic evaluation of patients with gastric resection]. ‹stanbul T›p Fakültesi Dergisi 2006;69:102-4. 18. Yildirim S, Culhaoglu AB, Ozdemir N. Carcinoma of the fourth part of the duodenum: report of a case. Surg Today 1995;25:1034-7. 19. Koruk M, Onuk MD, Bozkurt E, et al. Koroner anjiogram› normal
gö-¤üs a¤r›l› hastalarda üst gastrointestinal endoskopi. [The upper gastro-intestinal endoscopy in patients with chest pain and normal coronary angiograms]. Turkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol 2001;12:37-40.
111 Peptik ülser ve kanserde endoskopi
