Endosonografi ile submukozal lezyonlar›n ay›r›c› tan›s›
Differential diagnosis of submucosal lesions with endosonography
Emrah ALPER1, Behlül BAYDAR2, Zafer BUYRAÇ1, Fatih ASLAN1, Zehra AKPINAR1, Altay KANDEM‹R1, Mustafa ÇEL‹K1
, Serdar AKÇA3
, Belk›s ÜNSAL1
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,1
Gastroenteroloji Klini¤i, ‹zmir Memorial Antalya Hastanesi,2
Genel Cerrahi ve 3
Gastroenteroloji Klini¤i, Antalya
G‹R‹fi
Endoskopik incelemede subepitelial lezyonlar, üzeri nor-mal mukoza ile kapl› ve gastrointestinal lümen içine bü-yüyen intramural ya da ekstramural kökenli lezyonlard›r (1). S›kl›kla asemptomatik olmalar›na karfl›n nadiren ka-nama, obstrüksiyon, disfaji gibi semptomlara neden olur-lar. Kesin olmamakla birlikte, rutin endoskopilerde sube-pitelial lezyon prevelans› %0,36’d›r (2). Kesin tan› ama-c›yla kontrastl› görüntülemeler (bilgisayarl› tomografi, manyetik resonans görüntüleme) ve endoskopik ultraso-nografi (EUS) kullan›lmaktad›r. EUS subepitelial lezyon görüntüsü oluflturan stromal tümör, lipom, intramural kistler gibi intramural lezyonlar› ve ekstramural nedenleri göstermede oldukça etkindir (3). Mideye komflu
organla-r›n (dalak, böbrek, karaci¤er, safra kesesi ve aorta) mide-ye bas›lar›n›n tan›mlanmas›nda da EUS s›kl›kla kullan›l-maktad›r (4).
Biz bu çal›flmada, üst gastrointestinal sistem (G‹S) endos-kopide saptanan subepitelial kitleleri EUS ile de¤erlendi-rerek etyolojik nedenlerini saptamay› amaçlad›k.
MATERYAL VE METOD
Çal›flma ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gas-troenteroloji Klini¤i’nde Aral›k 2008- May›s 2010 tarihleri aras›nda prospektif olarak yap›ld›. Çal›flmaya üst G‹S en-doskopik incelemesinde subepitelial kitle tan›s› ile uyumlu
akademik gastroenteroloji dergisi, 2011; 10 (1): 05-08
ÖZGÜN ARAfiTIRMA
Girifl ve Amaç: Bu çal›flmada, üst gastrointestinal sistem
endoskopisin-de saptanan submukozal kitleleri endoskopik ultrasonografi ile endoskopisin- de¤er-lendirerek etyolojik nedenlerini saptamay› amaçlad›k.Gereç ve Yön-tem: Çal›flmam›z, ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Gastro-enteroloji Klini¤i’nde Aral›k 2008- May›s 2010 tarihleri aras›nda pros-pektif olarak yap›ld›. Çal›flmaya endoskopide submukozal lezyon sap-tanan 87 olgu dahil edildi. Olgular radial endoskopik ultrasonografi ile incelendi. Gereken olgulara Lineer endoskopik ultrasonografi ile biyop-si yap›ld›. Lezyonlar intramural, ekstramural, benign ve malign olarak s›n›fland›r›ld›.Bulgular: Hastalar›n 39’unda (%44,8) intramural,
28’in-de (%32,1) ekstramural lezyon izlendi. Yirmi (%22,9) olguda endoson-grafide lezyon görülmedi. ‹ntramural lezyonlar›n 14’ü, ekstramural yonlar›n 7’si malign iken, intramural lezyonlar›n 25’i, ekstramural lez-yonlar›n 21’i benign karekterde lezyondu. 13 olguya lineer endoson-grafi ile ince i¤ne aspirasyon sitolojisi yap›larak tan› konuldu.Sonuç:
Endoskopik olarak izlenen submukozal lezyonlar, yüksek olas›l›kla alt-ta yaalt-tan malign- benign bir patolojiyi göstermektedir. Submukozal lez-yonlar›n görüntülenmesinde ve tan›s›n›n konmas›nda, etkin - minimal invaziv bir yöntem olarak endosonografi ilk akla gelmesi gereken de-¤erlendirme yöntemi olmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Endosonografi, özofagus neoplazmlar›, mide
ne-oplazmlar›
Background and Aims: We aimed to determine the etiological
fac-tors of submucosal lesions seen during upper gastrointestinal system endoscopy utilizing endosonography.Materials and Methods: Our
study was done prospectively between December 2008 and May 2010 in the Gastroenterology Department of ‹zmir Ataturk Training and Re-search Hospital. Eighty-seven cases with submucosal lesions determi-ned during endoscopy were included in the study. Cases were exami-ned with radial endosonography. Biopsy was performed with linear endosonography when required. Lesions were classified as intramural, extramural, benign, and malignant. Results: Thirty-nine (44.8%)
intra-mural and 28 (32.1%) extraintra-mural lesions were observed in the pati-ents. No lesion was observed in 20 cases (22.9%) on endosonography. While 14 intramural and 7 extramural lesions were malignant, 25 in-tramural and 21 exin-tramural lesions were benign in nature. Thirteen cases were diagnosed with fine needle aspiration cytology (FNAC) with endosonography.Conclusions: Submucosal lesions seen in
en-doscopy indicate underlying malignant-benign pathology with a high degree of probability. Endosonography as an effective minimally inva-sive method should be the first evaluation method to remember in the visualization and diagnosis of submucosal lesions.
Key words: Endosonography, esophagus neoplasms, stomach
neop-lasms
Gelifl Tarihi: 04.02.2011•Kabul Tarihi: 01.03.2011
‹letiflim:Behlül BAYDAR
Memorial Antalya Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, Zafer Mah. Y›ld›r›m Beyaz›t Cad. No: 91 Kepez, Antalya, Türkiye • Tel: + 90 242 314 66 66-4115 Fax: + 90 242 344 16 78 • E-mail: behlulbaydar@hotmail.com
olabilecek üzeri düzgün mukoza ile kapl› ve lümene in-dentasyon gösteren lezyon saptanan hastalar dahil edildi. Sapl› polipoid lezyon bulunan hastalar, mukozadan köken alan tümörü bulunan hastalar, lezyon çap› 10 mm’den küçük olan hastalar (EUS etkinli¤ini artt›rmak amac›yla), anamnezinde önceden üst G‹S tümörü ya da tümör ne-deniyle operasyon geçiren hastalar çal›flmaya dahil edil-medi.
Çal›flma süresi içinde üst G‹S endoskopisi yap›lan ve madan d›fllama kriteri olmayan hastalar›n tamam› çal›fl-maya dahil edildi. Endoskopik incelemede üst G‹S’de su-bepitelial kitle ya da d›fl bas› ile uyumlu bulgular izlenen hastalar radial EUS (Pentax UG 360 endoscopy plus Hi-tachi EUB 7500 US, Tokyo, Japan) ile incelendi.
Radial EUS 2-5 mg midazolom ile sedasyon alt›nda 12 sa-atlik açl›¤› takiben yap›ld›. Tam oklüzyonu bulunan hasta-lar d›fl›ndaki tüm hastahasta-larda duodenumdan pankreas bafl- unsinat bölümü, koledok, karaci¤er sa¤ lobu; mide-den pankreas gövde- kuyruk bölümü, dalak, sol böbrek ve sol sürrenal; özofagustan mediastinal lenf nodlar›, to-rasik aorta ve kalbin izlenebilen alanlar› de¤erlendirildi. Üst G‹S endoskopide tan›mlanan lezyonun bulundu¤u bölgede (özofagus, gastrik kardia- fundus- korpus- an-trum, duodenal bulbus ve derin duodenum) eko-endos-kop ile endoseko-endos-kopik incelemede lezyon varl›¤›na bak›lmak-s›z›n ayr›nt›l› endosonografik inceleme yap›ld›. Tan›mla-nan alanda subepitelial lezyon eko-endoskop ile endos-kopik olarak saptand› ise lezyonun yap›s› (hipo- hipereko-jen, homojen- heterojen), köken ald›¤› duvar kat› (muko-za- muskularis muko(muko-za- submuko(muko-za- muskularis propria-seroza), lezyonun boyutlar›, çevre doku ile iliflkisi, çöliak alandaki lenf nodu varl›¤› de¤erlendirildi. Tan›mlanan alanda endosonografik olarak çevre doku ve organlar-dan köken alan lezyon izlendi ise lezyonun yap›s›, köken ald›¤› doku, gastrointestinal duvar ile iliflkisi belirlendi. Çevre dokudan köken alan tümöral lezyon, psödokist, aort anevrizmas›, büyük lenfadenopati ve mediastinal kit-le saptanan hastalar›n tümünde toraks ve abdominal
bil-gisayarl› tomografi (BT) ile inceleme yap›ld›. Malignite kri-terleri saptanan intramural lezyonlara (boyutu >3 cm, he-terojen iç yap›da, düzensiz s›n›rl›, çevre katlara invazyon gösteren) ve biyopsi endikasyonu bulunan ekstramural lezyonlara (invaze pankreas tümörü, malignite riski bulu-nan kistik lezyonlar) lineer EUS ile anestezi alt›nda ince i¤-ne aspirasyon sitolojisi (‹‹AS) yap›ld›.
Hastalar›n demografik verileri, üst G‹S endoskopide ta-n›mlanan lezyonlar ve yerleflim yerleri, EUS ile elde edilen bulgular incelendi. ‹statistiksel de¤erlendirmeler SPSS 17.0 versiyon istatistik software ile Ki-kare test kullan›la-rak yap›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya yukar›da belirtilen süre içinde çeflitli nedenler-le yap›lan 6400 endoskopik iflnedenler-lem s›ras›nda subepitelial lezyon saptanan 87 olgu (%1,3) dahil edildi. Hastalar›n yafl ortalamas› 53 ± 34; olgular›n 47’si (% 54) kad›n idi. Üç olgu disfaji, 6 olgu geçirilmifl üst G‹S kanama, 4 olgu kusma, 9 olgu anemi, 10 olgu reflü, 55 olgu medikal te-daviye cevaps›z dispepsi nedeniyle endoskopi yap›lan hastalard›.
Üst G‹S endoskopide hastalar›n 15’inde özofagusta, 8’in-de kardiada, 5’in8’in-de gastrik fundusta, 28’in8’in-de gastrik kor-pusta, 17’sinde gastrik antrumda, 15’inde duodenumda subepitelyal lezyon izlendi. Olgulara radial EUS yap›ld›¤›n-da; 39’unda (%44,8) intramural, 28’inde (%32,1) ekstra-mural lezyon saptand›. Yirmi (%22,9) olguda herhangi bir lezyona rastlanmad›. ‹ntramural lezyon saptanan has-talar›n 25’inde benign karakterli (boyutu <3 cm, homo-jen yap›da, düzgün s›n›rl›, çevre katlara invazyon göster-meyen), 14’ünde malign karakterli lezyon izlendi. EUS’da malign görünümlü intramural lezyonlar›n ortalama çap› 32 ± 12 mm iken, benign görünümlü intramural lezyon-lar›n ortalama çap› 21 ± 11 mm idi (Tablo 1). Malign in-tramural lezyonlar ve yerleflim yerleri Tablo 2’de veril-mektedir. Benign intramural lezyonlar›n 11’i lipom, 2’si duplikasyon kisti, 2’si soliter varis, 6’s› leiomyom, 4’ü
ek-6
ALPER ve ark.
Tablo 1. Subepitelial kitlelerin yerleflim yeri ve EUS görünümleri
‹ntramural (n=39) Ekstramural (n=28) Lezyon yok (n=20)
Malign (n=14) Benign (n=25) Malign (n=7) Benign (n=21)
Özofagus (n=15) 1 7 3 3 3 Kardia (n=8) 2 2 0 2 1 Fundus (n=5) 0 0 0 2 3 Korpus (n=28) 5 7 2 6 8 Antrum (n=17) 2 7 1 4 3 Duodenum (n=15) 4 2 3 4 2
topik pankreas idi. Ekstramural lezyon saptanan olgula-r›n 21’inde benign, 7’sinde malign lezyon saptand›. Be-nign lezyonlar›n 7’si sa¤l›kl› organ ve dokular›n, 2’si be-nign büyük lenf bezlerinin, 7’si safra kesesinin, 3’ü psö-dokistin, 1’i absenin, 1’i koledok kistinin bas›s›yd› (3’ü da-la¤›n veya karaci¤er sol lobunun kardia ve fundusa, 4’ü aortun özofagus ve korpusa, 3’ü pankreatik psödokistin korpus ve bulbusa, 1’i çöliak alanda yerleflik lenfadeno-patinin korpusa ve kardiyaya, 1’i mediastinal büyük LAP’nin özofagusa, 7’si safra kesesinin korpus, antrum ve bulbusa, 1’i periduodenal absenin duodenum 2. k›sm›-na ve 1’i de tip 1 koledok kistin bulbusa bas›s›yd›. Malign ekstramural lezyonlar›n 1’i mediastinal malign LAP, 2’si pankreas adenokarsinomu, 1’i safra kesesi tümörü, 1’i in-trabdominal mezenkimal tümör, 1’i karaci¤er sol lobda metastatik kitle (primeri kolon adenokarsinomu), 1’i sa¤ böbrek yerleflimli renal kistik tümör idi.
Radial EUS ifllemi s›ras›nda ya da sonras›nda hiç bir olgu-da komplikasyon izlenmedi. Lineer EUS ile yap›lan sitolo-jik örneklemeler sonras›nda komplikasyon olmad›. ‹ki ol-guda, ilk örneklemede tan› konamamas› nedeniyle ör-nekleme ifllemi tekrarland›.
TARTIfiMA
Yasuda ve daha sonraki y›llarda baflka kiflilerce yap›lan çal›flmalarda, endosonografinin subepitelial lezyonlar› ta-n›mlamada etkin ve yüksek etkin / maliyet bir yöntem ol-du¤u kan›tlanm›flt›r (5-7). Son y›llarda kullan›ma giren yüksek frekansl› ve genifl görüfl aç›l› endosonografi cihaz-lar› tan›sal etkinli¤i daha da artt›rm›flt›r. Biz çal›flmam›zda, endoskopik bulgular›n do¤rulanmas› amac›yla 7,5-10 MHz frekansta çal›flan 360° görüfl aç›l› digital EUS cihaz› kulland›k. Üst G‹S endoskopide subepitelial lezyon sapta-nan hastalar›n %23’ünde (n=20) eko-endoskop ile en-doskopik ve ultrasonografik incelemede lezyon görme-dik. Endoskopide subepitelial lezyon saptad›¤›m›z hasta-lar›n %77’sinde (n=67), endosonografide de subepitelyal lezyon saptad›k. Bu konuda yaz›lan derlemelerde ise
en-doskopinin subepitelyal lezyonlar› saptamada etkinli¤i %89 olarak belirtilmektedir (1). Klini¤imizde endosonog-rafi yo¤un olarak kullan›lmakta (1700 hasta / y›l) ve su-bepitelial lezyondan flüphelenilen her hasta endosonog-rafi ile de¤erlendirilmektedir. Bu nedenle endoskopinin etkinli¤i daha düflük olarak görülmektedir. Subepitelyal lezyon düflünülen hastalarda endoskopide safra kesesi ya da kolon gibi mideye komflu kontraktil organlar›n bas›s› subepitelyal lezyon gibi alg›lanabilir. Ayr›ca endoskopi hava verilerek yap›lan bir ifllem olmas›na karfl›n, endoso-nografi hava çekilerek uygulanan bir ifllemdir. ‹lk seansta verilen yo¤un hava ile midenin fliflmesi de karaci¤er sol lobu veya dala¤›n mideye bask› yapmas›na neden olmak-ta ve subepitelial lezyon fleklinde görüntü oluflabilmekte-dir.
Çal›flmam›zda, 28 olguda ekstramural subepitelyal lez-yon saptad›k ve bu lezlez-yonlar›n 21’i (% 75) benign lezlez-yon- lezyon-lard›. Benign ekstramural lezyonlar›n özofagusta en s›k torasik aort, midede safra kesesi ve duodenumda safra kesesi ve koledo¤a ait kistik dilatasyonlard›. Bir olguda post operatif dönemde ampulla komflulu¤unda barsak duvar› içinde geliflen apse saptad›k Malign ekstramural lezyon saptanan 7 olgunun 6’s›nda çevre organlardan köken alan ve daha önceden tan› konmam›fl malign tü-möral kitleler oldu¤u tespit edildi. Bir hastada ise akci¤er karsinomunun mediastinal lenfadenopatileri bas› olufltur-maktayd›. Renal kistik tümör bas›s› hariç, 6 olguya ayn› seansta lineer EUS ile ‹‹AS yap›larak kesin tan› kondu. Ya-p›lan çal›flmalarda da endosonografik biyopsinin bu tip lezyonlarda tan› koymada yüksek etkin oldu¤u görülmek-tedir (8-10).
Otuz dokuz hastada intramural kitle saptad›k. Bu lezyon-lar›n 25’i EUS’da benign karakter gösteren lezyonlard› (boyutu <3 cm, homojen yap›da, düzgün s›n›rl›, çevre katlara invazyon göstermeyen). En büyü¤ü 28 mm çap›n-da hiperekojen iç yap›çap›n-da izlenen lipomdu. Konsensus ra-porlar›nda da önerildi¤i gibi, bu hastalardan biyopsi al›n-mad› ve hastalar takip program›na al›nd› (11,12). Ondört olguda ise malign intramukozal kitle saptand›. Malign kit-lelerin ortalama çap› 32 mm iken, benign lezyonlar›n or-talama çap› 21 mm idi. Bu lezyonlardan ikisi mukozada minimal de¤iflikli¤e neden olmas›na ra¤men, ekstra-lümi-nal alana do¤ru geniflleme gösteren kardia ve korpus yerleflimli adenokarsinomlard›. Sekiz olguda ise malign gastrointestinal stromal tümör (GIST) saptand›. GIST sap-tanan olgular›n 5’i lezyon çap›n›n büyük olmas› (> 30 mm ve heterojen iç yap›) nedeniyle ‹‹AS al›nmadan cerrahi operasyona yönlendirilerek ç›kar›ld›. Üç olguda ise lineer EUS ile ‹‹AS al›narak tan› konuldu. GIST saptanan 4 olgu-nun tomografisinde karaci¤erde metastatik odaklar
sap-7
Submukozal lezyonlar
Tablo 2. Malign intramural lezyonlar
GIST Nöroendokrin Adenokarsinom
(n=8) Tm (n=4) (n=2) Özofagus (n=15) 1 Kardia (n=8) 1 Fundus (n=5) Korpus (n=28) 4 3 1 Antrum (n=17) 1 1 Duodenum (n=15) 2
tand›. Olgular›n 4’ünde lineer EUS ‹‹AS ile tan› konan nö-roendokrin tümör saptand›.
Endoskopik olarak izlenen subepitelial lezyonlar yüksek olas›l›kla altta yatan malign- benign bir patolojiyi
göster-mektedir. Subepitelial lezyonlar›n görüntülenmesinde ve tan›s›n›n konmas›nda endosonografi etkin - minimal inva-ziv bir yöntem olarak ilk akla gelmesi gereken de¤erlen-dirme yöntemi olmal›d›r.
8
ALPER ve ark.
KAYNAKLAR
1. Humphris JL, Jones DB. Subepithelial mass lesions in the upper gas-trointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 556-66. 2. Hedenbro JL, Ekelund M, Wetterberg P. Endoscopic diagnosis of
submucosal gastric lesions. The results after routine endoscopy. Surg Endosc 1991; 5: 20-3.
3. Hawang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, et al. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evalution of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 2005; 62: 202-8.
4. Avunduk C, Hampf F, Coughlin B. Endoscopic sonography of the stomach: Findings in benign and malignant lesions. AJR Am J Ro-entgenol 1994, 163: 591-5.
5. Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Endoscopic ultrasonongraphy in the diagnosis of submucosal tumor of the upper digestive tract. Scan J Gastroenterol Suppl 1986; 123: 59-67.
6. Rösch T, Kapfer B, Will U, et al. Accuracy of endoscopic ultraso-nography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospec-tive multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 856-62.
7. Chen TK, Wu CH, Lee CL, et al. Endoscopic ultrasonography to study the causes of extragastric compression mimicking gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc 2001; 100: 758-61. 8. Ando N, Goto H, Niwa Y, et al. The diagnosis of GI stromal tumors
with EUS-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc 2002; 55: 37-43.
9. Chang KJ, Katz KT, Durbin TE, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration. Gastrointest Endosc 1994; 40: 694-9. 10. Motoo Y, Okai T, Ohta H, et al. Endoscopic ultrasonography in the
diagnosis of extraluminal compressions mimicking gastric submu-cosal tumors. Endoscopy 1994; 26: 239-42.
11. Blay JY, Bonvalot S, Casali P, et al. Consensus meeting for the ma-nagement of gastrointestinal stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol 2005; 16: 566-78.
12. Berman J, O’leary TJ. Gastrontestinal stromal tumor workshop. Hum Pathol 2001; 32: 578-82.
