Lepral› Erkek Hastada Osteoporoz: Olgu Sunumu
Osteoporosis in a Male Patient with Leprosy: A Case Report
Lepra priferik sinir, deri, retikoandotelyal sistem, göz, testis ve di¤er iç organlar›n tutulumu ile giden Mikobakterium Lepra’n›n neden oldu¤u kronik bir enfeksiyondur. Lepra erkek hastalarda neden oldu¤u testiküler atrofi, muskuloskeletal patolojiler, nöropati ve inaktivite sebebiyle potansiyel olarak kemik mineral yo¤unlu¤unda azalmaya neden olabilir. Bu yaz›da lepral›, hipog-onadizmli ve osteoporozlu bir olguyu sunarak hem lepran›n androjen durumu üzerine etkisine hem de kemik mineral yo¤unlu¤u üzerine olan etkisine dikkat çekmek amaçlanm›flt›r. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2010;16:22-4)
Anahtar kelimeler: Lepra, erkek osteoporozu
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Özcan H›z, Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Van Türkiye Tel.: +90 432 215 04 73-6088 Gsm: +90 505 369 63 40 E-posta: ozcanhiz@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 30.08.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 09.12.2009
Özcan H›z, Yasemin Özkan, Elif Gülcü, ‹brahim Tekeo¤lu
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Van, Türkiye
Summary
Özet
Olgu Sunumu /
Case Report
22
Leprosy is a chronical infectious disease caused by Mycobacterium Leprae involving peripheral nerve, skin, reticuloendothelial system, eyes, testicles and other internal organs. Low bone mineral density in male patients with leprosy due to inactivity, neuropathy, musculosceletal pathology, testicular atrophy and hypogonadism is possible. In this report, we present a male case with hypogonadism and testicular atrophy caused by leprosy and aim to discuss its effects on androgen and bone mineral density (From the World of Osteoporosis 2010;16:22-4)
Key words: Leprosy, male osteoporosis
Osteoporoz Dünyas›ndan Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.
Girifl
Osteoporoz k›r›k riskini art›ran, kemi¤in mikromimari ya-p›s›n›n bozulmas› ve düflük kemik kütlesi ile karakterize sistemik bir iskelet sistemi hastal›¤›d›r. Dünya nüfusu yafl-land›kça, erkeklerde de osteoporoz konusu daha fazla önem kazanmaktad›r. Kad›n osteoporozuna benzer flekil-de erkek osteoporozunda da hastal›¤a yol açan birçok risk faktörü bulunmaktad›r. Serbest testosteron, adrenal androjenler, paratiroid hormon, D vitamini, büyüme hor-monu, insülin benzeri büyüme faktörü gibi hormonlarda-ki fonksiyon bozukluklar› erkek osteoporozunun etyopa-togenezinde önemli rol oynamaktad›r.
Lepra primer olarak periferal sinirlerin sekonder olarak da deri, retiküloendotelyal sistem, göz, testis ve di¤er iç organlar›n tutulumu ile giden Mikobakterium Lepra’n›n
neden oldu¤u kronik bir enfeksiyondur (1). Her ne kadar geliflmifl ülkelerde oldukça nadir görülse de geliflmekte olan ülkelerde hala önemli bir sa¤l›k problemidir (2). Lepra potansiyel olarak kemik metabolizmas›nda de¤iflik-lik yapabilir ve osteoporoza neden olabilir. Erkek hasta-larda görülen düflük kemik mineral yo¤unlu¤u de¤erleri Mikobakterium Lepra enfeksiyonunun neden oldu¤u tes-tiküler atrofi ve hipogonadizime ba¤lanm›flt›r (3). Ayr›ca, son çal›flmalarda bu hastalarda hiperkalsemi ve baz› oste-oartiküler bulgular›n birlikte görüldü¤ü bildirilmifltir (2). Ancak lepral› hastalarda kemik mineral yo¤unlu¤unda azalma birçok faktöre ba¤l› olarak geliflebilir. Bu faktör-ler; sosyal durum, beslenme durumu (kalsiyum ve vitamin D yetmezli¤i, yüksek proteinli diyet), fiziksel kapasitede k›s›tlanma ve hormonal fonksiyon bozuklu¤u olarak say›-labilir. Lepral› erkek hastalarda testiküler atrofi s›k
görül-mektedir (4). Ciddi orflit bu hastal›¤›n aktifleflti¤i dö-nemlerde görülen tip 4 allerjik reaksiyondur; tedavi s›-ras›nda veya spontan olarak basilin yay›lmas› ile oluflur. Testislerin etkilenmesine ba¤l› olarak sperm üretiminde ve hormonal profilde görülebilen bozukluklar sonucun-da ortaya ç›kan sekonder seks karakterlerinde de¤iflme, impotans, k›s›rl›k ve kemik metabolizmas›nda bozulma ortaya ç›kabilir (1,4-8). Bu yaz›da lepra, hipogonadizm ve osteoporoz birlikteli¤i olan bir olguyu sunarak hem lepran›n androjen durumu hem de kemik metabolizma-s› üzerine olan etkisine dikkat çekmek amaçlanm›flt›r.
Olgu
65 yafl›nda erkek hasta yirmili yafllarda iken her iki üst ekstremitesinde uyuflma, kar›ncalanma, so¤uk ve s›cak duyusu bozuklu¤u gibi periferik nöropatik bulgular ge-liflmifl ve klinik ve histolojik bulgulara dayal› olarak lep-ra tan›s› alm›fl. Bu güne kadar cilt lezyonlar› nedeni ile zaman zaman tedavi verilmifl. Uzun süredir hipertansi-yon tan›s› olan hasta 01.05.2009 tarihinde sa¤ fronto-temporal bölgede hemorajik infarkta ba¤l› sol hemiple-ji tan›s› ile nörolohemiple-ji klini¤inde tedavisi düzenlendikten sonra 10. günde rehabilitasyon amac› ile klini¤imize ya-t›r›ld›. Yap›lan fizik muayenesi sonucu önikoid görünüm tespit edildi (Resim 1). Bilateral jinekomasti mevcuttu. Her iki elde ve dirseklerde hafif derecede fleksiyon kon-traktürü vard›. Özellikle sol ayakta olmak üzere her iki ayakta cilt lezyonlar› görüldü (Resim 2). Bu lezyonlar dermatoloji ve nöroloji klini¤i konsültasyonu ile perife-rik nöropatiye ba¤l› lezyonlar olarak de¤erlendirildi.
Hi-poandrojenizm ön tan›s› ile seks steroid plazma seviye-leri ölçüldü. Total testosteron: 24,2ng/dL (181-758 ng/dL), DHEA-S: <15,0 ug/dL (80-560 ug/dL) , FSH: 49,7 mIU/mL (0,7-11,1 mIU/mL) ve LH: 16,1 mIU/mL (0,8-7,6 mIU/mL) olarak ölçüldü. DEXA kullan›larak ölçülen Fe-mur boynu T skoru: -3,67, L1-L4 vertebra T skoru: -2,73 olarak tespit edildi. 24 saatlik idrarda kalsiyum: 1,64 mg/dl (CAU) (6,7-21,3 mg/dl), fosfor: 46,36 mg/dl (PHOU2) (40-140 mg/dl) idi. Plazma kalsiyum ve fosfor de¤erleri normal s›n›rlar içindeydi. Paratiroid hormon: 146,1 pg/mL(15,0-68,3 pg/mL), 25-OH Vitamin D seviye-si: 9,76 ug/L (20-120 ug/L) olarak tespit edildi. Hipoan-drojenizm ön tan›s› ile Endokrinoloji Bilim Dal› ile kon-sülte edildi. Hastaya ayl›k intramusküler depo testoste-ron tedavisi baflland›. Lepraya ba¤l› hipoandrojenizm ve D vitamini yetmezli¤ine sekonder osteoporoz tan›s› konduktan sonra tedavi olarak bifosfonat, aktif D vita-mini (hastan›n günefllenmesi ve oral D vitavita-mini al›m› ye-tersiz oldu¤u için) ve kalsiyum tedavisi baflland›. Diyet düzenlemesi yap›ld› ve egzersiz program› düzenlendi.
Tart›flma
Lepral› hastalarda osteoporozun patogenezi tam ola-rak bilinmemektedir. Ishikawa ve ark. (9) Japon lepral› hastalarda osteoporoz ile ilgili yapt›klar› çal›flmalar›n-da; osteoporozun nedeni olarak lepra enfeksiyonuna ba¤l› geliflen testiküler atrofiye ba¤l› hipogonadizm ol-du¤unu ortaya koymufllard›r. Testiküler atrofi lepral› hastalarda oldukça yayg›n görülür. Sonuçta s›kl›kla im-potans, sekonder seks karakterlerinde de¤ifliklik, jine-komasti ve siterilite ortaya ç›kar (10). Japonyada yap›-lan çal›flmalarda lepran›n yaln›zca düflük kemik kütlesi-ne yol açmad›¤› ayn› zamanda yüksek kalça ve omurga k›r›klar› ile iliflkili oldu¤u belirtilmifltir (11,12). Saporta ve ark. (8) yapt›klar› çal›flmalar›nda lepral› hastalardaki testosteron düzeylerini sa¤l›kl› kontrol grubuna göre oldukça düflük tespit etmifllerdir. Bununla birlikte lep-ral› erkek hastalarda testosteron düzeyleri ile ilgili fark-l› sonuçlar bildiren çafark-l›flmalar da vard›r. Shilo ve ark. (13) lepral› erkek hastalarda hormon düzeylerini nor-mal olarak bulmufllard›r. Serum testosteron düzeyi has-tam›zda oldukça düflük tespit edildi: 24,2 ng/dL (181-758 ng/dL). Testosteron düzeyindeki bu düflüklük
has-R
Reessiimm 11.. OOllgguunnuunn öönniikkooiidd yyüüzz ggöörrüünnüümmüü ReRessiimm 22.. OOllgguuddaa lleepprraayyaa bbaa¤¤ll›› aayyaakk lleezzyyoonnllaarr››
H›z ve ark. Lepra ve Osteoporoz Osteoporoz Dünyas›ndan
tam›zda ilk defa tespit edilmifltir. Hastan›n özgeçmifli sorguland›¤›nda hiç evlilik yapmad›¤›, 20 yafl›ndan iti-baren peniste sertleflme problemi bafllad›¤› ve cinsel ya-flam›nda inaktif oldu¤u ö¤renildi. Hastan›n beslenme durumunda osteoporoz için risk faktörü olabilecek bir durum yoktu. Hasta genelde günlük yaflam aktivitele-rinde ba¤›ms›z ancak inaktif bir yaflam flekli vard› ve gü-nefllenme oran› oldukça düflüktü. Kemik metabolizma-s›n› olumsuz yönde etkileyecek ilaç kullan›m› ve baflka bir hastal›k hikâyesi yoktu. Bütün bunlar birlikte de¤er-lendirildi¤inde; lepra hastal›¤›n›n neden olabilece¤i testosteron oran›ndaki düflüklük, hastal›¤a ba¤l› inakti-vite ve günefllenme azl›¤›n›n neden oldu¤u D vitamini yetmezli¤inin kemik metabolizmas› üzerine etki ede-rek kemik rezorbsiyonunda önemli oranlarda art›fla yol açt›¤› ve hastam›zda osteoporoz ortaya ç›kmas›na ne-den oldu¤u kanaatine vard›k.
Lepral› erkek osteoporozlu hastalar›n tedavisi ile ilgili fazla çal›flma yoktur. K›s›tl› say›daki çal›flmalarda bifos-fonat ve D vitamini tedavisi önerilmektedir (11,12). Biz de hastam›za haftal›k bifosfonat, aktif D vitamini 0,5 mcg/gün ve 1500 mg/gün kalsiyum tedavisi bafllad›k. Sonuç olarak osteoporoz kad›n lepral› hastalarda oldu-¤u kadar erkek lepral› hastalarda da ak›lda tutulmal›-d›r. Lepra tan›s› konan erkek hastalarda hastal›¤›n sey-ri s›ras›nda ortaya ç›kabilecek akut orflit ataklar› ve se-kelleri aç›s›ndan hasta bilgilendirilmelidir. Testosteron seviyelerinin rutin kontrollerinin yap›lmas›; hipogona-dizm ve potansiyel infertilite seyrinde ortaya ç›kabile-cek olas› kemik metabolizma bozuklu¤unun erken ta-n› ve tedavisinde faydal› olacakt›r. Ayr›ca lepral› hasta-lar, D vitamini yetmezli¤i aç›s›ndan beslenme ve gü-nefllenme konusunda da e¤itilmeli ve mümkün oldu¤u kadar aktif yaflam biçimi gelifltirilmeye çal›fl›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Grabstald H, Swann LL. Genitour›nary lesions in lep-rosy.Whit specialreference to the problem of atrophy of the testes. J Am Med Assoc 1952;149:1287-91.
2. Ribeiro FB, Pereira Fde A, Muller E, Foss NT, de Paula FJ. Evaluation of Bone Mineral Metabolism in Patients Recently Diagnosed With Leprosy. Am J Med Sci 2007;334:322-6.
3. Erben RG, Eberle J, Stahr K, Goldberg M. Androgen defi-ciency induces high turnerover osteopenia in aged male rats:a seguential histomorphometric study. J Bone Miner Res 2000;15:1085-98.
4. Morley EJ, Distiller LA, Sagel J, Kok SH, Kay G, Carr P, Katz M. Hormonal changes associated wih testikuler atrophy and gynecomastia in patients with leprosy. Clin Endokrinol 1977:6:299-303.
5. Dass J, Murugesan K, Lumas KR, Deo M, Kandhari KC, Bhutani KI. Androgenic status of lepromatous leprosy patients with gynecomastia. Int J Leprasy 1976:44:469-74. 6. Kumar B, Ralna A, Kaur S, Dash RJ, Samuel E, Datta BN. Clinico-pathological study of testiculer involvement in leprosy. Leprosy India 1982:54:48-55.
7. Rolston R, Mathews M, TaylorPM, Koshy TS. Hormone profile in lepromatous leprosy. A preliminary study.Int j Leprosy 1981:49:31-6.
8. L. Saporta, A. Yuksel. Androgenic status in patients with lep-romatous leprosy. British Journal of Urology 1994;74: 221-4. 9. S. Ishikawa, A. Ishikawa, K. Yoh, H. Tanaka, M. Fujiwara.
Osteoporosis in male and female leprosy patients. Caicif Tissue Int 1999:64;144-7.
10. Dass J, Mrugesan K, Laumas KR, Deo M, Kandhari KC, Bhutani KI. Androgenic status of lepromatous leprosy pa-tients with gynecomastia. Int Leprosy 1976;44:469-74. 11. Kanaji A, Higashi M, Nasimato M, et al. Trochanteric hip
fracture in an elderly patient with leprosy during oste-oporosis treatment with risedronate and alfacalcidol. J Bone Miner Metab 2005;23:90-4.
12. Kanaji A, Higashi M, Nasimato M, et al. Effects of risedro-nate on lumbar bone mineral density, bone resorbtion and incidence of vertebral fracture in elderly male pati-ents with leprosy. Lepr Rev 2006;77:147-53.
13. Shilo S, Livshin Y, Sheskin J, Spitz IM. Gonadal function in lepromatous leprosy. Lepr Rev 1981:52;127-34.
H›z ve ark. Lepra ve Osteoporoz
Osteoporoz Dünyas›ndan 2010;16:22-4
