THE CENTRAL ANTICHOLINERGIC SYNDROME AFTER INGESTING HENBANE (HYOSCYAMUS NIGER) PLANT IN A GERIATRIC PATIENT

188

YAfiLI HASTADA HENBANE (HYOSCYAMUS

NIGER) SONRASI ANT‹KOL‹NERJ‹K SENDROM

THE CENTRAL ANTICHOLINERGIC SYNDROME

AFTER INGESTING HENBANE (HYOSCYAMUS

NIGER) PLANT IN A GERIATRIC PATIENT

Turkish Journal of Geriatrics

2006; 9 (3): 188-191

Uzm. Dr. Hakan ERKAL

Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, I. Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i ‹STANBUL

Tlf:0216 441 39 00/2467 Fax: 0216 352 00 83 e-mail:hakerkal@hotmail.com Gelifl Tarihi: 20/04/2006 (Received) Kabul Tarihi: 01/06/2006 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)

1 _{Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma}

Hastanesi I. Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i ‹STANBUL

A

BSTRACT

We report a poisoning caused by the intake of tea prepared from the plant Hyoscyamus niger of a elderely man. Hyoscyamus niger is a hallucinogenic plant, widely spread and easy accessible, which contains anticholinergic substances. Ingestion, intentional or accidental, can provoke serious worsening of physical state and can cause central anticholinergic syndrome which may present with a wide variety of signs and central or periferic symptomps. Central manifestations range from excitatory symptoms including delirium and agitation to central nervous system depression, stupor and coma. Peripheral indications of this syndrome include dry mouth, hyperthermia as a result of loss of sweating, tachycardia, arrhytmias, constipation and urinary retantion. Diagnosis is made by clinical symptomatology and history. Therapeutic acts include supportive therapy, stomach lavage, active choaral and physostigmine as a specific antidote.

Key words: Plants-toxic, Anticholinergic syndrome, Hyoscyamus niger.

Ö

Z

B

u yaz›da, yafll› erkek hastada Hiyoscyamus niger isimli bitki kullan›larak haz›rlanan çay›nal›nmas›ndan sonra geliflen zehirlenme tablosu sunulmufltur. Hiyoscyamus niger hallüsino-jen etkiye sahip, yayg›n ve kolayca bulunan, ve antikolinerjik maddeler içeren bir bitkidir. Bi-lerek veya kaza sonucu al›m, fizyolojik durumu ciddi flekilde kötülefltirebilir ve de¤iflik santral ve periferik belirtiler ile kendini gösteren antikolinerjik sendrom fleklinde ortaya ç›kabilir. San-tral belirtiler, deliryum ve ajitasyon gibi eksitatör semptomlardan, sanSan-tral sinir sistemi depres-yonu, stupor ve komaya kadar de¤iflkenlik gösterbilir. Sendromun periferik bulgular› ise, sek-resyon azalmas›na ba¤l› hipertermi, a¤›z kurulu¤u, taflikardi, aritmiler, kab›zl›k ve idrar retan-siyonudur. Tan› klinik semptomlar ve hikaye ile konulur. Tedavi amac›yla destek tedavisi, mi-de y›kanmas›, aktif kömür ve spesifik antidot olarak fizostigmin uygulan›r.

Anahtar sözcükler: Bitkiler-zehirli, Antikolinerjik sendrom, Hiyosiyamus niger.

C

ASE

R

EPORT

O

LGU

S

UNUMU

Hakan ERKAL

Yaman ÖZYURT

Zuhal ARIKAN

YAfiLI HASTADA HENBANE (HYOSCYAMUS NIGER) SONRASI ANT‹KOL‹NERJ‹K SENDROM

G

‹R‹fi

Ü

lkemizde, özellikle k›rsal kesimlerde tedavi amac›yla bitki-lerin kullan›m› oldukça yayg›nd›r. Ancak, bitkilerin de in-sanlarda zehirlenmeye neden olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Zehirlenme, vücuda zarar verecek bir miktarda a¤›z, deri, göz solunum gibi de¤iflik yollarla vücuda al›nmas› sonucu toksik belirtilere neden olmas› ve bazen de yaflam› tehdit etmesi-dir(1)_{. Çocuklarda yanl›fll›kla, eriflkinlerde ise tedavi veya}

inti-har gibi amaçlarla bitkilerin kullan›lmas› sonucu zehirlenmeler görülmektedir. Ülkemizde yetiflen zehirli bitki say›s› yaklafl›k yirmi olarak belirlenmifl olup, bunlardan Hiyosiyamus niger, Coniyum maculatum ve Prunus rosaceae en önemlileri ol-rak bildirilmifltir (1).

O

LGU

71

yafl›nda, erkek hastan›n acil servisteki ilk muayenesin-de; bilinci konfü olan olgunun, arter kan bas›nc› 90/40 mmHg, nabz› 116. dk-1_{ritmik, solunumu 26. dk}-1_{, oral atefli}

39°C olarak saptand›. Bilateral pupil dilatasyonu (7 mm) ve ›fl›¤a minimal yan›t verdi¤i belirlendi. Zaman zaman ajite ol-du¤u gözlenen olgunun, tüm vücudunda yayg›n hiperemi mevcuttu. Cilt s›cak, turgor ve tonusu normaldi. Dili ve mu-köz membranlar› kuru olan hastan›n, derin tendon refleksleri hiperaktif olarak de¤erlendirildi. Barsak seslerinin azald›¤› saptanan hastan›n, elektrokardiyografisinde sinüs taflikardisi d›fl›nda patoloji saptanmad›. Çekilen beyin tomografisinde ise kraniyal yap›lar normal olarak de¤erlendirildi. Rutin laboratu-var bulgular› normaldi.

Hasta yak›nlar›ndan 11 y›ld›r bronfliyal ast›m tan›s› konul-du¤u, çevresinden ban otunun yapraklar›n›n ast›m hastal›¤›na iyi geldi¤ini duydu¤u ö¤renildi. Bunun üzerine otun yaprakla-r›ndan yaklafl›k 30 40 tanesini kaynat›p, “çay yaparak” suyu-nu içti¤i, yaklafl›k iki saat sonra görme ve kosuyu-nuflmada bozuk-luk, a¤›z kurulu¤u ve çarp›nt› flikayetinin bafllad›¤› saptand›.

Bu klinik tablo ile hastada santral antikolinerjik sendrom düflünüldü. Hastaya fizostigmin bulunamad›¤› için semptoma-tik tedavi yap›ld›. Sedasyon amac› ile midazolam (1 mg.kg.sa-1₎

i.v. olarak uygulanmaya baflland›. Mide y›kanmas›ndan sonra, hastaya aktif kömür verildi. Yo¤un bak›m servisinde monitö-rize edilen hastan›n 48 saat sonra genel durumu düzeldi, flu-uru aç›k ve koopere olarak Dahiliye klini¤ine devredildi.

T

ARTIfiMA

Ü

lkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde gerek olumsuz eko-nomik koflullar, gerekse de ö¤renim düzeyinin düflüklü¤ü hastalar› bilimsel olmayan alternatif tedavi yöntemlerine yön-lendirmektedir. Bazen, zararl› bitkisel maddelerin, tedavi

ama-c›yla hastalar taraf›ndan kullan›lmas› ölümcül olabilecek so-nuçlara yol açabilmektedir.

Hiyosiyamus niger ülkemizin her bölgesinde, her mevsim yetiflen bir bitkidir. Bitki zehirlidir, yapraklar› hiyosiyamin, hi-yosin, hiyospikrin (C27H52O14) içerir. Glikozid bitkinin

tü-münde bulunur. Hyosiyamus niger, ülkemizde “ban otu”, “ga-vur haflhafl›”, “deli bat” ad›yla bilinir (Resim 1). Y›llard›r halk aras›nda ast›m, diyare, kar›n a¤r›ls› ve idrar kaç›rma tedavisi amac›yla kullan›ld›¤› bilinmektedir. Bu bitkinin, içerdi¤i alka-loidler nedeniyle santral antikolinerjik sendrom (SAS)’a yol açt›¤› bildirilmifltir (2,3).

SAS, muskarinik reseptör alanlar›nda kolinerjik nörot-ransmisyonun inhibisyonu sonucu geliflir. Antikolinerjik özel-likleri sonucu, postganglionik kolinerjik sinirlerde ve preposts-ynaptik muskarinik ganglialarda asetilkolin etkisinin inhibisyo-nu geliflir (4). Soinhibisyo-nuçta; santral ve periferik bulgular ortaya ç›-kar. Santral sinir sistemi bulgular› bafll›ca santral kortikal ve

Resim 1— Hiyosiyamus niger, siyah ban otu, gavur haflhafl›.

THE CENTRAL ANTICHOLINERGIC SYNDROME AFTER INGESTING HENBANE (HYOSCYAMUS NIGER) PLANT IN A GERIATRIC PATIENT

TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2006; 9(3) 190

subkortikal muskarinik reseptörlerin antagonizasyonuna ve etken maddenin kan beyin bariyerini geçebilme yetene¤ine ba¤l› olarak geliflir. Santral etki sonucu; konfüzyon, anksiye-te, deliryum, hallüsinasyon, miyoklonus, dizartri, koreatetoz, hiperaktif derin tendon refleksleri, konvülsiyonlar ve koma görülebilir. Periferik antikolinerjik etkiler ise midriyazis, peri-ferik vasodilatasyon, hiperpireksi, taflikardi, üriner

retansi-yon, azalm›fl gastrointestinal motilite ve azalm›fl sekresyonlar fleklinde kendini gösterir (5).

SAS geliflen olgular›n %20’sinde destek tedavisi gerekti¤i, % 20’sinde ise yo¤un bak›m tedavisine gereksinim duydu¤u ve hastalarda mortalite h›z›n›n %0.16 oldu¤u bildirilmifltir. Ayn› çal›flmada, santral sinir sistemi bulgular› saptanan olgu-larda mortalite h›z›n›n daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir (6).

SAS, yafll› hastalarda kullan›lan bir çok ilaca ba¤l› olarak geliflebilir (Tablo 1). Nedeni belli olmayan eksitasyon, konfüz-yon ve koma hastalar›nda ay›r›c› tan›da antikolinerjik içeren bitkiler de ak›lda tutulmal›d›r (Tablo 2). Ayr›ca, anestetik ilaç-lar›n afl›r› dozaj› ya da ilac›n farmakokineti¤inde de¤iflme, hid-rasyon de¤ifliklikleri, elektrolit veya asit-baz durumu, hipogli-semi, hipoksi, hiperkapni, hipokapni, hipertermi, hipotermi, hormonal bozukluklar, cerrahi, embolizm, hemoraji ve trav-ma gibi durumlarda unutultrav-matrav-mal›d›r (7).

Olgularda, gastrointestinal motilitenin azalmas› sonucu SAS’a neden olan etkenin eliminasyonu gecikir, bu nedenle belirtilerin süresi 24-48 saat devam edebilir. Uygulanan aktif karbon, etkene ba¤lanarak toksin absorbsyonunu azalt›r. Eri-flikinlerde s›kl›kla kullan›lan doz 1 g/kg-1_{’dir (8). Olgular}

sino-atrial dü¤üm üzerindeki vagal etkinin derecesine ba¤l› olarak geliflen tafliaritmiler aç›s›ndan kardiak monitör kullan›larak iz-lenmelidirler. Semoptom veren tafliaritmiler varl›¤›nda propa-nolol eriflkin hastalarda 1 mg bir dakika içinde ve befl dakika arayla tekrarlanabilir (9).

Hastalar, ayn› zamanda, ölümcül olabilen hiperpireksi ve konvulziyon aç›s›ndan izlenmelidirler. So¤utma giriflimleri ve i.v. s›v› uygulanmas› hiperpireksi tedavisinde kullan›lmal›d›r. Akut ajitasyon ve konvülziyon geliflmesi durumunda, benzodi-azepinler kullan›labilir (10). Disritmiler, belirgin hipertansi-yon, kontrolsüz hiperpireksi, konvülziyonlar ve koma sapta-nan a¤›r olgularda fizostigmin kullan›m› gerklidir. Fizostigmin Tablo 1— Antikolinerjik Etkini¤e Sahip Olan ‹laçlar

• Midriazis yapan ilaçlar o Siklopentolat o Homatropin o Tropikamid • Antihistaminikler o Klorfeniramin o Siproheptadin o Doksilamin o Hidroksizin o Dimenhidrinat o Difenhidramin o Meklizin o Prometazin • Antihistaminikler o Klorfeniramin o Siproheptadin o Doksilamin o Desipramin o Doksepin o Imipramin o Nortriptilin o Protriptilin o Difenhidramin o Meklizin o Prometazin o Hidroksizin o Dimenhidrinat • Antipsikotikler o Klorpromazin o Klozapin o Mezoridazin o Olanzapin o Kuetiapin o Tioridazin • Siklik antidepresanlar o Amitriptilin o Amokspin o Klomipramin • Antispazmodikler o Klidiniyum o Diklomin o Hiyosiyamin o Oksibutinin o Propantelin

Tablo 2— Antikolinerjik Etkinli¤e Sahip Bitkiler • Amanita muscaria • Amanita pantherina • Arctium lappa • Atropa belladonna • Cestrum nocturnum • Datura suaveolens • Datura stramonium • Hyoscyamus niger • Lantana camara • Solanum carolinensis • Solanum dulcamara • Solanum pseudocapsicum • Solanum tuberosum

YAfiLI HASTADA HENBANE (HYOSCYAMUS NIGER) SONRASI ANT‹KOL‹NERJ‹K SENDROM

TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2006; 9(3) 191

bir asetilkolinesteraz inhibitorüdür ve bu nedenle antikoliner-jik peiferik ve santral de¤ifliklikleri önler. Fizostigmin eriflkin-lerde 0.52 mg i.v. olarak, yavafl uygulanmal›d›r. 30 dk içinde uygulanan doz 4 mg’› aflmamal›d›r (11). Olgular›n ço¤unda destek tedavisi ve yak›n takip yeterli oldu¤undan rutin olarak fizostigmin tedavisi önerilmemekte, sadece a¤›r olgularda kulllan›lmas› önerilmektedir.

Sonuç olarak, bilinmeyen bitkilerin yenmesinin sak›ncal› olabilece¤i hatta ölümcül sonuçlar do¤urabilece¤i unutulma-mal›d›r. Hiyosiyamus niger’in neden oldu¤u SAS klasik anti-kolinerjik semptomlar ile seyreden, s›kl›kla kendini s›n›rlayan ve yak›n gözlem alt›nda ve destek tedavisi uygulayarak tedavi edilen bir tablodur. Toplumlar›n sosoyoekonomik ve kültürel düzeylerinin yükselmesi ile bitki kaynakl› zehirlenme olgular›-n›n say›s›olgular›-n›n azalaca¤›n› düflünmekteyiz.

K

AYNAKLAR

1. Bozkurt A, Tuncer M, Ifl›mer A, et al. Zehirlenmelerde Temel Tedavi ‹lkeleri. In: ‹liçin G et al (eds): Temel Medikal Hastal›k-lar ve Tedavileri. Günefl Kitabevi 2. Bask› Ankara, Türkiye 1996, pp 798-812.

2. Vidovic D, Brecic P, Haid A, Jukic V. Intoxication with henba-ne Lijec Vjesn 2005; 127(12):22-23.

3. Oztekin-Mat A. Plant poisoning cases in Turkey Ann Pharm Fr 1994; 52(5):260-265.

4. Heindl S, Binder C, Desel H, et al. Etiology of initially unexp-lained confusion of excitability in deadly nightshade poisoning with suicidal intent. Symptoms, differential diagnosis, toxico-logy and physostigmine therapy of anticholinergic syndrome. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125(45):1361-1365.

5. Brown DV, Heller F, Barkin R.Anticholinergic syndrome after anesthesia: a case report and review. Am J Ther 2004; 11(2):144-153.

6. Scholz H, Kascha S, Zingerle H. Atropine poisoning from “he-alth tea”. Fortschr Med 1980; 98(39):1525-1526.

7. Coremans P, Lambrecht G, Schepens P, Vanwelden J, Ver-haegen H. Anticholinergic intoxication with commercially ava-ilable thorn apple tea. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32(5):589-592.

8. Czerwiecki L. Plants as a source of natural harmful substances. Rocz Panstw Zakl Hig. 2005;56(3):215-227.

9. Hsu CK, Leo P, Shastry D, Meggs W, Weisman R, Hoffman RS. Anticholinergic poisoning associated with herbal tea. Arch Intern Med. 1995; 155(20):224-258.

10. Stefanek J, Dufincova J, Vychytil P, Holmes S. Mystery of

mydriatic pupils. Vnitr Lek 2000; 46(11):808-810.

11. Ridder WP, Klimek M, Rupreht J. Physostigmine for the

imme-diate treatment of a patient with the central anticholinergic syndrome induced by cocaine cut with atropine. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(30):1701-1703.