2 olgu nedeniyle kronik pankreatit akut ataklarında endoskopik tedavi

‹letiflim:Fehmi ATEfi Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Bilim Dal›,

Mersin, Türkiye • Tel: + 90 324 337 43 00 E-mail: drfehmiates@hotmail.com Kronik pankreatit pankreasta endokrin ve egzokrin fonksiyon bozuklu¤una

neden olan, kal›c› yap›sal de¤iflikliklerle seyreden inflamatuvar bir hastal›k-t›r. Tan› klinik, laboratuvar bulgular› ve görüntüleme yöntemleri yard›m›yla konur. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, kronik pankreatit ta-n›s›nda kullan›lan en önemli tan› araçlar›ndan birisidir. Hastalarda pankreas kanal›ndaki majör de¤ifliklikler endoskopik retrograd kolanjiyopankreatog-rafi ile rahatl›kla tespit edilebilir. Ayr›ca endoskopik retrograd kolanjiyopan-kreatografi ile pankreas kanal› tafl ve darl›klar› da kolayl›kla gösterilip tedavi edilebilir. Burada endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi eflli¤inde en-doskopik tedavi uygulanan birinde pankreas kanal› tafl›, di¤erinde pankreas kanal› darl›¤› ve tafl› bulunan iki ayr› kronik pankreatit olgusu sunulmufltur. Anahtar Kelimeler: Kronik pankreatit, endoskopik retrograd kolanjiyopan-kreatografi, pankreas kanal› tafl›, pankreas kanal› darl›¤›

Chronic pancreatitis is an inflammatory disease causing pancreatic endocri-ne and exocriendocri-ne function disorders with permaendocri-nent structural changes. The diagnosis is based upon clinical and laboratory findings and radiologic signs. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is one of the most impor-tant diagnostic tools in chronic pancreatitis. The major changes in the pan-creatic duct can be visualized easily by Endoscopic retrograde cholangiopan-creatography. In addition, pancreatic stones can be extracted and strictures can be dilated. Here, we report two cases, one with pancreatic duct stone and the other with pancreatic duct stricture and stone, both of which were trea-ted by endoscopic pancreatic drainage with Endoscopic retrograde cholangi-opancreatography.

Key words: Chronic pancreatitis, endoscopic retrograde cholangiopancre-atography, pancreatic duct stone, pancreatic duct stricture

G‹R‹fi

Kronik pankreatit, pankreasta ilerleyici harabiyete neden olan, tekrarlayan kar›n a¤r›s› ataklar› ve endokrin ve ekzokrin fonksiyon bozukluklar›yla seyreden inflamatuvar bir hastal›k-t›r. T›ptaki tüm geliflmelere ra¤men, kronik pankreatit günü-müzde de ciddiyetini korumaktad›r. Hastal›k 20-25 y›ll›k bir süreçte %50 mortaliteye sahiptir (1, 2). En s›k ölüm nedenle-ri; pankreas absesi, diyabet ve komplikasyonlar›, gastrointes-tinal kanama, pankreas yetmezli¤i ve pankreas cerrahisiyken, hastalar›n %15-20’si ataklara ba¤l› komplikasyonlardan kay-bedilmektedir (3).

Kronik pankreatitli olgularda pankreatik kanalda striktür, in-traduktal tafl ve/veya psödokist nedeniyle pankreatik ak›m›n duraklamas›, pankreatik duktal bas›nc› art›rarak akut atakla-ra neden olmaktad›r (4, 5). Endoskopik pankreatik drenaj uy-gulamalar›, pankreatik sfinkterotomi, sfinkterin balon ile dila-tasyonu, pankreatik stent yerlefltirilmesi, tafl ekstraksiyonu ve psödokist drenaj›n› içermektedir. Bu uygulamalar bazen ayn› seansta birbirini izleyen ifllemler olarak gerçeklefltirilebilir. Burada akut atakla kli¤imize baflvuran, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) eflli¤inde farkl› endoskopik tedavi ifllemleri uygulanan birinde pankreatik kanalda tafl, di-¤erinde pankreatik kanalda striktür ve tafl bulunan iki olgu sunulmufltur.

OLGU 1

37 yafl›nda erkek hasta acil servise bir gündür devam eden ka-r›n a¤r›s›, bulant› ve kusma flikayetleriyle baflvurdu. Özgeçmi-flinde 7 y›l önce insülinoma nedeniyle subtotal

pankreatekto-2

2 o

ollg

gu

u n

ne

ed

de

en

niiy

ylle

e k

krro

on

niik

k p

pa

an

nk

krre

ea

attiitt a

ak

ku

utt a

atta

ak

klla

arr››n

nd

da

a e

en

nd

do

ossk

ko

op

piik

k tte

ed

da

av

vii

Endoscopic treatment of acute attacks in chronic pancreatitis in view of two cases

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Mersin

2010; 18(2): 32-34

Resim 3. Pankreas kanal›na yerlefltirilen stent (olgu-2)

mi, 6 y›l önce splenektomi ve 11 kez akut pankreatit ata¤› bulunmaktayd›. Alkol ve sigara al›flkanl›¤› yoktu. Fizik mu-ayenesinde genel durumu orta olan hastan›n, atefl:37 C0_,

N:85/dk, TA:105/77 mmHg, S:18/dk idi. Karn›nda sa¤ üst kadranda ve orta hatta insizyon skarlar› görüldü. Palpasyonla yayg›n hassasiyet belirlendi. Kan tetkiklerinde; Amilaz:2421 IU/L, Lipaz:6649 IU/L, Lökosit:21900/mm3

, Hgb:12,2 gr/dL, Trombosit:578.000/mm3

, Üre:37 IU/L, Kreatinin:0,76 mg/dL, AST:25 IU/L, ALP:66 IU/L, GGT:27 IU/L, Total Bilirubin: 0,842 mg/dL, Direkt Bilirubin:0,21 mg/dL saptand›. Ultraso-nografide intrahepatik safra yollar› hafif belirgin olup, kole-dok ductus hepaticus communis düzeyinde 6 mm genifllikte ölçüldü. Pankreas bal pete¤i görünümünde olup özellikle bafl kesiminde milimetrik parankimal hiperekoik alanlar izlendi. Pankreas kanal› gövde kesiminde 5 mm genifllikte olup bafl kesimine do¤ru incelerek sonlan›yordu. Hasta kronik pan-kreatit akut ata¤› tan›s›yla ERCP planlanarak yat›r›ld›. ERCP’de duodenum 2. k›tada jukstapapiller divertikül izlen-di. Pankreas kanal› selektif olarak kanülize edilip görüntülen-di. Pankreas kanal› geniflti ve içinde 3-4 mm'lik dolufl kusuru izlendi (Resim 1). Pankreatik sfinktere 8 mm'lik biliyer dila-tasyon balonu ile sfinkteroplasti yap›ld›. Ard›ndan tafl balonu ile kanal içindeki tafl düflürüldü. ‹zleminde klinik ve labora-tuvar bulgular› düzelen hasta, taburcu edildi.

OLGU 2

21 yafl›nda erkek hasta, kar›n a¤r›s› ile acil servise baflvurdu. Özgeçmiflinde en sonuncusu 1 ay önce olan, çok say›da akut pankreatit ata¤› öyküsü mevcuttu. Hastan›n alkol, sigara al›fl-kanl›¤› yoktu. Fizik muayenesinde genel durumu orta, Atefl:36 C0_{, N:76/dk, TA:110/70 mmHg, S:18/dk idi. Bat›n›}

distandü görünümde olan hastan›n, ba¤›rsak sesleri hipoaktif-ti. Palpasyonla epigastrik hassasiyet saptand›. Kan tetkiklerin-de; Amilaz:1363 IU/L, Lipaz:6200 IU/L Lökosit:6750/mm3_,

Hgb:13,2 gr/dL, Trombosit:300.000/mm3

, Üre:22 IU/L, Kre-atinin: 0,72 mg/dL, AST:21 IU/L, ALP:73 IU/L, GGT:25 IU/L, Total Bilirubin: 0,5 mg/dL, Direkt Bilirubin:0,16 mg/dL sap-tand›. Abdominal ultrasonografide pankreas heterojen görü-nümde olup, özellikle bafl kesiminde parankimal milimetrik kalsifikasyonlar vard›, pankreas ana kanal› genifl (5 mm) olup bafl kesiminde lümen içinde muhtemelen tafla ait hiperekoje-nite izlendi. Hasta kronik pankreatit akut ata¤› tan›s›yla yat›-r›ld›. ERCP ifllemi uyguland›, duodenum 2. k›ta ve papilla va-teri normaldi. Pankreas kanal› selektif kanülize edildi. Wir-sung kanal› bafl kesiminde darl›k vard›. Darl›k proksimalinde küçük bir kistik geniflleme ve bu genifllemenin içinde dolufl kusuru izlendi (Resim 2). Bunun gerisindeki wirsung kanal› ve santorini kanal› geniflti. 7F buji dilatör ile dilatasyon son-ras› pankreatik kanal balonla temizlenerek tafl düflürüldü. Pankreatik drenaj› sa¤layacak flekilde 7F 7 cm’lik plastik stent tak›ld› (Resim 3). ‹zleminde klinik ve laboratuvar bulgular› düzelen hasta, taburcu edildi.

Kronik pankreatitte endoskopik tedavi

33

Resim 2. Pankreas kanal›nda darl›k ve bu darl›¤›n proksimalindeki içeri-sinde tafl bulunan kistik geniflleme (olgu-2)

TARTIfiMA

Kronik pankreatit etyolojisinden sorumlu faktörlerin s›rala-mas› ülkeden ülkeye de¤iflmektedir. Bat› ülkelerinde alkol al›-m› kronik pankreatitin en s›k nedeniyken safra tafllar›na ba¤-l› geliflen kronik pankreatit nadirdir (6). Ülkemizde safra tafl-lar› ve safra yolu hastal›ktafl-lar› ile alkol al›m› kronik pankreatit nedenleri aras›nda ilk iki s›ray› paylaflmaktad›r. Beyler AR ve ark. ülkemizde safra yolu hastal›klar›n›n, kronik pankreatitle-rin etiyolojisinde ilk s›rada yer ald›¤›n› bildirmifltir (7).

Primer odditis, kolelitiazisle birlikte olan odditis, pankreas bafl›, papilla vateri ve duodenum kanserleri, safra yollar› tafl-lar›, striktürler, psödokistler, pankreas divisium ve nadiren de intraduktal tafllar, obstrüktif kronik pankreatitlerin en önem-li nedenlerindendir (8-10).

Kronik pankreatitli hastalar›n büyük ço¤unlu¤u konservatif yöntemlerle tedavi edilebilir. Tedaviye cevap vermeyen di-rençli veya komplikasyonlu vakalarda gerekti¤inde cerrahi te-daviye baflvurulmaktad›r. Ancak endoskopik yöntemlerdeki geliflmelerle birlikte endoskopik tedavi yöntemleri cerrahi te-davilere alternatif bir tedavi yöntemi haline gelmifltir (11). Özellikle obstrüktif kronik pankreatitlerin tedavisinde

endos-kopik giriflimler seçkin bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle kli-ni¤imizde de, bu iki olgu örne¤inde oldu¤u gibi, obstrüksiyo-na ba¤l› kronik pankreatit akut ataklar›nda pankreatik dreobstrüksiyo-naj tedavileri olan pankreatik sfinkterotomi, sfinkterin balon ile dilatasyonu, pankreatik stent yerlefltirilmesi, tafl ekstraksiyo-nu ve psödokist drenaj› baflar›yla uygulanmaktad›r.

Sonuç olarak; kronik pankreatitli hastalarda akut ataklara ne-den olan pankreas kanal› tafl ve striktürlerinin tan› ve tedavi-sinde endoskopik tedavi yöntemleri etkin ve güvenilirdir. Komplikasyonlar› da di¤er yöntemlere göre daha az olan bu uygulamalar›n öncelikli olarak tercih edilmeleri gerekir. ATEfi

34

KAYNAKLAR

1. Miyake H, Harada H, Ochi K et al. Prognosis and prognostic factors in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1989; 34: 449-55.

2. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Course and out-come of chronic pancreatitis. longitudinal study of a mixed medical-sur-gical series of 245 patients. Gastroenterology 1984; 86: 820-8. 3. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, et al. The different courses of

early-and late-onset idiopathic early-and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroente-rology 1994; 107: 1481-7.

4. Boerma D, Straatsburg IH, Offerhaus GJ, et al. Experimental model of obstructive chronic pancreatitis in pigs. Dig Surg 2003; 20: 520-6. 5. Madsen P, Winkler K. The intraductal pancreatic pressure in chronic

obstructive pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 553-4.

6. Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: has it changed in the last de-cade? World J Gastroenterol 2009; 15: 4737-40.

7. Beyler AR, Dökmeci A, Erten AT, et al. Kronik Pankreatitis etyolojisinde rol oynayan faktörler. Gastroenteroloji 1993; 4: 319-21.

8. Sarles H. Definitions and classifications of pancreatitis. Pancreas 1991; 6: 470-4.

9. Freney CP. Classification of pancreatitis. Rad Clin North America 1989; 27: 1-3.

10. Ammann RW. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: cur-rent knowledge. Swiss Med Wkly. 2006; 136: 166-74.

11. Multferheiner P, Büchler M . Indications for endoscopic or surgical the-rapy in chronic pancreatitis. Endoscopy 1991; 23: 185-90.