NEFREKTOM‹N‹N ROLÜ
Mehmet KILINÇ1, Mehmet BALASAR2, Selçuk GÜVEN1
Mehmet ARSLAN1, Kadir YILMAZ1, Alpay SÜMER1
1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, 2Özel Konya Hospital, KONYA
Haberleflme Adresi : Dr. Mehmet BALASAR
Havzan Mah. Duruk Sk. No: 22/2 Meram-KONYA e-posta: drbalasar@mynet.com
Gelifl Tarihi: 06.04.2007 Yay›na Kabul Tarihi: 12.09.2007
ÖZET
Amaç: Böbrek tafl hastal›¤›, tedavi edildikten sonra s›k nükseden bir hastal›kt›r. Böbrek tafllar›n›n % 25-35’ini alt kaliks tafllar› oluflturmaktad›r. Alt kaliks tafllar›n›n tedavisinde pek çok seçenek olmas›na ra¤men k›smi nefrektominin nüks oranlar›n› azaltt›¤› belirtilmifltir (1–4). Gereç ve yöntem: Klini¤imizde böbrek alt kaliks tafl› teflhisi konan ve cerrahi tedavisi yap›lan 57 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi. Böbrek anatomisi Sampaio ve ark. tarif ettikleri flekilde standart IVU' lerle de¤erlendiril-erek, infundibulapelvik aç›, infundibulum uzunlu¤u ve çap› ölçüldü. Alt pol nefrektomisi yap›lan 29 hasta ile pyelolitotomi, nefrolitotomi ve pyelonefrolitotomi yap›lan 28 hasta ortalama 79 ay takip edil-di. Bulgular: K›smi nefrektomi yap›lan hastalar›n ameliyat öncesi ölçülen infundibulapelvik aç› orta-lamalar› 57 dereceden ameliyat sonras› 108 dereceye yükselirken; pyelolitotomi, nefrolitotomi ve pyelonefrolitotomi yap›lan hastalarda ortalama aç› de¤erlerinde farkl›l›k gözlenmedi. Alt pol nefrek-tomisi yap›lan hastalarda 78 ayl›k takip sonucu tafl nüksü oran› % 10, pyelolitotomi, nefrolitotomi ve pyelonefrolitotomi yap›lan hastalarda ise 80 ayl›k takip sonucu % 21 idi. Sonuç: K›smi nefrektomi ile alt kaliks tafl› oluflumuna neden olan anatomik faktörün ortadan kald›r›lmas› ile takiplerdeki tafl nüks oranlar›n›n azalmas› sa¤lanmaktad›r.
Anahtar kelimeler: Böbrek tafl›, k›smi nefrektomi, tafl nüksü Selçuk T›p Derg 2007; 24: 181-187
SUMMARY
MANAGEMENT OF LOWER POLE NEPHROLITHIASIS AND STONE RECURRENCE: PARTIAL NEPHRECTOMY
Aim: Renal stone disease is a frequently recurrent disease. Among the renal stone diseases 25–35% is localized to lower pole. Despite different treatments of the lower caliceal stones, partial nephrec-tomy is assumed to decrease the rate of recurrence. Material and Method: In this study fifty-seven patients, (29 with lower pole nephrectomy and 28 with pyelolithotomy, nephrolithotomy and pyelonephrolithotomy) who were surgically treated for their lower caliceal stones, were
re-evaluat-Üriner sistem tafl hastal›¤›, üriner enfeksiyon-lar ve prostat patolojilerinden sonra üriner sistemi etkileyen üçüncü s›kl›ktaki patolojik durumdur (5).
Tafl›n kimyasal yap›s›, terkibi hakk›nda olduk-ça yeterli bilgiler sa¤lanm›fl, fakat etiyolojisi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r. Tafl hastal›¤› tek bir nedenle de¤il, kompleks ve birbiri ile iliflkili birçok faktörün beraberce meydana ge-tirdi¤i olaylar dizisidir (5, 6).
Üriner sistem tafl hastal›¤›, tedavi edildikten sonra s›k nükseden, hasta takip süresi uzad›k-ça nüks oran› da yükselen bir hastal›kt›r. Mi-nimal invaziv tedavi yöntemlerinde önemli geliflmeler sa¤lanmas›na ra¤men nüksü en-gellemede yeterince yol kat edilememifltir. Tedavi gören hastalarda tafl›n nüks oranlar› uygulanan tedavi seçeneklerine ve uygula-ma merkezlerine göre farkl›l›klar göstermek-tedir.
Minimal invaziv tedavi yöntemlerinin nüksü engellemede yetersiz kalmas› k›smi nefrekto-miyi yeniden güncel hale getirmifltir. Çal›fl-mam›zda, k›smi nefrektominin alt kaliks taflla-r›n›n tedavisinde ve tafl oluflma nüksünü en aza indirmedeki baflar›s› araflt›r›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Üro-loji klini¤inde Ocak 1992-Haziran 2000 ara-s›nda böbrek alt kaliks tafl› teflhisi konan ve cerrahi tedavisi yap›lan 57 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi. Çal›flmaya; tafl ile birlik-te ürebirlik-teropelvik darl›k, vezikoürebirlik-teral reflü, üreterovezikal darl›k, ayn› taraf böbrekte
ge-çirilmifl cerrahi operasyonu, 65 yafl üstü, me-tabolik hastal›¤› olanlar, böbre¤inde alt kaliks haricinde tafl› olanlar, takipleri düzenli olma-yanlar, ameliyat sonras› rezidüel tafl› kalan hastalar al›nmad›.
Hastalar; uygulanan cerrahi giriflim yöntem-lerine göre iki grupta incelendi. Grup I’de alt pol nefrektomisi yap›lan 18 erkek, 11 kad›n (n=29), Grup II’de pyelolitotomi, nefrolitoto-mi ve pyelonefrolitotonefrolitoto-mi yap›lan 17 erkek, 11 kad›n (n=28) hastay› kaps›yordu.
Tüm hastalar›n ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› kan hematokrit, serum biyokimyas›, idrar tahlili, direk üriner sistem grafisi (DÜSG), intravenöz ürografi (IVU), tafl analizi sonuçla-r›, hastanede kal›fl süreleri de¤erlendirildi. Tafllar›n alanlar›; DÜSG’de tafl›n uzunlu¤u ve geniflli¤inin çarp›m› ile hesapland›. Böbrek anatomisi Sampaio ve ark. tarif ettikleri flekil-de standart IVU'lerle flekil-de¤erlendirilerek, alt poldeki infundibulapelvik aç›, infundibulu-mun uzunlu¤u ve çap› ölçüldü. ‹nfundibula-pelvik aç›y› pelvisin alt k›sm›ndan geçen çizgi ile alt pol infundibulumunun orta k›sm›ndan geçen çizginin aras›nda kalan aç› olarak öl-çüldü. Alt pol infundibular uzunluk, infundi-bulumun taban›n›n en distal k›sm›ndan, re-nal pelvisin alt duda¤›n›n orta k›sm›na kadar olan boyut olarak, infundibular çap ise infun-dibulumun en dar yeri olarak ölçüldü (fiekil1 ve 2).
Böbrek anatomisi ve tafl›n biçimine göre Grup I'deki hastalar›n böbrek alt polüne wedge rezeksiyon, transvers teknik veya Wil-liams'›n tarif etti¤i damar koruyucu k›smi
nef-ed in our clinic retrospectively. Infundibulopelvic angle, infundibulum length and diameter were measured by standard IVP according to the renal anatomy definition made by Sampaio et al.. The mean follow-up period for all the above mentioned patients was 79 months. Results: Whereas the mean infundibulopelvic angle of the patients, treated with partial nephrectomy, increased from 57 degrees preoperatively to 108 degrees postoperatively, the angle of the patients treated with pyelolithotomy, nephrolithotomy and pyelonephrolithotomy did not change. During the follow-up period, the recurrence rate in the patients, treated with partial nephrectomy, was in 78 months 10 percent, but in the patients; treated with pyelolithotomy, nephrolithotomy and pyelonephrolithoto-my, in 80 months 21 percent. Conclusion: Partial nephrectomy decreases the recurrence rate of lower pole renal stones through eliminating the anatomical factors that cause stone formation. Key words: Renal stone, partial nephrectomy, stone recurrence
rektomi uygulan›rken, Grup II'deki hastalara alt kaliks tafllar› nedeniyle pyelolitotomi, nef-rolitotomi veya pyelonefnef-rolitotomi uygulan-d›. Nüks aç›s›ndan renal USG, DÜSG ve IVU ile y›ll›k takipleri yap›ld›.
Veriler bilgisayar ortam›na aktar›larak SPSS–11,5 program› istatistik analizler yap›ld›. Veriler ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak özetlendi. Ba¤›ms›z iki grup ortalama-s› araortalama-s›ndaki fark t testi ile kategorik veriler aras›ndaki fark ise ki kare testi ile analiz edildi. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› ölçümle-rin karfl›laflt›rmas›nda paired t testi uyguland›. Anlaml›l›k seviyesi 0.05 olarak al›nd›.
BULGULAR
Takipleri düzenli olmayan ve kriterlere uyma-yan 17 hasta çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Bu hasta-lardan 5‘i ameliyat sonras› rezidüel tafl› kalan Grup II hastalar›yd›. Çal›flmaya al›nan 57 has-tan›n 35’si erkek, 22’si kad›nd›. Yafl ortalama-s› 41.4±15.4 y›ld›.
Grup I hastalar›n ortalama takip süresi 78.1±8.5, Grup II hastalar›n ortalama takip süresi 80.5±7.3 ayd›.
Hastalar›n ameliyat öncesi yap›lan tetkiklerin-de; 32 hastada sol, 25 hastada sa¤ böbrek tafl› tespit edildi. Böbrek tafllar›n›n lateralizas-yonu yönünden istatistiksel fark yoktu (p>0,05).
Grup I ve Grup II’deki hastalar›n ameliyat ön-cesi ve ameliyat sonras› hemoglobin, hema-tokrit, BUN, kreatinin de¤erleri aras›nda an-laml› bir fark yoktu (p>0,05).
Grup I’deki hastalar›n ameliyat sonras› hasta-nede yat›fl süresi 10.1±5.4 gün, Grup II’ de ise 10.7±5.0 gün olup istatiksel olarak anlam-l› fark yoktu (p>0,05).
Hastalar›n ameliyat öncesi ölçülen infundibu-lapelvik aç›lar› de¤erlendirildi¤inde Grup I hastalar›nda 57±15 derece, ortalama infun-dibulum uzunlu¤u 29±6 mm ve ortalama in-fundibulum çap› 5±2 mm’dir. Grup II hasta-lar›nda ise ölçülen infundibulapelvik aç› 60±17 derece, ortalama infundibulum uzun-lu¤u 29±7 mm ve ortalama infundibulum çap› 6±3 mm’dir. ‹statistiksel karfl›laflt›r›lmas›n-da iki grubu aras›nkarfl›laflt›r›lmas›n-da infundibulapelvik aç›, infundibulum uzunlu¤u ve çap› aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (p>0,05).
Grup I hastalar›n ameliyat öncesi infundibu-lapelvik aç› ortalamalar› 57±15 derece olup ameliyat sonras› infundibulapelvik aç› ortala-malar› 108±5 derece iken Grup II hastalar›n ameliyat öncesi infundibulapelvik aç› ortala-malar› 60±17 derece olup ameliyat sonras› infundibulapelvik aç› ortalamalar› 63±16 de-receydi. Grup I’in ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› infundibulapelvik aç› ortalama de¤er-lerinin istatistiksel karfl›laflt›r›lmas›nda anlaml› fark olup, hastalar›n ameliyat sonras›
infundi-fiekil 1: ‹nfundibulapelvik Aç›
fiekil 2: (1)‹nfundibular çap ( ), (2) ‹nfundibular uzunluk(- - - - )
bulapelvik aç› ortalama de¤erleri artm›fl ola-rak bulundu (p<0,05). Grup II’nin ameliyat öncesi ve ameliyat sonras› infundibulapelvik aç› ortalama de¤erlerinin istatistiksel karfl›lafl-t›r›lmas›nda anlaml› fark olmay›p, ameliyat sonras› infundibulapelvik aç› ortalama de¤er-lerinde farkl›l›k gözlenmedi (p>0,05).
Grup I ortalama tafl alan›; 3.27±1.40 cm2,
Grup II ortalama tafl alan›; 3.30±1.14 cm2
olup istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (p>0,05). Her iki grupta da böbrek tafllar›na yap›lan kimyasal analizlerde kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat tafllar› tespit edilmifl olup is-tatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (p>0,05). Takipleri sonucu Grup I’de nüks 3 hasta (%10) iken, Grup II’de bu 6 hasta (%21) olup istatistiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte Grup II’de nüks oran› daha fazla görüldü (p >0,05). Nüks eden tafllar›n lokalizasyonlar›na bak›ld›¤› zaman Grup II’deki 5 hastan›n tafl› böbrek alt kaliksinde tespit edildi (Tablo 1).
TARTIfiMA
Böbrek tafl›; üretere geçemeyecek büyüklük-teki tafllar›n renal pelvis ve kalikslerde kalmas› sonucu ortaya ç›kan durumdur. Böbrek taflla-r›n›n %25-35’ni alt kaliks tafllar› oluflturmakta-d›r. Alt kaliks tafllar›n›n insidans› di¤er kaliks-lerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha yüksektir (8). Bu tafllar›n büyüklükleri 1 cm’den de¤iflik büyük-lüklerdeki staghorn tafllara kadar de¤iflir. Böbrek tafl hastal›¤›, tedavi edildikten sonra s›k nükseden, hasta takip süresi uzad›kça nüks oran› da yükselen bir hastal›kt›r. Bir kez böbrek tafl› olufltu¤unda, tedavi uygulan-maks›z›n 5–7 y›l içinde nüks olas›l›¤›n›n %50, yirmi y›l içinde %75 oldu¤u bildirilmifltir (6, 9). Birçok uzun süre takipli çal›flmalar
ameli-yatla tafl tamamen giderildikten sonra ayn› böbrekte tafl oluflumunun karfl› taraf böbrek-teki tafl oluflumundan daha yüksek oldu¤u-nu ortaya koymufltur. Tafl oluflumunda pri-mer olarak biyokimyasal faktörlerin önemli ol-mas›na ra¤men böbrek anatomisi tafl›n gelifl-mesinde önemli role sahiptir. Sadece tafl›n al›nmas› ile nüks oran› azalmamaktad›r (4). Çünkü tafl›n al›nmas› ile tafl oluflumuna ne-den olan anatomik, metabolik ya da çevresel faktörler ortadan kalkmamaktad›r (6). Üriner sistem tafl hastal›klar› içinde yüksek bir orana sahip olan alt pol böbrek tafllar›nda te-davi seçenekleri halen tart›flmal›d›r. Tete-davi se-çenekleri yaln›zca izlem, perkütan nefrolitot-ripsi, üreterorenoskopi, ESWL, kombine teda-vi, aç›k cerrahi (anatrofik nefrolitotomi, k›smi nefrektomi, nefrolitotomi, pyelolitotomi) dir.
Böbrek alt polunun anatomisini ilk olarak 1992 y›l›nda Sampaio ve ark. tarif etmifllerdir. Sampaio ve ark. üç anatomik faktörün tafl kli-rensinde önemli oldu¤unu bildirmifllerdir. Bunlar s›ras›yla alt pol infundibulumuyla pel-vis aras›ndaki aç›, infundibulumun uzunlu¤u ve çap›d›r. ‹nfundibulapelvik aç›s› 90 derece-nin alt›nda, infundibulum uzunlu¤u 3 cm’-den uzun ve infundibulum çap› 3 mm’cm’-den az olan ve alt polünde çok kaliks bulunan böbreklerde, idrar drenaj›n›n zorlaflt›¤›n› be-lirtmifllerdir (10–13).
Elbahnasy ve ark. 1998 y›l›nda Sampaio ve ark.dan farkl› olarak infundibulaüreteropelvik aç›y› standart IVU’de renal pelvisin orta nok-tas› ile proksimal üreterin orta noknok-tas› aras›n-dan geçen üreteropelvik aks ile alt pol dibulumunun orta noktas›ndan geçen infun-dibular aks aras›ndaki aç› olarak tarif etmifller-dir. ‹nfundibuloüreteropelvik aç›s› 70 derece-nin alt›nda, infundibulum uzunlu¤u 3 cm’-den uzun ve infundibulum çap› 5 mm’cm’-den az olan böbreklerde, drenaj›n zorlaflmas› so-nucu tafl oluflumunun kolaylaflt›¤›n› belirtmifl-lerdir (8,10, 12).
Çal›flmam›zda hastalar›n böbrek alt polunun anatomik de¤erlendirmesi Sampaio ve ark. tariflerine uygun olarak yap›ld›. Grup I hasta-lar›n ameliyat öncesi infundibulapelvik aç›
or-Tafl›n lokalizasyonu Grup I Grup II
Böbrek pelvisi 1 1
Böbrek orta kaliksi 1 0
Böbrek alt kaliksi 0 5
Üreter 1 0
talamas› 57 derece ve ameliyat sonras› 108 derece olup istatistiksel karfl›laflt›r›lmas›nda anlaml› fark bulunmufltur (p>0,05). Grup I’e uygulanan k›smi nefrektomi ile alt pol rezeke edilmekte ve suturle kapat›lmaktad›r. Böylece böbre¤in pelvikalisiyel yap›s›nda alt kaliks anatomik faktörü ortadan kald›r›lmaktad›r. Bu ifllemler neticesinde infundibulapelvik aç› genifllemektedir. Grup II hastalar›n da ise ameliyat öncesi infundibulapelvik aç› ortala-mas› 60 derece ve ameliyat sonras› 63 dere-ce olup istatistiksel karfl›laflt›r›lmas›nda anlam-l› fark bulunmam›flt›r.
70’li y›llara kadar birçok ürolog alt kaliksi de içeren staghorn tafllar›n›n tedavi edilmemesi-nin daha uygun oldu¤unu düflünürken, ta-kip eden y›llarda konservatif tedavi uygula-nan tafl hastalar›n›n mortalite ve morbidite oran›n›n aç›k cerrahi uygulanan tafl hastalar›-na göre daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir (14). Yaln›zca izlemle asemptomatik böbrek tafllar›n›n yaklafl›k %48’i 5 y›l içinde sempto-matik hale gelmekte ve bunlar›n da %50’si aktif tedavi gerektirmektedir (15). Tedavi edil-memifl staghorn tafllar; sürekli üriner enfeksi-yon, renal abse, perirenal abse ve sepsise ne-den olarak önemli oranda morbidite ve mor-talite’ye neden olurlar (16).
Tafl hastal›¤› tedavisinde amaç, tafllar›n tama-men temizlenmesidir. Tafl tedavisinde ESWL, PNL, Üreterorenoskopi ve aç›k cerrahi yön-temler ile yüksek baflar› oranlar› bildirilmifltir, ancak tafla ne zaman ve nas›l ESWL, PNL, Üreterenoskopi veya aç›k cerrahi yöntemle-rin uygulanaca¤› tart›flmal›d›r (17). Uygula-nan tedavi sonucu böbrekte kalabilen rezidü-el tafl, rekürren tafl hastal›¤›nda çekirdek gö-revi yapabilmektedir. Kalan tafl parçac›klar›, sadece takip edilen hastalar›n %61’inde, me-dikal tedavi eflli¤inde takip edilenlerin ise %27’sinde büyüyüp nüksetmektedir (18). ESWL non-invaziv olmas›, minimal anestezi gerektirmesi, hasta ve hekimin tercih etmesi nedeniyle birçok semptomatik böbrek tafl›n-da uygulanan tetafl›n-davi metodudur. ESWL çok tercih edilmesine ra¤men her çeflit böbrek ta-fl›n›n giderilmesinde en uygun metot de¤ildir
(19). Sampaio ve arkadafllar›n›n tariflemifl ol-du¤u böbre¤in alt kaliks anatomik yap›s›na ba¤l› olarak; ESWL sonras› tafl parçac›klar›n›n at›lmas›n›n güçlü¤ü nedeniyle tafltan temiz-lenme oranlar› düflüktür (18,19). Tafltan te-mizlenme oran› 10 mm ve alt›ndakiler için %74, 10 ila 20 mm aras›ndaki tafllar için %56, 20 mm ve üstündeki tafllar için %33 olarak bildirilmifltir (21, 22). PNL; genel ola-rak staghorn tafllarda, üreteropelvik bileflke obstruksiyonu gibi darl›klarla birlikte bulunan tafllarda ve ESWL ile baflar›s›z olunan tafllar›n tedavisinde tercih edilir (19). PNL ile tedavi edilen 10 mm ve alt›ndaki alt kaliks tafllar›nda baflar› oran› %100’lere yaklafl›rken bu oran 10 mm’nin üstündeki tafllarda %80 seviyele-rine düflmektedir (9,17, 21,22). Her iki me-totta da tafl büyüklü¤ü artt›kça baflar› oranla-r› h›zla düflmektedir. Yap›lan çal›flmalarda ESWL veya PNL uygulanan hastalar›n %80-85’inde 5 y›l içinde tedavi gerektiren tafl nük-sü geliflti¤i gösterilmifltir. Bunlar›n sadece %11’i 10 y›l semptomsuz kalabilmektedirler (18). Böbre¤in alt kaliks tafllar›na uygulanan ESWL sonras› piyüri geliflmesi nüks oran›n› artt›rmaktad›r (20). Günümüzde kombine te-davide (sandwich terapi) PNL ile parçalan›p al›namayan tafllara ESWL uygulan›p ikinci bir PNL ile kalan tafllar ç›kar›lmaktad›r. Ancak bu tedavinin tafltan temizlenme baflar›s› yaln›z PNL uygulanan vakalardan üstün de¤ildir (14).
Üreterorenoskopi; nüks eden alt kaliks taflla-r›ndan üretere düflenlerin tedavisinde kulla-n›labilen bir yöntemdir.
Alt kaliks tafllar›n›n tedavisindeki di¤er seçe-nekler ise aç›k cerrahi giriflimlerdir. Bunlar pyelolitotomi, nefrolitotomi, pyelonefrolitoto-mi, anatrofik nefrolitotomi ve k›smi nefrekto-midir. Yaln›z aç›k cerrahi gittikçe azalmakta ve özel vakalarda uygulanmaktad›r.
Tafl hastal›¤› için ilk k›smi nefrektomi ise 1889’da Kummell taraf›ndan yap›lm›flt›r. Peri-nefritik absesi ve pyonefrozu bulunan bir ka-d›n hastaya alt 1/3 k›smi nefrektomisi 1891’de Bardenheur taraf›ndan yap›lm›flt›r. Bundan sonra k›smi nefrektomi ile ilgili
yay›n-lar artm›fl ve 1937’de 296 vakal›k k›smi nef-rektomi literatürü yay›nlanm›flt›r (1).
Papathanassiadis ve Swinney 50 vakal›k k›smi nefrektomi sonras› rezidüel tafl oran›n› %12, 81 vakal›k pyelolitotomi, nefrolitotomi sonra-s› rezidüel tafl oran›n› %10 olarak bulmufllar-d›r (2). Bu hastalar› 4 y›l takip etmifller ve k›s-mi nefrektok›s-mi yap›lanlarda tafl nüksü oran›n› %12, pyelolitotomi, nefrolitotomi yap›lanlar-da ise %33 bulmufllard›r (2).
Genelde pek çok genifl seride alt kalikse loka-lize tafl hastal›¤› k›smi nefrektomi için majör endikasyon kabul edilmifltir. Stewart tafl düfl-mesine ra¤men kalikste rezidüel tafl, izole ka-likste kaliektazi, kalikse yap›fl›k papilla fornik-sinde tafl›ms› birikintilerin varl›¤›nda da k›smi nefrektomiyi savunmufltur. Stewart 1960 tari-hinde 202 k›smi nefrektomi vakas›n› 1 ile 18 y›l aras›nda takip etmifltir. Bu takiplerde tafl nüksü oran›n› %6,4 bulmufltur (3). Rose ve Follows 1977 tarihinde ayn› enstitüden 227 k›smi nefrektomi vakas› bildirmifltir. Yap›lan takiplerde nüks oranlar› 5 y›lsonunda %9, 10 y›lsonunda %16, 15 y›lsonunda %23 ve 20 y›lsonunda %34 olarak bulmufllard›r (4). Wald ve arkadafllar› 1978 tarihinde 158 k›smi nefrektomi vakas›n› 5,85 y›l takip etmifller ve bu takipte tafl nüksü oran›n› %26 bulmufllar-d›r (1). Marshall ve arkadafllar› multiple ve semptomatik vakalarda k›smi nefrektomi uy-gulaman›n gereklili¤ini bildirmifllerdir. Di¤er endikasyon ise son derece a¤›r hasar görmüfl alt poldür. Wein ve arkadafllar› sadece tafl veya tafllar›n kaliks ya da kaliksler de böb-re¤in tek k›sm›nda bulunmas›n›n k›smi nef-rektomi için yeterli olmad›¤›n› söylemifllerdir. Böbre¤in anormal parankiminin, t›kal› top-lay›c› tübüllerin ve rezidüel kalsifiye mater-yalin kald›r›lmas› ile tafl nüksünün ortadan kald›r›laca¤›n› umut etmifllerdir. Alt polün rezeksiyonu ile anatomik faktörlerin ortadan kald›r›lmas› yerçekiminin etkisinin bertaraf ederek tafllar alt polde oturacaklar›na direk üretere geçeceklerdir (2).
Çal›flmam›zda k›smi nefrektomi yap›lan has-talar›n hiç birinde rezidüel tafl saptanmam›fl olup tafltan temizlenme oran› %100’dür. Pyelolitotomi, nefrolitotomi ya da pyelonef-rolitotomi yap›lan hastalardan 5’inde rezidüel tafl saptanm›fl olup (%15) bu has-talar gerçek tafl nüksünün bak›ld›¤› grup II’ye dahil edilmemifltir. Grup I’de yap›lan 78 ayl›k takip sonucu nüks tafl oran› %10, Grup II’de ise 80 ayl›k takip sonucu %21’ dir. Alt pol k›s-mi nefrektok›s-mi yap›lan vakalarda infun-dibulapelvik aç› genifllemektedir (57’den 108 dereceye). Buda böbreklerden idrar drenaj›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Yaln›z, yap›lan alt pol k›smi nefrektomi böbre¤in di¤er böl-gelerinde oluflan tafl nüksünü önlememek-tedir.
SONUÇ
Minimal invaziv tedavi yöntemlerinde önem-li geönem-liflmeler sa¤lanmas›na ra¤men nüksü en-gellemede yeterince yol kat edilememifltir. Minimal invaziv tedavi yöntemlerinde, tafl›n al›nmas› ile tafl oluflumuna neden olan anatomik, metabolik ya da çevresel faktörler ortadan kalkmamaktad›r. Ancak k›smi nefrek-tomi ile tafl nüksüne neden olan ananefrek-tomik faktör ortadan kald›r›lmakta, bu ise nüks ris-kini azaltmaktad›r (6).
Alt kaliks tafl› tan›s›yla k›smi nefrektomi yap-t›¤›m›z vakalar›n takipleri neticesi rezidüel tafl ve nüks geliflme oranlar›m›z di¤er tedavi seçeneklerine göre düflüktür. Bu nedenle alt kaliks tafllar›nda böbrek anatomisi standart IVU'lerle de¤erlendirilerek, infundibulapelvik aç›, infundibulumun uzunlu¤u, infun-dibulumun çap ölçülmeli ve tedavi buna göre planlanmal›d›r. Bütün bunlara ra¤men tafl oluflumuna neden olan anatomik, metabolik ya da çevresel faktörlerde göz önüne al›narak, k›smi nefrektomi sonras› tafl nüksüyle ilgili olarak daha genifl serilerde uzun süreli takipleri içeren kontrollü çal›fl-malara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1-Redman JF. Partial Nephrectomy. Urologic Clinics of North America. November, 1983; No.4, Vol.10: 677–84.
2-Papathanass›ad›s S, Swinney J. Results of partial-nephrectomy compared with pyelolithatomy and nephrolithotomy. British Journal of Urology. 1966 Aug; 38(4):403–9.
3-Hamilton SH. The surgery of the kidney in the treat-ment of renal stone. British Journal of Urology. 1960; 32; 392.
4-Rose MH, Follows OJ. Partial Nephrectomy for Stone Disease. British Journal of Urology 1977; 49.605–10. 5-Özkeçeli R, Satar N, Doran fi, Ar›do¤an ‹.A, Bayaz›t Y, Zeren S, Anafarta K, Yaman Ö. Üriner Sistem Tafl Hastal›¤›, Editörler: Anafarta K, Gö¤üfl O, Bedük Y, Ar›kan N. Temel Üroloji, 1998. 559-654.
6-Pak CYC. Kidney Stones. The Lancet. June 13. 1998. 351: 1797–801.
7. Gupta NP, Singh DV, Hemal AK and Mandal S. Infundibulopelvic Anatomy and Clearance of Inferior Caliceal Calculi with Shock Wave Lithotripsy. The Journal of Urology, January 2000; 163, 24–7. 8-Nabi G, Gupta NP, Mandal S, Hemal AK, Do¤ra PN, Ansari MS. Is Infundibuloureteropelvic Angle (IUPA) a Significant Risk Factor in Formation of Inferior Calyceal Calculi? European Urology 2002; 42: 590–3.
9-Bhandari A, Menon M. Nefrolitiyazis. Güncel Üroloji: Ocak-fiubat-Mart, 2003; 29–36.
10-Kabalin JN. Surgical Anatomy of the retroperi-toneum, kidneys and ureters. Editor in chief, Walsh PC. editors, Retik AB (et al.), Campbell’s Urology, 2002. 1-70.
11-Sampaio FJB. Anatomical background for nephron sparing surgery in renal cell carcinoma. The Journal of Urology: 1992; 147, 999–1005.
12-Lingeman JE, Lifshitz DA and Evan AP. Surgical Management of Urinary Lithiasis, editor in chief, Walsh PC, editors, Retik AB (et al.), Campbell’s Urology, 2002. 3361-436
13. Sampaio FJB and Aragao AHM. Inferior Pole Collecting System Anatomy: Its Probable Role in Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, The Journal of Urology, February – 1992; 147, 322–4.
14-Segura JW. Stoghorn Calculi. Urologic Clinics of North America: 1997; 24, number 1, 71–80. 15-Lingeman JE, Siegel YI, Steeley Bradley, Nyhuis Allen W. and Woods John R. Management of Lower Pole Nephrolithiasis: A Criritical Analysis. The Journal of Urology March 1994; 151, 663–7.
16-Netto NR, Claro JFA, Lemos GC, Cortado PL. Renal Calculi in Lower Pole Calices: What is the Best Method of Treatment? The Journal of Urology: 1991; 146, 721–3.
17-Hübner W, Porpaczy P. Treatment of Caliceal Calculi. British Journal of Urology. 1990; 66, 9–11.
18-Özgür Tan M, Karao¤lan Üstünol, fien ‹lker, Deniz Nuri, Bozk›rl› ‹brahim. The Impact of Radiological Anatomy in Clearance of Lower Calyceal Stones after Shock Ware Lithotripsy in Paediatric Patients. European Urology 2003; 43: 188–93.
19-Libertino JA, Newman HR, Lytton B, et al: Stoghorn calculi in solitery kidneys. The Journal of Urology. 1992; 105: 753–7.
20-Rocco M. Recurrence of Kidney Stones is Common in Patients who Undergo Lithotripsy. Modern Medicine, Nov 96; vol: 64, Issue 11
21-Matlaga BR, Assimos DG. The Treatment of Lower Pole Renal Calculi in 2003. Reviews in Urology 2002; 4: 178–84.
22-Timoney AG, Payne SR, Walmsley BH, Vinnicombe J, Abercrombie GF. Partical Nephrectomy: An Option in Calculus Disease? British Journal of Urology 1988; 62, 511–4.
