ÖZET
Amaç: Romatoid Artirit (RA) de mortalitenin en önemli sebebi kardiyovasküler sistem (KVS) tu-tulumudur. Aortun mekanik özelliklerinin invaziv olmayan yöntemlerle de¤erlendirilmesi aterosk-lerozun erken tan›s›nda oldukça yararl›d›r. Bu çal›flmada; ateroskleroz geliflimine yol açabile-cek baflka hastal›¤› ve risk faktörleri olmayan RA’l› hastalarda aortun elastisite parametreleri ile hastal›¤›n aktivite ölçümleri aras›nda etkileflim olup olmad›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Yöntem: Çal›flmaya 46 RA’li hasta ve 20 sa¤l›k-l› birey asa¤l›k-l›nd›. Hastalar›n hastasa¤l›k-l›k süresi, DAS-28 skorlar›, eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH), C-reaktif proteinleri (CRP) ve lipid düzeyleri kayde-dildi. Ekokardiyografik de¤erlendirme ile aortun elastik parametreleri hesapland› ve gruplar ara-s›nda karfl›laflt›rma yap›ld›. RA’l› hastalar›n akti-vite ölçümleri ile aortun elastik parametreleri ara-s›ndaki iliflki araflt›r›ld›.
Bulgular: RA’l› hastalar›n aortik strain ve disten-sibilite düzeyi; kontrol grubuna göre daha düflük bulundu (p<0.002). Aortik strain ile ESH aras›nda istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r (p<0.01). Distensibilite ile DAS28 ve ESH aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki bulundu (p<0.05).
Sonuç: Ekokardiyografi ile noninvaziv metod olarak ölçülen aortik elastisite parametreleri has-tal›¤›n erken döneminde kardiyovasküler riski tahmin etmede faydal› olabilir.
Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, ateroskle-roz, aort sertli¤i, aort distensibilite
AORTIC STIFNESS IN PATIENTS WITH RHE-UMATOID ARTHRITIS
SUMMARY
Objective: In patients with RA, the cardiovascu-lar system involvement is the most important rea-son for the increase of mortality. Evaluation by non-invasive methods of mechanical properties of the aorta is quite useful in early diagnosis of atherosclerosis. In this study we have investiga-ted that the relation between aortic elasticity pa-rameters and the disease activity criteria in the RA patients who has not have any risk factors and any diseases leading to the development of atherosclerosis.
Method: 46 RA patients and 20 healthy subjects were included in the study. The patients, disease duration and DAS-28 scores and ESR and CRP and lipid parametres results were recorded. Ec-hocardiographic evaluation was performed and the aortic elastic parameters were calculated and
ROMATO‹D ARTR‹TL‹ HASTALARDA AORT‹K SERTLEfiME
Seval MASATLIO⁄LU1, Semiha AYAYDIN2, Refik DEM‹RTUNÇ3, Güven YILMAZ4, Nilcihan YOLCU5, Kadir KAYATAfi3, Dursun DUMAN6
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Romatoloji Poliklini¤i. 2. Özel Erdem Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i.
3. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i. 4. Marmara Üniversitesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Hematoloji Bilim Dal›. 5. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Hekimli¤i K. 6. ‹stanbul Medipol Üniversitesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›.
Y
compared between groups. Activity parameters of patients with RA and the relation bet-ween aortic elastic parameters were investigated.
Results: Aortic strain and dis-tensibilitiy levels of RA patients, were lower than the control gro-up (p <0.002). According to the-re is no statistically significant difference between patient and control groups. There is a sta-tistically significant relationship between DAS28 and distensibi-litiy (p <0.05). And there is a statistically significant correlati-on between ESH and distensi-bility (p <0.01). And there is ad-vanced level of statistically sig-nificant correlation between strain and the ESH (p <0.01). Conclusion: Aortic elasticity parameters measured by echo-cardiography as a noninvasive method may be useful to pre-dict the risk of cardiovascular disease at early stages.
Key words: Rheumatoid arthri-tis, aortic strain, aortic distensibility. G‹R‹fi VE AMAÇ
RA; etyolojisi belli olmayan, sistemik bulgular gösteren, özellikle eklemleri tutan ve deformite-lerle seyreden kronik, inflamatuar bir hastal›kt›r. RA arterlerde fonksiyonel ve yap›sal de¤ifliklikler oluflmaktad›r. RA’li hastalar›n damar duvar›nda endotel fonksiyon bozuklu¤u ve inflamasyona ba¤l› olarak erken ateroskleroz geliflmektedir. Bunun sonucunda RA da kardivasküler hastal›k-lar s›k gözükmektedir1. RA’de kardiovasküler hastal›klar›n geliflmesinde arteriel sertleflmenin önemli faktör oldu¤u düflünülmektedir2.
Aortun elastik özelli¤i sol ventrikül fonksiyonu ve koroner kan ak›m› için önemli bir göstergedir. Aortun elastikiyetinin bozulmas› atherosklerotik lezyonlar›n mekanik etkilerine ve anormal aort
duvar beslenmesine ba¤lanm›flt›r. Yap›sal ve makroskopik de¤ifliklikler aort duvar›n›n elastik performans›n›n bozulmas›ndan sorumlu tutul-mufltur3.
Aort sertli¤i kardiyovasküler mortalite ve morbidi-te için önemli bir risk faktörüdür ve atherosklero-zun bir belirteci olarak kullan›labilir4,5. Aortun me-kanik özelliklerinin invaziv olmayan yöntemlerle de¤erlendirilmesi ateromun erken tan›s›nda bü-yük yarar› vard›r6. Aortik sertlik fizyolojik olarak yaflla, ateroskleroz ve intravasküler gerilim ba-s›nc›yla artmaktad›r. RA’in damar duvar›nda, en-dotelde yapm›fl oldu¤u bir tak›m de¤ifliklikler ar-teryel kompliyans ve arar-teryel sertli¤i de¤ifltirmek-tedir1.
Bir vaka kontrol çal›flmas› olarak gerçeklefltirilen bu çal›flman›n amac›; RA?l› hastalarda aortik sertleflmenin varl›¤›n› ve bunun hastal›k aktivi-T
Taabblloo 11.. Demografik Özelliklere Göre Gruplar›n Karfl›laflt›r›lmas›
T
tasyonu ile iliflkisini göstermektir. GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya 46 RA’l› hasta (40K, 6E, ortalama yafl 47.8 ± 12 SD y›l) ile 20 sa¤l›kl› kontrol (14K, 6E, ortalama yafl 51.2 ± 10 SD y›l) al›nd›. Koroner ar-ter hastal›¤›, hipertansiyon, diabetes mellitus, si-gara kullan›m›, ailesinde erken koroner arter hastal›¤› öyküsü ya da karotid arter hastal›¤› gibi aterosklerozun herhangi bir klinik bulgusu, böb-rek yetersizli¤i, karaci¤er hastal›¤› ve kanser saptananlar çal›flmaya al›nmad›.
Tüm olgular›n sistolik ve diastolik kan bas›nc› muayene öncesi yatar pozisyonda en az 5 daki-ka dinlendikten sonra sa¤ brakial arterden hava-l› manometre kullan›larak, vücut a¤›thava-l›¤› ise
üze-rinde hafif giyecekler ile ayak-kab›s›z olarak 0,1 kg hassasi-yetle ayarlanm›fl tart› aleti ile öl-çüldü. Boy ölçümleri; ayakta durmakta iken 0,01 m hassasi-yetle ayakkab›s›z olarak yap›l-d›. Vücut kitle indeksi (BMI); vü-cut a¤›rl›¤› metre olarak boyun karesine bölünerek (kg/m2) he-sapland›.
RA l› hastalarda ekokardiyogra-fik incelemelerinin yap›ld›¤› gün 28 eklemde flifl ve hassas ek-lemler de¤erlendirildi. DAS 28 (hastal›k aktivite skoru 28)7 ve VAS (visual analog skala) (0 ?çok iyi?-10 ?çok kötü?) he-sapland›. Hastal›k süreleri, kul-land›klar› ilaçlar›n ad›, kullanma süreleri ve dozlar› not edildi. Tüm olgular›n 10-12 saatlik aç-l›ktan sonra sabah 08:00-08:30 aras›nda biyokimyasal tetkikler için venöz kan örnekleri al›nd›. Parametrelerin ölçümü “Roche Modulary System E -170 ” ( Ja-ponya) cihaz› kullan›larak yap›l-d›. Kan örneklerinde; romatoid faktör (RF), CRP, ESH, açl›k kan flekeri, total kolesterol, dü-flük dansiteli lipoprotein (LDL)-kolesterol, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL)-kolesterol, trigliserid, üre ve kreatinin de¤erleri ölçüldü. Tüm olgular›n aort sertli¤i (strain) ve distensibilitesi uzman kar-diolog taraf›ndan non invaziv olarak ekokardi-yografi ile de¤erlendirildi.
Çal›flmaya kat›lanlardan bilgilendirilerek onay› al›nd› ve tüm çal›flma sürecinde; insanlar üzerin-deki biyomedikal araflt›rmalara düz düzen geti-ren Helsinki Deklarasyonu ‘na uyuldu.
Ekokardiyografik Ölçümler: Ekokardiyografik de¤erlendirme ESAOTE 7000 CFM renkli Dopp-ler ekokardiyografi cihaz› kullan›larak yap›ld›. Tüm ekokardiyografik ölçümler birbirini takip eden üç siklusta yap›larak bunlar›n ortalamalar› T
Taabblloo 33 RF Pozitifli¤ine Göre Grubun De¤erlendirilmesi
T
al›nd›. M-mode kay›tlar› 50 mm/sn h›zla, Doppler kay›tlar› ise 100 mm/sn h›zla yap›ld›. M-mode öl-çümleri (sol ventrikül diyastolik ve sistolik çaplar›, sol atriyum sistolik çap› ve sol ventrikül kitle indeksi) ve konvansiyonel Doppler ölçüm-leri (deselerasyon zaman›, izovo-lümetrik relaksasyon zaman›, mit-ral erken diyastolik ak›m h›z› (E), mitral geç diyastolik ak›m h›z› (A), transmitral E/A) ak›m h›z› oran›) Amerikan Ekokardiyografi Derne¤i (ASE)’nin önerileri do¤rultusunda yap›ld›8. Aortun sistolik çap› (ASÇ)
ve aortik diyastolik çap› (ADÇ), M-mode çubu¤u aort kapa¤›n›n 3 cm distalindeki ç›kan aort böl-gesinden geçecek flekilde yerlefltirildikten sonra al›nan traseden elde edildi9. Aort trasesindeki öne do¤ru maksimum hareketin oldu¤u yerden sistolik ve EKG’nin R pikine uyan bölgeden de diyastolik çap ölçüldü.
Apikal dört boflluk görüntüsünde “pulsed” Dopp-ler’in örnekleme volümü mitral anulus hizas›na konularak mitral erken diyastolik ak›m h›z› (E), bunun azalma zaman› (DT) ve geç diyastolik ak›m h›z› (A) elde edildi. Örnekleme volümü, api-kal uzun aks görüntüsünde, sol ventrikül ç›k›fl yoluna konularak aort ak›m trasesinin bitifli ile mitral trasesinin bafllang›c› aras›ndaki süre izo-volümetrik relaksasyon zaman› (‹VRT) olarak öl-çüldü.
Aortun Elastisite Parametrelerinin Hesaplan-mas›: Aort elastisite parametreleri olarak; aortik “strain”6 ve “distensibilite”6,10,11 al›nd›. Bu para-metrelerin hesaplanmas›nda afla¤›daki formüller kullan›ld›:
A
Aoorrttiikk SSttrraaiinn ((%%))= (ASÇ- ADÇ) x 100 /diyastolik çap
D
Diisstteennssiibbiilliittee ((ccmmÇÇ//ddyynn//1100??)= 2 (aortik strain) / (ASÇ-ADÇ)
‹statistiksel ‹ncelemeler
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilir-ken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendiri-lirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar (Ortala-ma, Standart sapma), normal da¤›l›m gösteren parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›nda student-t tes-ti, normal da¤›l›m göstermeyen parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise Mann Whitney-U testi kullan›ld›. Normal da¤›l›m gösteren parametreler aras›ndaki iliflkilerin incelenmesinde pearson ko-relasyon testi, normal da¤›l›m göstermeyen pa-rametreler aras›ndaki iliflkilerin incelenmesinde spearman-korelasyon testi kullan›ld›. Sonuçlar % 95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 dü-zeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmaya 46 RA l› hasta ?40 kad›n (K) (% 87) ve 6 erkek (E) (%13), yafl ortalamas› 47.8 ± 12 SD y›l (18-68 y›l aral›¤›nda)? al›nd›. Kontrol gru-bu olarak da 20 sa¤l›kl› hastane çal›flan› (14 K, 6 E, yafl ortalamas› 51.2 ±10 SD y›l) al›nd›. Olgu-lar›n demografik özellikleri Tablo 1’de özetlen-mifltir..
Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet ve diastolik kan bas›nc› aç›s›ndan istatistiksel olarak farkl›l›k yok-tur (p=0.23, p=0.157, p=0.255, s›ras›yla). Sistolik kan bas›nc› sa¤l›kl› grupta RA’li hastalardan da-ha yüksektir (p=0.003) (Tablo1).
ASÇ ve ADÇ’e göre gruplar aras›nda istatistiksel olarak fark yoktur. Hastalar›n aortik strain ve dis-tensibilite düzeyi kontrol grubuna göre daha dü-T
flüktür (p=0.002 ve p=0.025, s›ras›yla) (Tablo 2). RA?l› hastalarda RF pozitifli¤i aç›s›ndan ASÇ, ADÇ, distensibilite ve strain de¤erlerinde anlam-l› farkanlam-l›anlam-l›k bulunmam›flt›r (Tablo 3).
RA’l› hastalar›n ortalama hastal›k süresi 71 ayd›r. Hastal›k süresi ile distensibilite ve aortik strain aç›s›ndan bir iliflki bulunmad› (p=0.122 ve p=0.083, s›ras›yla). RA grubu hastal›k süresi 48 aydan az olanlar ve 48 aydan uzun olanlar flek-linde 2 gruba ayr›ld›. Bu iki grup aras›nda da dis-tensibilte ve aortik strain aç›s›ndan fark
saptan-mad› (p=0.524, p=0.423, s›ras›yla). DAS28
ile distensibilite aras›nda, % 35 düzeyinde ve is-tatistiksel olarak anlaml› bir iliflki vard›r (p=0.018). Ancak DAS 28 ile aortik strain aras›n-da bir iliflki yoktur (p=0.10). ESR ile distensibilite aras›nda, % 44 düzeyinde, aortik strain ile de %43 düzeyinde istatistiksel olarak anlaml› bir ilifl-ki vard›r (p=0.002 ve p=0.002, s›ras›yla). VAS ve CRP ile distensibilite ve aortik strain aras›nda is-tatistiksel olarak anlaml› bir iliflki yoktur (p>0,05) (Tablo 4).
Aortik strain ve distensibilite ile total kolesterol (p=0.43 ve p=0.40) ve LDL kolesterol (p=0.18 ve p=0.22) aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki yoktur. Ancak HDL-kolesterol ile negatif yönde istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki vard›r (p=0.02 ve p=0.04, s›ras›yla). Trigliserid ile sade-ce aortik strain aras›nda bir iliflki vard›r (p=0.09) ama distensibilite aras›nda bir iliflki yoktur (p=0.17) (Tablo 5).
Hastalar›n hepsi Metotrexate (ortalama doz 10 mg/hafta) kullan›yordu. Hastalar›n %90’› steroid tedavisi almaktayd› (ortalama doz 5-15 mg/gün). Hiçbir hasta anti-TNF tedavisi kullanm›yordu. TARTIfiMA
Bu çal›flmada ateroskleroz için risk faktörlerin-den ar›nd›r›lm›fl RA’li hastalarda aortik strain ve distensibilite düzeyi sa¤l›kl› gruba göre anlaml› olarak düflük bulunmufltur. Bu sonuç; bu çal›flma grubunda RA’li hastalarda arteryel sertli¤in art-m›fl oldu¤unu göstermektedir. Hastal›k aktivite göstergesi olarak kullan›lan DAS 28 ile distensi-bilite aras›nda anlaml› bir iliflki vard›r. Ancak has-tal›k süresi ve RF(+)’li¤i ile aortik strain ve
disten-sibilite aras›nda iliflki bulunmam›flt›r.
RA da en yayg›n ölüm nedeni kardiovasküler hastal›klard›r12,13. Wallberg -Jonsson ve arka-dafllar› RA’li hastalarda kardiyovasküler neden-lerden dolay› ölüm oran›n› kad›nlarda 1.64, er-keklerde ise 1.47 oran ile normal populasyona göre artk›n bulmufllard›r14.
RA daki kronik inflamasyon sonucu oluflan endo-tel disfonksiyonu erken ateroskleroz geliflminde etkilidir. RA da endotel fonksiyon bozuklu¤u so-lubl adezyon moleküllerin (sICAM-1, sVCAM-1, sE-selectin) seviyesiyle iliflkili olup, küçük damar direncinde inflamasyonun uzun sürmesi ile iliflki-lendirilmifltir1. Ayr›ca RA inflamasyonda rol oyna-yan proinflamatuar sitokinlerin (interlökin-6, inter-lökin-1 ve tümör nekroz faktör ?TNF?) düzeyi, aterosklerozda immun mekanizmalar sonucu ar-tar15. RA da arteryel sertli¤in artt›¤› daha önce yap›lm›fl birkaç çal›flmada gösterilmifltir (2,16). Birçok çal›flmada hipertansiyon ve diyabetes mellitusun aortik strain ve distensibiliteyi art›rd›¤› bildirilmifltir17. Blacher J. ve arkadafllar› yapt›kla-r› bir çal›flmada, son dönem böbrek yetersizli¤i nedeniyle hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda, aortik serleflmenin kardiyovasküler sebeplere ba¤l› mortalitenin güçlü ve ba¤›ms›z belirteci ol-du¤unu göstermifllerdir18.
Büyük arterlerdeki sertleflme kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin en iyi belirtecidir. Tures-son ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda RA li hasta-larda abdominal aortada sertleflmede art›fl sap-tanm›fl. RA’de kardiovasküler komorbidite de ar-teriel sertleflmenin önemli faktör oldu¤u gösteril-mifltir2. Aortun elastisitesi aterosklerozun erken tan›nmas›nda önemli bir belirteçtir ve RA da kar-diyovasküler hastal›k için bir risk faktörüdür. Arte-rial sertleflmenin sonucu olarak sistolik kan ba-s›nc›nda artma diyastolik kan baba-s›nc›nda düflme görülür19.
Ekokardiyografi yard›m›yla hesaplanan aortik distensibilite ve aortik strain arterial elastisitenin belirlenmesinde daha önce yap›lan çal›flmalarda da kullan›lan noninvaziv bir yöntemdir6. Koroner arter hastalar›nda daha önce yap›lan çal›flmalar-da aortun elastik özelliklerinin renkli doku dopp-ler ekokardiyografi ile direkt
de¤erlendirilebilece-¤i gösterilmifltir17. Bu nedenle bu çal›flmada aort elastisitesi ekokardiografik olarak de¤erlendiril-mifltir.
Klocke ve arkadafllar›, RA da hastal›k süresiyle aortun elastik özelliklerin bozuldu¤unu gösteril-mifllerdir. Ancak ayn› çal›flmac›lar aortun elastik özellikleri ile hastal›¤›n aktivite parametreleri ile (CRP, DAS-28 gibi) iliflkili bulamam›fllard›r16. Bi-zim çal›flmam›zda ise DAS-28 ile distensibilite aras›nda ve ESH ile distensibilite ve aortik strain aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki bu-lunmufltur ama CRP ile distensibilite ve aortik strain aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r. Çal›flmam›zda hastal›k süresi ile aortik strain ve distensibilite aras›nda iliflki bulunmam›flt›r. Has-tal›k süresine göre RA li hastalar 2 gruba ayr›l-m›flt›r. Hastal›k süresi 3 y›ldan az olan RA’lar (23 hasta) ve 3 y›ldan uzun olan RA’lar (23 hasta) fleklinde. Bu iki grup aras›nda distensibilite ve aortik strainde bir fark saptanmam›flt›r. Bu da RA de arteriel sertli¤e sebep olan mekanizmalar›n hastal›¤›n süresinden ba¤›ms›z olarak devaml› bir inflamasyonun sorumlu oldu¤unu düflündür-mektedir.
Büyük arterlerin sertli¤i yaflla artmaktad›r, daha çok bu de¤iflim santral arterlerde olmaktad›r20. Birçok çal›flmada yafl›n aortun elastik özellikleri üzerine olan etkisi incelenmifltir21. Yaflla sertli¤in artmas›, kan bas›nc› ve di¤er risk faktörlerinden ba¤›ms›z olarak olmaktad›r. Bizim çal›flmam›zda yafl ile aortik sertlik aras›nda iliflki gösterileme-mifltir.
Aortik sertli¤i etkileyen di¤er faktörlerlerden biri de kolesterol düzeyidir. Arteryel duvarda atero-matöz plak oluflumu ve sklerotik yap›sal de¤iflik-likler yüksek kan lipitleri taraf›ndan indüklenmek-tedir. Lehmann ve arkadafllar›; ailesel hiperko-lesterolemisi olan genç hastalarda ayn› yafl gru-bu ve cinsiyette efllefltirilen kontrol grugru-buna göre daha yüksek aortik distensibilite oldu¤unu sapta-m›flt›r22. Tomochika ve ark.; ailesel hiperkoleste-rolemisi olanlarda aort sertli¤inin normal gruba göre önemli ölçüde büyük oldu¤unu ve tedavi öncesi kolesterol seviyesiyle korele oldu¤unu göstermifllerdir23. Baz› hastalarda diyetle ve lipit düflürücü ilaçlarla belirgin olarak azalt›lan
koles-terol düzeyinin düflük aort sertli¤i ile korele oldu-¤u bulunmufltur24. Ayn› flekilde normotansiflerde ve tedavi almayan hipertansiflerde aort kompli-yans›n›n artm›fl total kolesterol ve trigliserid sevi-yesiyle alakal› oldu¤u belirtilmifltir25. Çal›flma-m›zda sadece HDL-kolesterol ile aortik strain ve distensibilite aras›nda negatif yönde korelasyon vard›r, total kolesterol, trigliserid ve LDL koleste-rol ile aortik strain ve distensibilite aras›nda bir korelasyon bulunmam›flt›r.
Bu çal›flman›n birkaç s›n›rlay›c› faktörü vard›r. Bi-rincisi hastal›kl› bir kontrol grubu al›nmam›flt›r. ‹kincisi hastalar›n yeme al›flkanl›klar›, sosyoeko-nomik durumlar› ve e¤itim seviyeleri hakk›nda bilgi yoktur.
Sonuç olarak; ekokardiyografi ile non- invaziv olarak ölçülen aortik elastisite parametreleri kro-nik inflamatuar bir hastal›k olan RA de ateroskle-rozun erken döneminde kardiyovasküler riski tahmin etmede faydal› olabilir. Ancak daha fazla say›da hasta içeren ve daha uzun süreli pros-pektif çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Wallberg-Jonsson S, Caidahl K, Klintland N, Nyberg G et al. Increased arterial stiffness and indication of endot-helial dysfunction in long-standing rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2008; 37(1):1-5.
2. Turesson C, Jacobsson L, Ryden Ahlgren A, Sturfelt G et al. Increased stiffness of the abdominal aorta in wo-men with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2005; 44(7): 896-901.
3. Stefanadis C, Dernell›s J, Toutouzas P. Mechanical properties of the aorta determined by the pressure- di-ameter relation. Patholog›e Biolog›e 1999; 47(7); 696-704.
4. Arnett DK, Evans GW, Riley WA. Arterial stiffness: a new cardiovascular risk factor? Am J Epidemiol, 1994; 140 (8): 669-82.
5. Van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML, Asmar R et al. Association between arterial stiffness and atherosclero-sis: the Rotterdam Study. Stroke 2001; 32: 454 -460. Lacombe F, Dart A, Dewar E, Jennings G et al. Arterial elastic properties in man: a comparison of echo –Dopp-ler indices of aortic stiffness. Eur Heart J 1992; 13:1040-5.
6. Prevoo ML, van’t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA et al. Modified disease activity scores that include
twen-ty-eight-joints count: development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumato-id arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-8.
7. Sahn D, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommen-dations regarding quantification in M-mode echocardiog-raphy: results of a survey of echocardiographic measure-ments. Circulation 1978; 58 (6):1072-83.
8. Stratos C, Stefanadis C, Kallikazaros I, Boudoulas H et al. Ascending Aorta distensibility abnormalities in hypertensive patients and response to nifedipine admi-nistration. Am J Med 1992; 93 (5): 505-12.
9. Stefanadis C, Wooley CF, Bush CA, Kolibash AJ et al. Aortic distensibility in post stenotic aortic dilatation: the effect of co-existing coronary artery disease. J Cardiol 1988; 18 (1): 189-95.
10. Stefanad›s C, Wooley CF, Bush CA, Kolibash AJ et al. Aortic distensibility abnormalities in coronary artery di-sease. Am.J .Cardiol 1987, 59: 1300-4.
11. Jacobsson LT, Knowler WC, Pillemar S, Hanson RL et al. Rheumatoid arthritis and mortality. A longitudinal study in Pima Indians. Arthritis Rheum 1993; 36:1045-1053.
12. Myllykangas-Luosujärvi R, Aho K, Kautiainen H, Isomäki H. Cardiovascular mortality in women with rhe-umatoid arthritis. J Rheumatol 1995; 22:1065-1067. 13. Wallberg Jonsson S, Ohman Ml, Dahlqvist SR. Car-diovascular morbidity and mortality in patients with sero-positive Rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 445-451.
14. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and co-ronary artery disease. N Eng J Med 2005; 352:685-90. Klocke R, Cockcroft JR, Taylor GJ, Hall IR et al. Arteial stiffness and central blood pressure, as determined by pulse wave analysis, in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 414-418.
15. Eren M, Gorgulu S, Uslu N, Celik S et al. Relation between aortic stiffness and left ventricular diastolic func-tion in patients with hypertension, diabetes, or both. He-art 2004; 90:37-43.
16. Sahin D, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recom-mendations regarding quantification in M-mode echocar-diography: results of a survey of echocardiographic me-asurements. Circulation 1978; 58:1072-83.
17. Nichols WW, O’Rourke MF. Vascular impedance. In: McDonald’s Blood Flow in Arteries: Theoretical, Experi-mental and Clinical Principles. 4th ed. London, UK: Ed-ward Arnold; 1998: 54-97, 243-283,347-395.
18 Benetos A, Waeber B, Izzo J, Mitchell G et al. Influen-ce of age, risk factors and cardiovascular and renal di-sease on arterial stiffness: clinical applications. Am J Hypertens 2002; 15:1101-1108.
19. Stout RW. Ageing and atherosclerosis. Age ageing 1987; 16: 65-72.
20. Lehmann ED, Watts GF, Fatemi-Langroudi B, Gos-ling RG. Aortic compliance in young patients with hete-rozygous familial hypercholesterolemia. Clin Sci (Lond) 1992: 83; 717-721.
21. Tomochika Y, Okuda F, Tanaka N, Wasaki Y et al. Im-provement of atherosclerosis and stiffness of the thoracic descending aorta with cholesterol-lowering therapies in familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: 955-962.
22. Neutel JM, Sm›th DHG, Graett›nger WF, Weber MA. Dependence of arterial compliance on circulating neuro-endocrine and metabolic factors in normal subjects. Am J Cardiol 1992; 69: 1340-1344.
23. Lehmann ED, Riley WA, Clarkson P, Gosling RG. Non–invasive assessment of cardiovascular disease in diabetes mellitus. Lancet 1997: 350 (suppl); 14-19.
