HEM‹PLEJ‹K OLGULARDA ÜST EKSTREM‹TE SORUNLARI*
UPPER EXTREMITY PROBLEMS IN HEMIPLEGIC PATIENTS
Yüksel ERSOY MD**, Zuhal Ergünay ALTAY MD**, Safinaz ATAO⁄LU MD***, Muzaffer K‹LC‹ MD****
* 3-6 Ekim 1999 tarihlerinde ‹stanbul’da düzenlenen V. A¤r› Kongresinde poster olarak sunulmufltur. ** ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
*** Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› **** Numune Hastanesi Fizik Tedavi Klini¤i, Erzurum
ÖZET
Hemiplejik hastalarda uygulanan rehabilitasyon program›n› olumsuz yönde etkilemekte olan üst ekstremite sorunlar› aras›nda özellikle omuz eklemi patoloji-leri ve omuz a¤r›s›n›n önemli rolü vard›r. Hemiplejik hastalarda s›k görülen yayg›n ve ciddi bir problem olan üst ekstremite sorunlar›n›n saptanmas› amac› ile bu çal›flma planland›. Çal›flmaya dahil edilen 120 hemiplejik olgunun 100’ünde üst ekstremite sorunu tespit edildi. Olgular›n 80’inde (%66.7) adheziv kap-sülit, 65’inde (%54.1) omuz a¤r›s› (adheziv kapsülite ve subluksasyona ba¤l› olmayan), 62’sinde (%51.6) spastisite, 40’›nda (%33.3) subluksasyon, 30’unda (%25.0) omuz-el sendromu ve 16’s›nda (%13.3) ise di¤er nedenler saptand›. Uygulanan rehabilitasyon program› sonucu 14 (%11.7) hastan›n üst ekstremite-lerinde normal fonksiyon geliflirken, 76 (%63.3) hastada k›smen ve 30 (%25.0) hastada ise hiçbir hareket geliflimi olmad›. Hiçbir hareket geliflimi olmayan olgular›n hepsinde de üst ekstremite sorunu gözlendi.
Anahtar sözcükler : Üst ekstremite sorunlar›, hemipleji SUMMARY
The rehabilitation program of hemiplegic patients is often affected negatively by the problems of upper extremity, especially shoulder pathologies and shoulder pain. For this purpose we planned to determine the upper extremity problems in hemiplegic patients. One hundred twenty hemiplegic patients with hundred upper extremity problems were admitted to the hospital for rehabilitation. These patients had adhesive capsulitis, shoulder pain (except adhesive capsulitis and subluxation), spasticity, subluxation, shoulder-hand syndrome and other problems, at 66.7%, 54.1%, 51.6%, 33.3%, 25.0% and 13.3% respectively. Fourteen (11.7%) patients had revealed normal function, 76 patients had mild function recovery and 30 (25%) patients had no improvement after rehabilitation. The patients with no improvement in upper extremity functions, all had upper extremity problems.
Key words: Upper extremity problems, hemiplegia. Key words : Upper extremity problems, hemiplegia
Fiziksel T›p 2000; 3 (2-3): 87-90
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
Hemiplejik hastalarda çeflitli çal›flmalarda %5 ile %84 aras›nda de¤iflken olmakla birlikte gözard› edilmeyecek oranlarda bil-dirilmifl olan üst ekstremite ile ilgili sorunlar; uygulanacak olan rehabilitasyonun etkinli¤ini, prognozu ve aktif yaflama geri dö-nüflü olumsuz yönde etkileyebilmektedir (1-5). Hemiplejik hastalarda bafll›ca üst ekstremite sorunlar› (ÜES); glenohume-ral subluksasyon, adeziv kapsülit, rotator manflon y›rt›klar›, refleks sempatik distrofi, omuz kaslar›nda spastisite ile braki-yal pleksus ve aksiller sinir yaralanmalar› fleklinde s›ralanabi-lir (6-10).
‹yi bir omuz fonksiyonu, transferlerin yap›labilmesi ve ambu-lasyonda dengenin sa¤lanabilmesi için önemlidir (2,5,11). A¤-r›l› olan bir omuz eklemi, motor fonksiyonlardaki iyileflmeyi gizleyebilece¤i gibi, geciktirebilmekte ve buna ba¤l› olarak uy-gulanmas› gereken rehabilitasyonun süresi uzamakta ve hasta-n›n yaflam kalitesi düflebilmektedir (4,8). Rehabilitasyon son-ras›, tam paralizili üst ekstremitenin normal fonksiyonunu ye-niden kazanma flans› %4-9 iken, %23-43 hastada fonksiyonla-r›n geri kazan›m› k›smen olabilmekte ve %16-28 hastada ise eski fonksiyonel seviyeye hiçbir zaman ulafl›lamamaktad›r (5). Bu çal›flma, rehabilite edilen hemiplejik ve hemiparezik
olgu-Ersoy ve ark.
larda karfl›lafl›lan ÜES’n› belirlemek amac› ile planland›. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmaya, Atatürk Üniversitesi, Abant ‹zzet Baysal Üniver-sitesi ve ‹nönü ÜniverÜniver-sitesi T›p Fakülteleri Fiziksel T›p ve Re-habilitasyon Anabilim Dallar› ile Erzurum Numune Hastanesi Fizik Tedavi Klini¤i’ne, çeflitli nedenlerle hemipleji/ hemipare-zi geliflmifl ve rehabilite edilmek üzere baflvurmufl olan toplam 120 olgu al›nd›. Olgular›n ayr›nt›l› lokomotor sistem muayene-leri yap›ld›. Tutulan taraftaki omuzun kemik yap›s›n›n incelen-mesi, varsa subluksasyonun tespiti ve dejeneratif kökenli pa-tolojilerin ekarte edilebilmesi için X-Ray tetkikleri istendi. Tüm olgularda önceden mevcut olan veya sonradan geliflen ÜES et-yolojilerine göre adheziv kapsülit, omuz a¤r›s› (adheziv kap-sülit veya subluksasyona ba¤l› olmayan), spastisite, subluksas-yon, omuz-el sendromu ve di¤er üst ekstremite sorunlar› ola-rak kaydedildi. Erken dönemdeki hastalarda geliflebilecek olan komplikasyonlara yönelik olarak; uygun pozisyonlama, gerekli görülenlere omuz ask›s› önerisi, hastan›n kendisi ve ai-le fertai-lerinin tutulan taraftaki omuzun travmalardan korunma-s›na yönelik olarak bilgilendirilmeleri sa¤land›.
BULGULAR
Yafl ortalamalar› 58 (40-81) olan 55’i kad›n ve 65’i erkek olmak üzere toplam 120 olgu çal›flmaya dahil edildi. Ortalama izlem süresi 120 gün olarak tespit edildi. Hemipleji klinik tablosuna neden olan etyolojik faktörler olarak; 108 (%90) olguda sereb-rovasküler olay (78 iskemik, 30 hemorajik), 2 (%1.7) olguda serebral tümör ve 10 (%8.3) olguda ise travma saptand›. Tedavi öncesi yap›lan de¤erlendirmeler sonucu, olgular›n 20’sinde (%16.5) ÜES saptanmazken, 100 (%83.5) olguda üst ekstremiteyi ilgilendiren bir veya daha fazla sorun tespit edil-di (fiekil 1). Olgular›n 62’sinde (%51.6) spastisite, 80’inde (%66.7) adheziv kapsülit, 65’inde (%54.1) omuz a¤r›s› (adhe-ziv kapsülite ve subluksasyona ba¤l› olmayan), 40’›nda (%33.3) subluksasyon, 30’unda (%25.0) omuz-el sendromu ve 16’s›nda (%13.3) ise di¤er nedenler (osteoporoz, osteoartrit, bisipital tendinit, bursit, heterotopik ossifikasyon) tespit edildi. Uygulanan rehabilitasyon program› sonras›nda; 14 (%11.7) hastan›n üst ekstremiteleri normal fonksiyon ve 76 (%63.3) hastan›n fonksiyonlar› k›smen kazan›l›rken, 30 (%25) hastada ise hiçbir hareket geliflmedi. Hareket geliflmeyen hastalarda saptanan ÜES s›kl›k s›ras›na göre; adheziv kapsülit, omuz
a¤-r›s› ve subluksasyon idi. Benzer olarak üst ekstremitede nor-mal fonksiyon kazanan hastalar›n ise 5’inde (%35.7) herhangi bir ÜES saptanmad›.
TARTIfiMA
Hemiplejik hastalarda ÜES s›kt›r ve rehabilitasyonu ve progno-zu olumsuz yönde etkiler. Üst ekstremitede görülebilen sorun-lar birbirleri ile yak›n iliflkide olup genel osorun-larak %38-84 oran›n-da omuz a¤r›s›na neden olurlar (6,9,12-14).
Omuz a¤r›s›n›n patogenezi bilinmemektedir. Normal omuzda, kolun abduksiyonu s›ras›nda rotator manflon kolu omuzu ab-duksiyona getirir. Bu s›rada humerusun büyük tüberkülü ak-romiyon alt›nda kayar. Böylece akak-romiyon ile büyük tüberkül aras›nda yumuflak doku s›k›flmas› önlenir. Ancak hemiplejik hastalarda eksternal rotatorlar›n zay›fl›¤› veya internal rotator-lar›n tonus art›fl› nedeni ile eksternal rotasyon yetersizdir. Bu durumda omuzda yumuflak doku lezyonu dolay›s› ile de omuz a¤r›s› geliflir (15). Afl›r› abduksiyona neden olabilecek kontrol-süz ROM ve bafl üstü makara egzersizlerinin yumuflak doku travmas›na ve dolay›s›yla omuz a¤r›s›na neden olabilece¤i bil-dirilmektedir (6,15,16). Motor kontroldeki disfonksiyon, sub-luksasyon, spastisite ve etkilenen taraftaki ekstremitenin ihma-li gibi faktörlerin varl›¤› durumunda hemiplejik hastalarda omuz a¤r›s› geliflme potansiyelinin artaca¤› vurgulanmaktad›r (2,14). Hastalar›m›z›n 100’ünde (%83.5) en az bir ÜES tespit edildi ve bunlar›n 65’ini (%54.1) omuz a¤r›s› oluflturuyordu. Spastisitenin hemiplejik omuz a¤r›s›n›n meydana geliflinde en önemli faktör olarak rol oynad›¤›, subskapularis kas›
spastisi-88
fiekil 1. Hemiplejik / hemiparezik olgular›m›zda tespit edilen üst ekstremite sorunlar›
89 Hemiplejik olgularda üst ekstremete sorunlar›
tesinin omuzda eksternal rotasyona, abduksiyona ve fleksiyo-na engel olarak a¤r› oluflturdu¤u düflünülmektedir (12,17). Ya-p›lan çal›flmalarda spastik hemiplejik hastalar›n %85’inde ve flask olanlar›n ise %18’inde omuz a¤r›s›n›n tespit edildi¤i bil-dirilmektedir (12). Hemiplejik hastalarda, omuz a¤r›s›n›n var-l›¤› ile üst ekstremite motor fonksiyonunda iyileflme aras›nda negatif korrelasyon oldu¤u bildirilmifltir (18). Bizim çal›flma-m›zda ÜES olan hastalar›n %62’sinde spastisite mevcuttu ve sorunlar aras›nda üçüncü s›rada idi.
Omuz a¤r›s›n›n en önemli nedenlerinden birisi de hemiplejik hastalarda genel bir sorun olan omuz subluksasyonudur (12,18). Hemiplejide paretik kaslar›n tonus azl›¤› veya spastik kaslar›n germe kuvvetine ba¤l› olarak humerus hafifçe abduk-te hale gelir. Ayr›ca hemiplejili hasta hafifçe sa¤lam tarafa do¤-ru e¤ilerek bu abduksiyonu artt›r›r. Böylece omuzdaki kilit mekanizma kaybolur ve glenohumeral eklemde inferior sub-luksasyon e¤ilimi ortaya ç›kar (2). Bu nedenle glenohumeral eklemin en s›k inferior tipte subluksasyonu görülür ve flask dönemde, hemiplejiden 1-2 hafta sonra ortaya ç›kar (2,5,19,20). Radyolojik olarak, hasta dik konumda iken kollar yanlarda oblik veya 45°‘lik aç› ile abduksiyonda iken çekilen grafilerle saptanabilir (2). Erken dönemde subluksasyon a¤r›-ya neden olmaa¤r›-yabilir, ancak kronik ve spastik devrede subluk-sasyon devam ederse a¤r›ya neden olur. Genel olarak hemip-lejik hastalardaki subluksasyon s›kl›¤› de¤iflken olmakla birlik-te %50-92 civar›ndad›r (2,18). Bizim çal›flmam›zda ise üst ekst-remite sorunu olan hastalar›n %40’›nda etyolojik faktör subluk-sasyon idi.
Hemiplejik hastalarda %56-77 oran›nda görülebilen adheziv kapsülitin nedeni tam olarak anlafl›lamam›fl olmakla birlikte, suçlanan faktörler aras›nda; subluksasyon, yumuflak doku s›-k›flmas›, subskapularis bursiti, bisipital tendon k›l›f›nda adez-yon, supraskapular nöropati, paralizi ve bilinç kayb› say›labi-lir (2,6). Çal›flmam›zda en s›k ÜES olarak 80 olguda (%66.6) adheziv kapsülit belirlendi. Bu oran daha önceki çal›flmalarla uyumluluk göstermektedir.
Omuz-el sendromu, refleks nörovasküler bir hastal›kt›r. A¤r›, hiperestezi, ödem, trofik de¤ifliklikler ve vazomotor instabilite ile birliktedir. Hemiplejik olgularda %2-27 oran›nda görülebil-di¤i bildirilmifl olan bu sendromda bulgular de¤iflken olmakla birlikte erken dönemde omuz, bilek ve elde a¤r› ile birlikte hareket k›s›tl›l›¤› görülür (1,2,6). Genellikle omuzun d›fl
rotas-yonu ve abduksirotas-yonu, elbile¤inin dorsifleksirotas-yonu, metakarpo-falangial eklemlerin fleksiyonu ve intermetakarpo-falangial eklemlerin fleksiyonu k›s›tlan›r. ÜES saptanm›fl olan hastalar›m›z›n %30’unda sebep omuz-el sendromu idi.
Hemiplejik hastalarda üst ekstremitede daha az s›kl›kta olmak-la birlikte, osteoporoz, osteoartrit, bisipital tendinit, bursit, he-terotopik ossifikasyon ve daha nadir olarak tromboflebit geli-flimi görülebilmektedir (18). Bizim çal›flmam›zda da di¤er se-bepler olarak belirtilen bu etyolojik faktörlerin genel oran› %16 olarak belirlendi.
Yukar›da bahsedilmifl olan özellikle uygun olmayan pozisyon-lama ve egzersizler sonras›nda meydana gelebilen patolojile-rin önlenebilmesi için; egzersiz s›ras›nda fleksiyon hareketleri-nin iç rotasyonla, abduksiyonun ise d›fl rotasyonla birlikte ve özellikle 90°‘nin üzerindeki fleksiyon ve abduksiyon egzersiz-lerinin dikkatli yap›lmas› önerilmektedir (15,19). Akut dönem-de koruyucu amaçlarla hastan›n etkilenen taraftaki omuzuna uygun pozisyon verilmesi, yard›m esnas›nda ilgili ekstremite-ye do¤ru kavrama fleklinin uygulanarak uygun bir flekilde ha-reket ettirilmesi, travmalara maruz kalmas›na karfl› etkin koru-yucu önlemlerin al›nmas› ve bu amaçla baflta hastan›n kendi-sinin, aile fertlerinin ve tedavi ekibinin e¤itiminin sa¤lanmas› önem arz etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stro-ke: a prospective clinical trial. Ann Neurol 1994; 36: 728-733. 2. Bayram A, U¤urlu H. Hemiplejik omuz a¤r›s›. Nörol Bil D 1998; 15:
84-98.
3. Chalsen GC, Fitzpatrick KA, Navia RA, et al. Prevalence of the shoul-der-hand pain syndrome in an in-patient stroke rehabilitation popula-tion: a quantitative cross-sectioned study. J Neurol Rehab 1987; 1: 137-141.
4. Küçükdeveci AA, Tennant A, Hardo P, et al. Shoulder pain in stroke patients; relationship with certain variables. J Rheum Med Rehab 1995; 6: 2-5.
5. Sepici, V. Hemiplejik hastalarda üst ekstremitede görülen sorunlar. In: Özcan O. Hemipleji Rehabilitasyonu. ‹stanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 1995: 57-62.
6. Griffin JW. Hemiplegic shoulder pain. Phys Ther 1986; 66: 1884-1893. 7. Poulin dC, Barsauskas A, Berenbaum B, et al. Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 673-676.
Ersoy ve ark. 8. Van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in
he-miplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 23-26.
9. Bohannon RW, Larkin PA, Smith MB, et al. Shoulder pain in hemiple-gia: statistical relationship with five variables. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 514-516.
10. Najenson T, Yacubovich E, Pikielni SS. Rotator cuff injury in shoulder joints of hemiplegic patients. Scand J Rehabil Med 1971; 3: 131-137. 11. Wing AM, Lough S, Turton A, et al. Recovery of elbow function in
vo-luntary positioning of the hand following hemiplegia due to stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 126-134.
12. Hecht JS. Subscapular nerve block in the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 1036-1039.
13. Wanklyn P, Forster A, Young J. Hemiplegic shoulder pain (HSP): na-tural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil 1996; 18: 497-501.
14. fiahin Y, Kirazli Y. Shoulder pain in hemiplegia: its relation with visu-al neglect and other variables. Nörol Bil D 1997; 14: 3-4.
15. Kumar R, Metter EJ, Mehta AJ, et al. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise. Am J Phys Med Rehabil 1990; 69: 205-208. 16. Bohannon RW, Andrews AW. Shoulder subluxation and pain in stroke
patients. Am J Occup Ther 1990; 44: 507-509.
17. Chironna RL, Hecht JS. Subscapularis motor point block for the pain-ful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 428-429. 18. Balc› N, Sepici V. Hemiplejik hastalarda üst ekstremite sorunlar›. J
Rheum Med Rehab 1998; 9: 181-186.
19. Griffin J, Reddin G. Shoulder pain in patients with hemiplegia. A lite-rature review. Phys Ther 1981; 61: 1041-1045.
20. Williams R, Taffs L, Minuk T. Evaluation of two support methods for the subluxated shoulder of hemiplegic patients. Phys Ther 1988; 68: 1209-1214.
