BRUKSøZMøN TANISI, TEDAVøSø VE GÖRÜNTÜLENMESø
ÜZERøNE YENø GÖRÜùLER
NEW APSECTS ON DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND IMAGING OF BRUXISM
Melda MÕsÕrlÕo÷lu * M.Zahit AdÕúen*
Selmi YÕlmaz (YardÕmcÕ)*
*
KÕrÕkkale Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz Diú ve Çene Radyolojisi ABD ÖZET
Bruksizm üzerine 1900’lü yÕllardan günü-müze kadar yapÕlan birçok çalÕúma olmasÕna ra÷-men bruksizmin etiyolojisi ve patolojisi henüz açÕklÕk kazanmamÕútÕr. Bugün genel olarak kabul edilen görüú uyku bruksizminin morfolojik faktör-lerden ziyade çene-yüz fonksiyonlarÕ ve uyku ile ilgili iúlemleri yürüten santral ve otonom sinir sis-temindeki bozukluklardan ileri geldi÷i yönünde-dir.
Bruksizmin nedeni tam olarak anlaúÕlamadÕ-÷Õ için efektif bir tedavi uygulamak ço÷u zaman zor olmaktadÕr. Bu noktada diú hekiminin temel görevi farmakolojik, psikolojik ve dental yönler-den hastanÕn úikayetlerini azaltmak ve çene-yüz bölgesindeki yapÕlarÕ gelecek zararlardan koru-maktÕr. AraútÕrmacÕlar úu andaki bilgi düzeyi ile bruksizmin tedavisinde okluzal apareylerle bera-ber biliúsel-davranÕúsal yöntemlerin en uygun yak-laúÕm oldu÷unu bildirmektedirler.
Bu derlemede güncel olarak bruksizm ile il-gili yapÕlmÕú çalÕúmalar ÕúÕ÷Õnda bu kompleks parafonksiyonun nedenleri, görüntülenmesi ve te-davisini de÷erlendirmeyi amaçladÕk.
Anahtar kelimeler: Bruksizm, okluzal splint, fMRI, parafonksiyonel çi÷neme alÕúkanlÕ÷Õ
ABSTRACT
Notwithstanding bruxism is held view in literature since 1900s’ the etiology and pathology of the parafunction is still controversial. Recently bruxism appears to be mainly involved with central and autonomic nerveous system
dysfunctions that regulates masticatory system functions more than morphologic factors.
An effective threatment is not usually possible because of the unrevealed mechanisms behind the bruxism. In this point the common charge of the dentist is to alleviate complaints of patient and orofacial structures with pharmacological, psychological and dental approaches. The researchers indicate with current knowledge that occlusal appliances and cognitive-behavioral approaches would be convenient in management of the parafunction.
In this review we aimed to evaluate the causes, screening and management of bruksizm in the light of actual bruxism studies.
Key words: Bruxism, occlusal splints, fMRI, jaw motor parafunction
Giriú
TanÕm, tarihçe
Bruksizm fenomeni; Diú gÕcÕrdatma ve/veya diú sÕkma ile belirli güçlü çene hare-ketlerinin neden oldu÷u, ola÷an dÕúÕ artmÕú ak-tivite olarak tanÕmlanan ve dünya çapÕnda mil-yonlarca insanÕ etkileyen oral motor bir bozuk-luktur(1). YüzyÕllar boyunca bu bozuklu÷u ta-nÕmlamak için diú yüzeylerinin non-fonksiyonel olarak gÕcÕrdatÕlmasÕ, Karolyi etki-si, okluzal alÕúkanlÕk nevrozu, bruksomani, Neuralgia traumatica úeklinde farklÕ terimler kullanÕlmÕútÕr(2). American Academy of Orofacial Pain, bruksizmi; diúlerde gÕcÕrdatma,
sÕkma, gerginlik ve ö÷ütücü hareketler göste-ren; diürnal (gün içinde görülen) veya noktürnal (uykuda görülen) parafonksiyonel aktiviteler olarak tanÕmlamaktadÕr.
Bruksizmde görülen parafonksiyonel çi÷neme kasÕ aktivitesi; diú hekimli÷i, nöroloji ve psikiyatri gibi çeúitli disiplinleri bir araya getiren bir motor bozukluktur (3). BazÕ araú-tÕrmacÕlar bruksizmin stereotipik hareket bo-zuklu÷u oldu÷unu belirtirken; diú hekimli÷inde parafonksiyon olarak adlandÕrÕlÕr, uyku ile ilgi-li çalÕúan hekimler tarafÕndan ise parasomnia olarak nitelendirilmektedir (4,5,6). Ortaya çÕkÕú mekanizmalarÕndaki farklÕlÕklarÕndan dolayÕ, uyku ve uyanÕklÕk bruksizminin ayrÕ ayrÕ de-÷erlendirilmesi gerekti÷i savunulmaktadÕr. Da-ha iyi çalÕúÕlabilmesi nedeniyle noktürnal bruksizm ile ilgili çalÕúmalarÕn ço÷unlukta ol-du÷u görülmektedir (7). Bruksizm sÕklÕkla uy-ku esnasÕnda ortaya çÕkmakta ve Ruhsal Bo-zukluklarÕn TanÕsal ve østatistiksel El KitabÕ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR)'na göre; uyku bozuk-luklarÕ ana baúlÕ÷Õ altÕnda baúka türlü adlandÕrÕ-lamayan parasomnialar úeklinde yer almakta-dÕr(2,8). BaúlangÕç aúamasÕnda yanlÕzca uyku halinde diú sÕkma ve gÕcÕrdatma görülürken, ileri vakalarda gün içerisinde de bu parafonksiyonlarÕn devam etti÷i görülmektedir.
Bruksizm üzerine 1900’lü yÕllardan gü-nümüze kadar yapÕlan birçok çalÕúma olmasÕna ra÷men bruksizmin etiyolojisi ve patolojisi he-nüz açÕklÕk kazanmamÕútÕr (9). Bugün genel olarak kabul edilen görüú uyku bruksizminin morfolojik faktörlerden ziyade çene-yüz fonk-siyonlarÕ ve uyku ile ilgili iúlemleri yürüten santral ve otonom sinir sistemindeki bozukluk-lardan ileri geldi÷i yönündedir (10,11). Bruksizmin nedeni tam olarak anlaúÕlamadÕ÷Õ için efektif bir tedavi uygulamak ço÷u zaman zor olmaktadÕr. Bu noktada diú hekiminin te-mel görevi farmakolojik, psikolojik ve dental yönlerden hastanÕn úikayetlerini azaltmak ve çene-yüz bölgesindeki yapÕlarÕ gelecek zarar-lardan korumaktÕr. AraútÕrmacÕlar úu andaki bilgi düzeyi ile bruksizmin tedavisinde okluzal apareylerle beraber biliúsel-davranÕúsal yön-temlerin en uygun yaklaúÕm oldu÷unu bildir-mektedirler (9).
Prevalans
Bruksizm prevalansÕnÕn %4 - %88 ara-sÕ geniú bir de÷iúkenlik gösterdi÷i ve bunun nedeninin de÷iúik metodolojilerden kaynak-landÕ÷Õ belirtilmektedir. YaklaúÕk 13.000 kiúi üzerinde yapÕlan çok merkezli bir çalÕúmada uyku sÕrasÕndaki bruksizmin % 8.2 oranÕnda görüldü÷ü belirtilmiútir (8). Her iki cinste eúit olarak rastlanmaktadÕr. Genel olarak yaú artÕúÕ ile prevalansda düúme gözlenmektedir (12). Noktürnal bruksizm %10’luk bir prevalans gösterirken, diürnal bruksizmin prevalansÕnÕn %20 oldu÷u ve yetiúkin kadÕnlarda daha sÕk gözlendi÷i bildirilmektedir (1). Bruksizmin parasomnialar arasÕnda en sÕk görülen üçüncü parasomnia oldu÷u belirtilmiútir (8). Hasta diú-lerini uyurken sÕktÕ÷Õ için farkÕnda olmazken ancak patolojiler ortaya çÕktÕ÷Õnda hekime baú-vurmaktadÕr.
Etyoloji
Bruksizmin tespit ve tanÕmlanmasÕnda he-nüz ortak bir görüú birli÷i sa÷lanamamasÕ, has-talÕ÷Õn ortaya çÕkÕú ve prevalansÕnÕ etkileyen faktörlerin açÕ÷a kavuúmamÕú olmasÕndan kay-naklanmaktadÕr. YÕllar boyunca bruksizmin etiyolojisi üzerine birçok teori formüle edil-miútir, ancak bozuklu÷un çeliúkili karakteri ve multifaktöriyel etiyolojisinden dolayÕ bu teori-lerin do÷rulanmasÕ veya çürütülmesi de zor bir durum olarak karúÕmÕza çÕkmaktadÕr (13).
Bu tam açÕ÷a kavuúmamÕú durum hastalÕ-÷Õn tedavisini de güçleútirmektedir (14). Temel olarak iki ana etyolojik faktör üzerinde durul-maktadÕr (13)
Periferal faktörler Santral faktörler
Periferal Etyolojik Faktörler
Morfolojik faktörler içinde dental okluzyon ve artikülasyondaki anomalilerin ya-nÕ sÕra orofasial bölge anatomisi de incelenmiú-tir (15). Geçmiúteki çalÕúmalara bakÕldÕ÷Õnda sÕklÕkla bu faktör üzerinde durulsa da güncel görüú okluzal ve anatomik faktörlerin daha az etkili oldu÷u yönündedir (13,16).
ølk olarak Ramfjord (1961) de EMG ile yaptÕ÷Õ çalÕúmada klinik bir fenomen olan bruksizmin etiyolojisinde nörotik gerilim ve
okluzal karakteristiklerin rol oynadÕ÷Õndan bahsetmiútir. AyrÕca bruksizmin, hastanÕn bo-zuk okluzal iliúkilerini düzeltmek için bir “ens-trüman” olarak görev yaptÕ÷ÕnÕ öne sürmüútür (16). Daha sonraki dönemlerde birçok çalÕú-mada, oklüzyon ve artikülasyonun bruksizmle iliúkisinde çeliúkili sonuçlar elde edilmiútir. Orofasial bölge anatomisi ve bruksizm arasÕn-daki iliúkiye dair yeni çalÕúmalar yapÕlmÕú; Rejab ve ark. bruksizmi olanlar ve olmayanlar arasÕnda, “kondiler yükseklikteki asimetri” karúÕlaútÕrÕlmÕú, bruksizmi olanlarda belirgin asimetri tespit edilmiútir. Bir di÷er çalÕúmada ise Young ve ark. bruksizmi olan bireylerde, bruksizmi olmayanlara oranla “bizigomatik ve kranial geniúliklerde artÕú” saptamÕútÕr. Sonuç olarak bu periferal faktörlerin etyolojide rol oynadÕ÷Õyla alakalÕ net kanÕtlar bulunamamÕútÕr (13).
Santral etiyolojik faktörler
Patofizyolojik faktörler Bruksizme yol açmasÕ muhtemel patofizyolojik faktörlerden uyku bozukluklarÕ, beyin kimyasÕndaki de÷i-úimler, ilaç kullanÕmÕ, sigara ve alkol kullanÕ-mÕ, travma, hastalÕklar ve genetik faktörlerin rolü incelenmiútir. Bruksizmin sÕklÕkla uyku esnasÕnda ortaya çÕkmasÕndan yola çÕkÕlarak hastalÕ÷Õn olasÕ nedenleri uyku fizyolojisinde yani santral mekanizmalarda aranmÕútÕr. Daha güncel bazÕ çalÕúmalarda santral sinir sistemin-deki nörotransmitterlerde (örn: dopamin) mey-dana gelen de÷iúikliklerin bruksizmin etiyolo-jisinde rol oynadÕ÷Õ üzerinde durulmuútur. Endojen dopamin eksikli÷inin görüldü÷ü Parkinson hastalÕ÷ÕnÕn tedavisinde kullanÕlan ilaçlarÕn ve psikotik hastalÕklarda kullanÕlan nöroleptiklerin kronik kullanÕmÕnÕn bruksizmi tetikledi÷i gözlenmiútir (17). Ba÷ÕmlÕlÕk yapan kimyasal maddelerden amfetamin ve nikotinin de dopamin reseptörleri üzerinden bruksizmle ilgisi oldu÷u; sigara içenlerin içmeyenlere oranla 5 kat fazla bruksizm episodlarÕ göster-di÷i bildirilmiútir. Benzer úekilde alkol kulla-nanlarda bruksizmin fazla görülmesi bu bozuk-lu÷un kayna÷ÕnÕn santral mekanizmalara da-yanmakta oldu÷u düúüncesini desteklemektedir (14,18). Genetik faktörler üzerine çeúitli fikir-ler olsa da ikizfikir-ler üzerinde yapÕlan geniú çaplÕ araútÕrmalarda net bir sonuç elde edilememiú-tir. Bu faktörlerin tümü göz önüne alÕnarak
bruksizmin birden fazla patofizyolojik faktör-lere ba÷lÕ oldu÷u ortaya çÕkmaktadÕr (7,19).
Psikolojik faktörler Ramjford, bruk-sizmin etiyolojisinde nörotik gerilimin etkili oldu÷unu görmüú aynÕ zamanda stres ve kiúilik özelliklerinin de bruksizmin etiyolojisinde et-kin oldu÷undan bahsetmiútir (20). Bruksizmin çevresel strese anksiyete yanÕtÕ olarak tanÕm-lanmasÕndan yola çÕkarak deneysel koúullarda yapÕlan çalÕúmalarda; psikolojik stres artÕrÕlÕn-ca, çi÷neme kasÕnda elektriksel aktivitenin art-tÕ÷Õ gösterilmiútir. Yirmi yÕllÕk bir izlem çalÕú-masÕnda, çocuklukta baúlayan bruksizmin, uzun yÕllar devam etti÷i bildirilmiútir (21). Okluzal iliúkinin bozuk olmasÕ veya erken te-maslarÕn varlÕ÷Õ sinirsel gerginlikle birleúti÷i durumlarda bruksizmin görülme olasÕlÕ÷Õ daha artmaktadÕr. Psikiyatride kullanÕlan nörolojik etkili bazÕ ilaçlarÕn kullanÕmÕ ile bruksizm olu-úabilir. Bu ilaçlar Dopaminerjik ve antidopaminerjik ilaçlar, antidepresan ilaçlar, sedatif ve anksiyolitik ilaçlar olarak sÕralanabi-lir (2). Bruksizm nörolojik bir hastalÕk (örn: Parkinson), psikiyatrik bozukluk (depresyon, úizofreni gibi) veya ilaç kullanÕmÕ ile ortaya çÕkÕyorsa "ikincil bruksizm" olarak adlandÕrÕl-maktadÕr (2,18).
Klinik ve tanÕ
Klinik muayenede molar diúlerin tüberküllerinde aúÕnmalar, anterior diúlerde insizalde kÕrÕlmalar ve aúÕnmalar, fasial yüzey-lerde çatlaklar ve kÕrÕklar gözlenebilir (6,18). ArtmÕú kuvvetler pulpal nekroza neden olabilir. Diúlerde hiperestezi gözlenebilir (20). Alveol kemi÷i yÕkÕmÕna neden oldu÷u ve ataúman kaybÕnÕ etkiledi÷i bildirilmekle beraber diú eti üzerine etkisi hala tartÕúmalÕdÕr (17). Çi÷neme kaslarÕnda hipertrofiye ba÷lÕ asimetri, kas ve baú a÷rÕsÕ da görülebilir (18,20). Bruksizmin radyografik görünümünde; lokalize veya generalize radyolüsensi kondensasyon, tüberküllerde düzleúme, diúlerde migrasyon ve e÷ilme olabilir.
Bruksizmin Tespit Edilmesi için KullanÕlanYöntemler
Bilincin devre dÕúÕ olmasÕndan dolayÕ noktürnal dönemde meydana gelen parafonksiyonel hareketlerin tespit edilmesi zor bir durumdur. Tespit edilmesi için
sorgu-lama ve anamnez ile subjektif farkÕndalÕ÷Õn be-lirlenmesi, ekstraoral ve intraoral muayene ile bruksizmin sekonder belirtilerinin varlÕ÷ÕnÕn araútÕrÕlmasÕ ve görüntüleme sistemlerinin kul-lanÕlmasÕyöntemleri uygulanabilir (1,6).
Bruksizmin görüntülenmesi
Noktürnal bruksizmin tespitinde laboratu-ar polisomnografik kayÕtllaboratu-ar altÕn standlaboratu-art ola-rak geçerken, EMG, EEG, akselerometre sis-temleri, güç bazlÕ bruksizm tespit sissis-temleri, diagnostik plak ve Bruxcore Bruxism- Monitoring Device (BBMD), fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme
(fMRI)(5,20,22)gibi yöntemler
kullanÕlmakta-dÕr.
Lavigne ve arkadaúlarÕ 2 ay-7,5 yÕllÕk bir sürede uyku bruksizminin ses ve polisomnografik kayÕtlarÕ kullanÕlarak kas ak-tivite de÷iúkenli÷ini incelemiúlerdir (9). Bruksizmli hastalarda a÷rÕlÕ masseter kaslarÕ-nÕn farklÕ fonksiyonlardaki aktiviteleri elektromiyografi ile de÷erlendirilmiú (EMG), tespit edilen aktivitedeki düúme nedeninin kas içindeki motor nöronlarÕn fonksiyonlarÕnda meydana gelen de÷iúikliklere ba÷lÕ oldu÷u bil-dirilmiútir (20,21).
Mandibuler parafonksiyonel aktivitesi olan hastalarda masseter kasÕ ultrasonografi ve Doppler ultrasonografi ile incelenmiú ve masseter kasÕ kan deste÷inin parafonksiyonel alÕúkanlÕ÷Õ olan bireylerde artmÕú oldu÷u sap-tanmÕútÕr (23).
Bruksizm sÕrasÕnda gece oluúan ÕsÕrma kuvvetlerinin gün boyu oluúan fizyolojik kuv-vetlerden büyük oldu÷u molar bölgesine ba÷-lanan (strain gauge) gerilimölçer cihazÕ ile tes-pit edilebilmektedir (16).
Polisomnografiye alternatif olarak geliúti-rilen Bruxcore Bruxism- Monitoring Device (BBMD) farklÕ renkte tabakalar içeren plastik plaklardan oluúan bir sistemdir. Gece boyunca kullanÕlan bu plak üzerindeki aúÕnmalar açÕ÷a çÕkan renk farklÕlÕklarÕna göre de÷erlendiril-mektedir (24).
Byrd ve Otsuka ve ark. fonksiyonel man-yetik rezonans görüntüleme ile yaptÕklarÕ ça-lÕúmada parafonksiyonel alÕúkanlÕ÷Õ olan birey-lerde diú sÕkma ve gÕcÕrdatma ile iliúkili
serebral korteksteki bölgeleri incelemiúler, bu bölgelerde artmÕú aktivasyon oldu÷unu bildir-miúlerdir.
Bruksizm neden tedavi edilmelidir? Fonksiyonel aktiviteler sÕrasÕndaki kuv-vetler pek çok diúe yayÕldÕ÷Õ için dokular ve diúler zarar görmez. Oral dokulara gelen gün-lük fizyolojik stres 10 dk kadarken, uyku bo-yunca bruksizm ile 4 saate varan kuvvetli okluzal temaslarÕn ortaya çÕktÕ÷Õ gösterilmiútir (17). Gün içinde yapÕlan diú sÕkma ve gÕcÕr-datma alÕúkanlÕ÷Õ bilinç yerinde oldu÷u için ön-lenebilme imkânÕna sahipken, gece görülen bruksizm, saptanmasÕ daha güç bir problem olmasÕ sebebiyle orofasial bölgede yÕkÕcÕlÕ÷Õ daha fazladÕr (20). Diú sÕkma / gÕcÕrdatma ile ortaya çÕkan stresler, ilgili dokularda proliferatif gerilme sÕnÕrÕna ya da dejeneratif gerilme sÕnÕrÕna ulaúmalarÕna ya da bu sÕnÕrÕ aúmalarÕna ba÷lÕ olarak; TME, diúler, destek dokular ve kaslarda; adaptif, proliferatif veya patolojik de÷iúimlere neden olabilirler (16). Oral motor fonksiyondaki de÷iúiklikler stomatognatik sistemde de de÷iúimler meydana getirmektedir. Parafonksiyonel aktiviteler so-nucu görülen ve birkaç diúte birden meydana gelen aúÕnmalar; bu hareketin eksentrik pozis-yonda meydana geldi÷ini, kondilin stabil du-rumda olmadÕ÷ÕnÕ ve ortaya patolojik durumlar çÕktÕ÷ÕnÕ göstermektedir (16).
Parafonksiyonel çi÷neme kasÕ aktivitele-rinin temporomandibuler eklemde adezyon ve bunun sonucu olarak osteoartrit oluúumuna katkÕda bulunmasÕ yanÕnda diúlerde aúÕnmalar ve kÕrÕlmalar, çi÷neme kaslarÕ ve eklemde a÷rÕ, periodontal yapÕlar ve implantlar gibi protetik restorasyonlar üzerine olumsuz etkileri oldu÷u da bilinmektedir (13,21,23,25). Di÷er sÕk görü-len etkisi ise, miyofasial a÷rÕ sendromu (MAS) ve gerilim tipi baú a÷rÕsÕdÕr. Yüz a÷rÕsÕ nede-niyle baúvuran hastalarÕn yaklaúÕk %50'sine somatoform bozukluk tanÕsÕ konulmuútur (4).
Akut ve kronik kas a÷rÕsÕ durumlarÕna motor fonksiyonda meydana gelen de÷iúiklik-ler eúlik etmektedir. Bu oral motor fonksiyon-daki de÷iúiklikler, farklÕ fonksiyonlarda kasla-rÕn aktivitelerini etkilemektedir (21,26). Psiko-lojik stres ve devamlÕ a÷rÕya ba÷lÕ olarak is-temli veya istemsiz düúük seviyeli kasÕlmala-rÕn, kas a÷rÕsÕ ve yorgunlu÷unun bir sebebi
olabilece÷i ve güçlü kasÕlmalarÕn iskemiyi artÕ-rÕrken kan akÕúÕnÕ bozdu÷u böylelikle a÷rÕ ve yorgunlu÷u indükledi÷i düúünülmektedir (23). Bruksizmi olan bireylerde stresin biyokimyasal bir göstergesi olan üriner kortizol/kreatinin oranÕ yüksek olarak tespit edilmiútir (4). Fonk-siyonel rahatsÕzlÕ÷Õ ve çi÷neme sisteminde a÷-rÕsÕ olan bireylerin çi÷nemelerinin, normal bi-reylere göre farklÕlÕk gösterdi÷i ve buna ba÷lÕ olarak kas aktivitesinde de normal bireylere göre farklÕlÕklar meydana geldi÷i birçok araú-tÕrmacÕ tarafÕndan ifade edilmektedir (21). So-nuç olarak bruksizmin kontrol edilmesi klinik açÕdan da oldukça önemlidir.
Tedavi seçenekleri
Bruksizmin tedavisi için birçok yöntem önerilmiú olsa da a÷ÕrlÕklÕ olarak biliúsel- dav-ranÕúsal tedavi, farmakolojik yaklaúÕmlar ve okluzal aparey ve splintler baúlÕklarÕ altÕnda toplanmaktadÕr (13).
Biliúsel ve davranÕúsal yaklaúÕmlar Düúünceler de÷iútirilerek davranÕúlar ye-niden úekillendirilir. Bu yöntem ile olaylara ve stres kaynaklarÕna karúÕ alÕúÕlmÕú davranÕúlarÕ, olaylarÕn yorumlanÕú úeklini de÷iútirerek brusizmi tetikleyen ya da arttÕran olasÕ etkenler ortadan kaldÕrÕlmaya çalÕúÕlÕr. Bu yöntemler biyofeedback, meditasyon ve gevúeme yön-temleri ile hipnozu içermektedir. Etkinlikleri kontrollü çalÕúmalar ile do÷rulanmamÕútÕr. Bir-çok hasta bu yöntemlerin uygulanmasÕnda koopere olmamaktadÕr.
Biyofeedback yöntemi ile hastalarda úarta
ba÷lÕ davranÕú geliútirilmektedir (astÕm ve hi-pertansiyon hastalarÕnda da kullanÕlmaktadÕr). HastalarÕn çene kasÕ aktivitilerinden haberdar olmasÕ sa÷lanarak parafonksiyon geliútirmeme-leri amaçlanÕr. Yüzeyel EMG ile görsel, duy-sal, titreúimsel, elektriksel ve tad (hardal, zen-cefil, sarÕmsak rüptüre olan kapsüller) ile uya-ran uygulanÕr. Az sayÕda biyofeedback cihazÕ piyasada mevcuttur: OralSensor Personal Trainer, GrindAlert, SleepGuard, GrindCare cihazlarÕ gibi. Nokturnal bruksizmde kullanÕlan biofeedback cihazlarÕnÕn uyku etkinli÷ini boz-du÷u bildirilmektedir. Uyku ve uyanÕklÕk bruksizminin azaltÕlmasÕnda faydalÕ oldu÷u saptanmÕú olmasÕna ra÷men tedaviden sonra etkisinin devam etmedi÷i bildirilmiútir (27,28).
Meditasyon ve gevúeme teknikleri insanÕn
vücudu üzerindeki kontrolünü geliútirmesi ola-rak tanÕmlanabilir (28). Bu gevúeme teknikleri ile stres düzeyinin azaltÕlmasÕ hedeflenerek bruksizmin önlenmesi amaçlanmaktadÕr. Yine etkinlikleri kontrollü deneylerle do÷ru-lanamamakla birlikte hastalar olumlu etkileri oldu÷unu bildirmektedirler (29).
Hipnoterapi biliúsel kavramayÕ artÕrmaya
yönelik bir yöntemdir. YaklaúÕk 30 yÕl önce-sinde Golberg ve sonrasÕnda az sayÕda araútÕr-macÕ hipnozun bruksizm üzerine etkili olabile-ce÷inden bahsetmiú olsalar da bu vakalar bi-limsel gücü az olan çalÕúmalardÕr (28,30). Has-talar bu uygulamalarÕ kabul etmekte isteksiz olmakla birlikte etkinli÷i belirlenemeyen bir yöntemdir.
Farmakolojik YaklaúÕm
Bruksizmin tedavisi için ilaç kullanÕmÕ son on yÕl içerisinde artarak çalÕúÕlmÕú bir ko-nudur. Genel olarak, uyku bruksizmi üzerinde etkili bir farmakolojik tedavi yoktur.
KullanÕlan ilaçlar kas gevseti-ciler(benzodiazepin), dopamin içeren ilaçlar (L-dopa), antikonvülsanlar (gabapentin), tri-siklik antidepresanlar (amitriptyline), sempa-tolitik ilaçlar (prapronolol), botulinum toksin A (9,28)
Kas gevúeticiler Bruksizm tedavisinde
farmakolojik yaklaúÕm üzerine en eski çalÕúma-lardan birinde kas gevúeticilerin kÕsa süreli kul-lanÕmÕnÕn etkili oldu÷u bildirilmektedir (31). Bu çalÕúmanÕn sonuçlarÕ hasta bildirimleriyle sÕnÕrlÕ kalmaktayken daha güncel çalÕúmalarda tedavi etkinli÷i polisomnografi gibi cihazlarla göstermiú; ancak uzun dönem kullanÕmnda to-lerans ve ba÷ÕmlÕlÕk geliúebilece÷i konusuna dikkat edilmesi gerekti÷i belirtilmektedir (28).
Seratonerjik ve dopaminerjik ilaçlar
et-kinli÷i üzerine çalÕúmalar yapÕlmÕútÕr. EMG ile yapÕlan ölçümler sonucunda seratonin prekursörü L-triptofan’Õn bruksizm üzerine et-kisi olmadÕ÷Õ belirtilirken, dopamin prekursoru L-dopa’ nÕn düúük dozlarda bruksizmi azlatÕcÕ etkisi oldu÷u gözlenmiútir. Di÷er yandan dopamin-ba÷ÕmlÕ di÷er ilaçlar ile yapÕlan ça-lÕúmalarda çeliúkili sonuçlar elde edilmiútir (28).
AntikonvülsanlarÕn bruksizmin
tedavi-sinde kullanÕmÕna bakacak olursak yanlÕzca vaka raporlarÕ bulundu÷unu görmekteyiz. Gabapentin, tiagabin gibi antiepileptiklerin kullanÕldÕ÷Õ bir kaç vakada, hasta geribildirimi ile bruksizm üzerine olumlu etkilerinin oldu÷u bildirilmiútir (10,28). Ancak antikonvülsan-larÕn bruksizmin tedavisinde güvenli kullanÕ-mÕyla alakalÕ klinik deney bulunmamaktadÕr.
AntidepresanlarÕn bruksizm üzerine
úid-detlendirici (SSRI: selektif seratonin reuptake inhibitörleri) ve azaltÕcÕ (amitriptyline) etkileri oldu÷u bildirilmiútir. REM dönemini baskÕla-yÕcÕ yönde etkileri olmasÕ sebebiyle noktürnal bruksizmde ortaya çÕkan bulgularÕ önlemede yararlÕdÕrlar (2,28).
Sempatolitik ilaçlar ile alakalÕ yapÕlan
ça-lÕúmalarda çeliúkili sonuçlar elde edilmiú ve yan etkileri ve güvenilirli÷i konusunda daha fazla çalÕúma gerekti÷i belirtilmektedir (28).
Botulinium toksin A (BTX) anaerobik
mikronizma olan Clostridium botulinum dan elde edilen güçlü bir nörotoksindir. ølk olarak 1994 yÕlÕnda masseter hipertrofisi tedavisi amacÕyla kas içi enjeksiyonu gerçekleútirilen Botox; orofsial distoniler, sialorea, migren, freys sendromu, fasial tiklerde, bruksizm ve kas hipertrofilerinde kullanÕlan güvenli ve etki-li bir yöntemdir(32). Motor son plaklarda lokal kemodenervasyon yaparak istemsiz kas spazm-larÕnÕ önler. Böylece kasta atrofi meydana ge-lir. øntramuskuler enjeksiyon gerçekleútirige-lir. 3 ila 6 ay etkinli÷i devam eder. Bu ilaçlarÕn kÕsa dönem tedavide etkili olabilece÷inden bahsedi-lirken uzun dönem kulanÕmÕ tavsiye edilme-mektedir.
Dental yaklaúÕmlar
Okluzal düzenlemeler okluzal yüzeyler
arasÕ harmoninin sa÷lanmasÕ amacÕyla uygula-nan okluzal dengelemeler, okluzal rehabilitas-yon ve ortodontik tedavileri içermektedir. Bruksizmin etiolojisi hakkÕndaki güncel bulgu-lar ÕúÕ÷Õnda bu tip tedavilere daha çok geçmiú-teki çalÕúmalarda rastlamaktayÕz. Güncel dü-úünce, okluzal düzenlemelerin terapötik de÷eri olmadÕ÷Õ, sadece okluzal travma varlÕ÷Õnda periodontal tedavi planÕnÕn bir parçasÕ olarak uygulanmasÕ gerekti÷i bildirilmektedir(28).
Okluzal splintler ølk olarak 1901 yÕlÕnda
Karolyi tarafÕndan kullanÕlmÕú ve halen yaygÕn olarak kullanÕlan okluzal splintler ( di÷er isim-ler ile ÕsÕrma pla÷Õ, gece pla÷Õ, deprogrammer, intraoral orthotic) genellikle fabrikasyon akri-lik veya kompozit materyalden yapÕlmÕú, üst veya alt çene diúlerin tamamen veya kÕsmen okluzal yüzlerini kaplayan çÕkarÕlabilir aparey-lerdir (33). Bu apareyler bruksizmin küratif te-davisinden çok okluzal kuvvetlerin dengeli da-÷ÕlÕmÕ, diúlerde aúÕnmalarÕn önlenmesi, aúÕrÕ mekanik kuvvetlerin orofasial bölgedeki yÕkÕ-cÕlÕ÷ÕnÕn önlenmesi ve do÷ru maksillo-mandibuler iliúkinin sa÷lanmasÕ amacÕyla uy-gulanmaktadÕr (34). HastanÕn normal okluz-yonu maksimum interkuspal pozisyondayken mandibulaya yeni bir postür verdirilerek yeni bir kas ve eklem dengesi oluúturulur (35). Splint kullanÕmÕnÕn yararlÕ etkilerinin neden kaynaklandÕ÷Õ konusunda genel bir görüú birli-÷i bulunmamaktadÕr. Stomatognatik aktiviteyi azalttÕ÷Õna dair yapÕlmÕú EMG çalÕúmalarÕ mevcuttur (35). Splint kulanÕm süresi ile alaka-lÕ kesin bir süre bulunmamaktadÕr. Uzun dö-nem kontrolsüz kullanÕmÕ ciddi ve geri dönü-úümsüz hasarlara yol açabilmektedir. BazÕ va-kalar haricinde genel bir kural olarak hekim hastayÕ birkaç aydan fazla kullanmamasÕ konu-sunda bilgilendirilmelidir.
Okluzal splintler yapÕldÕklarÕ materyale, yerleútirildikleri bölgeye, karúÕt diú ile kontakta olan bölgesine, kondiler pozisyona etkisine gö-re ve özel amaçlara gögö-re ügö-retilenler úeklinde gruplandÕrÕlabilir.
Geçmiúte splint materyali olarak metaller kullanÕlmÕú olsa da günümüzde sÕklÕkla kolay-ca hazÕrlanabilen ÕsÕ veya ÕúÕkla sertleúen akri-lik ve vakumla úekillendirilen viniller (Essix, Trutain) kullanÕlmaktadÕr. Okluzal splint ma-teryali olarak yumuúak ve sert plaklar kulla-nÕlmaktadÕr. Plastik veya polimer esaslÕ; fleksible ve bükülebilir yapÕdaki yumuúak ve yarÕ yumuúak materyallerin (Talon) dayanÕklÕ-lÕ÷Õ uygun de÷ildir, uzun süre kullanÕlamaz. Sert materyalden yapÕlmÕú okluzal splintler et-kinlik ve uzun dönem kullanÕm açÕsÕndan daha baúarÕlÕ oldu÷u belirtilse de kas aktivitesini azaltmak için en etkili tasarÕm tipinin hangisi oldu÷u konusunda fikir birli÷i yoktur (9). BazÕ araútÕrmacÕlar okluzal splintin maksillaya uy-gulanmasÕnÕ savunurken bazÕlarÕ mandibulaya
uygulanmasÕ gerekti÷ini, di÷er bir grup ise mi-nimum diú eksikli÷i olan çeneye uygulanmasÕ gerekti÷ini savunmaktadÕr.
1) KarúÕt çenenin tüm diúleri ile dengeli kontaktlar sa÷layan splintler
a) Vertikal boyut minimal de÷iúirken kondillerin rotasyon merkezinde de÷iúim ol-maz.
b) Kondil rotasyon merkezleri aynÕ kalÕrken vertikal boyut de÷iúimi daha fazladÕr.
c) Hem vertikal boyutta hem de rotasyon merkezinde de÷iúim meydana getiren splintler
2) KarúÕt arktan sadece bir bölgedeki diúlerle temasta olan splintler
a) Anterior diúlerle kontaktaki splintler b) Premolar ve ya molar diúlerle kontak-taki splintler (36)
Michigan tipi splint: En sÕk kullanÕlan okluzal splint modelidir. Ramjford ve Ash te-mel olarak stabilizasyon ve ya Michigan-tipi splinti, akrilik rezin kullanÕlarak maksiller arkÕ tamamen kaplayan mandibulada önceden belir-lenmiú repozisyon oluúturmaksÕzÕn sadece anteriorda disokluzyon meydana getiren splintler olarak tanÕmlamÕúlardÕr (37). Stabili-zasyon splintleri kas hiperaktivitesini azalt-makta ve temporomandibuler eklemde disk reposizyonuna da yardÕmcÕ olmaktadÕr. Genel-likle maksillya hazÕrlanÕr, diúleri örter ve palatinal yumuúak dokuya yaklaúÕk 4mm kadar uzanÕr. HazÕrlanÕrken alt ve üst çene modelleri artikülatöre sentrik okluzyondayken sabitlenir. Protrüziv ve lateral hareketler sÕrasÕnda sadece kaninlerin temasÕ sa÷lanÕr.
Düz spintler: arkÕ tamamen örterken palatinal mukozayÕ açÕkta bÕrakan ve karúÕt diú-lerle düzgün bir yüzeyde temas sa÷layan apa-reylerdir. Maksimum retansiyon amacÕyla splint uygulanacak çene modeli üzerinde ekva-tor çizgileri belirlenir ve bu seviyeye kadar ak-rilik uzatÕlÕr. HastanÕn rahatÕ için en ideal di-zayndÕr çünkü akrili÷in a÷Õz içerisinde küme-lenmesi engellenmiú olur.
Anterior konumlandÕrma splintleri: MaksillayÕ tamamen kaplayan, alt anterior diú-lerin lingualine do÷ru hafif bir çÕkÕntÕsÕ olan tüm arkÕ kaplayan 1mm kalÕnlÕ÷Õndaki akrilik splintlerdir. Gece kullanÕldÕ÷Õnda etkinli÷i mandibulayÕ uyku süresince anteriorda
konum-landÕrarak retruze olmasÕnÕ engelledi÷i için fazladÕr.
Mandibuler advancement devices-(MAD) hem alt hem de üst arkÕ tamamen örten ve blok úeklindeki splintlerdir. Mandibula anteriorda konumlandÕrÕlÕr. Obstruktif uyku apnesinde de kullanÕlmaktadÕr. Mandibula maksimum protrüzyonunun %75’i kadar önde olacak úekilde splint hazÕrlanÕr (38).
Anterior ÕsÕrma pla÷Õ (Anterior De-Programmer, NTI-tss) : Maksiller anterior diúler, ruga , freeway space e kolayca oturarak posterior diúleri açÕkta bÕrakan akrilikten yapÕ-lan bir splinttir. Bu splint ile posterior diúler temassÕz bÕrakÕlarak bruksizm nedeniyle periodontal ligament üzerinde oluúan gerili-min, tork ve intrüziv kuvvetlerin kaldÕrÕlarak dokularÕn normal haline dönmesi sa÷lanÕr.
Posterior ÕsÕrma pla÷Õ: Mandibular diúler üzerine uygulanan, sert akrilik ve lingual plak-tan oluúan apareydir. AmacÕ dikey boyutun dü-zeltilmesi ve mandibular pozisyonun de÷iúti-rilmesidir. Uzun süreli kullanÕmÕ endike de÷il-dir.
Splint kolay üretilebilir, kolay kullanÕlabi-lir ve konforlu olmalÕ, hangi çeúidin kullanÕla-ca÷Õ vakaya göre seçilmeli ve hastanÕn yaúam kalitesini artÕrmalÕdÕr.
Sonuç olarak; Lobbezoo ve ark. bruksizmin tedavisinde daha geniú sayÕda ör-nek ve kontrollü deney gerekli oldu÷unu ancak en iyi úekilde “3-P yöntemi” diye adlandÕrdÕk-larÕ multidisipliner yöntem kullanÕlarak yöneti-lebilece÷ini bildirmiútir:
9 Plates : (okluzal plak/splint) genellikle sert akrilikten yapÕlmÕú okluzal plaklarÕn kullanÕmÕ
9 Pep talk : (moral verici konuúma) hastanÕn farkÕndalÕ÷ÕnÕ geliútirilmesi, gevúeme teknikleri ve uyku hijyeninin sa÷lanmasÕ gibi yöntemler
9 Pills : (farmakolojik yaklaúÕm) santral etkisi olan benzodiazepin gibi ilaçlarÕn kÕsa dönem kullanÕmÕ.
Bruksizmin tedavisinde etiolojisinin net olarak bilinmesi gerkemektedir. Güncel görüú temel olarak periferal de÷il santral mekanizma-lar sonucunda ortaya çÕktÕ÷Õ yönündedir (13).
Bu noktadan yola çÕkarak bruksizmin etkin te-davisinin geliútirilmesi amacÕyla, etilojisini net bir úekilde ortaya koymaya yönelik daha fazla sayÕda çalÕúma yapÕlmasÕ gerekmektedir.
Literatürler
1. Strausz T, Ahlberg J, Lobbezoo F, Restrepo CC, Hublin C, Ahlberg K, Könönen M. Awareness of tooth grinding and clenching from adeloscence to young adulthood: a nine-year follow-up. Journal of Oral Rehabilitation 2010;37.497-500
2. Kulo÷lu M, Ekinci O. Psikiyatride bruksizm. New Symposium Journal 2009, 47
3. Byrd KE, Romito LM, Dzemidzic M, Wong D, Talavage TM. fMRI study of fbrain activity elicitated by oral parafunctional movements. Journal of Oral Rehabilitation 2009.36; 349-361.
4. Özen NE. Temporomandibuler Bozuk-luklarÕnÕn Psikiyatrik Yönü ve Bruksizm. Kli-nik Psikiyatri 2007;10:148-156
5. Giraki M, Schneider C, Schäfer R, Singh P, Franz M, Raab WH, Ommerborn MA. Correlation between stress, stress-coping and current sleep bruxism. Head & Face Medicine 2010, 6:2
6. Mercut V, Scrieciu M, Popescu SM, Craitoiu M, Marasescu P, Marinescu M. Ex-tended Case Report. Bruxism with a History of Early Onset in a 25-Year-Old Male. OHDM - Vol. 10 - No. 4 - December, 2011
7. Manfredini D, Landi N, Romagnoli M, Bosco M. Psychic and occlusal factors in bruxers. Australian Dental Journal 2004;49:(2):84-89
8. KÕlÕço÷lu A, Pekkan G. Diú Klini÷ine Baúvuran Hastalarda Bruksizmi Olan ve Ol-mayanlarÕn Depresyon ve Anksiyete AçÕsÕndan KarúÕlaútÕrÕlmasÕ. Klinik Psikiyatri 2009;12: 68-71
9. KavaklÕ Y. Polisomnografi ile teúhis edilen uyku bruksizmli hastalarÕn tedavisinde 2 farklÕ apareyin etkinli÷inin de÷erlendirilmesi. Doktora tezi 2006. Hacettepe Üniversitesi.
10. Sadat Madani A, Abdollahian E, Azangoo Khiavi H, Radvar M, Foroughipour M, Asadpour H, Hasanzadeh N. The Efficacy of Gabapentin versus Stabilization Splint in Management of Sleep Bruxism. J Prosthodont
2012 Sep 4. doi: 10.1111/j.1532-849X.2012.00914.x.
11. Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schäfer R, Handschel J, Franz M, Raab WH. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci 2007 Feb;115(1):7-14.
12. Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism; an overview of an oromandibular sleep movement disorder. Sleep Med Rev 2000, 4:27-43.
13.Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally.Lobbezoo, Naeije. Journal of Oral Rehabilitation 2001 28; 1085 -1091
14. Basic V, Mehdulic K. The Role of Psycho-Emotional Tension and Stress in the Etiology of Bruxism. Acta Stomat Croat .2003; 449-452
15. Safari A, Motamedi M, Vojdani M. Evaluation of the Relationship between occlusal interference and bruxism. Shira Univ. Dent J 2011 11; 8-13
16. Gülda÷ Ü, BayÕndÕr F. Bruksizm ve tedavi yaklaúÕmlarÕ. Atatürk Üniv. Diú Hek. Fak. Dergi C:12 SayÕ:1 sa:65 -70, 2002
17. Clark GT, Ram S. Four Oral Motor Disorders: Bruxism,Dystonia, Dyskinesia and Drug-Induced Dystonic Extrapyramidal Reactions. Dent Clin N Am 51, 2007, 225-243.
18. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 14(1):30-46 (2003)
19. Flores RIGF, Baba K, Haketa T, Sasaki Y, Kino K, Ohyama T. Risk factorsnfor sleep bruxism in Japanese dental students. Journal of Applied Research 2003;vol.3,No.4 420-428
20. Tokushi F, Masakazu K, Kousuke M, Mitsunori U, Toshikazu O, Yasunori M. The Expression of Bruxism during Nocturnal Sleep. J.Gifu Dent. Soc. Vol. 36 no. 1 9- 15
21. BolayÕr G, Demir H, Soygun K, BolayÕr E. Bruksizmli bireylerin a÷rÕlÕ masseter kaslarÕnÕn farklÕ fonksiyonlardaki ak-tivitelerinin elektromyografi (EMG) ile de÷er-lendirilmesi. Cumhuriyet ünv. DiúHek Fak. Dergisi 2008;cilt11, sayÕ:2.
22. Lavigne GJ, Rompre PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomnographic study. J. Dent Research 1996 (75)1 : 546-52.
23. Yeúilova E, Akgünlü F. Mandibuler parafonksiyonel aktivitesi olan hastalarda masseter kasÕnÕn ultrasonografi ve Doppler ult-rasonografi teknikleri ile incelenmesi. SÜ Diú Hek Fak dergi 2010;19:150-155
24. Mostofsky DI, Forgione AG, Giddon DB. Behavioral Dentistry. Blackwell Munksgaard 2006
25. Aksoy C. Temporomandibüler Eklem RahatsÕzlÕklarÕ ve A÷rÕ. Cihan. Baú, Boyun, Bel A÷rÕlarÕ. Sempozyum Dizisi No: 30 MayÕs 2002; s. 109-117
26. Nardini LG, Manfredini D, Salamone M, Salmaso L, Tonello S, Ferronato G. Efficiacy of botulinum toxin in treating myofascial pain in bruxers: a controlled placebo pilot study. Journal of Craniomandibular Practice. 2008; vol.26, no.2
27. Pierce CJ, Gale EN. A comparison of different teratments for nocturnal bruxism. J Dent Res, 67, 597-601, 1988.
28. Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms MK, Hamburger HL, Naeije M . Principles for the management of bruxism. J Oral Rehabil. 2008 Jul;35(7):509-23.
29. Clarke HJ, Reynolds PJ.Suggestive hypnotherapy for nocturnal bruxism: a pilot study. Am J Clin Hypnosis. 1991; 33:248-253
30. Goldberg G. The psychological, physiological and hypnotic approach to bruxism in the treatment of periodontal disease. J Am Soc Psychosom Dent Med. 1973;20(3):75-91.
31. Chasins AI. Methocarbamal (robaxin) as an adjunct in the treatment of bruxism. J Dent Med. 1959;14: 166-170
32. Baú B, Özan B, Mu÷lalÕ M, Çelebi N. Treatment of masseteric hypertrophy with botulinum toxin: A report of two cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jul 1;15 (4):e649-52.
33. Ramjford SP, Ash MM. Reflections on the Michigan occlusal splint . J Oral Rehab. 1994;21(5): 491-500
34. Saraço÷lu A, Pehlivan M, ÖzpÕnar B, Çelebi G. Bruksizmin Tedavisinde Stabilizas-yon Splintinin BaúarÕsÕnÕn Kas Aktivitesi Asi-metri øndeksi øle De÷erlendirilmesi. EÜ Diúhek Fak Derg. YÕl: 2001 Cilt: 22 SayÕ: 1 73-78
35. Ré JP, Perez C, Darmouni L, Carlier JF. The occlusal splint therapy. Orthlieb. international journal of stomatology & occlusion medicine. 04/2012; 2(2):82-86.
36. . Lundh H, Per-Lennart Westesson, Lars Eriksson, Sharon L.Temporomandibular joint disk displacement without reduction: Treatment with flat occlusal splint versus no treatment Books Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Volume 73, Issue 6, June 1992, Pages 655-658
37. Capp NJ. Occlusion and splint therapy. British Dent J. 1999 Vol 186, NO. 5, March 13
38. PrathÕbha BN, Jagger RG, Saunders M, Smith AP. Use of a mandibular advancement device in obstructive sleep apnoea. Journal of Oral Rehabilitation 2003 30; 507–509
39. Rejab LT, Al-Ani RS. The Relation of Bruxism with Teeth Attrition and Condylar Asymmetry (Clinical and Radiological Assay) Al – Rafidain Dent J 2011 Vol. 11, No 2
40. Young, Rinchuse, Pierce, & Zullo. The craniofacial morphology of bruxers versus nonbruxers. Angle Orthod. 1999 Feb;69(1):14-8.
41. Otsuka T, Watanabe K, Hirano Y, Kubo K, Miyake S, Sato S, Sasaguri K. Effects of mandibular deviation on brain activation during clenching: an fMRI preliminary study. Cranio. 2009 Apr;27(2):88-93.
Sorumlu Yazar: Selmi YÕlmaz (YardÕmcÕ)
KÕrÕkkale Üniversitesi, Diú Hekimli÷i Fakültesi. Kurtuluú Mahallesi 692. Sokak No: 31. Merkez, KÕrÕkkale, Türkiye
Tel. +90 318 224 49 27 Fax.+90 318 225 06 85 e-mail: selmiyard@gmail.com
