Posterior reversibl ensefalopati sendromu radyolojik görüntüleme bulguları

T.C

D CLE ÜN VERS TES

TIP FAKÜLTES

RADYOD AGNOST K ANAB L M DALI

UZMANLIK TEZ

POSTER OR REVERS BL ENSEFALOPAT SENDROMU RADYOLOJ K GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Dr. Fethi Ahmet KAYAR TEZ DANI MANI Yrd. Doç. Dr. Faysal Ekici

2.2. H zl MR sekanslar n n geli imi ...10

2.3. Difüzyon MR inceleme ve difüzyon fizi i .. 14

2.4. Posterior Reversibl Ensefalopati sendromu ..26

3. MATERYAL METOD ...34

4. BULGULAR .36

5. TARTI MA .. 53

6. SONUÇ .. ...55

KISALTMALAR

PRES: Posterior reversibl ensefalopati sendromu

BT: Bilgisayarl tomografi

ÇKBT: Çok kesitli bilgisayarl tomografi

MDCT: Multidedector computed tomography

CT: Computed tomography

MRG: Manyetik rezonans görüntüleme

MR: Manyetik rezonans

DAMR: Difüzyon a rl kl manyetik rezonans

DAMRG: Difüzyon a rl kl manyetik rezonans görüntüleme

TABLOLAR

Tablo1. PRES etyolojileri

Tablo 2. 3T MRG de kullan lan parametreler

Tablo 3. 1.5T MRG de kullan lan parametreler

Tablo4. Etyolojik faktörlerin da l m

Tablo5. Lezyonlar n Ortalama ADC de erleri

Tablo6. Normal parankim ortalama ADC de erleri

Tablo7. En s k saptanan lokalizasyonlar n ortalama ADC de erlerinin kar la t r lmas

ÖZET

Amaç: Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesine çe itli nörolojik ön tan larla

ba vuran, 64 ve 16 dedektörlü ÇKBT, 3T ve 1.5T MRG cihazlar ile çekim yap lm ve PRES tan s alm olgular n radyolojik görüntülerini retrospektif incelemeyi amaçlad k.

Gereç ve Yöntem: Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Radyoloji Ünitesine

Ocak 2009 May s 2011 tarihleri aras nda, çe itli nörolojik ön tan larla ba vuran 31 olgunun, ÇKBT ve MRG ile elde edilen görüntüleri retrospektif de erlendirildi. Bütün hastalar n klinik dosyalar etyolojik faktörler aç s ndan incelendi. Tüm hastalarda ÇKBT ve MRG de, lezyonlar n anatomik lokalizasyonu de erlendirildi. 21 hastada DAMR görüntüleri incelendi, ADC haritalar nda lezyonlar n ve kom u sa lam parankimin difüzyon de erleri ölçülerek ortalama de erler, istatistiksel olarak kar la t r ld .

Bulgular: Olgular n 29 u kad n (%93.5), 2 si erkek (%6.5) ti. En küçü ü 2, en

büyü ü 41 ya nda olan hastalar n ya ortalamas 22.6 y l idi. Etyolojide rol oynayan faktörlere bak ld nda; en s k görülen etyolojik faktör, 18 hastada saptanan gebelik ve eklampsi(%58.0) olarak saptanm olup, di er etyolojik faktörler; 3 hastada postpartum görme kayb (%9.6), 2 hastada konvulsiyon (%6.4), 1 hastada eklampsi ve HELLP sendromu (%3.2), 1 hastada postpartum HELLP sendromu(%3.2),1 hastada KBY(%3.2), 1 hastada missed abortus(%3.2), 1 hastada AML(%3.2),1 hastada ALL(%3.2), 1 hastada in utero mort de fetüs ve eklampsi(%3.2) ve 1 hastada post-op kanama ve DIC sendromu(%3.2) olarak saptand . Lezyonlar n yerle im yerleri ara t r ld nda; 31 hastada toplam 112 lokalizasyon tespit edilmi olup, en s k lokalizasyonlar; paryetal lob(%26.7), oksipital lob(%26.7) ve frontal lob(%19.6) olarak bulunmu tur. Lezyonlar n ADC de erleri; 1,068x10¬³ mm²/sn ile 1,512x10¬³ mm²/sn aras nda olup, ortalama ADC de eri 1,290x10¬³ mm²/sn olarak saptand . Lezyonlara kom u, patolojik sinyal de i ikli i izlenmeyen parankimin ADC de erleri 0,725x10 -³ mm²/sn ile 0,786x10-³ mm²/sn aras nda olup, ortalama ADC de eri 0,755x10 -³ mm²/sn olarak saptand .

Sonuç: Çal mam zda elde etti imiz sonuçlara göre PRES te en s k etyolojik neden

gebelik ve eklampsi olarak saptanm t r. Lezyonlar n ortalama ADC de erleri 1,068x10¬³ mm²/sn ile 1,512x10¬³ mm²/sn aras nda(ortalama 1,290x10¬³ mm²/sn) saptanm t r. ADC de erlerine bak ld nda lezyonlardan ölçülen de erler tüm lokalizasyonlarda normal parankime oranla oldukça yüksek saptanm t r (p < 0.001). Lezyonlar n en s k izlendi i lokalizasyonlar olan paryetal, oksipital ve frontal lokalizasyonlar n ortalama ADC de erleri kar la t r ld nda istatiksel anlaml farkl l k saptanmam t r.

ABSTRACT Aim

The aim of this study is to retrospectively asses the patients referred to University of Dicle Medicine Faculty for various neurological diagnosis and have a final diagnosis of PRES after 16 and 64 MDCT, 1.5 Tesla and 3 Tesla MR interpretetion.

Materials and Methods

The MRI and CT imaging studies of 31 patients who had PRES diagnosis in our center between january 2009 and may 2011 have been retrospectively assesed. All patients have undergone a careful evaluate of recorded clinical informations for etiological investigation. The anatomical localisations and imaging properties of lesions have been assesed. Additionally, the diffusion weighted MRI properties and diffusion values in ADC maps have been assesed for 21 patients.

Findings

The study group contains 29 female and 2 male patients. The youngest individual was 2, the oldest was 41 years old and the mean age of group was 22,6 years. The most common etiological factor was pregnancy induced eclampsia(%58) the other reasons contain postpartum loss of sight, convulsion, HELLP syndrome, chronic renal failure, missed abortus, AML, ALL, intrauterin exitus and DIC syndrome respectively. Of 31 patients, totally 112 lesion localisation have been detected. The most common localisations were parietal, occipital, and frontal lobes respectively. Normal parancim ADC values are between 0,725x10 -³ mm²/sn and 0,786x10-³ mm²/sn, mean ADC value was 0,755x10 -³ mm²/sn.

Conclusion

The most common etiological factor for PRES was pregnancy induced eclampsia in our study. The mean ADC value of lesions was between 1,068x10-³ mm²/sn and 1,512x10-³ mm²/sn. There is no statistically significant difference between the ADC values of most common localisations which include frontal, parietal and occipital lobe.

Looking at all the locations on the values of the measured values of ADC lesions is quite high compared to the normal parenchyma (p <0.001).

1.G R ve AMAÇ

Posterior reversibl ensefalopati sendromu son y llarda ortaya at lan klinik bir nöroradyolojik antitedir. Sendromun oldukça iyi bilinen ve s k rastlanan etyolojilerinin yan s ra son zamanlarda tarif edilen çok daha az bilinen etyolojilere de sahip oldu u anla lm t r.

PRES te en s k görülen etyolojik nedenler; hipertansif ensefalopati, eklampsi, siklosporin-A nörotoksisitesi ve nöbeti takip eden postiktal durumlard r. PRES in de i ik etyolojileri aras nda, klinik semptomlar ve nöroradyolojik bulgular aç s ndan anlaml farkl l k izlenmemektedir.

Bilgisayarl tomografi ve MRG ile PRES te görülen ödem, k smen simetrik olarak s kl kla oksipital ve paryetal loblarda, tipik olarak subkortikal beyaz cevherde, bazen de kortekste gösterilmi tir. Daha ciddi olgularda ise posterior frontal ve temporal loblarda, derin beyaz cevherde, ponsta, serebellumda ve di er bölgelerde de görülebilir.

Difüzyon a rl kl görüntüleme su moleküllerinin mikroskopik translasyonel hareketlerine oldukça hassas olan yeni bir eko-planar MR görüntüleme tekni idir. Difüzyon a rl kl görüntüleme erken iskemik hasara konvansiyonel MR görüntüleme tekniklerine göre çok daha hassast r ve akut nörolojik bulgularla gelen hastalar n MR görüntülemesinde rutin olarak kullan lmaktad r. Difüzyon a rl kl görüntüleme ile yap lan çal malar, PRES in ba lang çta gerçek k s tlanm difüzyona neden olan geri dönü ümsüz sitotoksik ödem yerine T2 shine through nedeniyle hiperintens izlenen geri dönü ümlü vazojenik ödem ile kendisini gösterdi i teorisini desteklemektedir. Ancak bunu ay rt edebilmek için difüzyon a rl kl görüntülemenin normal olmad tüm olgularda ADC haritalar na gereksinim vard r.

Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Radyoloji Ünitesinde Ocak 2009 May s 2011 tarihleri aras nda çe itli nörolojik ön tan larla ba vuran, ÇKBT ve MRG si yap lm , BT ve MRG de PRES bulgular saptanan 31 olgunun BT ve MR görüntülerini retrospektif olarak de erlendirdik.

Bütün hastalar n klinik dosyalar n özellikle etyolojik faktörler aç s ndan inceledik. Tüm hastalarda BT ve MRG de lezyonlar n anatomik lokalizasyonunu de erlendirdik. 21 hastan n DAMR görüntülerini inceledik, lezyonlar n ve lezyonlara kom u sa lam parankimin ADC haritalar nda görünür difüzyon de erlerini ölçtük. Lezyonlar n ortalama difüzyon de erlerini anatomik lokalizasyonlar na göre birbirleriyle ve kom u sa lam parankimden ölçülen de erlerle istatistiksel olarak kar la t rd k.

PRES te etyolojide daha çok hangi faktörlerin rol oynad n , BT ve MRG de lezyonlar n anatomik lokalizasyonlar n n s kl kla hangi bölgelerde oldu unu, DAMR görüntülemede lezyonlar n difüzyon k s tl l gösterip göstermedi ini, ADC haritalar nda lezyonlar n ve kom u normal parankimin ortalama ADC de erlerinin hangi de erler aras nda saptand n ve istatiksel kar la t rmada anlaml fark gösterip göstermedi ini retrospektif olarak de erlendirmeyi amaçlad k.

2. GENEL B LG LER 2.1. MR TAR HÇE:

MR inceleme, nörolojik hastal klara ait semptom ve bulgular olan hastalarda primer görüntüleme metodudur. MR görüntüleme, ço u di er nörolojik görüntüleme yöntemlerinin ( konvansiyonel anjiografi ve myelografi gibi ) yerini alm t r. Özellikle bat n, pelvis, kardiyovasküler sistemi ve kas-iskelet sistemi ilgilendiren MR görüntüleme, sürekli geli en bir inceleme modalitesidir. MR incelemenin modern t pta büyük bir etkisi oldu u üphesizdir ( 1 ).

lk ba ar l nükleer manyetik rezonans ( NMR ) deneyimi, 1946 da ABD de iki bilim adam taraf ndan yap lm t r. Stanford Üniversitesi nde çal an Felix Bloch ve Harvard Üniversitesi nde çal an Edward Purcell elektromanyetik spektrumda radyofrekans aral nda, nükleuslar n bir manyetik alan içine yerle tirildi inde enerji absorbe etti ini ve tekrar orijinal durumlar na döndü ünde enerji aç a ç kard klar n bulmu lard r.

Manyetik alan ve radyofrekans gücünün birbirine uygunlu u ilk Sir Joseph Larmor taraf ndan bulunmu tur ve Larmor ili kisi olarak adland r lm t r ( nükleer spinlerin presesyon ( titre im ) frekanslar , magnetik alan gücü ile orant l d r ). NMR de yer alan nükleer kelimesi bu yolla reaksiyona giren baz atomlar n sadece nükleuslar n ifade etmektedir; manyetik kelimesi manyetik alan gereksinimi gösterir; rezonans kelimesi radyofrekans ve manyetik alanlar n do rudan frekans ba ml l n yans t r ( 2, 3 ).

Illinois Üniversitesi nde görevli Prof. Dr. Paul Lauterbur, 1940 l y llarda ke fedilen NMR nin kullan m özelliklerini göstermi tir ( 1 ). Büyük statik manyetik alan alt nda manyetik alan gradyent eklenerek obje ba ml rezonans frekans ile objenin görüntüsünün elde edilebilece ini belirtmi tir ( 4 ). Uzayda bir noktadaki nükleer MR gücü, uygun frekanstaki sinyal intensitesinin ölçülmesi ile tan mlanabilir. Uzaysal pozisyon ve frekans aras ndaki ili ki, tüm MR inceleme metodlar n n temelini olu turur ( 1 ).

1944 de atomik spektrumu inceleyen manyetik rezonans metodu ile fizik alan nda nobel ödülü kazanan Amerikal fizikçi Dr. Isidor Rabi nin, NMR ile ilk

deneyimi 1930 lar n sonlar nda olmu tur fakat cihaz n artefaktl oldu unu dü ünerek, önemini gözard etmi tir . 1950 ve 1960 larda, NMR spektroskopi küçük alanlar n non-destrüktif analizi ile yayg n kullan lmaya ba lanm t r. Bu uygulamalar n ço u, mikroskopik seviyede bir kaç santimetre boyutlar nda bölgelerde yüksek manyetik alanlar kullan larak yap lm t r. Bu ke if ile NMR spektroskopi do mu tur ve kimyasal bile iklerin içeri i için yap lan çal mada önemli bir analitik metod haline gelmi tir. 1952 de bu ke if, Bloch ve Purcell e fizik alan nda nobel ödülü kazand rm t r.

1960 sonlar nda ve 1970 ba lar nda, Brooklyn de New York State Üniversitesi nde t p doktoru olarak çal an Amerikal Raymond Damadian, tümör örneklerinde NMR doku parametrelerinin ( T1 relaksasyon zaman ) normal dokudan belirgin daha yüksek oldu unu göstermi tir. Damadian, NMR doku parametrelerini doku karakterizasyonu için, örne in malign dokuyu benignden ay rt etmek için kullanm t r ( 5 ).

Hastanelerde büyük süperiletken magnetlerin yayg n olarak kullan lmas ba lang çta hayal olarak görülmesine ra men, günümüzde bu gerçekle mi tir. 2002 de elde edilen bilgiye göre, dünyada 15.000 MR inceleme ünitesi bulunmaktad r ( 6 ).

2.2. HIZLI MR SEKANSLARININ GEL M :

Dr. Peter Mansfield, eko-planar MR görüntülemenin geli imine katk da bulunmu tur ( 7, 8 ). Bu metodun özelli i, manyetik gradyentlerin h zl ossilasyonu ile çok k sa bir zamanda 50 msn görüntü yaratmak için gerekli tüm datalar elde etme yetene ine sahip olmas d r. Eko-planar incelemenin konvansiyonel T1 ve T2 a rl kl spin-eko teknikleri için gerekenden ( dakikalar ) daha h zl akuzisyon zamanlar ( milisaniyeler ) ile oldukça h zl oldu u saptanm t r. Ancak, k sa akuzisyon zamanlar daha çekici olmas na ra men, 1980 ortalar nda eko-planar görüntüleme kullan m , zay f sinyal / gürültü oran ( SNR ), zay f uzaysal rezolüsyon ve özellikle ya içeren objelerde bulan kla ma ile ciddi görüntü-azalt c etkilere sebep olmu tur. 1980 ortalar ndaki manyetik gradyentlerin teknik performans kapasitesi, amplitüd ve de i tirme zamanlar aç s ndan yetersizdi ( 1 ).

Akuzisyon zamanlar nda milisaniyeler ve dakikalar aras ndaki bo lu un nas l doldurulaca konusunda bir çal ma yap lm t r ( 1 ). Amaç, yakla k 1 saniye 1 dakika zaman dilimi içindeki akuzisyon zamanlar n amaçlayarak standart spin-eko MR incelemelerin kontrast davran ve kalitesini korumakt r. Böylece, MR görüntü akuzisyonunda baz önemli geli meler ortaya ç km t r. Bunlardan biri, 10 100 msn aral nda tekrarlama zaman na ( repetition time ) izin veren gradyent-eko MR incelemenin geli mesidir ( 9 ). Bu sayede, görüntü akuzisyon zamanlar 1 saniye kadar k sa olabilir. Günümüzde, gradyent-eko sekanslar , özellikle T1 a rl kl MR incelemede kullan lmaktad r. K sa tekrarlama zaman gereksinimi nedeniyle, MR anjiografi gibi üç boyutlu akuzisyonlar n ço unda tercih edilen bir metottur ( 10 11 ). Bu ara t rman n önemli ikinci sebebi, relaksasyon enhansman ile h zl akuzisyon yani RARE ( rapid acquisition with relaxation enhancement ) MR incelemenin tan nmas d r ( 12 ). RARE MR inceleme, ayn zamanda fast spin-eko veya turbo spin eko MR görüntüleme olarak da adland r l r. RARE MR görüntülemenin orijinal versiyonu ve multitekrar varyantlar ( 13 ) klinik MR incelemenin çok kullan lan modaliteleri haline gelmi tir. Gradient-eko ve RARE spin-eko MR görüntüleme metotlar n n her ikisi de günlük klinik incelemede kullan lmaktad r ( 1 ).

Eko-planar MR incelemeyi kullanmak ve tüm MR görüntüleme akuzisyon metodlar nda engel olu turan birçok faktörü saptamak amac yla ba ka ara t rmalar yap lm t r ( 1 ). Bu konuda yap lan çal malardan biri, SNR yi geli tirmek için yüksek kalitede al c sarmallar n geli tirilmesi üzerinedir. Bu geli melerden ilki, görüntünün homojenitesini sa lamak amac yla tek bile ik sarmal n kullan m ile yap lm t r ( 14 ). Birkaç y l sonra, multipl sarmallar n ve al c kanallar n kullan m ile, SNR geli imi daha da ilerlemi tir. Di er önemli teknik geli me, ölçüm esnas nda örneklenen k-space bölgesinin istenilen bölge olmas n sa layan koruyucu gradyent sarmallar n geli imidir. Sarmallar üzerinde yap lan bu çal malar, standart metotlardakinden 10 kat daha h zl yüksek data akuzisyon h zlar elde edilmesini sa lam t r. MR incelemelerindeki en önemli teknik geli im, manyetik gradyent sistemlerde gözlenen h zl ilerlemedir: zin verilen maksimum amplitüdler, 10mT/m den 40 mT/m ve daha fazlas na ç kar lm t r, ve artan zamanlar ( genellikle harcanm zaman gösterir ) her k-space çizgisi için 0.5 1 msn veya daha az de ere dü ürülmü tür. SNR geli imi ve eko-planar MR incelemede engel olu turan

faktörlerin saptanmas , akuzisyonun ve MR görüntüleme datalar n n i lenmesinin daha h zl olmas n sa lam t r ( 1 ).

Yüksek kalitede eko-planar görüntülemeye ek olarak, çok yüksek h z akuzisyonu gerektiren MR görüntüleme uygulamalar tan mlanm t r. Bu konuda ilk örnek, 1986 da ke fedilen difüzyon a rl kl MR incelemedir ( 15 ). 1950 de Hahn ( 16 ), statik gradyent alan varl nda moleküler difüzyonun, MR sinyal intensite ölçümlerini etkiledi ini saptam t r. Das ve Saha ( 17 ), 1954 de bu etkinin matematiksel analizini göstermi lerdir. Ayn y l, Carr ve Purcell ( 18

radyofrekans puls sonras spin-eko sekansta suyun difüzyon sabitini tespit etmi lerdir. 1961 y l nda Woessner uyar lm ekolar n ( STE ) ölçümlerini içeren bir metot geli tirmi tir. 1965 de Stejskal ve Tanner ( 19 ) difüzyon uyar m için sabit gradyent yerine pulsed alan gradyentleri kullanm lard r. Kullan lan tüm difüzyon sekanslar , bu temele dayal d r.

Difüzyon a rl kl inceleme ile, nükleer spinlerin rastgele hareketi, yüksek amplitüdlü ve uzun süreli gradyent kullan larak ilk defaze olan spinler ve sonra ters yönde amplitüd-zamanl ikinci gradyent ile refaze olan spinler taraf ndan tan mlanm t r. Difüzyon sinyali, rastgele hareketin sonucu veya difüzyona ba l olarak tam olarak refaze olmam spinler taraf ndan olu turulur. Bu, sinyal attenüasyonuna neden olur. Bu teknik ile ilgili problem, difüzyon ile ilgili olmayan hareket artefaktlar na yatk n, yüksek amplitüdlü gradyent pulslar ile elde edilen uzun süreli akuzisyonlard r. Bu engel, difüzyon a rl kl MR incelemenin elde edilmesinde zorluklar ç karm t r. deal sonuç, difüzyon kodlayan gradyentleri çok h zl MR akuzisyon incelemeler ile birle tirmek ve eko-planar incelemeyi ortaya ç karmak olmu tur ( 20 ).

Eko-planar inceleme difüzyon a rl kl görüntülemeyi klinik gerçek haline getirmi tir. Günümüzde, klinik MR incelemenin büyük bir oran , bir difüzyon a rl kl sekans içermektedir. Üç aksta da difüzyon kodlamak için, 40 saniyede bir multikesit eko-planar sekans uygulanabilir. Yak n zamanda, ara t rmac lar, örne in ak madde traktuslar n tan mlamak ( 21 ) için her noktada hesaplanan difüzyon büyüklü ü ve istikametinde difüzyon tensor ölçümlerine yönelmi lerdir ( 22 ). Sonuç olarak, ekoplanar incelemenin difüzyon MR görüntülemeyi teknik olarak kullan labilir hale getirdi ini söyleyebiliriz.

Kranial difüzyon görüntüleme gibi, spinal kordun difüzyon incelemesi de normal spinal kordun difüzyon karakterlerini anlamak, anormal difüzyon alanlar n tan mlamak için kullan labilir. Kranial difüzyon incelemenin aksine, spinal kord difüzyon görüntüleme çok daha fazla k s tl d r. 1991 de Hajnal ve arkada lar ( 23 ) normal spinal korddaki niceliksel anizotropik difüzyonu rapor etmi lerdir.

6 Ekim 2003 de, Illinois Üniversitesi nde görevli Prof. Dr. Paul Lauterbur ve ngiltere de Nottingham Üniversitesi nde görevli Prof. Dr. Sir Peter Mansfield fizyoloji ve t p kategorilerinde Nobel ödülü kazanm lard r. 2003 Nobel ödülü ayn zamanda MR görüntüleme ve yüksek teknolojideki t bbi görüntülemede önemli geli melerin tan t lmas n sa lam t r ( 1 ).

2.3. D FÜZYON MR NCELEME VE D FÜZYON F Z :

Difüzyona duyarl MR inceleme, klinik uygulamada rutin MR incelemelere nazaran daha çok teknik gereksinime ihtiyaç duymaktad r ve uygun yorum için görüntünün dikkatli i lenmesini ( post-processing ) gerektirmektedir ( 15 ).

Difüzyon, s v durumundaki su moleküllerinin rastgele hareketini ifade etmek için kullan lan terimdir ( 16, 17 ). Hareket, moleküllerin harcanan kinetik enerjileri sonucunda ortaya ç kan termal enerjiden elde edilir. Örne in, bir damla mürekkep, bir bardak suya dü tü ü zaman tüm suya da l r. Benzer olay, insan dokusunda, geleneksel difüzyon fizik kurallar MR görüntülemeye uygulanarak incelenebilir ve ölçülebilir ( 24 25 ). Bu, Fick kanununun yans mas d r. Çözeltideki lokal farkl l klar, çözünen moleküllerin yüksek konsantrasyonlu alandan dü ük konsantrasyonlu alana geçi ine sebep olacakt r.

Matematiksel olarak, J, birim kesit alan ndan dik istikamette difüzyon yapan net materyal miktar , konsantrasyon gradyenti [ deltaC / deltax ( birim mesafedeki konsantrasyon de i ikli i ) ] ile do ru orant l d r. x, mesafeyi göstermektedir.

J= - D C/ x

Bu ifadede, D difüzyon sabitidir ve birimi mm²/sn dir. Eksi i areti materyalin az olan konsantrasyon yönüne hareket etti ini gösterir ( 26 ).

Difüzyon, izotropik ve anizotropik olmak üzere iki ekilde gerçekle ir ( ekil 1 ). zotropik difüzyonda moleküllerin hareketi her yöne do rudur ve mikroyap lar rastgele dizilmi , moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen ortamlarda gerçekle ir. Anizotropik difüzyon, mikroyap lar belli bir düzende yerle mi dokularda gerçekle ir, difüzyon bir yönde di er yönlerden daha fazlad r ( 27 ).

ekil 1: Difüzyonda hareket tipleri:

zotropik Anizotropik

Fick kanununda materyal geçi inde altta yatan fiziksel olay, s v içinde moleküllerin rastgele hareketidir: Termal provokasyona ba l olarak, moleküller sabit olarak hareket eder ve kom ular ile çarp r.

t = 0 da, verilen bir lokalizasyonda, molekül, daha önceden tahmin edilemeyen, birbirini takip eden bir dizi yer de i tirme ve çarp malara maruz kal r. t = 0 süresinden sonra molekülü tam olarak lokalize edemesek de, ayn deneyi defalarca tekrarlad ktan sonra, ortalama hareketini tan mlayabiliriz. Genellikle, molekülü lokalize etmek oldukça zordur. Einstein kanununa göre, t zaman nda bir çemberin yar çap R içerisinde bir yerde duraca n tahmin edebiliriz( 27 ).

R= 6Dt

D: difüzyon sabiti.

t: difüzyon için izin verilen zaman.

Einstein e itli i homojen izotropik bir ortamda, difüzyon sabiti, D, olarak görev yapan yer de i tirmenin tahmini de eri ve ölçüm veya inceleme için gereken zaman önceden gösterebilir. Pratikte, difüzyon MR inceleme, difüzyonel veya

herhangi orijinli bir yer de i tirme hareketine sensitiftir. Bu sebeple, apparent diffusion coefficient ( ADC ), difüzyon sabitinin analogudur ( 26 ).

Protonlar, statik manyetik alanda ( Bo ) yer ald zaman, manyetik vektörleri Bo çevresinde presesyon hareketi yapmaya ba lar. Özel bir uygulama olmad kça, bireysel presesyonlar aras ndaki tutars zl ktan dolay statik manyetik alanda protonlar n presesyonlar sinyal üretemez. Hepsi out of phase haldedir ve transvers komponent yoktur ( 26 ).

Konvansiyonel spin-eko ( spin-eko planar ) görüntülemede, nükleer spin radyofrekans ( RF ) pulslar ile uyar l r, 180 odaklay c pulslara maruz kal rlar ve sonunda eko olu tururlar.Uzaysal ba ml spin presesyon s kl klar artt r larak ve lokal manyetik alanlarda farkl la ma sa lanarak, uzaysal koordinatlar gösteren ortogonal manyetik alan gradyentlerin uygulanmas ile görüntü elde edilir ( 27 ).

Difüzyon inceleme, spin-eko sekanslara bir çift pulsed manyetik alan gradyenti ( pulsed gradient spin echo [ PGSE ] ) eklenerek elde edilir ( ekil 2 ). Ba lang ç 90 puls sonras , spinler in phase yap labilir ve antende sinyal üreten net transvers komponent olu ur. Transvers spinler ilk pulsed gradyenti ile kar la rlar. K sa bir süre, spinler onlar n uzaysal pozisyonlar na uygun bir manyetik alana girerler. radyofrekans puls sonras nda, d ortam n heterojenitesi etkisiyle, spinlerin bir k sm tekrar out of phase

olurlar. Çok küçük bir k sm n defaze olmas , heterojen ortamdaki difüzyona ba l d r. Bu etki difüzyon a rl kl sekanslar ile artacakt r. Statik presesyonlar için, d ortam

heterojeni puls ile kaybolabilir. Bu, statik

olmad klar için, difüzyon yapan presesyonlar için geçerli de ildir ( termal spin daklay c puls sonras nda, defaze spin grubu ikinci pulsed manyetik alan gradyenti ile kar la r. E er spin uzaysal pozisyonlar iki pulsed gradyent aras nda de i mez ise, ikinci puls etkisi benzer uzaysal ba ml presesyon s kl nda varyasyonlara sebep olur ve grubu tekrar odaklar. Pulslar aras nda hareket eden spinler nedeniyle, hepsi tam olarak odaklanamaz. Bu gradyentler sonunda, h zl hareket eden moleküller daha çok sinya kayb na neden olur ( 27 ).

ekil 2:

Stejskal-Tanner görüntüleme sekans ( ekil 3 ), difüzyon için kullan l r ( 39-19 ). A a daki e itli e göre difüzyon a rl kl incelemeye izin veren iki güçlü gradyent puls kullan l r.

S= So x e-bD

S= ölçülen sinyal.

So= difüzyon gradyentler olmaks z n elde bedilen sinyal.

b= b faktör.

D= difüzyon sabiti.

Stejskal-Tanner sekans için,

b faktör = ²G² ² ( - /3 )

= 42 MHz/tesla ( proton giromanyetik oran ).

= difüzyon gradyent süresi.

= difüzyon gradyent RF pulslar aras ndaki zaman.

ekil 3: Stejskal Tanner Sekans .

Stejskal-Tanner emas na göre ( ekil 3 ), spin-eko iki boyutlu Fourier dönü üm ( 2DFT ) sekans n n difüzyona çevrilmesi, sekans içine ek gradyent pulslar eklenerek kolayl kla elde edilebilir. Bu pulslar ( gri kutular ), read-out ( frekans kodlama ) gradyent akstad r, fakat bunlar herhangi bir aksta veya birkaç aksta kombine olabilir. Bu gradyent pulslar n n G amplitüdü de i tirilerek, ekonun difüzyon inceleme derecesi ayarlanabilir ( 19 ).

Bir sekans n difüzyon olay na duyarl l k derecesi, büyüklü üne, süresine ve pulsed gradyent çiftinin separasyonuna ba l d r. Bu, b-de eri ad alt nda ölçülmü tür. Yüksek b-de eri güçlü difüzyon sensitizasyonunu gösterir. Herhangi bir puls sekans için b-de eri hesaplanabilir. Ancak, inceleme gradyentleri yerine pulsed gradyentlerin karesini kullanarak,

b = ² ²G² ( /3 ) formülü ile hesaplanabilir.

giromanyetik oran , gradyent süresi, G gradyent büyüklü ünü, ve gradyent uçlar aras ndaki zaman aral n ifade eder. b-de erinin pulsed gradyent büyüklü ünün karesine ba ml l , > 20 mT/m ile olu an büyük manyetik alan gradyenti ihtiyac n vurgular; böylece, difüzyon a rl kl görüntüleme klinik uygulama alan na girmi tir.

Difüzyon etkileri ile attenüe edilen görüntü sinyal derecesini gösterdi i için b-de er önemlidir. Attenüasyon faktör = exp(-bD), D apparent diffusion coefficient gerçek difüzyon sabitinin analogudur ( 27 ).

Böylece, sinyal intensitesi, artan b-de eri ve difüzyon sabiti ile azal r, yüksek difüzyon gösteren alanlarda hipointens sinyale neden olur. Artan b-de eri, farkl difüzyon gösteren bölgeler aras ndaki kontrast belirginle tirir. Difüzyon gradyentlerin zaman maksimum kabul edilebilir eko zaman ( TE ) ile s n rl oldu u için, büyük b de erleri büyük difüzyon gradyent amplitüdleri gerektirir. Bu yüzden, difüzyon a rl kl incelemeler için, maksimum gradyent amplitüdü 20 mT/m veya daha fazla olan gradyent sistemler tercih edilir ( 28 ).

S(b) = S° x e-bD

Bu e itlik kullan larak farkl b-de erleri ve iki veya daha fazla akuzisyondan elde edilen data ile difüzyon sabiti D hesaplanabilir. Dokularda elde edilen D de erleri serbest suyun bilinen difüzyon özelliklerine uymaz. Çünkü dokularda, hücre membran n, intrasellüler yap lar n veya makromoleküllerin etkileri mevcuttur. Bu farkl l göstermek için tan mlanan difüzyonlar, apparent diffusion coefficient ( ADC ) olarak adland r l r. ADC, incelenen bölgelerde piksel-piksel hesaplanabilir. Bu parametreler kullan larak ADC haritas elde edilebilir ( 28 ).

Difüzyon duyarl görüntüleme, spin-eko görüntülemenin baz özelliklerini korur. Bu görüntüleme, k smen uzun TE kullan larak elde edilen T2 relaksasyonun

katk lar n ta r ( 29, 30 31 ). Difüzyon sensitizasyon derecesi, uzun TE nedeniyle puls gradyent çifti aras ndaki seperasyon zaman ile artar. T2 katk s , buna ba l d r. T2 ve difüzyon sensitivitesi kombinasyonu, tek ba na kullan ld nda difüzyon a rl kl görüntülemede belirsizli e ve yorum karma as na neden olur. Uzam T2 ve artm difüzyon sabiti kombinasyonu, paradoksik izointensiteye neden olabilir. Çünkü, belli patolojiler ( örne in ödem ), artm T2 de erleri ve daha h zl difüzyon gösterebilir.

Difüzyon a rl kl görüntülemede patoloji, e er T2 yüksek ise, artm veya h zl difüzyona ra men hiperintens görülebilir ve yanl l kla akut strok te hisi konabilir. Bu fenomen, T2 parlama ( shine-through ) etkisi olarak adland r l r ve difüzyon a rl kl incelemenin tek ba na de erlendirilmemesi gerekti ini ifade eder ( 27 ).

T2W : SI = k MO exp ( -TE / T2 )

DWI : SI = k MO exp ( -TE / T2 ) exp ( - bD )

Sentetik görüntü ( SI ), T2 a rl kl görüntünün analogu ( difüzyon duyarl pulsed gradyentleri olmaks z n di er parametreleri ayn ) ile difüzyon a rl kl inceleme ayr larak yarat l r ve sadece b-de eri ve ADC ile piksel intensite a rl kl bir harita olu turulur ( 27 ).

DWI / T2W : SI = exp ( -bD )

Bu T2-normalize sentetik difüzyon incelemenin daha önceden bahsedildi i gibi difüzyon ba l attenüasyon faktörünü yans tan bir piksel sinyal intensitesi vard r. Dü ük difüzyon sabiti, maksimum sinyal intensitesi yarat r ve daha h zl difüzyon daha fazla sinyal attenüasyonu yani sentetik görüntüde hipointensite ile birliktedir. Sentetik attenüasyon faktör görüntüde, hiçbir T2 parlama etkisi yoktur ve anormal difüzyon sabiti ile karakterize bölgeler, di er kontrast mekanizmalar n maskelemeksizin tan mlanabilir. Bu görüntü, T2 düzeltilmi görüntü olarak adland r l r ( 27 ).

Difüzyon a rl kl veya T2-normalize difüzyon inceleme ba ml l ndan kaç nmak için, sinyal intensitenin ADC yi gösterdi i parametrik görüntüyü sentez etmek mümkündür ( 32 33 ). Böylece, olu an parametre haritas deneysel parametrelerden ba ms zd r:

DWI : SI = MO exp( -TE / T2 ) exp ( -bD )

T2W : SI = MO exp( -TE / T2 )

SI ( attenüasyon faktörü ) = DWI / T2W = exp ( -bD )

Böylece, D = - ( 1 / b ) ln ( SI )

Elde edilmi ve i lenmi de i ik görüntülerin rölatif görünümleri, geni bir patoloji

spektrumunun karakterizasyonunu sa lar ( 27 ).

Difüzyona duyarl gradyentler, ilk kez 1980 lerin ortalar nda MR inceleme sekanslar na kat lm t r. lk deneyimler, spin-eko ( SE ) ve uyar lm eko ( STE ) sekanslar na ek difüzyon gradyentler temel al narak yap lm t r ( ekil 4, 5 ). Bu sekanslar h zl d r, güçlü gradyentler gerektirmezler ve kolayca uygulanabilirler. Bunlar susceptibility ( yatk nl k ) etkilerine k smen duyars zd r ve belli bir sinyal /gürültü oran ( SNR ) sa layabilir.

ekil 4: SE sekans nda difüzyon.

(ACQ : data akuzisyonu, gD : difüzyon gradyent amplitüdü )

ekil 5: STE sekans nda difüzyon.

( ACQ: data akuzisyonu, gD : difüzyon gradyent amplitüdü )

Yüksek hareket duyarl l , difüzyon a rl kl sekanslar n genel problemidir. Bu sekanslar mikroskopik harekete duyarl oldu u için, görüntülenen objenin

makroskopik hareketine de oldukça duyarl d r. Kalp at m , BOS veya solunum nedeniyle olan ufak hareketler bile görüntünün bozulmas na sebep olabilir. Difüzyon a rl kl incelemede hareket etkisini azaltmak gerekmektedir ( 34 35 ). Hareket artefakt düzeltilmi SE sekans , ekil 6 da gösterilen navigator ( yön verici ) ekolara ba l d r. Data elde edilimi sonras nda, ikinci odaklay c RF puls, bir ba ka SE yaratmak için uygulan r. Ikinci SE ( navigator eko ), faz-kodlama olmaks z n elde edilebilir. Hasta hareketi nedeniyle olu an faz iftleri, navigator ekoyu etkiler. Bu yüzden, navigator eko, hasta hareketini saptamak ve hareket etkisini görüntüden uzakla t rmak amac yla kullan labilir ( 34, 35,36 ).

ekil 6: Navigator eko eklenmi SE sekans nda difüzyon.

( ACQ : data akuzisyonu, gD : difüzyon gradyent amplitüdü, NAV : navigator eko )

Steady-state free precession ( SSFP ) sekanslar , <50 milisaniye olan k sa tekrarlama zaman ( TR ) ile, inceleme zaman n azaltmak için kullan labilir ( 37 38 ). Difüzyon a rl kl sabit presesyonlu ters h zl görüntüleme ( PSIF veya CE-FAST ) sekans ekil 7 de gösterilmi tir. Bu sekansta, her RF puls bir uyar ve bir odaklay c puls olarak görev yapar. Bu sekansta TE, TR den daha uzundur. SSFP sekans parametreleri unlard r: TR= 25 milisn, difüzyon puls uzunlu u( )= 3 milisn, 230-mm dikdörtgen eklinde inceleme alan , 6mm kesit kal nl , akuzisyon say s = 10, matriks 256x256. Difüzyon gradyent gücü 23mT/m dir.

ekil 7: SSFP ( PSIF ) sekans nda difüzyon.

( ACQ : data akuzisyonu, gD : difüzyon gradyent amplitüdü )

Difüzyon a rl kl SE veya STE sekanslar n n, fazla say da gradyent eko akuzisyonlar ile birle tirilmesi sonucu, eko-planar inceleme ( EPI ) olu ur ( 20, 39 ). Bu sekanslar ematik olarak ekil 8 ve 9 da gösterilmi tir. Dü ük hareket duyarl l nedeniyle, single-shot EPI beyin difüzyon a rl kl incelemede en s k kullan lan metottur.

ekil 8: SE EPI sekans nda difüzyon. ekil 9: STE EPI sekans nda difüzyon.

Turbo-spin eko ( TSE ) sekanslar na da difüzyon duyarl gradyentler eklenebilir ( ekil 10 ve 11 ). Odaklay c pulslar n orijinal ayn büyüklükteki zamanlar , difüzyon gradyentlerin eklenmesi ile bozulur. Bu problemden kaç nmak için, difüzyon görüntülüme için ayr akuzisyon içeren FSE sinyaller ( SPLICE ), TSE sekanslar n temel al nd single-shot difüzyon a rl kl görüntülemede kullan lm t r (

40 ). Multishot görüntüleme elde etmek için, SE sekanslar nda kullan lan faz kodlama kullan lmadan ekil 11 de görüldü ü gibi navigator eko akuzisyonu sa lanm t r.

ekil 10: TSE sekans nda difüzyon.

( ACQ : data akuzisyonu, gD : difüzyon gradyent amplitüdü )

ekil 11: Navigator eko eklenmi TSE sekans nda difüzyon.

( ACQ : data akuzisyonu, gD : difüzyon gradyent amplitüdü, NAV : navigator eko )

Puls sekanslar ndaki difüzyon gradyentler, farkl uzaysal yönlerde uygulanabilir. Bu yönler, seçilen yöndeki moleküler hareketin ölçümlerine uyar. Difüzyon anizotropik olabildi i için, tam bilgi elde etmek amac yla, tüm uzaysal difüzyon komponentlerin ölçülmesi gerekir, bu difüzyon tensör olarak adland r l r ( 41 ). Bu ölçüm, en az alt farkl yönde difüzyon data elde edilimini gerektirir. Silindirik simetri gibi belli çevrelerde, anizotropi hakk nda bilgi sa lamak amac yla iki ortogonal yönde difüzyon sabiti ölçümü yeterli olabilir. Difüzyon anizotropi, belli bir yönde yap lanm dokularda gözlenebilir ( örne in ak madde traktusu veya kas dokusu ). ADC, dokuya paralel yönde artar ve yap ya paralel su moleküllerinin artm hareketini gösterir ( 53-28 ).

Difüzyon sabitinin de yön duyarl l vard r ve üç komponent eklinde ifade edilebilir: Dx, Dy, Dz üç yöndeki her bir difüzyon sabitini gösterir. Bu üç komponentteki her bir difüzyon sabitinin de eri, ayr görüntülerden ç kar labilir; her

biri ortogonal yönlerde ( x, y, z ) uygulanan puls gradyent çiftinden elde edilir. Difüzyonel anizotropinin ( Dx Dy Dz ), doku mikrostrüktürü hakk nda ilginç bilgiler verebilmesine ra men, pulsed gradyentlerin orientasyonuna göre difüzyon a rl kl incelemenin duyarl l yorumlar a rtabilir. Örne in, korpus kallosum difüzyon duyarl incelemede uygun yerle imi nedeniyle hiperintens görülür ve akut iskemi lehine yanl te his konulmamal d r. E er üç yönden de sadece ham görüntüler gözlem için kullan labilirse, paternler niceliksel olarak analiz edilebilir. Fakat, baz durumlarda görsel gözlem yeterli olmayabilir. Bu yüzden, yön duyarl l azalt larak veya yön etkisi vurgulanarak, klinik nedene veya ara t rmaya yönelik sonuç alabilmek için görüntüler manipule edilebilir. Anizotropiye duyarl l azaltmak için, x, y, z yönlerinde difüzyon duyarl görüntüler elde etmek ve sonra üç sonucun konstrüksiyonu mümkündür ( 27 ).

SIx = MO exp ( -TE / T2) exp ( -bDx )

SIy = MO exp ( - TE / T2) exp ( -bDy )

SIz = MO exp ( -TE / T2 ) exp ( -bDz )

SI sonuç: [ MO exp( -TE / T2)]³ exp ( -b ( Dx+ Dy+ Dz )).

T2 a rl kl baz incelemenin kübü ile bölünmesi, bir attenüasyon faktörü

ortaya ç kar r:

exp ( -b ( Dx+ Dy+ Dz))

Farkl difüzyon sabitlerinin toplam n yans t r ve üç komponentin ortalamas al n r.

zotropik olarak k s tl difüzyon, anizotropik k s tl difüzyona nazaran daha fazla

difüzyon azalmas gösterir. Difüzyon sabiti, sadece Dx, Dy, Dz komponentleri olan

bir vektör olarak dü ünülmemelidir, ayn zamanda bir tensordür ( 3x3 matrix ):

Dxx Dxy Dxz

D = Dyx Dyy Dyz

Diagonal terimler, Dxx, Dyy ve Dzz, Dx, Dy ve Dz komponentleri ile k yaslanabilir. Diagonal olmayan terimler ( örne in Dyz ) her iki yönde birbiriyle ili kili hareketi ifade eden terimdir. Örne in, oblik planar yap da, x-yönünde difüzyon, y veya z yönündeki yer de i tirmeyi içerebilir. Bu yer de i tirme, Dxy veya Dxz komponente yol açar. Gerçek hayatta bu, ihmal edilmeyecek derecededir ve farkl bmatriksleri ve farkl b-de erleri ile karakterize difüzyon a rl kl inceleme serileri tan mlanmal d r. Pratikte bu yön analizi pulsed gradyent kombinasyonlar uygulanarak elde edilir ( 27 ).

Anizotropik difüzyon için, basit Stejkal-Tanner anlat m yerine daha komplike bir yöntem kullan lmal d r ( 26 ).

S= So e-bij Dij

i ve j üç uzaysal yönden biri olabilir ( x, y, z )

bij= i ve j yönlerindeki gradyentler

Dij= Anizotropik diffüzyon için kullan lan Fick kanununda yer al r.

Ji= - Dij C/ j

Anizotropik ortam için, örne in x yönünde konsantrasyon farkl l , herhangi üç uzaysal yönden x, y, z yönünde net hareketine yol açabilir ve Dxx, Dyx, Dzx olarak adland r l r. Anizotropi, Dxx, Dyy, Dzz, ... farkl olmas n gerektirir. Matematiksel ifadeler, a a dakileri gösterir ( 26 ):

1) Bu difüzyon sabitleri hep birlikte tensor olu tururlar, bu yüzden difüzyon tensor denir.

2) Tensor simetriktir veya matematiksel olarak

Dij = Dji

2.4. POSTER OR REVERS BL ENSEFALOPAT SENDROMU

Posterior reversibl ensefalopati sendromu son y llarda ortaya at lan klinik bir nöroradyolojik antite olup oldukça iyi bilinen etyolojilerinin yan nda son zamanlarda tarif edilen daha az bilinen etyolojilere de sahiptir (42) (Tablo 1).

Tablo 1. PRES etyolojileri (42)

Hipertansiyona sekonder Hipertansif ensefalopati Metamfetamin kullan m Post-karotid endarterektomi Gebelik / Postpartum Preeklampsi/eklampsi

mmünsupresif / Kemoterapötik ajanlar Siklosporin-A nörotoksisitesi

Takrolimus (FK-506)

Murine monoklonal CD3 antikoru (OKT3)

Interferon alfa Interleukin-2 Sisplatin

De i ik ilaç kombinasyonlar :

steroidler, siklofosfamid, metotreksat, sitarabin (ara-C), daunorubisin, L-asparaginase, vinkristin,

daunomisin, 5-FU, AZT, sitoksan

Nöbeti takiben postiktal dönem Böbrek hastal klar

Lupus nefriti

Akut glomerülonefrit

Asetaminofene ba l hepatorenal yetmezlik Wegener granülomatozu

Hemolitik-üremik sendrom Trombotik trombolitik purpura Henoch-Schonlein purpura Di er :

Kan transfüzyonu sonras (muhtemelen hipertansiyona ba l )

Porfirik ensefalopati

Antifosfolipid antikor sendromu Metronidazol

Asiklovir

ntravenoz immünoglobulin tedavisi

Hipomagnezemi / vitamin E eksikli i (Çölyak hastal )

Eritropoietin

PRES in en s k görülen etyolojileri hipertansif ensefalopati, eklampsi, siklosporin-A nörotoksisitesi ve nöbeti takip eden postiktal durumlard r. Klinik semptomlar ve nöroradyolojik bulgular tipik olarak PRES in de i ik etyolojileri aras nda farkl l k göstermezler (42). Hastalar genellikle akut bir hastal n ya da immünsüpresif ilaç tedavisinin komplikasyonu olarak akut ya da subakut nörolojik semptomlarla ba vururlar. Baz hastalarda kan bas nc hafif yüksek ya da normal olabilmesine ra men, hastalar n ço unlu u ba lang çta belirgin olarak hipertansiftir. Semptomlar de i ken ve spesifik olmay p ba a r s , konfüzyon, uur bulan kl , bulant , kusma ve görme bozukluklar n içerir (43). Nöbet gibi daha ciddi semptomlar s kl kla görülür. Kortikal körlük ve koma da çok nadir de ildir. Di er fokal nörolojik bulgular klinik tan y zorla t rabilmesine ra men klinik risk faktörlerinin bilinmesi genellikle do ru tan n n konmas n sa lamaktad r (43-44).

Bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile ödem k smen simetrik olarak oksipital ve paryetal loblarda tipik olarak subkortikal beyaz cevherde, bazen de kortekste gösterilmi tir. Daha ciddi olgularda bu bulgular posterior frontal ve temporal loblarda, derin beyaz cevherde, ponsta, serebellumda ve di er bölgelerde görülebilir (43 - 44).

Uygun tedavi ile hastalar genellikle düzelirler ve çarp c radyolojik bulgular takip görüntülemelerde tipik olarak rezolüsyon gösterir. Klinik hikaye genellikle PRES in de i ik etyolojileri aras nda tan sal kategorizasyonunu sa lamaktad r. Ancak radyologlar ço unlukla ba lang çta yeterli klinik bilgiye sahip olmad klar ndan, bazen de hasta ne gebe, ne post-partum, ne hipertansif, ne de siklosporin tedavisi alt nda oldu undan hastay belli bir kategorizasyona sokmak kolay olmamaktad r. Böyle durumlarda posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) teriminin kullan lmas önemli olmaktad r (43 - 44).

Hipertansif ensefalopati

Hipertansif ensefalopati PRES in di er etyolojileri ile ayn semptom ve görüntüleme bulgular na sahip nörolojik bir sendromdur. Tipik olarak hipertansif

ensefalopatiye sebep olan kan bas nc art günler ya da haftalar sürebilen subakut bir ba lang ç gösterir.

Kan bas nc ndaki hiperakut yükselmeler hipertansif ensefalopatiden ziyade hipertansif kanamalara neden olma e ilimindedir. Hipertansif ensefalopatinin tedavisi kan bas nc n n yava ve güvenli bir ekilde dü ürülmesidir (42).

Preeklampsi/eklampsi

Preeklampsi gebeli in 24. haftas ndan sonra hipertansiyon, ödem, proteinüri ve koagülasyon mekanizmas n n aktivasyonu ile karakterize bir sendromdur. Preeklampsiye muhtemelen plasentadan sal nan bir toksine ba l yayg n maternal endotel hücre hasar n n neden oldu u dü ünülmektedir. E er tedavi edilmezse ya da tedaviye cevap vermezse daha ciddi bir tablo olan nöbetlerin görüldü ü eklampsiye ilerleyebilir (42).

Sendrom gerek gebelik süresince gerekse post-partum dönemde görülebilir. Kesitsel görüntüleme bulgular PRES in di er etyolojilerinde görülen bulgular ile ayn d r. Bu hastalarda ak lda tutulmas gereken en önemli ay r c tan dural sinüs trombozudur (43).

Siklosporin-A nörotoksisitesi

Siklosporin-A (CSA) nörotoksisitesi immünsupresif tedavi alan çok say da transplant hastas nda PRES in en çok görülen sebebidir. Bu hastalarda CSA nörotoksisitesi %10-25 gibi yüksek oranlara kadar bildirilmi tir (42).

Semptomlar ve görüntüleme bulgular PRES in di er etyolojilerindeki ile ayn d r. CSA n n hipertansiyona neden oldu u bilinse de hastalar n PRES semptomlar ile ba vurduklar s rada daha az s kl kla ciddi hipertansif olduklar görülmü tür (43).

Serum CSA seviyeleri her zaman korelasyon göstermemektedir. Ancak nörotoksisite CSA tedavisinin kesilmesi ya da dozunun azalt lmas ve sistemik kan bas nc n n dü ürülmesi ile düzelmektedir (43).

Bu hastalarda klinik olarak en önemli ay r c tan özellikle fungal etyolojiler olmak üzere enfeksiyonlard r. Bu hastalar n görüntülemesi s ras nda s kl kla klinik olarak CSA toksisitesinden yüksek oranda üphelenildi i ve ço u zaman da tedavi dozu bile dü ürülmeye ba land ndan, en önemli radyolojik görüntüleme nedeni enfeksiyonun d lanmas d r (43).

Di er PRES etyolojileri

PRES in di er daha az s kl kla izlenen sebepleri bildirilmi tir (Tablo 1) (42). Çok farkl durumlar n ve farmakolojik ajanlar n sebep olmas nedeniyle, tek bir sendromun tamam n ifade etmesi oldukça uygun olmaktad r. Bir çok durumda etyolojik ajan metamfetamin kullan m nda oldu u gibi aç k olarak hipertansif ensefalopatiye neden olmaktad r (44).

Patofizyoloji

Hipertansif ensefalopati ve PRES in patofizyolojisini aç klayan iki teori vard r. Bunlardan ilkinde özellikle beyinde vasküler border zon alanlar nda potansiyel reversibl iskemiye neden olan beyin otoregülasyonunun a r reaksiyonunun neden oldu u vazospazm olarak aç klanmaktad r. Ancak birçok olguda büyük damarlarda vazospazm saptanmamaktad r. Bir k s m olgularda beyin perfüzyon testleri hipoperfüzyon gösterse de olgular n ço unda hiperperfüzyon izlenmektedir (45).

Ara t rmac lar aras nda PRES in patofizyolojisini aç klayan hiperperfüzyon teorisi daha çok kabul görmektedir. Hemostatik mekanizma beyine otoregülasyon ile sabit bir kan ak sa lamaya çal maktad r (45). Sistemik kan bas nc dü tü ü zaman otoregülasyon e ik de erleri daha a a ya kayma e ilimindedir. Distal arteriyoller beyine kan ak n artt rmak için dilate olurlar. Öte yandan, sistemik kan bas nc artt zaman otoregülasyon e ik de erleri daha yüksek seviyeye ç kma e ilimindedir. Beyindeki arterioller, direnci art rabilmek için kas l p beyine kan ak n ve dolay s ile hiperperfüzyonu engellerler (46). Spontan a r kan bas nc art lar nda serebral otoregülasyon için hayvan modellerinden gayet iyi bilinen bir üst limit vard r. Bu üst limit a ld zaman kas lm olan arteriyoller daha fazla kas lamazlar ve artm kan

bas nc ile dilate olmaya zorlan rlar. Bu, arteriyollerin önce küçük segmentlerinde olur, daha sonra tüm damara yay l r (46). E ik de eri k r l rsa perfüzyon bas nc kan beyin bariyerini a ar ve beyin parankimine s v , makromoleküller ve hatta eritrositlerin ekstravazasyonu görülür (46).

Beyin korteksi daha s k ve organize olmas nedeniyle çok miktarda ödemin görülmesine direnç gösterir. Kan beyin bariyerinin y k lmas n n devam etmesi ile ödem subkortikal beyaz cevhere yay lma e ilimi gösterir (47).

Kan-beyin bariyerinin tekrar düzelmesi ile ödem, subkortikal beyaz cevherden yava yava temizlenir. Otoregülasyon beyin arterlerinin musküler duvarlar n inerve eden sempatetik sistemden de k smen etkilenir. Sempatetik sistemin posterior sirkulasyonda anterior sirkulasyona göre daha zay f oldu u bilinmektedir (47). Bu da PRES de görülen radyolojik görüntüleme bulgular n n nispeten posterior da l m n aç klamaya yard mc olmaktad r.

PRES te Difüzyon a rl kl görüntüleme :

Difüzyon a rl kl görüntüleme su moleküllerinin mikroskopik translasyonel hareketlerine oldukça hassas olan yeni bir eko-planar MR görüntüleme tekni idir.

Difüzyon a rl kl görüntüleme erken iskemik hasara konvansiyonel MR görüntüleme tekniklerine göre çok daha hassast r ve akut nörolojik bulgularla gelen hastalar n MR görüntülemesinde rutin olarak kullan lmaktad r(48).

Difüzyon a rl kl görüntülerde hiperintensitenin sebebi iskemik hasarda görülen sitotoksik ödeme ba l k s tlanm difüzyon olabilece i gibi T2 shine-through denilen artm T2 sinyaline de ba l olabilir. Bunun nedeni, difüzyon a rl kl MR görüntülerinin saf difüzyon görüntüleri olmay p difüzyon a rl kl görüntüler olmas d r. Bunun anlam , her ne kadar difüzyon a rl kl görüntülerdeki primer kontrast sa layan mekanizma difüzyon ise de, bu tek mekanizma de ildir (48).

Proton a rl , T1 ve T2 de bu mekanizmada rol oynar. Bu nedenle, PRES olgular nda lezyonlar T2 hiperintens oldu u için difüzyon a rl kl görüntülemenin tek ba na spesifik olmad d r.

Difüzyon a rl kl görüntülemedeki hiperintensitenin gerçek k s tlanm difüzyona m yoksa artm T2 sinyaline mi ba l oldu unu ay rt etmede apparent diffusion coefficient (ADC) haritalar kullan l r (48-49).

Çok s k olmamakla birlikte PRES olgular nda bazen iskemik hasar izlenebilir. Bu olgularda özellikle ADC haritalar gerçek iskemik hasar n tespitinde büyük önem ta maktad r. Difüzyon a rl kl görüntüleme ile yap lan çal malar, PRES in ba lang çta gerçek k s tlanm difüzyona neden olan geri dönü ümsüz sitotoksik ödem yerine T2 shine through nedeniyle hiperintens izlenen geri dönü ümlü vazojenik ödem ile kendisini gösterdi i teorisini desteklemektedir. Ancak bunu ay rt edebilmek için difüzyon a rl kl görüntülemenin normal olmad tüm olgularda ADC haritalar na gereksinim vard r(48).

MR proton spektroskopisi

MR proton spektroskopisi (MRS) Sengar ve arkada lar taraf ndan eklampsi hastalar nda kullan lm t r. Olgular n tamam nda N-asetil aspartat/kreatin oran n n azald n bulmu lard r. ki haftal k takiplerde T2 hiperintens lezyonlar n düzelmesine ra men oran n hala dü ük oldu unu saptam lard r. Bu spesifik olmayan bulgunun atrofiye sebep olmayacak kadar az nöronal kayba ba l oldu u dü ünülmü tür (49).

Ancak MRS nin eklampsi ve di er PRES hastalar n n prognozunun belirlenmesinde ve tedavisinin yönlendirilmesindeki yararl l n n belirlenmesi için daha ileri çal malara gerek vard r.

MR perfüzyon a rl kl görüntüleme

Gadolinyum MR perfüzyon görüntüleme de i ik serebral perfüzyon parametrelerini ölçebilen yeni bir ekoplanar MR görüntüleme tekni idir. Bu teknik ile PRES ba lang c n n erken dönemlerinde hiperperfüzyon ya da hipoperfüzyonun varl tesbit edilebilmektedir. Bu tekni in u an için rezolüsyonu s n rl d r. Bu da hafif PRES olgular nda küçük lezyonlar n tespitinde görüntülerin de erlendirilmesini güçle tirmektedir (49).

Karakteristik görüntüleme bulgular n n radyolog taraf ndan bilinmesi ve tan nmas posterior reversibl ensefalopati sendromunun tan s nda anahtar rol oynamaktad r. Erken tan tedaviyi yönlendirece i gibi gereksiz beyin biyopsilerini de önleyecektir (50).

FLAIR karakteristik kortikal ve subkortikal ödemin tespitinde en önemli sekanst r. Bu nedenle PRES ten üphelenilen tüm hastalar n MR protokolünde mümkünse yer almal d r. PRES olgular nda difüzyon a rl kl görüntülemede hiperintensiteler nadir de ildir ve gerçek k s tlanm difüzyonun, ''T2-shine through'' dan ayr m nda ADC haritalar na gerek vard r (51).

PRES olgular nda izlenen lezyonlar n, ço unlukla sitotoksik ödemden ziyade vazojenik ödeme ba l oldu u izlenmektedir. Difüzyon a rl kl görüntüleme tipik komplike olmayan PRES olgular n iskemik beyin hasar ile komplike PRES olgular ndan ay rt etmede yararl olabilir (50, 51).

MR anjiyografi, MR proton spektroskopisi ve MR perfüzyon görüntüleme PRES olgular nda altta yatan patofizyolojiyi anlamada yararl olabilecek noninvazif yöntemlerdir. Bu ek bilgi baz olgularda tedavinin uygun yönlendirilmesine katk da bulunabilir (51).

Rekürren posterior reversible ensefalopati sendromu

Posterior reversible ensefalopati sendromunda lezyonlar genellikle uygun tedavi ile kaybolur. Altta yatan hastal a, lezyonlar n lokalizasyonuna ve MRG deki sinyal özelliklerine göre lezyonlar n geri dönebilme olas l farkl l k göstermektedir (56).

Ancak ilk atak sonras tamamen lezyonlar kaybolduktan sonra PRES e ait yeni lezyon geli imi bildiren s n rl say da yay n mevcuttur (60- 62).

Literatürde s n rl say da bildirilen rekürren PRES olgular nda altta yatan hastal klar s ras yla iki olguda romatolojik hastal k (60,62), bir olguda kemik ili i transplantasyonu ve bir olguda da orak hücreli anemidir (60). Bir olguda ise programl hemodiyalize giren son dönem böbrek yetmezlikli bir hastada rekürren PRES geli imi saptanm t r (63).

Posterior reversible ensefalopati sendromunda, akut atak sonras ödematöz lezyonlar tamamen kaybolduktan sonra yeni lezyonun olu umunu tetikleyen neden tam olarak bilinmemektedir. Sweany ve arkada lar inflamatuar zemin d nda geli en rekürren PRES olgular nda enfeksiyonlar n yeni lezyonun geli imini tetikleyebilece ini dü ünmü lerdir (60).

Rekürren PRES hakk ndaki bilgiler s n rl olmas na ra men literatürde yeni lezyonun olu umu için geçen en k sa süre 30 gün, en uzun süre 2 y l olarak belirtilmi tir(56,62).

Posterior reversible ensefalopati sendromunda tipik olarak serebral ödem özellikle posterior parietal ve oksipital lobu etkilemesine ra men rekürrensi izlenen atipik PRES olgular nda parietooksipial bölge haricinde ba ka bir yerde de lezyon geli ebilir (58).

Özellikle böyle olgularda tan kafa kar t r c d r ve hastan n anamnezinde daha önce geçirilmi PRES ata n n varl do ru tan n n konulmas na olanak sa lar(58).

3.MATERYAL ve METOD

Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Radyoloji Ünitesinde Ocak 2009 May s 2011 tarihleri aras nda çe itli nörolojik ön tan larla ba vuran, , BT ve MRG de PRES bulgular saptanan ve klinik olarak PRES tan s alan 31 olgunun ÇKBT ve MRG görüntüleri retrospektif olarak de erlendirilmi tir.

Çal mam z, ortalama ya 22,6 olan ( 2 41 ya aras ), 2 erkek ve 29 kad n hastadan olu maktad r.

Bütün hastalar n klinik dosyalar özellikle etyolojik faktörler aç s ndan incelenmi tir. Tüm hastalarda BT ve MRG de lezyonlar n anatomik lokalizasyonu ve lezyonlar n s kl kla hangi lokalizasyonlarda ortaya ç kt de erlendirilmi tir.

21 hastan n DAMRG bulgular incelenmi olup, ADC haritalar nda lezyonlar n ve lezyonlara kom u patolojik intensite art göstermeyen sa lam parankimin difüzyon de erleri ölçülmü tür. ADC ölçümü için incelenecek görüntü alan ( ROI ) seçiminde, lezyonun en geni çap n n yar s kadar bir alandan lezyon içerisinden ve lezyon kom ulu undaki intensite art göstermeyen normal parankimden standart olarak 20 mm çap nda bir alandan ölçüm yap lm t r. 21 hastan n MR ve BT, 10 hastan n ise sadece BT görüntüleri incelenmi tir.

BT incelemeleri, 64 dedektörlü (Brilliance CT, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio) ve 16 dedektörlü (Activion Toshiba Medical Systems Tokyo, Japan) BT cihazlar ile yap lm t r.

64 dedektörlü BT de görüntüler; 120 kv, 400 mas de eri ve 1 mm kesit kal nl olacak ekilde ve 16 dedektörlü BT de görüntüler 120 kv, 250 mas de eri ve 1 mm kesit kal nl olacak ekilde elde edildi.

MR incelemeleri 1.5T ve 3T MR cihaz (Achieva ; Philips Medical Systems, Best, the Netherlands) ile yap lm t r.

Tablo 2. 3T MRG de kullan lan parametreler

PARAMETRE AKSIYEL T2A AKSIYEL

FLAIR 3D T1A TR/TE 2500/80 10000/125 811/3.7 Inversion time (msec) - 2800 1006 FOV 200 230 240 Matriks 400X255 382X198 240X240 Thickness 5 5 1 Images time 2,15 4 7,29 NEXT 1 1 1

Tablo 3. 1.5T MRG de kullan lan parametreler

PARAMETRE AKSIYEL T2A AKSIYEL FLAIR 3D T1A TR/TE 4040/100 110/140 7,1/3,2 Inversion time (msec) 2800 856 FOV 220 230 256 Matriks 368X235 256X148 256X232 Thickness 5 5 1 Images time 1,41 3,40 5,04 NEXT 3 2 1

1.5T ve 3T MRG de, difüzyon a rl kl görüntülemede b=1000 s/mm² de eri ile aksiyal difüzyon a rl kl sekans kullan lm t r.

Çal mam zda lezyonlar n ortalama difüzyon de erleri birbirleriyle ve kom u sa lam parankimden elde edilen de erler ile istatistiksel olarak paired samples testi kullan larak kar la t r ld .

4.BULGULAR

Olgular n 29 u kad n (%93.5), 2 si erkek (%6.5) ti. En küçü ü 2, en büyü ü 41 ya nda olan hastalar n ya ortalamas 22.6 y l idi.

Etyolojide rol oynayan faktörler e bak ld nda; 18 hastada gebelik ve eklampsi (% 58.0), 3 hastada postpartum görme kayb (%8.0), 2 hastada konvulsiyon (%6.8), 1 hastada eklampsi ve HELLP sendromu (%3.4), 1 hastada postpartum HELLP sendromu (%3.4),1 hastada KBY (%3.4),1 hastada missed abortus (%3.4),1 hastada AML (%3.4),1 hastada ALL (%3.4), 1 hastada in utero mort de fetüs ve eklampsi (%3.4),1 hastada post-op kanama ve DIC sendromu (%3.4) izlenmektedir. Etyolojide olgular m zda saptad m z faktörler tablo 4 de gösterilmektedir.

Tablo 4. Etyolojik faktörlerin da l m

Etyolojik Faktörler Hasta say s Hasta yüzdesi

Gebelik + Eklampsi 18 % 58

Postpartum görme kayb 3 % 8.0

Eklampsi + HELLP 1 % 3.4 Postpartum HELLP 1 % 3.4 KBY 1 % 3.4 Missed Abortus 1 % 3.4 Konvulsiyon 2 % 6.8 AML 1 % 3.4 ALL 1 % 3.4

n utero mort de fetüs + Eklampsi 1 % 3.4

Post-op Kanama + DIC 1 % 3.4

edilmi 30(%26.7), (%7.4), serebellar 3(%2. beyin sap 1(%0. 1 de gösterilmektedir.

ekil 1. Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m

Lezyon lokalizasyonlar olarak edilmi olup, 30(%26.7), (%7.4), serebellar 3(%2.7), pons beyin sap 1(%0. 1 de gösterilmektedir.

ekil 1. Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m

Lezyon lokalizasyonlar olarak

olup, paryetal lokalizasyon say s 30(%26.7 30(%26.7), frontal lokalizasyon say s 22

(%7.4), serebellar lokalizasyon say s 7(%6. ), pons 2(1.8), insula 2(%1.

beyin sap 1(%0.9) olarak 1 de gösterilmektedir.

ekil 1. Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m

Lezyon Lokalizasyonlar

paryetal lokalizasyon say s 30(%26.7 lokalizasyon say s 22

lokalizasyon say s 7(%6. ), insula 2(%1.

) olarak bulundu.

ekil 1. Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m

Lezyon Lokalizasyonlar

Lezyon lokalizasyonlar olarak 31 hastada toplam 112 lok paryetal lokalizasyon say s 30(%26.7

lokalizasyon say s 22 (% 19.6), lokalizasyon say s 7(%6.

), insula 2(%1.8), korpus kallozum 1(%0

bulundu.Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m ekil

ekil 1. Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m

Lezyon Lokalizasyonlar

31 hastada toplam 112 lok

paryetal lokalizasyon say s 30(%26.7), oksipital lokalizasyon say s (% 19.6), temporal lokalizasy

lokalizasyon say s 7(%6.2), bazal ganglionlar 5(%4.4),talamus ), korpus kallozum 1(%0

Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m ekil

ekil 1. Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m

Lezyon Lokalizasyonlar

31 hastada toplam 112 lok

), oksipital lokalizasyon say s temporal lokalizasy

), bazal ganglionlar 5(%4.4),talamus ), korpus kallozum 1(%0.9),hipokampus 1(%0.

Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m ekil

Lezyon Lokalizasyonlar

31 hastada toplam 112 lokalizasyon tespit ), oksipital lokalizasyon say s

temporal lokalizasyon say s 8 ), bazal ganglionlar 5(%4.4),talamus

),hipokampus 1(%0. Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m ekil

Paryetal 30(%26.7) Oksipital 30(%26.7) Frontal 22(19.6) Temporal 8(%7.4) Serebellar 7(%6.2) Bazal Ganglionlar 5(%4.4) Talamus 3(%2.7) nsula 2(%1.8) Pons 2(%1.8) Hipokampus 1(%0.9) Korpus Kallozum 1(%0.9) Beyin Sap 1(%0.9) alizasyon tespit ), oksipital lokalizasyon say s

on say s 8 ), bazal ganglionlar 5(%4.4),talamus ),hipokampus 1(%0.9), , Lezyon lokalizasyonlar n n bölgesel da l m ekil

Bazal Ganglionlar 5(%4.4) Korpus Kallozum 1(%0.9)

Resim1. 19 ya nda gebe ve eklampsili hastada PRES in BT ve MRG bulgular .

Resim1a ve 1b: Lateral ventriküller düzeyinden geçen aksiyel BT görüntülerinde bilateral frontal,paryetal ve oksipital alanda simetrik hipodens lezyonlar izlenmektedir.

Resim 1c ve 1d: Bazal ganglionlar düzeyinden geçen aksiyel T2A ve FLAIR MR görüntülerinde bilateral oksipitalde subkortikal beyaz cevherde simetrik hiperintens lezyonlar izlenmektedir.

Resim 1e ve 1f: Aksiyel FLAIR ve T2A görüntülerde bilateral frontoparyetalde, subkortikal beyaz cevherde simetrik hiperintens lezyonlar izlenmektedir.

Resim1a Resim1b Resim1c

Resim2. 15 ya nda kronik böbrek yetmezli i bulunan bayan hastada PRES in BT ve MRG bulgular .

Resim2a: Dördüncü ventrikül düzeyinden geçen aksiyel BT görüntülerinde bilateral serebellumda,nisbeten simetrik belirsiz s n rl hipodens lezyonlar.

Resim2b ve 2c: Dördüncü ventrikül düzeyinden geçen aksiyel T2A ve FLAIR MR görüntülerde serebellumda nisbeten simetrik hiperintens lezyonlar.

Resim2a Resim2b

Resim3. Resim3a ve 3b: Sentrum ay rdedileme Resim3c ve 3d: frontal, yerle imli Resim3e olarak seçilem saptanm t r.

Resim3c ve 3d: Sentrum semiovale düzeyinden geçen aksiyel

paryetal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonlar nd yerle imlihiperintens

Resim3e ve 3f: Ayn düzeyden geçen olarak seçilememekle birlikte,

saptanm t r. Resim3a

Resim3b

17 ya nda B-cell ALL

Resim3a ve 3b: Sentrum semiovale düzeyinden geçen aksiyel BTgörüntüler mektedir.

Sentrum semiovale düzeyinden geçen aksiyel

paryetal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonlar nd hiperintenslezyonlar izlenmektedir.

Ayn düzeyden geçen emekle birlikte,

cell ALLtan s alm

semiovale düzeyinden geçen aksiyel BTgörüntüler

Sentrum semiovale düzeyinden geçen aksiyel

paryetal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonlar nd lezyonlar izlenmektedir.

Ayn düzeyden geçen DA

ADC haritas nda difüzyon k s tl l göstermeyen Resim3c

Resim3e

tan s alm erkek hastada PRES in BT ve MRG bulgular semiovale düzeyinden geçen aksiyel BTgörüntüler

Sentrum semiovale düzeyinden geçen aksiyel

paryetal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonlar nd lezyonlar izlenmektedir.

DAMR görüntüsünde lezyonlar izointens görünümde olup net ADC haritas nda difüzyon k s tl l göstermeyen

erkek hastada PRES in BT ve MRG bulgular semiovale düzeyinden geçen aksiyel BTgörüntüler

Sentrum semiovale düzeyinden geçen aksiyel

paryetal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonlar nd

MR görüntüsünde lezyonlar izointens görünümde olup net ADC haritas nda difüzyon k s tl l göstermeyen

erkek hastada PRES in BT ve MRG bulgular semiovale düzeyinden geçen aksiyel BTgörüntüler

Sentrum semiovale düzeyinden geçen aksiyel T2A ve FLAIR paryetal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonlar nd

MR görüntüsünde lezyonlar izointens görünümde olup net ADC haritas nda difüzyon k s tl l göstermeyen

Resim3d

Resim3f

erkek hastada PRES in BT ve MRG bulgular semiovale düzeyinden geçen aksiyel BTgörüntülerinde lezyonlar

T2A ve FLAIR MR

paryetal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonlar nda, nisbeten simetrik

MR görüntüsünde lezyonlar izointens görünümde olup net ADC haritas nda difüzyon k s tl l göstermeyenhiperintens

Resim3d

Resim3f

erkek hastada PRES in BT ve MRG bulgular

lezyonlar net olarak

MR görüntülerde , nisbeten simetrik

MR görüntüsünde lezyonlar izointens görünümde olup net hiperintens lezyonlar net olarak

görüntülerde , nisbeten simetrik

MR görüntüsünde lezyonlar izointens görünümde olup net yonlar

Resim4. 37 ya nda postpartum görme kayb saptanan bayan hastada PRES in MRG bulgular

Resim4a ve 4b: Bazal ganglionlar düzeyinden geçen aksiyel FLAIR ve T2A MR görüntülerinde sa da daha belirgin olmak üzere bilateral bazal ganglionlarda, talamusta sa da oksipital subkortikal beyaz cevherde ve bilateral eksternal kapsül arka baca nda hiperintens lezyonlar izlenmektedir.

Resim4c: Pons düzeyinden geçen aksiyel FLAIR MR görüntüsünde, pons sa yar s nda hiperintens lezyon saptanm t r.

Resim4d: Beyin sap düzeyinden geçen aksiyel T2A MR görüntüsünde beyin sap lokalizasyonunda sa da izlenen hiperintens lezyon saptanm t r.

Resim4a

Resim4b

Resim4c

Resim5. 29 ya nda gebelik ve eklampsi tan s alm bayan hastada PRES in MRG bulgular Resim5a ve 5b: Beyin sap düzeyinden geçen aksiyel FLAIR ve T2A MR görüntülerinde temporalde daha belirgin olmak üzere bilateral temporal ve oksipital subkortikal beyaz cevher lokalizasyonunda,nisbeten simetrik yerle imli hiperintens lezyonlar izlenmektedir.

Resim5c ve 5d: Pons düzeyinden geçen aksiyel FLAIR ve T2A MR görüntülerinde temporal bölgede, subkortikal beyaz cevherde, bilateral ve k smen simetrik yerle imli hiperintens lezyonlar izlenmektedir.

Resim5a

Resim5b

Resim5c