ENGELLİ KADINLARIN ÜREME SAĞLIĞI SORUNLARI VE ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
Sermin TİMUR
*, Emel EGE
**, Ezgi BAKIŞ
**
Öğr. Gör., İnönü Üniversitesi Malatya Sağlık Yüksekokulu, Malatya ** Yrd. Doç. Dr., Selçuk Üniversitesi Konya Sağlık Yüksekokulu, KonyaÖZ
Dünya nüfusu içerisinde engelli prevalansı artmaktadır. Engelliler arasında ise kadınlar çoğunluğu oluşturmaktadır. Engelli kadınlar “engelli” ve “kadın” olmanın güçlüklerini bir arada yaşamaktadırlar. Bunun yanında fiziksel sınırlılıklar, ekonomik problemler, eğitim yetersizliği ve engellilere yönelik tutum ve davranışlardan dolayı da sağlıkları olumsuz etkilenmektedir. Sağlık personeli ise engelli kadınların özellikle üreme sağlığı sorunlarını görmezden gelmektedir. Bu görmezden gelmenin başlıca nedenlerinden biri konuyla ilgili yeterli bilgi sahibi olunmamasıdır. Bu yazıda engelli kadınların üreme sağlığı sorunlarını ve etkileyen faktörleri tanımlamak amaçlanmıştır. Böylece bu makalenin, hemşirelerin engelli kadınların üreme sağlığına yönelik daha etkin girişimlerde bulunmasında yol gösterici olacağı düşünülmektedir.
Anahtar Sözcükler: Kadın, engellilik, üreme sağlığı, sağlık personeli
ABSTRACT
Reproductive health problems of the women with disabilities and the factors which affect them.
Disability prevalence is increasing in the general population. Women population is the majority amongst the people with disabilities. Women with disabilities live the handicaps of both being women and disable. Meanwhile their health is affected negatively because of their physical limitations, economical problems and the attitudes of their social environment. Health professionals neglect especially the reproductive health problems of women with disabilities. One of the primary causes of this negligence is the lack of sufficient knowledge about the topic. In this paper, it is aimed to identify the reproductive health problems of the women with disabilities and the factors which affect them. Thus, it is thought that it will be a guide for nurses for them to be more effective in the solution of reproductive health problems of women with disabilities.
Key Words: Woman, disability, handicap, reproductive health, health professional
GİRİŞ
Kadının aile içinde ve toplumda sahip olduğu yerin önemi tartışılmazdır. Kadın, toplum içerisinde bir birey olmanın yanında; evde anne olmak, eş olmak, ev kadını olmak gibi sorumluluk gerektiren oldukça zor görevlere sahiptir. Diğer yandan toplumda cinsiyetçi rol dağılımı da, kadına benzer rol ve sorumluluklar yüklemektedir (Fidan 2005; Sade 2005). Günümüzde toplumumuzun birçok kesiminde kadın olmanın zorlukları yaşanırken, kuşkusuz engelli kadın olmak çok daha zordur (Sade 2005). Engelli kadın, sorumluluklarını
yerine getirmek için daha büyük bir çaba harcamak zorundadır (Fidan 2005).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sakatlık oranını gelişmiş ülkeler için %10, gelişmekte olan ülkeler için %12 olarak kabul etmektedir. Buna göre tüm dünyada 500 milyon engelli olduğu tahmin edilmektedir (Baykan 2000; Sade 2005). Türkiye’de 2002 yılında Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) ve Özürlüler İdaresi işbirliği ile gerçekleştirilen Türkiye özürlüler araştırma sonuçlarına göre, nüfusun %12.29’unu engelli bireyler oluşturmaktadır. Resmi istatistiklere göre; engelli
bireylerin 4 milyon 648 bin 740’ı kadın olup, kadın engellilerin toplam nüfusa oranı %13.4’tür. Engelli erkeklerin toplam nüfusa oranı ise %11.1’dir. Türkiye’de engelli kadınların %44.5’i evli olup, %40’ı üreme çağındadır (Baykan 2000; Sade 2005; Türkiye Özürlüler Araştırması 2002).
Engelli kişiler, doğumlarından itibaren ya da sakat kaldıkları andan başlayarak birçok sorunla karşı kaşıya kalmaktadırlar. Engellilerin sorunları çok ve değişik olmakla birlikte en önemli sorunları arasında; ekonomik alanda fırsat eşitsizliği ve emeklerinin karşılığının alamama, eğitim kısıtlılığı, tıbbi bakım ve rehabilitasyona ilişkin mevzuat ve hizmet yetersizliği, ayrımcı tutum ve davranışlar, toplumsal hizmetlere ve etkinliklere erişimi sınırlayan mimari ve çevresel engeller yer almaktadır. Özellikle sağlık merkezleri, engelliler için mekansal olarak ulaşılması imkansız ve/veya çok uzakta (özellikle kırsal bölgelerde) olabilmekte ve sağlık çalışanlarının ayrımcı muamelesine maruz kalabilmektedirler. Bununla birlikte tıbbi bakım ile ilgili bilgilere erişmek genellikle kolay olmamakta ve sağlık eğitiminde engelli kişiler genellikle göz ardı edilmektedir (AB 2005; T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999). Bu sorunlar engellilerin sağlık problemleriyle karşılaşma riskini artırmaktadır (Nosek, Hughes, Howland 2004). Diğer taraftan özellikle engelli kadınlara yönelik cinsellik, üreme sağlığı, osteoporoz ve aile planlaması gibi önemli hizmetlerde, sağlık bakım sisteminin yetersiz kaldığı belirtilmektedir (AB 2005; Becker, Stuifbergen, Tinkle 1997; Smeltzer, Zimmerman 2005; Smith, Murray, Yousafzai 2004; Weppner 1998). Genel olarak engelli kişilerin ve özellikle engelli kadınların cinsel hayatları bilinmez bir konu olarak kalmakta, önyargılı yaklaşılmakta ve engelli kişilerin cinsel ilişki yaşamadığı varsayılmaktadır. Engelli kadınlar jinekolojik bakım aramakta fakat bu hizmetlere ulaşamamaktadırlar (AB 2005; Kenny, Wesley 1986). Tüm bu nedenlerden dolayı engelli kadınlar diğer kadınlara göre üreme sağlığı problemleriyle daha sık karşı karşıya kalmaktadırlar.
Engelli kadınların sorunlarını daha iyi anlayabilmek için öncelikle engellilik kavramını açıklaştırmak gerekir. Bu nedenle aşağıda öncelikle engellilik kavramı, nedenleri ve türleri tanımlanmıştır.
“ENGELLİLİK” KAVRAMI, NEDENLERİ VE TÜRLERİ
Özürlülük, sakatlık, engellilik kavramları birbirleri ile oldukça karıştırılan kavramlardır. DSÖ 1981 yılında bu kavramları şöyle tanımlamıştır.
Özürlülük (impairment), “psikolojik, fizyolojik ve anatomik (fiziksel) yapı ya da fonksiyonlardaki eksikliği ve anormalliği ifade eder.” Sakatlık (disability) “bir aktiviteyi normal tarzda veya normal kabul edilen sınırlar içinde gerçekleştirmekteki kısıtlılık veya yetersizliktir.” Engellilik (handicap) “bir yetersizlik veya özür nedeni ile yaşa, cinsiyete, sosyal ve kültürel faktörlere bağlı olarak kişiden beklenen rollerin kısıtlanması ya da yerine getirilememesidir” (Artar, Karabacakoğlu 2003; Baykan 2000; Özcan 2005; T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999).
Engelliliğe neden olabilecek faktörler çeşitlidir. Bu faktörler aşağıdaki şekilde sınıflanabilir (Artar, Karabacakoğlu 2003; Baykan 2000; T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999).
1- Doğum Öncesi Nedenler (Prenatal Nedenler)
Doğum öncesi engellilik nedenleri arasında; beslenme bozukluğu, aşırı stres ve yorgunluk, akıl ve kalp rahatsızlıkları, hormonal bozukluklar yer almaktadır. Ayrıca hamileliğin ilk 3 ayında geçirilen ateşli hastalıklar, travmalar, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, annenin çeşitli metabolik ve sistemik hastalıkları, doğum kanalının yapısal bozuklukları, gebelik döneminde kontrolsüz kullanılan ilaçlar, alkol ve uyuşturucu maddeler, radyoaktif ışınlar, yakın akraba evlilikleri, kan uyuşmazlığı gibi hamilelik süresince oluşan olumsuzluklar engelliliğe yol açmaktadır.
2- Doğum Sırasındaki Nedenler (Natal Nedenler)
Doğum kanalının enfeksiyonları, geliş pozisyonu anomalileri, forceps ve vakumla doğum, erken ve geç doğum, anne yaşının 17'den küçük, 35'ten büyük olması, dar pelvis, asfıksi, kordon komplikasyonları, çoğul gebelikler ve travma gibi doğum sırasında oluşan olumsuzluklar engelliliğe yol açmaktadır. Doğumun yetkili kişilerce ve uygun çevre şartlarında yapılmaması da anne ya da bebeğin ölümüne ya da çocuğun engelli olmasına neden olmaktadır.
3- Doğum Sonrasındaki Nedenler (Postnatal Nedenler)
Diyare, menenjit, kızamık, kızamıkçık, difteri, boğmaca, su çiçeği, ensefalit, çocuk felci, kızıl, sarılık, kalp rahatsızlıkları, dengesiz ve yetersiz beslenme, geçirilen ateşli hastalıklar, çocuğun sakinleşmesini sağlayacak uyuşturucu madde niteliğindeki ilaçların kullanımı, çocuğun kundaklanması, ayrıca bebeğin gürültülü ve sağlıksız şartlarda yetiştirilmesi gibi ilk bebeklik ve çocukluk yıllarında karşılaşılan sorunlar engelliliğe neden olmaktadır.
4-Diğer Nedenler
Ev kazaları, iş kazaları, trafik kazaları, savaşlar ve doğal afetler, yakın akraba evlilikleri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlamasındaki aksaklıklar, beslenme bozuklukları ve yaşlılık diğer engellilik nedenleri arasında sayılmaktadır.
ENGELLİ GRUPLARIN SINIFLANDIRILMASI
Engellilerle ilgili sınıflandırmalar uluslararası engellilik sınıflandırması baz alınarak oluşturulmuştur. Her bir engelli grubu farklı sorunlarla karşı karşıya gelebilmektedir. Literatüre göre engelli grupları aşağıda sıralanmıştır; (Artar, Karabacakoğlu 2003; Türkiye Özürlüler Araştırması 2002).
Görme engelli: Görme kaybı duyusal engellilere ait grubun başında gelmektedir. Avrupa ülkelerinin benimsemiş olduğu tanıma göre; "Yapılan tüm önlemlere rağmen, en iyi gören gözünde, görme gücünün en çok 1/20'si bulunan ve görüş açısı 20 °'yi geçemeyenler” görme engelli denir.
Zihinsel engelli: Doğumdan önce, doğum esnasında ve sonraki gelişim sürecinde değişik nedenlerle bireyin gelişim ve fonksiyonlarında oluşan sürekli yaşlanma, duraklama ve gerileme ile kendini gösteren ve bunun sonucu olarak etkili uyumsal davranışlarda gerilik ve yetersizliğin olduğunu gösteren sürekli bir durumdur.
İşitme engelli: Özel eğitim ve tedavi gerektirecek derecede işitme yetersizliği olan kişiye denilmektedir. İşitme engelliler "sağır" ve "ağır işiten" kişiler olarak 2 grupta toplanmaktadır. Sağır kişiler, görsel bilgiler veren donanımlara bağlıdırlar. İşitme kayıpları bütün düzeltmelere rağmen 70 desibel’den daha fazla olan, normal yaşam ve aktivitelerinde işitme gücünden faydalanamayacak şekilde özel eğitime ihtiyaç duyanlar "sağır" grubunda yer almaktadır.
Konuşma engelli: Konuşma akışında, ritminde, titizliğinde, vurgularında ses birimlerinin çıkarılışında ve artikülasyonda bozukluğu bulunan birey konuşma engelli olarak tanımlanır.
Ortopedik(fiziksel) engelli: Doğuştan veya herhangi bir hastalık ya da kaza sonucu iskelet, kas ve sinir sisteminde arıza meydana gelmesi ve buna bağlı olarak normal yaşam ve aktivitelerini gerçekleştiremeyecek derecede fiziksel yetersizliğe sahip olan kişilere "ortopedik engelli" denilmektedir.
Diğer engelliler: Kalıcı rahatsızlıkları olan ve sürekli bakım ve tedaviye ihtiyaç duyan kişiler ile yaşlılar, hamileler ve geçici engelliler bu grupta yer almaktadır.
ENGELLİ KADINLARIN ÜREME SAĞLIĞINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Engelli kadınların sağlığını etkileyen faktörler, kadınların üreme sağlığı problemlerini de dolaylı olarak etkilemektedir. Jackson ve Wadley (1999) yaptığı çalışmada spinal kord yaralanması olan kadınların yaralanma öncesinden daha fazla üreme sağlığı problemi yaşadıklarını tespit etmiştir. Bu nedenle engelli kadınların sağlığını etkileyen faktörlerin bilinmesi önemlidir. Bu faktörler fiziksel sınırlılıklar, ekonomik problemler, eğitim yetersizliği, psikolojik faktörler ve engellilere yönelik tutum ve davranışlar olmak üzere 5 başlık altında toplanabilir (T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999).
1. Fiziksel Sınırlılıklar: Engelli kişilerin
toplumsal yaşama katılımlarını engelleyici sorunların başında mimari engeller, ev ve işyerlerinin ergonomik olarak düzenlenmemiş olması gibi fiziksel sınırlılıklar gelmektedir. Fiziksel sınırlılıklar düzenlendiğinde, bireyler fonksiyonlarını daha az sınırlı ya da sınırlılıkları olmadan yerine getirebilmektedir. Örneğin tekerlekli sandalye kullanan bir engelli, mimari sınırlılıklar olmadığı zaman engelli sayılmaz (Kenny, Wesley 1986). Sağlık alanında hastanelerin ulaşılabilirliğinde sorunlar olması, ulaşılan kurumlarda bütün sağlık hizmetlerinin bir arada bulunmaması, hastane içindeki fiziksel sınırlılıklar, evde bakım hizmetlerine işlerlik kazandırılamamış olması, engellilerin tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinden yeterince yararlanmalarına engel olmaktadır (T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999). Engelli bireyler fiziksel sınırlılıklar nedeniyle sağlık kurum ve kuruluşlarından yeterince yararlanamadıklarında hastalık riski artmaktadır.
2. Ekonomik Problemler: Engelli nüfusun
yarısından fazlasını oluşturan engelli kadınların istihdam edilebilme oranı %6.06 ile sınırlı kalırken, bu oran engelli erkekler için %36.98’dir (Türkiye Özürlüler Araştırması 2002). Dünyanın pek çok yerinde, engelli kadın açlık sınırı altında yaşamak zorunda kalmaktadır. Kanada gibi gelişmiş bir ülkede bile, 1997 yılında engelli kadınların %20’sinin yoksullukla baş etmeye çalıştıkları belirtilmektedir (Evcil 2005). Türkiye’de ise çalışan engelli kadınlara düşük ücret ödenmesi yoluyla kadın emeği ucuz hale getirilmekte ve engelli kadınların yaklaşık yarısının (%49) sosyal güvencesi bulunmamaktadır (Özcan 2005). Ayrıca ülkemizde engellilerin istihdamında kota/ceza yöntemi kullanılmaktadır. Buna göre 50 veya daha fazla işçi çalıştıran işyerlerinde %3 oranında engelli işçi çalıştırma koşulu aranmaktadır (T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999). Fakat Ülkemizde işletmelerin yaklaşık %90’ı 50 kişinin altında işçi çalıştıran küçük işletmelerdir. Dolayısıyla bu işletmeler engelli işçi çalıştırma zorunluluğu taşımamaktadır. Genellikle engelli kişinin istihdamı konusunda toplumlarda bazı ön yargılar mevcuttur. Bu kişilerin sık sık işe gelmeyecekleri veya verimli çalışamayacakları düşünülmektedir (Evcil 2005; T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999). Engelli kadınlar maddi gelirlerinin düşük olması, ön yargılar, istihdam problemleri, sosyal güvencedeki yetersizlikler gibi ekonomik faktörler nedeniyle sağlık hizmetlerinden yeterli düzeyde yararlanamamaktadırlar. Bu durum engelli kadınların sağlık problemleri riskinin artmasına neden olmaktadır (Kenny, Wesley 1986; Özcan 2005).
3. Eğitim Yetersizliği: Ülkemizde engellilerin
eğitim hizmetlerinden yararlanma oranı %2.97’dir. Engellilerin eğitim hizmetlerinden yararlanmalarının önündeki sorunlardan en önemlisi engellilerin eğitime ve eğitim gereksinimlerine olan olumsuz toplumsal yaklaşım ve bakış açısıdır. Bunun yanı sıra engelli kadın olmak toplumsal cinsiyet bakış açısındaki eşitsizliği daha belirgin hale getirmektedir (Genç, Turan 2005; Özcan 2005; T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999). Nitekim 2002 Türkiye Özürlüler Araştırması sonuçları engelli kadınların %48’i okuma yazma bilmediğini ortaya koymaktadır (Türkiye Özürlüler Araştırması 2002).
Engelli kadınlar örgün eğitimde yaşadıkları sorunlara benzer şekilde, sağlık eğitimi alırken de sorun yaşamaktadırlar. Bunlara ek olarak çevresel, mali ve
(Kenny, Wesley 1986). Engellilerin eğitime katılımını
sınırlandıran çevresel engeller arasında; sağlık eğitim
alanına ulaşımda güçlük, işitme engellileri için alternatif iletişim sisteminin eksikliği, yüksek asansörler ve görme engelliler için kabartma yazının eksikliği. vb. engeller sayılabilir. Diğer taraftan Türkiye’deki yüksek öğrenim kurumlarının engelli öğrencilerin eğitim görebilmelerine elverişli yapılanma içinde olmadıkları belirtilmektedir (Genç, Turan 2005; Özcan 2005; Türkiye Özürlüler Araştırması 2002). Engelli kadınların yetersiz istihdam
ve buna bağlı daha az gelirinin olması mali engellerin
başımda gelmektedir. Yapılan bir çalışmada engelli erkeklerin engelli kadınlara göre daha fazla para kazandıkları saptanmıştır.
Davranışsal engeller; sağlık eğitimcisinin iyi bir eğitimci olmasının yanında bireyin engel durumunun öğrenme üzerine etkisini bilmeye ihtiyacı vardır. Sağlık eğitimcileri daha önce engelli bireylerle çalışmamışsa ya da engelli bireyler hakkında yeterli bilgisi yok ise eğitimde güçlük yaşayabilmektedir (Kenny, Wesley 1986).
Son yıllarda engelli kadınların üreme sağlığının koruması ve geliştirmesi üzerine yapılan çalışmaların artmasına rağmen, engelli kadınların üreme sağlığı problemlerine yeterince değinilmemektedir. Ayrıca sağlık çalışanları engelli kadınların üreme sağlığı problemleri hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıkları belirtilmektedir (Hibbard 1998; Kopac 2002; Nosek, Hughes, Swedlund 2003; T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı 1999). Hemşireler üzerinde yapılan bir çalışmada, hemşireler engelli bireylerin bakımında en çok, bilgi eksikliklerinin olması ve uzman sağlık personeli bulamama problemi yaşadıklarını belirtmişlerdir (Kopac 2002). Benzer şekilde Grabois ve arkadaşlarının (1997) yaptığı çalışmada doktorların %19.4’ünün engelli hastayla çalışmakta güçlük yaşadığı ve %22.4’ünün de hastayı başka doktora sevk ettiğini saptamıştır .
4. Psikolojik Faktörler: Sağlık bakım
sisteminde engelli kadının psikolojik problemleri göz ardı edilmektedir. Engelli kadında, stresin fiziksel sağlık problemlerinden daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Stres, immün sistemi baskılamakta ve depresyona yatkınlığı artırmaktadır. Yapılan çalışmalarda spinal kord yaralanmasından sonra depresyonun arttığı ve immün fonksiyonların azaldığı bulunmuştur (Carty 1998; Hibbard 1998; Kocabaşoğlu, Kocabaşoğlu 2001). Engelli kadınların karşılaştıkları sorunlar karmaşık olduğu için psikolojik desteğe daha fazla ihtiyaç duymaktadırlar.
Örneğin mesane ve bağırsak inkontinansı olanlarda öz saygının azaldığı ve buna bağlı çevresel sınırlılıklar yaşadıkları belirtilmektedir. Bu durum engelli kadının sağlığını olumsuz etkilemektedir. Psikolojik problemlerin çözümünde, nedene yönelik tıbbi bakım standartlarının oluşturulması önerilmektedir. Ayrıca egzersizin engelli bireylerin iyilik durumunu artırmada yararlı olduğu bildirilmiştir (Hibbard 1998; Nosek, Hughes, Howland 2004).
5. Engellilere Yönelik Tutum ve Davranışlar: Engellilik göreceli bir sosyal sorundur ve
bu sorun gerek Türkiye’de gerekse dünya genelinde günden güne büyümektedir. Engelli kadın “engelli” ve “kadın” gibi iki dezavantaja sahiptir. Bu nedenle engelli kadınlar çifte ayrımcılıkla karşı karşıyadır. Günümüzde kadınlar medyada çekici, bakımlı ve erkeğe destek olan bireyler olarak görülürken, çizilmekte olan engelli kadın portreleri bağımlı, zavallı ve çaresiz temasını güçlendirici niteliktedir (Kelleci 2005; Kenny, Wesley 1986). Daha yüksek işsizlik oranları, daha düşük ücretler, daha az sağlık hizmeti alma, eğitim yetersizliği, daha fazla fiziksel ve/veya cinsel tacize uğrama, kadınlara yönelik hizmet ve programlara giriş imkanının olmayışı gibi sorunlar, bu kadınların karşılaşabileceği güçlüklerden sadece bazılarıdır (Değirmenci 2005; Kenny, Wesley 1986). Örneğin engelli kadına yönelik istismar oranı engelli olmayan kadınlarla aynı oranda hatta bazen daha yüksek oranda olup, engelli kadın duygusal, fiziksel ve cinsel istismara daha uzun süre maruz kalabilmektedir. Şiddet çok ciddi bir problem olmasına karşın, ne yazık ki engelli kadına uygulanan şiddete ilişkin de çok sınırlı bilgi elde edilebilmektedir (Aral, Gürsoy, Ayhan 2005; Basson 1998).
Sağlık personelinin engelli bireylere karşı uygun olmayan davranış sergilemesi engelli kadınlar ile sağlık personeli arasında iletişim bozukluğu yaratabilmekte ve bireyin sağlık sisteminden yararlanmasını olumsuz yönde etkilemektedir (Kenny, Wesley 1986). Sağlık personelinin uygunsuz davranışları arasında engelli bireylerle sağlıklı insan sorunlarını konuşmak, görme problemli kişiyle yüksek sesle konuşmak, yardıma ihtiyacı olup olmadığını sormaksızın engelli bireye müdahale etmek, bireysel eşyalarını (tekerlekli sandalye, koltuk değneği. vb.) kaldırmak ve tüm engelli bütün insanları sınırlı bir kategori içinde toplamak gibi davranışlar sayılabilir. Diğer bir ayrımcılık, sağlık profesyonellerinin engelli kadınların sağlık problemlerini görmezlikten gelmeleridir (Carty 1998; Kenny, Wesley
ENGELLİ KADINLARIN EN SIK
KARŞILAŞTIKLARI ÜREME SAĞLIĞI SORUNLARI
Yukarıda belirtilen faktörler nedeniyle engelli kadınlar sağlık problemleri açısından risk grubunda olup özellikle üreme sağlığı sorunları gözardı edilmektedir. Aşağıda engelli kadınların üreme sağlığı sorunları cinsellik, ebeveynlik, üreme siklusu ve aile planlaması başlıkları altında incelenmiştir.
1. Cinsellik
Cinsellik bütün insanlar için bir ihtiyaçtır. Ancak, engelli kadınların bir çoğu aseksüel olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle engelli kadınların cinsel sağlıkları görmezden gelinmektedir (Gündüz 2003; Kenny, Wesley 1986; Mona 1998; Smith, Murray, Yousafzai 2004). Toplum engelli bireylerin cinsel imajını etkileyebilmektedir. Örneğin birçok toplumda görme engelli kadınların aseksüel ya da daha az seksüel olarak algılanmasına rağmen, bunu gösteren çalışmalara rastlanmamıştır (Dignan 1992). Basson (1998)’un bildirdiğine göre; Kettl ve Zarefoss yaptığı çalışmada, spinal kord yaralanmalı kadınların yaralanmadan sonra cinsel çekiciliklerinde %50 oranında azalma yaşadıkları bulunmuştur. Engelli bireyin engelinden dolayı ailede, arkadaşları arasında, çevresinde ve işinde rolü değişebilmektedir. Sorumluluklarını sürdürmekte zorluk çekebilmekte, hatta bırakmak zorunda kalabilmektedir. Bu durumdan eşleriyle olan ilişkileri de olumsuz etkilenebilmektedir. Tüm bunlar psişik boyutları ile cinselliği etkilemektedir (Kocabaşoğlu, Kocabaşoğlu 2001). Bu nedenle sağlık personeli engelli kadının cinsel fonksiyonlarını ve güvenli cinselliği tartışarak bireyin cinsel kimliğinin gelişmesine katkı vermelidir. Ancak çoğu sağlık personeli cinsellik konularını tartışmaktan kaçınmaktadır ve diğer sağlık profesyonellerine (psikiyatrist gibi) başvurmaları için yönlendirmektedir (Basson 1998). Cinsel konular hakkında birey ile ne zaman konuşulması gerektiği hakkında tam bir görüş birliği yoktur. Bireyin cinsel aktivite hakkında konuşmaya ve tartışmaya hazır olduğunu gösteren işaretlerin gözlenmesi önemlidir. Bunlardan bazıları; bireyin hemşireyle değişik şekillerde cinselliği tartışması ve konuşmaya çalışması, bireyin cinsel kimliğine uygun şekilde davranmaması gibi davranışlar olabilmektedir. Bu durumda hemşire bireyin kendisini cinsel bir kişi olarak görme ihtiyacında olduğunu anlamalıdır (Gündüz 2003). Zihinsel engelli kadınların cinselliği daha fazla ihmal edilmektedir. Zihinsel engelli kadınlara söylenen
uygunsuz ve yanlış bilgiler kadının anksiyetesini artırabilmektedir. Bu nedenle uygun olmayan yanıtlardan kaçınılmalıdır (Basson 1998; Seyyar 2005).
Engelli kadının yaşadığı güçlüklerden biri de eş seçimidir. Genellikle engelli kadınlar reddedilmekten korkarlar ve iletişime geçmekte güçlük yaşarlar, bazıları ise önemli sağlık problemlerini erkek arkadaşlarına (cinsel fonksiyon bozukluğu gibi) söylemekten çekinirler (Basson 1998; Kenny, Wesley 1986). Engelli kadınların yaşadıkları cinsel istekteki azalma diğer önemli bir sorundur. Dignan (1992) görme engelli kadınlar ile yaptığı çalışmada, kadınların cinsel problemlerinin daha çok cinselliğe olan bakış açılarının değişmesinden kaynaklandığını, buna rağmen bu grupta cinsel ilişki yaşı, sıklığı ve biyolojik yapıda değişiklik bulunmadığını tespit etmiştir. Dignan (1992)’nın belirttiğine göre; Zwerner (1982) spinal kord yaralanmalı 88 kadın üzerinde yaptığı çalışmada kadınların %45’inde cinsel aktivitede azalma olduğunu fakat sadece %8’inde yaralanmadan dolayı cinsel isteğin azaldığını bulmuştur. Aynı çalışmada kadınların yarısından daha azının cinsel danışmanlık hizmeti almamalarına rağmen bu hizmeti almaya çok istekli oldukları bulunmuştur. Engelli kadınlarda cinsel isteğin azalmasına; seksin spontan olma özelliğinin kaybı, psikolojik cinsel yanıtta gecikme, doğum kontrol yöntemleri hakkında yanlış bilgiler, yorgunluk, cinsel ilişki pozisyonu ile ilgili problemler, eş bulma güçlüğü, vajinal kayganlıkta (lubrikasyon) azalma ve orgazm kaybı ve/veya azalması gibi faktörler neden olabilmektedir. Engelli kadınlarda masturbasyonda da azalma görülür. Ayrıca spinal kord yaralanmalı kadınlarda masturbasyon ve koitus sırasında mesane inkontinansı riski artmaktadır (Basson 1998; Gündüz 2003; Kenny, Wesley 1986). Öncelikle cinsel istekteki azalmanın, düşük motivasyon ve biyolojik problemle olan ilişkisini ayırt etmek gerekir. Çünkü bazı ilaçlar (kodein, trankilizanlar, bazı antidepresanlar) cinsel isteği azalttığı gibi bazıları da (dopaminerjik ajanlar) artırabilmektedir (Gündüz 2003).
Bu problemlerin çözümünde eğitim, danışmanlık, ilaç kullanımında alternatiflerin tercih edilmesi gibi yöntemler kullanılabilir. Eğer cinsel ilişkiye girmekte çekilen zorluktan dolayı cinsel istekte azalma var ise, bu durumda cinsel eylem olmadan gerçekleşebilen cinsel yakınlıklar araştırmak problemin çözümünde etkili olabilir (Basson 1998). Cinsel tedavi ve danışmanlık hizmetlerinde dikkat edilmesi gerekli en önemli nokta, cinselliğin kişinin özel hayatının en mahrem yanını
hasta ve eşinde olduğudur (Gündüz 2003). Böyle bir yaklaşımla cinsel yaşamı normale döndürülen bir kişinin özgüveninin artacağı ve yaşam kalitesinin hem kendisi hem de eşi için yükseleceği kesindir.
2. Ebeveynlik
Engelli kadınlar ebeveynlik konusunda toplumsal baskıya maruz kalmaktadırlar. Günümüzde engelli kadınları, aile ve arkadaşlarının yanı sıra sağlık personeli de çocuk sahibi olma isteğinden vazgeçirme eğilimindedir (Kenny, Wesley 1986). Çocuk düşünen engelli kadınlar gebelik öncesi gerekli olan kontrollerden geçmelidir. Engelliliğin nedeni eğer genetik faktörler ise bu durumda konuyla ilgili uzmanlardan danışmanlık almaları konusunda yönlendirilmelidirler (Carty 1998; Kenny, Wesley 1986). Ayrıca bazı sağlık problemlerinde gebelik ve doğum mevcut sağlık durumunun daha kötü olmasına ya da durumun değerlendirilmesinde güçlük yaratabilmektedir. Örneğin doğum eyleminde kullanılan ısı lambası genital duyuları bulunmayan ya da zarar görmüş kadınlar içim kontrendikedir. İşitme engelli kadınların tercümana, görme engelli kadınların ise görsel olmayan eğitim materyallerine ihtiyacı olabilmektedir. Bu durumlar hakkında sağlık çalışanları hazırlıklı olmalı ve engelli kadınlara danışmanlık vermelidir. Bununla birlikte engelli ebeveynler güvenli çocuk bakımı konusunda yeterli bilgi ve kaynak bulmakta güçlük yaşamaktadır. Örneğin sağlık personeli işitme engelli annelere bebek sesiyle harekete geçen görsel alarmlar ve lambalar, görme engelli kadınlara bebek hareketinin algılayan elektronik kemerler gibi teknolojik gelişmeler hakkında bilgi vermelidir (Carty 1998; Kenny, Wesley 1986).
3. Üreme Siklusu Ve Aile Planlaması
Engellilik genellikle menstruasyonu, fertiliteyi ya da cinsel yanıtı etkilememektedir. Ancak spinal kord yaralanmalı kadınlarda yaralanmayı izleyen ilk beş ay içerisinde amenore görülebilmektedir. Bu durum daha sonra düzelmekte ve kadınların doğurganlıkları devam etmektedir. Bunun yanında tetraplejik kadınlarda menstrual hijyenin sürdürülmesinde güçlükler yaşanabilmektedir (Basson 1998; Gündüz 2003; Kenny, Wesley 1986).
Engelli kadınların aseksüel olduklarına yönelik önyargılara karşın, bu bireylerin aile planlaması (AP) hakkında bilgiye ihtiyaçları vardır. Bunun yanında kadının engelinden dolayı bazı aile planlaması yöntemleri bireye uygun olmayabilir. Sağlık personeli bu
Görme, işitme ve konuşma engellilerin, AP yöntemleri konusunda kullanım güçlüğü dışında sınırlılıkları bulunmamaktadır. Bu kişilerin engellerine yönelik eğitim materyalleri (görme engellilere kabartmalı materyaller vb.) kullanılmalıdır. Fiziksel engelli olan kadınlarda diyafragm, kadın kondomu ve kombine oral kontraseptifler uygun değildir. Hareket kısıtlılığında özellikle östrojen içermeyen oral kontraseptifler (sadece progesteron içeren haplar), RİA, tüpligasyon, eşin kondom veya vazektomi uygulaması gibi aile planlaması yöntemleri tercih edilmelidir (Basson 1998; Carty 1998). Seçilen yöntem bireylerin özelliklerine göre değişebilir. Örneğin Spinal kord yaralanmalı kadınlar için kombine oral kontraseptifler, içerisinde östrojen bulunması ve östrojenin fibrin formasyonunu hızlandırarak pıhtılaşma riskini artırması nedeniyle kontrendikedir. Aynı şekilde spinal kord yaralanmalı kadınlar pelvik İnflamatuar hastalığı maskeleyebilen duyu kayıplarından dolayı ve RİA’nın uterusa yapabileceği baskının anlaşılamaması nedeniyle dikkatle izlenmesi gereken bir gruptur. Üst ekstremite hareketi sınırlı olan kadınlarda diyafragmayı kullanma becerisi güç olabilmektedir (Basson 1998; Gündüz 2003; Kenny, Wesley 1986).
ENGELLİ KADINLARIN ÜREME SAĞLIĞI SORUNLARININ ÇÖZÜMÜNDE YAPILACAK UYGULAMALAR
Sağlık personelleri arasında hemşireler engelli kadınların üreme sağlığı sorunlarının çözümünde anahtar bir noktada olabilirler. Bunun için hemşireler engelli kadınların üreme sağlığı sorunlarını bilmeli ve onlarla doğrudan iletişimde olmalıdır (Kenny, Wesley 1986; Kopac 2002). Engelli kadınların üreme sağlığının geliştirilmesine yönelik önerilen aktivitelerden bazıları şunlardır (Gündüz 2003; Kenny, Wesley 1986).
1-Sağlık personeli engelli kadınların üreme sağlığı sorunları hakkında eğitilmelidir.
2-Üreme sağlığı programları engelli kadınların gereksinimlerini karşılamaya yönelik olmalı ve bu programlara engelli kadınların katılımı sağlanmalıdır.
3-Üreme sağlığı programlarında engelli kadınların ihtiyaçlarına yönelik (görsel, işitsel) eğitim materyalleri oluşturulmalı ve fiziksel sınırlılıklar dikkate alınmalıdır.
4-Engelli kadınların eğitimlerine, eşlerinin de katılımı sağlanmalıdır.
5-Engelli kadınların üreme sağlığı sorunlarına yönelik klinik ortam düzenlenmelidir. (klinik muayene sırasında, hemşirenin engelli kadının giyinmesinde,
pozisyonunu almasında yardımcı olmak ve bireye daha fazla zaman tanımak vb.)
6-Engelli bireylerle olan iletişimde; hastanın bireyselliğine önem verilmelidir (hastanın kendisini ifade etmesine olanak sağlama, kadının sandalye, protez veya vücudunun herhangi bir bölümüne izinsiz dokunmamak, göz göze iletişim gibi).
Sonuç olarak, engelli kadınlar üreme sağlığı sorunları nedeni ile önemle ele alınması gereken bir gruptur. Buna rağmen sağlık personeli engelli kadınların üreme sağlığı sorunlarını görmezden gelmekte ya da yeterli bilgi donanımına sahip olamamaktadır. Sağlık personelinin engelli kadının üreme sağlığı problemlerine yönelik yeterli bilgi sahibi olması ve konuyla ilişkili araştırmalar yapması gerekmektedir.
Bu makalenin hazırlanması sırasındaki katkılarından dolayı Erciyes Üniversitesi Atatürk Sağlık Yüksekokulu Öğretim Görevlisi Sayın Handan ZİNCİR’e teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
Alıcı B (2003) Spinal kord yaralanmalı erkek ve kadında cinsellik. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 49(3). web: www.ftr.org.tr
Aral N, Gürsoy F, Ayhan AB (2005) Engelli kadına yönelik fiziksel istismar. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.30-35. Artar Y, Karabacakoğlu Ç (2003) Ortez ve tekerlekli sandalyenin üretimi, standartları ve pazar potansiyeli. Özürlülerin Toplumsal Gelişimine Yönelik Proje. Web: http://www.tsd.org.tr /istatistik/ortez.pdf
Avrupa Birliği’nin engellilerle ilgili stratejisi (2005) Web: http://www.iskur.gov.tr/mydocu/yurtdisi/giris/TURKCE-EU%20disability%20strategy.doc. Erişim tarihi: 05.12.2005. Basson R (1998) Sexual health of women with disabilities: Canadian Medical Association Journal, 159(4): 359-362. Baykan Z (2000) Özürlülük, engellilik, sakatlık nedenleri ve korunma: Sted Dergisi, 9(9).
Becker H, Stuifbergen A, Tinkle M (1997) Reproductive health care experiences of women with physical disabilities: a qualitative study: Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation, 78(12): 26-33.
Carty EM (1998) Disability and childbirth meeting the challenges: Canadian Medical Association Journal, 159(4): 363-369.
Değirmenci N (2005) BM engelliler için fırsat eşitliği konusunda standart kuralları ve engelli kadın. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.37-48.
Dignan K (1992) Sexual knowledge and experiences of young adults who are visually impaired or sighted: The University Of Texas At Austin, 53(12):4278.
Evcil AN (2005) Kentsel yaşamda engelli kadın ve istihdam. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.183-197.
Fidan F, Saç S (2005) Evde ve evlilikte engelli kadın olmak. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.65-71.
Genç FN, Turan AH (2005) Türkiye’de engelli kadınların eğitim ve istihdamı yeni bir umut yeni bir fırsat projesi. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.198-208.
Grabois EW, Nosek MA, Rossi CD (1999) Acessibility of primary care physcians’ offices for people with disabilities. An analysis of compliance with the Americans with disabilities act.: Arch. Fam Med. 8(1):44-51.
Gündüz Ş (2003) Spinal kord yaralanmasında seksüel disfonksiyonlara rehabilitatif yaklaşım. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 49(3). web: www.ftr.org.tr
Hibbard MR (1998) Women with physical disabilities: achieving and maintaining healt and well: The Journal Of Head Travma Rehabilitation, 13(6):83-85.
Jackson AB, Wadley V (1999) A multicenter study of women’s self-reported reproductive health after spinal cord injury : Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation, 80(11): 1420-1428.
Kelleci L (2005) Engelli kadın ve sosyal statü. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.103-107.
Kenny CJ, Wesley A (1986) Contemporary Womens Health: Physıcal Disability, Sawin KJ (Ed), Tokyo Mexicacity, s238-255. Kocabaşoğlu N, Kocabaşoğlu HC (2001) Spinal kord yaralanmalı hastalarda cinsel disfonksiyonun psikiyatrik boyutu:
Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 47(2). web: www.ftr.org.tr
Kopac CA (2002) Gynecological and reproductive healthcare for women with special needs: Proquest Nursing Journals, 32(10): 78-83.
Mona LR (1998) Sexuality and persons with physical disabilities: unexplored no longer: The Journal Of Sex Research, 35(2): 217-221.
Nosek MA, Hughes RB, Howland CA and et al. (2004) The meaning of health for women with physical disabilities:Family And Community Health, 27(1):6-21.
Nosek M, Hughes RB, Swedlund N and et al. (2003) Self-esteem and women with disabilities: Social Science&Medicine, 56(8): 1737.
Özcan ME (2005) Engelli kadınların çalışma yaşamındaki konumu. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.176-182.
Sade I (2005) Engelli kadının hayata bakışı. Engelli Kadınların Sorunları ve Çözümleri Sempozyum Kitabı, Kocaeli. Grafik Matbaacılık. s.72-74.
Seyyar A (2005) Zihinsel özürlülere yönelik özel cinsel eğitim ve bazı öneriler. Web: http://www.sosyalsiyaset.com Erişim Tarihi: 20.06.2005
Smeltzer SC, Zimmerman VL (2005) Health promotion interests of women with disabilities: J Neurosci Nurs, 37(2): 80-86.
Smith E, Murray SF, Yousafzai AK, Kasonka L (2004) barriers to accessing safe motherhood and reproductive health services: Disabil Rehabil, 26(2); 121-128.
T.C.Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı (1999) Çağdaş yaşam ve özürlüler. I.Özürlüler Şurası, Ön Komisyon Raporları. Takav matbaacılık ve Yayıncılık. Ankara.
Türkiye Özürlüler Araştırması (2002) Türkiye Cumhuriyeti Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü Başkanlığı ve Türkiye Cumhuriyeti Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı.
Weppner DM, Brownscheidle CM (1998) The Evaluation of the health care needs of women with disabilities: Prim.Care Update Ob Gyns, 5(4): 210-211.
