114
Ö Özzeett
Kist hidatik hastal›¤›n›n nadir görülen bir formu olmas›na ra¤men, ke-mik tutulumu, etkilenen hastalar›n %1’inde bulunur. Olgular›n yaklafl›k %50’sinde omurga tutulur. Nöral tutulum s›kl›kla parapleji/tetrapleji ya da radikülopati formundad›r. 37 yafl›ndaki bayan hasta, bel a¤r›s›, ba-caklar›nda kuvvetsizlik, gaita ve idrar kaç›rmadan oluflan flikayetlerle poliklini¤imize baflvurdu. Nörolojik muayenesinde komplet parapleji saptanan hastan›n manyetik rezonans görüntüleme tetkiki T11 düzeyin-de kistik lezyonu gösteriyordu. Bu olgu sunumunda nadir bir parapleji nedeni olan kist hidatik olgusu klinik bulgular›, tan› ve rehabilitasyonu tart›fl›lmakta ve k›sa bir literatür özeti sunulmaktad›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):114-116
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Spinal kist hidatik, parapleji, ekinokok, rehabilitasyon S
Suummmmaarryy
Although it is an uncommon manifestation of hydatid diseases, bone involvement is found in 1% of patients afflicted with this disease. The spine is involved in about 50% of cases. Neural involvement is usu-ally in the form of paraplegia/tetraplegia or radiculopathy. A 37 years old woman applied to our outpatient clinic with complaints involving low back pain, impaired leg movement, urinary and anal incontinence. Magnetic resonance imaging of the spine revealed a cystic lesion at the level of T11 in the patient whom the neurologic examination reve-aled complete paraplegia. The clinical presentation, diagnosis and re-habilitation of hydatid cyst which is a rare cause of paraplegia were being discussed and a brief review of the literature was being presen-ted in this case report. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):114-116 K
Keeyy WWoorrddss:: Spinal hydatid cyst, paraplegia, echinococcus, rehabilitation
Olgu Sunumu / Case Report
Bar›n SELÇUK*, Yasemin ÇOLAK*, Gönül URALO⁄LU*, Aydan KURTARAN*, Murat ERSÖZ*, Selçuk PALAO⁄LU**, Müfit AKYÜZ*
*Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. FTR Klini¤i, Ankara **Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Bar›n Selçuk-Kas›m Gülek 50. Sok 1/10, 06500 Bahçelievler-Ankara Tel: 0312-3103230/234 Faks: 0312-3104242 e-posta: barinselcuk@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Temmuz 2005
G
Giir
riifl
fl
Kist hidatik, kedi, köpek ya da kurt gibi hayvanlarla temas eden genç eriflkinlerde görülen paraziter bir hastal›kt›r (1). Daha çok ekinokokus granulosis taraf›ndan oluflturulan hastal›k s›kl›k-la karaci¤er ve akci¤eri tutmaktad›r (2). Kemik tutulumu nadir olup, tüm vakalar›n yaklafl›k %1-4’ünü oluflturmaktad›r (2,3). Ke-mik tutulumu olan hastalar›n ise %45’inde omurga tutulumu tespit edilmifltir (2). Hastal›k genellikle akci¤er, karaci¤er ya da pelvik organlardan direkt invazyon ile omurgaya ulaflmakta ve genellikle omurgan›n dorsal bölgesini etkilemektedir (2,4). Pri-mer olarak spinal kordu tutan kist hidatik ise oldukça nadirdir.
Bu sunumda nadir bir parapleji nedeni olarak intrameduller kist hidatik olgusunu tart›flarak konuyla ilgili literatürleri gözden geçirmeyi amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
37 yafl›nda bayan hasta, her iki baca¤›nda kuvvetsizlik, yürü-yememe, idrar ve gaita kaç›rma flikayetleriyle poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n öyküsünden ve epikrizlerinden yaklafl›k bir y›l önce bacaklar›nda kuvvetsizlik ve idrar kaç›rma flikayetlerinin bafllad›¤› ve yap›lan tetkiklerinde torakal 11 düzeyinde intradural kist hidatik tespit edilerek cerrahi rezeksiyon yap›ld›¤› ö¤renildi. Operasyon sonras› flikayetlerinde düzelme olmayan hastan›n ya-p›lan torakal spinal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve spinal ultrasonografide (USG) tetkiklerinde T11 düzeyinde intra-meduller düzeyde 3 adet kist hidatik tespit edilmesi nedeniyle (fiekil 1) hasta tekrar opere edilerek miyelotomi ve USG eflli¤inde kistik yap› boflalt›lm›flt›. fiikayetlerinde düzelme olmayan hasta rehabilitasyon amac›yla klini¤imize yat›r›ld›.
Nadir Bir Parapleji Nedeni: Spinal Kist Hidatik (Olgu Sunumu)
An Unusual Cause of Paraplegia: Spinal Hydatid Cyst (Case Report)
Klini¤imize tekerlekli iskemle ile kabul edilen hastan›n genel durumu iyi, bilinci aç›kt›. Hastan›n nöromusküler sistem de¤er-lendirmesinde bafl boyun ve bilateral üst ekstremite muayenele-ri normaldi. Alt ekstremite muayenesinde pasif eklem hareket aç›kl›klar› serbestti. Diz fleksör ve ayak bile¤i fleksör kaslar›nda modifiye Ashworth de¤erlendirmesine göre 1 de¤erinde tonus art›fl› saptand›. Derin tendon refleksleri normaldi. Her iki kuadra-tus lumborum kas›n›n motor de¤erlendirmesi normal olan hasta-n›n alt ekstremitelerinde baflka izole aktif hareket yoktu. Derma-tomal duyu muayenesinde bilateral olarak T11 düzeyinde duyu normal, T12 hipoestezi, L1 ve alt› anestezikti. Babinski bilateral la-kayt ve klonus yoktu. Mesane ve rektum kontrolu olmayan has-tan›n yüzeyel ve derin anal duyusu ve istemli anal kontraksiyonu yoktu. Hasta bu bulgularla T11 komplet parapleji kabul edilerek rehabilitasyon program›na al›nd›.
Rutin laboratuvar incelemeleri normal olan hastan›n abdomi-nal USG’sinde karaci¤erde hemanjiyomla uyumlu kitle tespit edil-di. Kranial, servikal ve torakal spinal MRG tetkikleri normaledil-di.
Rehabilitasyon program›nda, oturma dengeleri iyi olan has-taya üst ekstremite progresif resistif egzersizler ile kuvvetlendir-me e¤itimi uyguland› ve tilt program› sonras›nda birinci hafta so-nunda paralel barda “posterior shell” ile vertikalize edildi. Hasta “posterior shell” ile paralel bar içinde yürüme e¤itimininde bafla-r›l› olunca paralel bar d›fl›nda yürüme e¤itimine baflland›. Yürü-teç ve daha sonra koltuk de¤ne¤i ile yürüme e¤itimi ald›. Hasta birinci ay sonunda bir çift uzun bacak yürüme ortezi ve koltuk de¤ne¤i ile paralel bar d›fl›nda ambule idi.
Hastan›n yap›lan pelvik USG’sinde patoloji saptanmad›. Üro-dinamik incelemesinde 64 ml’de 10 cm H2O’da düflük amplitüdlü
detrüsör kontraksiyonu geliflmesi üzerine oksibutinin hidroklorid bafllanan hastan›n 3 hafta sonra yap›lan kontrol ürodinamisinde 540 ml’de 13 cm H2O’da idrar hissi tespit edildi. ‹fleme
sistografi-sinde vesikoüretral reflü gözlenmedi ve hastaya temiz aral›kl› ka-teterizasyon uygulanmaya baflland›. Rehabilitasyon program› s›-ras›nda hastada herhangi bir ek komplikasyon geliflmedi. Fonksi-yonel ba¤›ms›zl›k ölçümü rehabilitasyon program› öncesinde 69 iken, sekizinci hafta sonunda ç›k›flta 83 puana ulaflt›. Albendazol 2x2, oksibutinin hidroklorid 2x1 kullanan ve 6 ay sonra kontrole gelmesi önerilen hasta bir çift uzun yürüme ortezi ve bir çift kol-tuk de¤ne¤i ile ambule halde ve temiz aral›kl› kateterizasyon ya-par durumda taburcu edildi.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Kist hidatik Ekinokokus granulozus taraf›ndan oluflturulan ve en s›k olarak karaci¤er ve akci¤eri tutan bir enfestasyondur. Kemik tutulumu ise oldukça nadir olup, tüm kist hidatik vakalar›-n›n %1-2’sinde kemik tutulumu gösterilir. Kemik tutulumu olan hastalar›n ise %45-50’sinde omurga tutulumu tespit edilmifltir (1-3,5). Omurga tutulumu sonras›nda ise %66-70 oran›nda pa-rapleji bildirilmifltir (6). Braithwaite ve Less (7) spinal kist hidatik-leri radyolojik tiphidatik-lerine göre intrameduller, intradural ekstrame-duller, ekstradural, vertebra kist hidati¤i ve spinal yap›lara uza-n›m gösteren paravertebral lezyonlar olarak befl grupta
s›n›flan-fi
fieekkiill 11:: SSppiinnaall kkiisstt hhiiddaattiikk MMRRGG ggöörrüünnttüülleerrii
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):114-116 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):114-116
Selçuk ve ark. Spinal Kist Hidatik ve Parapleji
115
d›rm›fllard›r. Son iki grup yay›l›m yoluyla spinal nöral yap›lar› et-kilemekte ve s›k görülmektedir. Ancak ilk üç grup primer parazi-ter enfestasyon olup direkt porto-vertebral venöz flant teorisi ile aç›klanmaya çal›fl›lmakta ve oldukça nadir görülmektedir (1,2,8).
Spinal kist hidatik genellikle vertebran›n dorsal bölgesini et-kiler (2). Yay›l›m periost ve ligament alt›ndan oldu¤u için inter-vertebral diskler genellikle korunmufltur. Torakal bölge tutulu-muna di¤er omurga bölgelerine göre daha s›k rastlan›r (1,5,9-11). Daha çok destrüktif lezyon oluflturan kist hidatik özellikle bilgisa-yarl› tomografi ve MRG tetkiklerinin öncesinde Pott hastal›¤› ile s›k olarak kar›flt›r›l›rken, günümüzde ileri görüntüleme yöntem-leri ile bu oran azalm›flt›r (1,2,5).
Spinal kist hidatik yerleflti¤i bölgeye göre meduller ya da radi-küler semptomlara yol açmaktad›r. Kist invazyonu ve direkt komp-resyon ya da iskemik de¤ifliklikler ile oluflan parapleji / tetrapleji tab-losu spinal kist hidati¤in en ciddi komplikasyonlar›ndan biridir.
Primer kist hidatik (intameduller, intradural ekstrameduller, ekstradural) oldukça nadir görülmekte ve olgu sunumlar› olarak bildirilmektedir. Karadereler ve ark. (2) 8 yafl›nda bir çocuk hasta-da bel a¤r›s›, progresif kuvvetsizlik ve yürüme güçlü¤ü ile baflla-yan ekstradural bir kist hidatik olgusu bildirmifllerdir. Baysefer ve ark. (9) ise üçü epidural, biri intravertebral yerleflimli, üçü parap-leji ve biri siyatalji ile giden dört olgu bildirmifllerdir. fiener ve ark. (8) ise epidural ve paraspinal yerleflimli, parapleji tablosu ile giden bir kist hidatik olgusu bildirmifllerdir. Bunlar d›fl›nda özellikle en-demik bölgelerden bildirilen olgu sunumlar› mevcuttur (4,12-16).
Parapleji/tetrapleji ile birlikte olan spinal kist hidatik olgula-r›nda mortalite oran› %14-58 aras›nda bildirilmifltir (1,5,10,11). Ba-z› çal›flmalarda tan› konulduktan sonraki ortalama sa¤kal›m sü-resi 5 y›ld›r (1). Cerrahi sonras› rekürrens oran› ise %30-40 ola-rak bildirilmifltir (9).
Bizim hastam›zda yürüme güçlü¤ü ve idrar kaç›rma flikayet-leriyle bafllayan ve daha sonra parapleji tablosu ile giden torakal düzeyde bir intrameduller kist hidatik olgusudur. Tan› koymas› zor, prognozu kötü olan bu hastal›¤›n özellikle endemik bölgeler-den gelen bel a¤r›s›, progresif yürüme güçlü¤ü ve parestezi flika-yetleri olan hastalarda ak›lda tutulmas› ve ay›r›c› tan›da düflünül-mesi gerekmektedir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Bhojraj SK, Shetty NR. Primary hydatid disease of the spine: an unu-sual cause of progressive paraplegia. J Neurosurg (Spine 2) 1999:91(Suppl 1);216-8.
2. Karadereler S, Orakdö¤en M, K›l›ç K, Özdo¤an C. Primary spinal ext-radural hydatid cyst in a child: case report and review of the litera-ture. Eur Spine J 2002:11(5);500-3.
3. Santavirta S, Valtonen M, Patiala H, Saarinen O. Disseminated hyda-tid disease causing paraplegia and destruction of the hip. Arch Ort-hop Trauma Surg 2000:120(2);118-20.
4. Bavbek M, Inci S, Tahta K, Bertan V. Primary multiple spinal extra-dural hydatid cyst. Case report and review of the literature. Parap-legia 1992:30(4);517-9.
5. Kuremu RT, Khwa-Otsyula BO, Svanvik J, Bwombengi SG. Hydatid di-sease of the spine: case report. East Afr Med J 2002:79(3);165-6. 6. Ranganadham P, Dinakar I, Sundaram C, Ratnakar KS. Posterior
mediastinal paravertebral hydatid cyst presenting as spinal comp-ression: A case report. Clin Neurol Neurosurg 1990:92(2);149-51. 7. Braithwaite PA, Less RF. Vertebral hydatid disease. Radiological
as-sessment. Radiology 1981(6):140;763-6.
8. Sener N, Calli C, Kitis O, Yalman U. Multiple, primary spinal-paras-pinal hydatid cysts. Eur Radiol 2001:11(11);2314-6.
9. Baysefer A, Gönül E, Canakç› Z, Ayd›¤an N, Kayal› H. Hydatid disease of the spine. Spinal Cord 1996:34(5);297-300.
10. Karray S, Zlitni M, Fowles JV, Zouari O, Slimane N, Kassab MT, et al. Vertebral hydatidosis and paraplegia. J Bone Joint Surg (Br) 1990:72(1);84-8.
11. Charles RW, Govender CS, Naidoo KS. Echinococcal infection of the spine with neural involvement. Spine 1988:13(1);47-9.
12. Aç›kgöz B, Sungur C, Özgen T, Çamurdanoglu M, Berker M. Endos-copic evaluation of sacral hydatid cyst. Spinal Cord 1996:34(5);361-3. 13. Berk C, Çiftci E, Erdo¤an A. MRI in primary intraspinal extradural
hydatid disease: case report. Neuroradiol 1998:40(6);390-2. 14. Kars HZ, Hekimo¤lu B, Cepo¤lu C. Spinal epidural hydatid cyst:
radi-ological and ultrasonographical workup of a case. Eur J Radiol 1990:11(11);212-4.
15. Özer AF, Özek MM, Pamir MN, Erzen C. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of spinal hydatid cyst disease. Case report. Parap-legia 1993:31(5);338-40.
16. Pamir MN, Akalan N, Özgen T, Erbengi A. Spinal hydatid cysts. Surg Neurol 1984:21(2);53-7.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):114-116 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):114-116 Selçuk ve ark.
Spinal Kist Hidatik ve Parapleji
