Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u ve Kronik A¤r›
Birlikteli¤i Zemininde Opioid Ba¤›ml›l›¤›
‹rem Yalu¤*, Samuray Özdemir**, Ahmet Tamer Aker***
* Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 41300 ‹zmit
** Arafl. Gör. Dr., ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 34098 ‹stanbul *** Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 41300 ‹zmit
Tel: +905326566361
E-mail: dryalug@yahoo.com
ÖZET
Travma sonras› stres bozuklu¤u (TSSB), büyük bir stres ya da travmatik hayat olay›n› takiben geli-flen, s›k görülen bir psikiyatrik bozukluktur. TSSB’nin karakteristik semptomlar› travmatik olay›n ye-niden yaflant›lanmas›, travmatik olayla iliflkili uyaranlardan kaç›nma ve artm›fl uyar›lm›fll›kt›r. TSSB’li hastalarda komorbid alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u s›k görülür ve bu iki durumun s›kl›kla bir arada görüldü¤ünün anlafl›lmas›n›n, klinik pratiklere önemli katk›lar› vard›r. Di¤er taraftan, TSSB ve kronik a¤r› bozuklu¤u da s›kl›kla birlikte görülen durumlard›r ve travmatik olay› takiben semptomlar›n fliddetlenmesinde her iki durumun bir tak›m yolaklar üzerinden birlikte katk›da bu-lunduklar› ileri sürülmüfltür. Alkol, reçetesiz ve reçeteli sat›lan ilâçlar veya opioidler (özellikle nar-kotik analjezikler) gibi maddelerin kötüye kullan›m› yâhut ba¤›ml›l›¤›, kronik a¤r›s› olan TSSB’li hastalarda s›k görülmektedir. Özellikle TSSB aç›s›ndan risk tafl›yan gruplarda, önleyici ve destekle-yici yaklafl›mlar etkili olabilir. Bu özel hasta gruplar›ndan al›nacak psikiyatrik öykünün, madde kul-lan›m› ve di¤er riskli davran›fllar aç›s›ndan daha kapsaml› olmas› önemlidir. TSSB, kronik a¤r› ve opi-oid ba¤›ml›l›¤› aras›ndaki iliflkileri daha iyi anlayabilmek ve etkili yaklafl›mlarda bulunabilmek için daha kapsaml› araflt›rmalara ihtiyaç vard›r.
Anahtar Kelimeler: travma sonras› stres bozuklu¤u, a¤r›, madde, opioidler, ba¤›ml›l›k ABSTRACT
Opioid Dependency With Posttraumatic Stress Disorder And Cronic Pain Comorbidity.
Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a common psychiatric disorder that arises from an extreme stress or traumatic life experience. The characteristic symptoms of PTSD are re-experiencing of the traumatic event, avoidance of stimuli associated with the traumatic event and increased arousal. The patients with PTSD are often have a comorbid diagnosis of alcohol or substance use disorder and understanding the frequently observed co-occurrence of substance abuse with posttraumatic stress disorder (PTSD) has important implications for clinical practice. On the other hand, also PTSD and chronic pain disorder are often comorbid conditions. It has been suggested that there are se-veral pathways by which both disorders may be involved in the aggravation of symptoms follo-wing the traumatic event. Substance abuse or addiction, such as alcohol, over-the-counter and prescription drugs or opioids (particularly narcotic analgesics), seem to be prevalent in the indivi-duals who have chronic pain and PTSD. Preventive and supportive psychosocial programs shall be effective for high risk PTSD population. Comprehensive psychiatric evaluation including substance use and the other risk taking behaviors are recommended for this special population. More expan-sive investigations of PTSD, chronic pain and opioid dependence are needed to understand better these relationships and to design effective interventions.
Keywords: post traumatic stress disorder, pain, substance, opioids, addiction
TSBB ve MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI Travma sonras› stres bozuklu¤u (TSSB) do¤al âfetler, savafl, sald›r›, iflkence, kazalar ve tecavüz gibi önemli bir travmatik stresten sonra, o olay› bizzat yaflayan veya ola-ya tan›k olan kiflilerde ortaola-ya ç›kan bir bozukluktur.
Ken-disi veya baflkalar›n›n fiziksel bütünlü¤ünü tehdit alt›n-da hisseden kifli, olaya korku ve çâresizlik duygular› ile tepki gösterir ama akut dönem geçtikten sonra bile ›srar-la o›srar-lay› yeniden yafl›yormufl gibi hissetme ve o›srar-lay› akl›na getirmeme çabalar› devam eder (Kaplan ve Sadock 2005).
TSSB’de en s›k görülen komorbid psikiyatrik bozuk-luklar›ndan biri de alkol ve madde kullan›m bozuklukla-r›d›r. Bu iki durumun birlikteli¤i konusu giderek daha fazla ilgi çeken bir alan olmakta, bu konuda yap›lan arafl-t›rmalar›n say›s› giderek artmaktad›r. Tahmin edilebile-ce¤i gibi, birlikte olduklar›nda bu iki durum birbirlerinin prognozlar›n› ve tedaviye yan›tlar›n› olumsuz yönde et-kilerler, dolay›s›yla tedavide her iki durumu birlikte ele almak gerekir. TSSB’li bireylerde alkol veya madde kul-lan›m bozuklu¤unun yayg›nl›¤›n›n, toplumda TSSB ol-mayan bireylere göre 2–3 kat daha fazla oldu¤u bildiril-mifltir (Kessler ve ark. 1995).
Alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u olanlar›n, ol-mayanlara göre travmaya mâruz kalma olas›l›klar› daha yüksektir. Bir teoriye göre alkol veya madde kullan›m› TSSB’den önce geliflmektedir. Kifli, ba¤›ml› oldu¤u mad-deye ulaflabilmek için sürekli tehlikeli durumlara girer, risk al›r ve sonuç olarak pek çok fiziksel ve psikolojik trav-maya mâruz kal›r. Bir baflka teoriye göre ise TSSB, alkol veya madde kullan›m bozuklu¤undan önce geliflir. Hasta-lar, anksiyetelerini ve di¤er TSSB belirtilerini hafifletmek için alkol, opioidler ve benzodiyazepinler gibi ba¤›ml›l›k yapan maddeleri tekrar tekrar ve giderek artan dozlarda kullanarak kendi kendilerini tedavi etme ifline giriflirler. Bir teoriye göre de alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u olan kiflilerde travma yaflant›s›n› müteakip TSSB gelifltir-meye yatk›nl›k artm›flt›r. TSSB ve alkol veya madde kulla-n›m bozukluklar› için ortak kal›tsal ve psikososyal bir yat-k›nl›¤›n oldu¤u da iddia edilmifltir (Kural ve ark. 2004).
Çok yeni bir çal›flmaya göre, TSSB’lilerde en s›k gö-rülen madde kullan›m bozuklu¤u alkol kötüye kullan›-m›/ba¤›ml›l›¤› (%24.1) iken, TSSB’ye en s›k opioid kö-tüye kullan›m›/ba¤›ml›l›¤› olan kiflilerde (%33.2) rast-lanm›flt›r. Ayn› çal›flmada, bu konudaki güncel literatü-rü destekler flekilde, TSSB ve alkol veya madde kulla-n›m bozuklu¤unun komorbid olarak bulundu¤u hasta-larda fiziksel sa¤l›k ve ak›l sa¤l›¤› sorunlar›n›n ve dola-y›s›yla da yeti kay›plar›n›n, sâdece alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u olan bireylerden daha yüksek oranda oldu¤u bildirilmifltir (Mills ve ark. 2006). Bir di-¤er güncel çal›flmada ise, Afrika kökenli Amerikal› madde kullan›c›lar›nda travma yaflat›s›, TSSB ve madde kullan›m› aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›fl, travma yaflant›-s›n›n erkeklerde erken dönemde esrar ve eroin kullan›-m›, alkol ba¤›ml›l›¤› ve opiat ba¤›ml›l›¤› ile, kad›nlarda ise erken dönem alkol kötüye kullan›m›/ba¤›ml›l›¤› ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir (Johnson ve ark. 2006). Ül-kemizde yap›lan bir çal›flmada, opiat ba¤›ml›lar›nda ha-yat boyu TSSB oran› %17 olarak belirlenmifltir (Evren ve ark. 2002). TSSB ile iliflkili opioid ba¤›ml›l›¤›n›n tedavi-si konusundaki yeni bir çal›flmada, 12 ayl›k bir sürede
TSSB olan kiflilerde, TSSB olmayanlara k›yasla tedavi sonuçlar›n›n daha kötü oldu¤u belirlenmifltir (Mills ve ark. 2005).
Madde kullananlarda akut ve kronik strese adaptif yan›tta rol oynad›¤› düflünülen nörobiyolojik sistemler dopaminerjik, serotoninerjik, gama aminobütirik asid ve benzodiyazepin sistemleridir. Komorbid TSSB ve alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u olan hastalar›n klinik görünümünde, hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) ek-sen ile noradrenerjik sistem aras›ndaki etkileflim önemli bir rol oynar (Jacobsen ve ark. 2001). PET çal›flmalar›nda, savafl yaflant›s›yla iliflkili TSSB olan hastalar›n prefrontal ve temporal kortekslerinde ve madde kötüye kullan›m bozuklu¤u ile komorbid TSSB olan hastalar›n parietal kortekslerinde metabolizma h›zlar›nda azalmalar oldu-¤u gösterilmifltir (Semple ve ark. 1996).
TSSB, A⁄RI ve OP‹AT S‹STEM‹
TSSB ve kronik a¤r› bozuklu¤u komorbiditesi s›k gö-rülür. Literatüre göre, hem TSSB’li hastalarda a¤r›n›n arafl-t›r›ld›¤› hem de kronik a¤r›l› hastalarda TSSB’nin araflt›r›l-d›¤› çal›flmalarda a¤r› ve TSSB birlikteli¤i yüksek s›kl›kta görülmektedir (Schwartz ve ark. 2006). Bununla birlikte, biri di¤erinin seyrini ve tedaviye yan›t›n› olumsuz yönde etkileyebilmektedir (Otis ve ark. 2003). Bu iki bozuklu¤un bu kadar s›k birlikte görülmesinin alt›nda kronik a¤r› ve TSSB’nin karfl›l›kl› olarak birbirlerini karfl›l›kl› olarak ida-me ettiren [mutual maintenance] durumlar olmas›n›n yat-t›¤› ve travma sonras› semptomlar›n fliddetlenmesinde her iki durumun beyinde bir tak›m yolaklar üzerinden birlik-te rol oynad›klar› iddia edilmifltir (Asmundson ve ark. 2002, Sharp ve Harvey 2001). TSSB’li bireyler s›kl›kla fizik-sel sa¤l›k sorunlar› ve fizikfizik-sel semptomlardan yak›n›rlar ve bu tür yak›nmalar›n ço¤u kronik a¤r› ve a¤r›ya ba¤l› yeti kay›plar›yla iliflkilidir (Schwartz ve ark. 2006). Bilim-sel araflt›rmalardan elde edilen kan›tlara göre TSSB semp-tomlar› ve a¤r› akut dönemde s›kl›kla bir arada bulunur-lar ve akut dönem geçti¤i halde a¤r›n›n sebat etti¤i vak’alarda da bu iliflkinin geçerli oldu¤u görülmektedir (Asmundson ve ark. 2002). TSSB ve kronik a¤r›n›n birlik-teli¤i konusunda yap›lan ilk çal›flmalardan birinde, TSSB’li befl savafl gâzisinden birinde kronik a¤r› bozuklu-¤u geliflti¤ini bildirilmifltir (White ve Faustman 1989). Bir baflka çal›flmada TSSB’li Vietnam askerlerinin %80’inin kronik a¤r›dan yak›nd›¤› belirlenmifltir (Beckham ve ark. 1997). McFarlane ve arkadafllar›n›n (1994) TSSB’si olan ve olmayan itfaiyecilerde fiziksel yak›nmalar› araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, TSSB’li itfaiyecilerde özellikle s›rt bölge-sindeki kas-iskelet sistemi a¤r›lar›n›n TSSB olmayanlara k›yasla istatistiksel olarak anlaml› derecede daha s›k gö-rüldü¤ü saptanm›flt›r. Di¤er taraftan, kronik a¤r›lar› ve
fibromiyaljisi olan hastalarda TSSB semptomlar›n›n artma e¤iliminde oldu¤u gösterilmifltir (Amir ve ark. 1997, Sher-man ve ark. 2000, Engel ve ark. 2000). Kronik a¤r› ve iliflki-li durumlar için üçüncü basamak sa¤l›k hizmetlerinden yararlanan hastalar›n %10 ilâ 50’sinde TSSB’nin tan› kriter-lerini karfl›layan semptomlar mevcut olup, bu oran genel toplumda %8 civar›ndad›r (Asmundson ve ark. 2002). A¤-r› kliniklerine baflvuran hastalaA¤-r›n yaklafl›k %10’u TSSB ta-n› kriterlerini karfl›lamaktad›r (Benedikt ve Kolb 1986). A¤-r› probleminin do¤rudan travmatik bir olaydan kaynak-land›¤› durumlarda, TSSB prevalans› artmaktad›r. Motor-lu araç kazas›na ba¤l› a¤r› yak›nmas› olan hastalarda TSSB oranlar› %30 ilâ %50 aras›nda de¤iflmektedir (Hickling ve Blanchard 1992, Chibnall ve Duckro 1994, Otis ve ark. 2003). ‹fl kazalar›ndan sonra TSSB %34.7 (Asmundson ve ark. 1998), hastânede yatmakta olan yan›k hastalar›nda olaydan 12 ay sonra TSSB görülme oran› %45 (Perry ve ark. 1987) olarak bildirilmifltir. Fibromiyalji sendromu has-talar›nda TSSB-benzeri semptomlar›n oldukça yayg›n gö-rülmesinin yan› s›ra, fibromiyalji sendromu olan TSSB has-talar›nda, fibromiyaljisi olmayan TSSB hastalar›na k›yasla daha fazla a¤r› yak›nmas›, daha düflük hayat kalitesi, daha fazla fiziksel yeti kayb› ve daha fazla psikolojik zorlanma oldu¤u bildirilmifltir (Amir ve ark. 1997, Sherman ve ark. 2000).
Bütün bu bahsi geçen çal›flmalarda elde edilen veriler, TSSB’li hastalarda a¤r› semptomlar›n›n ve kronik a¤r›n›n yayg›n oldu¤una, kronik a¤r›s› olan hastalarda ise TSSB semptomlar›n›n daha s›k görüldü¤üne iflaret etmektedir. TSSB ve a¤r›n›n birlikteli¤i konusundaki bu oldukça ge-nifl literatüre ra¤men, TSSB’si olan ve olmayan hastalar›n a¤r›n›n tedavisi konusunda farkl›l›k gösterip göstermedi-¤i ne yaz›k ki yeterince bilinmemektedir. E¤er bu iki grup aras›nda a¤r›n›n tedavisi konusunda herhangi bir farkl›-l›k varsa, bu oldukça objektif ölçütü göstermenin kritik bir önemi olacak, TSSB’li hastalarda kendi kendini tedavi etme [self-medication] fleklindeki analjezik kullan›m›n›n rolü hakk›ndaki sorulara da ›fl›k tutacakt›r (Schwartz ve ark. 2006).
‹nsandaki stres yan›t›nda endojen opioidlerin rolü ko-nusunda yap›lan araflt›rmalarda, endojen opiat sisteminin TSSB’nin psikobiyolojik modellerindeki katk›s›na dâir pek çok kan›t elde edilmifltir. TSSB’deki opioid mekaniz-malar konusundaki deneysel veriler pek fazla olmasa da, bâz› araflt›rmac›lar endojen opiat sistemindeki bir tak›m anormâlliklerin TSSB’de önemli bir rolü olabilece¤i sav›n› ortaya atm›fllard›r. TSSB hastalar›n›n a¤r› efliklerinin ve beta-endorfin düzeylerinin daha düflük oldu¤u, metiyo-nin-enkefalin üretiminin ve sal›verilmesinin daha az ol-du¤u gösterilmifltir (Friedman 2000, Schwartz ve ark. 2006). Opiatlar›n a¤r› üzerindeki bilinen güçlü etkilerinin
ötesinde, opiatlar›n TSSB gelifliminde önemli oldu¤u bili-nen nörolojik sistemler üzerinde do¤rudan ve bask›lay›c› etkileri vard›r. Saxe ve arkadafllar› (2001), yan›kla iliflkili a¤r›s› olan çocuklarda alt› aydan uzun bir süre morfin kullan›m›n›n TSSB semptomlar›n› hafifletti¤ini göstermifl-lerdir. Kronik a¤r› bozuklu¤u ve TSSB komorbiditesinin s›k görüldü¤üyle ilgili kan›tlara dayanarak yap›lan çok yeni bir çal›flmada TSSB olan hastalarda TSSB’si olmayan-lara göre daha s›k a¤r› kesici reçete edildi¤i ve TSSB’nin tüm semptom kümeleri ile artm›fl a¤r› kesici kullan›m› aras›ndaki iliflkinin oldukça yüksek oldu¤u bildirilmifltir. Bu çal›flmada, TSSB’li hastalarda analjezik reçetelenmesi s›kl›¤› ile en fazla iliflkili olan semptom kümesinin ise afl›-r› uyaafl›-r›lm›fll›k [hyperarousal] oldu¤u belirlenmifltir (Schwartz ve ark. 2006).
OP‹O‹DLER ve OP‹O‹D BA⁄IMLILI⁄I
Opium (opiat, opioid), insanl›k tarihinin bilinen en eski ilâçlar›ndan biri olup, psikolojik etkileri ve a¤r›y› indirmedeki yararl›l›klar› konusundaki bilgiler Sümer-ler’e (MÖ 4000) ve eski M›s›r’a (MÖ 2000) kadar uzan-maktad›r. Opioidler, Lâtince ad› “Papaver Somniferum Linee” olan afyon (haflhafl) bitkisinden elde edilirler. Af-yonun çiçek kapsüllerinin öz sütüne “rohopium” denir ve baflta morfin olmak üzere içinde 20’ye yak›n opium alkaloidi bar›nd›r›r. Do¤al opioidler, fenantren grubu (morfin, kodein, tebain) ve benzilizokinolin grubu (pa-paverin, noskapin, narsein) olmak üzere iki kimyasal s›-n›fta incelenirler. Morfin alkaloidi, fliddetli ve kronik a¤-r›da günümüzde hâlâ en etkili ve en s›k kullan›lan anal-jezik ilâçt›r. Opium’da yaklafl›k %5 oran›nda bulunan kodein alkaloidi insan vücudunda morfin’e dönüflür. Yar› sentetik opioidler olan eroin ve hidromorfon do¤al opioidlerden sentezlenirler. Bafll›ca sentetik opioidler (narkotikler) meperidin, methadon, pentazosin ve pro-poksifen olup, güçlü ba¤›ml›l›k oluflturduklar› için ülke-mizde de k›rm›z› reçeteyle sat›l›rlar (Kaplan ve Sadock 2005, Simon 2005).
Opioidler, insan vücudundaki etkilerini Mu (µ), Del-ta (d) ve Kappa (K) opioid reseptörleri denen üç ana re-septör s›n›f› üzerinden gösterirler. Opioid rere-septörleri beyinde, medulla spinaliste, otonom sinir sisteminin di-¤er k›s›mlar›nda, gastrointestinal sistemdeki sinir plek-suslar›nda ve beyaz kan hücrelerinde bulunurlar. µ re-septörleri opioidlerin analjezik etkilerinin büyük k›s-m›ndan ve solunum depresyonu, öfori, sedasyon, ba-¤›ml›l›k oluflumu ve konstipasyon gibi istenmeyen etki-lerinden sorumludur. Opioid analjeziklerin ço¤u µ re-septör agonistidir. d rere-septörlerinin ba¤›ml›l›kla ilgisi yoktur. Periferdeki önemi daha fazla olmakla birlikte, analjezi ile de iliflkili olduklar› düflünülmektedir.
Enke-falinler periferdeki etkilerini d reseptörleri üzerinden gösterirler. K reseptörleri hem spinal hem de periferik düzeyde analjeziye katk›da bulunurken, endokrin dü-zenlemeler, disfori, diürez ve sedasyon gibi etkileri de vard›r. Ayr›ca µ ve d reseptörlerinin duygudurumu etki-leyen sistemlerle iliflkili olduklar› düflünülmektedir (Kaplan ve Sadock 2005, Knapp ve ark. 2005).
Opioidlerin en göze çarpan etkileri MSS ve gastroin-testinal sistem üzerine olan etkileridir. MSS’deki etkileri analjezi, öksürük refleksinin bask›lanmas›, duygudu-rum üzerine olan etkileri, tolerans geliflimi, psikolojik ve fiziksel ba¤›ml›l›kt›r. Opioid ilâçlar›n bu etkileri kronik ilâç kullan›m›n› takiben geliflen ve narkotik ba¤›ml›l›¤› denilen istenmeyen yan etkilerinin en büyü¤ünden so-rumludur. Bunun yan›nda bulant›, kusma, solunum depresyonu, miyozis, ›s› regülasyonu ve nöroendokrin sistemle ilgili bir tak›m de¤iflikliklere de yol açarlar. Nö-roendokrin sistemdeki istenmeyen ve önemli bir etkile-ri, gonadotropin salg›lt›c› hormonun bask›lanmas› ve buna ba¤l› olarak kad›nlarda menstrüel düzensizliklere ve erkeklerde testesteron düzeylerinde azalmaya yol aç-malar›d›r. Di¤er taraftan, kortikotropin salg›lat›c› hor-monu bask›layarak kortizol düzeylerinde azalmaya yol açarlar ve bu da opioidlerin stres ve anksiyete giderici etkilerine arac›l›k eder. Opioidler, vücuttaki bütün sfink-terleri kasarak konstipasyona ve idrar retansiyonuna da sebep olurlar. Özellikle µ reseptör agonistleri gastroin-testinal pasaj› yavafllatt›klar› için, diarenin tedavisinde anahtar rol oynayan ilâçlard›r (difenoksilat ve lopera-mid gibi). A¤r› ve a¤r› duyusunun alg›lanmas› üzerine olan etkileri ise çok güçlüdür. Yeterince yüksek dozlar-da majör bir cerrahi giriflime izin verecek derecede a¤r› duyusunu azalt›rlar ancak bu dozlarda derin solunum depresyonu yapt›klar›ndan mekanik solunum deste¤ine ihtiyaç vard›r. Opioidlerin yayg›n kullan›m alan› olan analjezik etkileri için çok daha düflük dozlar› yeterlidir (örne¤in 10 mg morfin). Böyle düflük dozlarda bilinç düzeyinde de¤iflikli¤e yol açmaks›z›n sâdece a¤r›y› din-dirici etkileri ortaya ç›kar (Kaplan ve Sadock 2005). Opi-oidler analjezik dozlarda kullan›ld›klar›nda duygudu-rum üzerine de etki gösterirler. Bu sebeple, hastânede yatan hastalardaki depresif semptomlar› ve anksiyeteyi azaltmak gibi tranklizan etkileri için de tercih edildikle-ri görülmektedir. Opioid ba¤›ml›lar›nda duygudurum-da bir elevasyon ve özgüven art›fl› yaparken, ilk kez opi-oid alan bir kiflide sersemlik ve bilinç bulan›kl›¤› gibi hofla gitmeyen etkileri olabilir. Baz› kiflilerde öfkeyi ve paranoid fikirleri bask›layan bir etki yaparlar (Knapp ve ark. 2005).
Opioidlerin noradrenerjik ve dopaminerjik sistem üzerine de etkileri vard›r. µ opioid agonistler, beyinde
noradrenerjik nöronlar›n merkezi olan lokus seruleusta-ki aktiviteyi bask›larlar ve muhtemelen anksiyete gide-rici etkilerini bu yoldan yaparlar. Dolay›s›yla, lokus se-ruleusta inhibitör etki gösteren alfa–2 agonistler opioid yoksunlu¤unun belirtilerini kontrol etmede kullan›labi-lirler. Beynin m opioid reseptörleri, beynin ödüllendir-me davran›fl›nda önemli bir rol oynarlar. Opioidlerin ödüllendirme üzerine etkilerinin, keyif verici etkinin beklendi¤i “teflvik edici (incentive) faz” ile keyif veren ve ba¤›ml›l›k yapan maddenin denenmesi ile belirli olan “tamamlay›c› (consummatory) faz” olmak üzere iki faz› vard›r. Opioid ödüllendirmesinin teflvik edici faz›nda bafll›ca rolü dopamin oynar. Opioidlerin ba¤›ml›l›k ya-p›c› ödüllendirme sistemi, etkilerini ventral tegmental alandaki dopaminerjik nöronlar›n aktivasyonu arac›l›-¤›yla göstermektedir. Opioidlerin yoksunluk semptom-lar›ndan ise primer olarak noradrenerjik nöronlar so-rumludur (Doksat 2003, Kaplan ve Sadock 2005, Knapp ve ark. 2005, Uzbay 2005).
Opiatlar özellikle damar yolu ile uyguland›klar›nda, beyindeki opioid düzeyinin h›zla artmas›na ba¤l› olarak kiflide h›zl› ve yüksek düzeyde rahatlat›c› ve öforizan bir etki ortaya ç›kar ki buna koflu [rush, flash] ad› veri-lir. Bâz› kullan›c›lar bu duyguyu seksüel orgazmla efl tutmaktad›rlar (bilhassa eroin’de “tüm vücut orgazm›” ifâdesi kullan›l›r). Koflu, psikolojik ba¤›ml›l›¤›n ana se-bebi olup, kifli bu hofl giden etkilerine ba¤l› olarak tek-rar tektek-rar ayn› maddeyi kullan›m yoluna gider. Ancak öfori k›sa sürer ve yerini bir gevfleme ve uyku hâline b›-rak›r; bu apatik duruma ise onaylama [on the nod] den-mektedir. Opioidlere karfl› çok h›zl› bir flekilde tolerans geliflimi söz konusudur. Opioid kullanan kifliler her se-ferinde ayn› etkiyi sa¤lamak için giderek dozu artt›r›r-lar. Tolerans geliflip fiziksel ba¤›ml›l›k da yerlefltikten sonra, opiatlar art›k hofla giden etkileri için de¤il, yok-sunluk sendromuna ba¤l› semptomlar›n oluflumunu ön-lemek için kullan›l›rlar (Kaplan ve Sadock 2005, Knapp ve ark. 2005).
Kronik olarak opioid kullanan bireylerin beyinlerinde “tersine bir adaptasyon” mekanizmas› oluflmakta ve bu da yoksunluk semptomlar›na yol açmaktad›r. Öyle ki, opioid kullan›m› âniden sonland›r›ld›¤›nda, bu tersine adaptasyon devreye girmekte ve öfori ve benzeri hofla gi-den etkiler yerine anhedoni ve sempatik sistem aktivas-yonu ile iliflkili semptomlar ortaya ç›kmaktad›r. Opiatla-r›n yoksunluk sendromu esnas›nda mezolimbik dopa-min sal›verilmesi azalmakta, beynin opioid ödüllendir-me sisteminin uyar›lma efli¤i yükselödüllendir-mekte ve kiflide loko-motor aktivite bask›lanmaktad›r (Uzbay 2005).
TARTIfiMA
Medline, Science Direct ve Pubmed’in literatür veri taban›nda “TSSB, a¤r›, madde, opioid ve ba¤›ml›l›k” anahtar kelimelerini kullanarak yapt›¤›m›z taramada gö-dü¤ümüz kadar›yla “komorbid TTSB ve kronik a¤r› bo-zuklu¤u olan hastalarda opioid kullan›m›”n›n araflt›r›ld›-¤› klinik bir çal›flma henüz mevcut de¤ildir.
Ancak, yukar›daki bilgilerin ›fl›¤›nda, TSSB’li kiflile-rin madde kötüye kullan›m›/ba¤›ml›l›¤›na olan yatk›n-l›klar›n› da göz önünde tutarsak, komorbid TTSB ve kronik a¤r› bozuklu¤u olan hastalarda baflta k›rm›z› re-çeteyle sat›lan narkotik analjezikler olmak üzere, opi-oidlerin kötüye kullan›lma oranlar›n›n genel popülas-yona göre daha s›k olabilece¤i sav›n› ortaya atmak hiç de zor olmayacakt›r. Özellikle kazalar ve do¤al afetler gibi fiziksel yaralanmalar›n s›k görüldü¤ü durumlardan sonra, hastanelerin ortopedi ve cerrahi bölümleri servis-lerinde yatmakta olan hastalarda, hem fliddetli a¤r›lar›n hafifletilmesi hem de hastalarda ortaya ç›kan ajitasyon, anksiyete ve irritabilite gibi psiflik semptomlar›n rahat-lat›larak hastalar›n sâkinlefltirilmesi için narkotik analje-zikler (özellikle morfin, kodein ve meperidin içerenler) hekimler taraf›ndan s›kl›kla reçete edilebilmektedir. Zâ-ten madde kullan›m›na yatk›nl›¤› topluma göre daha yüksek olan bu hasta grubunda kullan›lan narkotikle-rin, akut a¤r›l› dönem geçtikten sonra bile self-medikas-yon amac›yla hasta taraf›ndan kullan›lmaya devam edi-lebilmesi, opioid ba¤›ml›l›¤›na zemin haz›rlamaktad›r. Bunun sonucu, klinik pratiklerde hem TSSB hem de opi-at ba¤›ml›l›¤› için daha kötü prognoz ve daha zay›f te-davi yan›t› anlam›na gelebilir. Bu konuda daha kesin ve kan›ta dayal› verilere ulaflabilmek için, travma toplum-lar›nda yap›lacak genifl kapsaml› ve kontrollü çal›flmala-ra ihiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
Amir M, Kaplan Z, Neumann L, Sharabani R, Shani N, Buskila D (1997) Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyal-gia. J Psychosom Res; 42: 607–613.
Asmundson GJ, Norton GR, Allerdings MD, Norton PJ, Larsen DK (1998) Posttraumatic stress disorder and work-related injury. J Anxiety Disord; 12: 57–69.
Asmundson GJG, Coons MJ, Taylor S, Katz J (2002) PTSD and the ex-perience of pain: research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry; 47: 930–937.
Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, Kirby AC, Hertzberg MA, Davidson JR, Moore SD (1997) Chronic posttraumatic stress di-sorder and chronic pain in Vietnam combat veterans. J Psycho-som Res; 43: 379–389.
Benedikt RA, Kolb LC (1986) Preliminary findings on chronic pain and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry; 143: 908–910. Chibnall JT, Duckro PN (1994) Posttraumatic stress disorder and
mo-tor vehicle accidents. Headache; 34: 357–361.
Doksat MK (2003) A¤r› ve Psikiyatri. Bursa: Psikiyatri ve Sanat Yay›n Evi.
Engel CC Jr, Liu X, McCarthy BD, Miller RF, Ursano R (2000) Relati-onship of physical symptoms to posttraumatic stress disorder among veterans seeking care for Gulf War-related health con-cerns. Psychosom Med; 62: 739–745.
Evren EC, Er FO, Erk›ran M, Çakmak D (2002) Tedavi aray›fl›nda olan eroin ba¤›ml›lar›nda 1. eksen psikiyatrik komorbidite: sos-yodemografik ve madde kullan›m özellikleri ile iliflkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi; 5: 92–104.
Friedman MJ (2000) What might the psychobiology of posttraumatic stress disorder teach us about future approaches to pharmacot-herapy? J Clin Psychiatry; 61: 44–51.
Hickling EJ, Blanchard EB (1992) Posttraumatic stress disorder and motor vehicle accidents. J Anxiety Disord; 6: 285–291.
Jacobsen LK, Soutwick SM, Kosten TR (2001) Substance use disor-ders in patient with posttraumatic stress disorder: a review of the literature. Am J Psychiatry; 158: 1184–1190.
Johnson SD, Striley C, Cottler LB (2006) The association of substance use disorders with trauma exposure and PTSD among African American drug users. Addict Behav; Mar 29 (bask›da). Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry (2005).
Sadock BJ, Sadock VA, editors. New York: Lippincott Williams & Wilkins.
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Sur-vey. Arch Gen Psychiatry; 52: 1048–1060.
Knapp CM, Ciraulo DA, Jaffe J (2005) Opiates: Clinical Aspects. Lo-winson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, editors. Substance Abuse - A Comprehensive Textbook. 4. Edition. New York: Lip-pincott Williams & Wilkins, 180–195.
Kural S, Evren EC, Can S, Çakmak D (2004) Alkol ve Madde Ba¤›m-l›lar›nda Travma Sonras› Stres Bozuklu¤unun Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile iliflkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 14: 1–8.
McFarlane AC, Atchison M, Rafalowicz E, Papay P (1994) Physical symptoms in post-traumatic stress disorder. J Psychosom Res; 38: 715–726.
Mills KL, Teesson M, Ross J, Darke S, Shanahan M (2005) The costs and outcomes of treatment for opioid dependence associated with posttraumatic stress disorder. Psychiatr Serv; 56: 940–945. Mills KL, Teesson M, Ross J, Peters L (2006) Trauma, PTSD, and subs-tance use disorders: findings from the Australian National Sur-vey of Mental Health and Well-Being. Am J Psychiatry; 163: 652–658.
Otis JD, Keane TM, Kerns RD (2003) An examination of the relations-hip between chronic pain and post-traumatic stress disorder. J Rehabil Res Dev; 40: 397–406.
Perry SW, Cella DE, Falkenberg J, Heidrich G, Goodwin C (1987) Pa-in perception Pa-in burn patients with stress disorders. J PaPa-in Symptom Manag; 2: 29–33.
Saxe G, Stoddard F, Courtney D, Cunningham K, Chawla N, Sheri-dan R, King D, King L (2001) Relationship between acute morp-hine and the course of PTSD in children with burns. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry; 40: 915–921.
Schwartz AC, Bradley R, Penza KM, Sexton M, Jay D, Haggard PJ, Garlow SJ, Ressler KJ (2006) Pain medication use among patients with posttraumatic stress disorder. Psychosomatics; 47: 136–142. Semple WE, Goyer PF, McCormick R, Compton-Toth B, Morris E, Donovan B, et al (1996) Attention and regional cerebral blood flow in posttraumatic stress disorder patients with substance abuse histories. Psychiatry Res; 67: 17–28.
Sharp TJ, Harvey AG (2001) Chronic pain and posttraumatic stress disorder: mutual maintenance? Clin Psychol Rev; 21: 857–877. Sherman JJ, Turk DC, Okifuji A (2000) Prevalence and impact of
posttraumatic stress disorder-like symptoms on patients with fibromyalgia syndrome. Clin J Pain; 16: 127–134.
Simon EJ (2005) Opiates: Neurobiology. Lowinson JH, Ruiz P, Mill-man RB, Langrod JG, editors. Substance Abuse - A Comprehen-sive Textbook. 4. Edition, New York: Lippincott Williams & Wil-kins, 164–180.
Uzbay T (2005) Madde ba¤›ml›l›¤› ve dopaminerjik sistem. Türkiye Klinikleri; 1: 65–72.
White P, Faustman W (1989) Coexisting physical conditions among inpatients with posttraumatic stress disorder. Mil Med; 154: 66–71.
