Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 2, 2004 62
Primer Meme Yerleflimli Malt Lenfoma:
Olgu Sunumu
OLGU
Altm›fl iki yafl›nda bayan hasta 6 ayl›k sa¤ me-mede a¤r›l› kitle yak›nmas› ile Akdeniz Üniversite-si genel cerrahi klini¤ine baflvurdu. Hastan›n sa¤ memesinin üst k›sm›nda orta hat yerleflimli 2 cm çapl› kitle saptand›. Meme ultrasonografisinde (USG) belirtilen lokalizasyonda 25 x 15 mm boyut-lar›nda lobüle konturlu hipoekoik solid kitle izlen-di. Fizik muayenede, sa¤ axilla ve supraklavikuler alanda, di¤er lenfatik bölgelerde adenomegali veya
organomegali saptanmad›. Eksizyonel biyopsiden elde edilen materyelde tümor boyutu 3.5 x 2.8 x 2.8 cm idi. Patolojisi ‘Revised European American Classification of Lymhoid Neoplasms (REAL)’ klasi-fikasyonuna göre ekstranodal marjinal zon B hüc-reli lenfoma olarak rapor edildi. Materyalin histo-patolojik de¤erlendirilmesinde lenfoepitelyal lez-yonlar izlendi (fiekil 1,2,3). ‹mmunohistokimyasal boyamda CD 46, CD 20, seyrek alanlarda CD43 pozitifli¤i ve CD3 negatifli¤i saptand›. Olgunun histopatolojik görünümü ve boyanma özellikleri
PRIMARY BREAST MALT LYMPHOMA: CASE REPORT
* Dr. Fatma Ataman, * Arfl. Gör. Dr. Elif Tekeli, ** Dr. Gülgün Erdo¤an, *** Dr. ‹hsan Karado¤an * Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD, ** Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji AD, *** Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Hematoloji Bilim Dal›
ÖZET
Primer meme yerleflimli lenfoma nadir görülür. En s›k görülen alt tipi diffüz büyük hücreli non-Hodgkin lenfoma-d›r (NHL). MALT alt tipi çok daha nadir görülür ve ço¤unlukla düflük gradl›lenfoma-d›r. Prognozu di¤er NHL alt tiplerin-den daha iyidir. Bu makalede, primer meme yerleflimli yüksek gradl› MALT lenfoma tan›l› bir olgunun klinik özel-likleri de¤erlendirilmifl, tedavi yaklafl›m› ve sonuçlar› sunulmufltur.
Altm›fl iki yafl›nda bayan hasta sa¤ memede kitle yak›nmas› ile baflvurdu ve eksizyonel biyopsi ile kitle ç›kar›ld›. Kitle histopatolojik ve immunohistokimyasal de¤erlendirmeler sonucunda yüksek gradl› MALT lenfoma tan›s› ald›. Klinik ve radyolojik olarak meme d›fl›nda lokal, regional ve uzak tutulum saptanmad›. Evre IA NHL tan›s› ile kemo-terapi planland›, ancak tolere edememesi nedeniyle 1 kür sonras› radyokemo-terapi için radyasyon onkolojisi klini¤ine refere edildi. Hastaya meme, gö¤üs duvar›, supraklaviküler ve aksiller lenf nodlar›n› içeren alanlardan 180 cGy/gün fraksiyon dozuyla toplam 4680 cGy radyoterapi uyguland›. Hastan›n 52 ayd›r hastal›ks›z olarak izlenmektedir. Anahtar Kelimeler: Primer meme lenfoma, MALT lenfoma, radyoterapi
SUMMARY
Primary breast lymphoma is a rare disease and the most frequent subtype is diffuse large cell non-Hodgkin lymphoma. MALT subtype is even more rare and characterized by indolent behavior. It has a more favorable prog-nosis than the other non-Hodgkin lymphoma subtypes. In this paper, clinic pathologic features and treatment of a primary breast high grade MALT lymphoma case is presented.
A 62 years-old woman presented with a mass in her right breast, which was removed with an excisional biopsy. Tumor was reported as high grade MALT lymphoma after histopathologic examination and immunohistochemical staining. There was not any regional or distant disease outside the breast in clinical and radiological assessment. The patient was diagnosed as Stage IA non-Hodgkin and chemotherapy was planned. She was referred to radiot-herapy after the first course, since she could not tolerate chemotradiot-herapy. The patient received a total dose of 4680 cGy (180 cGy/fraction) external beam radiation therapy to the whole breast, chest wall, supraclaviculary and axil-lary lymph nodes. The patient is free of local, regional and distant disease in 52-month follow-up.
de¤erlendirilerek ekstranodal mukoza iliflkili lenfo-id doku (MALT) yüksek gradl› lenfoma tan›s› ald›.
Evreleme amaçl› yap›lan toraks, beyin ve abdo-men bilgisayarl› tomografilerinde herhangi bir tutu-lum yoktu. Evre IA NHL tan›s› ile 6 kür Cisplatin, Ad-riablastin, Oncovin, Prednizolon (CHOP) kemotera-pi rejimi planland›.1kür kemoterapi sonras›
toleran-s›n›n iyi olmamas› nedeniyle radyoterapi (RT) için radyasyon onkolojisi klini¤ine yönlendirildi. Hasta-n›n meme, aksiller ve supraklavikuler nodal alanlar›-na Co 60 tele-terapi cihaz› ile 180 cGy/gün fraksiyon dozunda toplam 4680 cGy RT uyguland›. Yüz cm kaynak cilt mesafesi (100 SSD) tekni¤i kullan›larak, meme iç ve d›fl tanjansiyel alanlardan, supraklavikü-ler ve aksilsupraklavikü-ler lenf nodlar› ise yaln›zca ön alandan ›fl›nland›. RT sonras› ilk 2 y›l 3 ayl›k, sonras›nda 6 ay-l›k klinik ve radyolojik kontroller yap›ld›. Hasta 52 ayd›r takipte olup lokal, bölgesel ve uzak hastal›k bulgusu yoktur. RT sonras›nda akut ve geç dönemde grad I cilt reaksiyonu d›fl›nda yan etki görülmemifltir.
TARTIfiMA ve SONUÇ
Memenin primer NHL lenfomas› nadir görülen bir patoloji olup ekstranodal lenfomalar›n % 2’sini, tüm malign meme tümörlerinin ise % 0.08 ile
0.5’ini oluflturur.1,2,3 Primer meme lenfomas›n›n
ortanca görülme yafl› 60’t›r ve yüksek gradl› olan-lar genellikle genç hastaolan-larda görülür.4,5 Radyolo-jik tan›da mammografinin yeri s›n›rl›d›r ve USG görüntüsü ise daha spesifik özellikler tafl›r. Hasta-m›zda meme USG ile de¤erlendirildi. Ve görüntü özellikleri meme lenfoma ile uyumlu bulundu.
Meme lenfomas›n›n en s›k görülen alt tipi (% 40-70) diffüz büyük B hücreli NHL lenfomad›r6ve
genellikle yüksek gradl› tümörlerdir.2,7MALT ve dü-flük gradl› lenfomalar ise çok daha nadir görülür.3,8 MALT lenfomalar›n hemen tümü düflük derecelidir ve prognozu di¤er NHL alt tiplerinden daha iyi-dir.3,6,7MALT primer meme lenfomas›n›n tan› kri-terleri, tümörlü dokularda meme ve lenfamatöz ya-p›n›n birlikte görünmesi, ekstralenfatik tutulum ala-n›n›n olmamas› ve di¤er organ ve lenf bezlerinde tutulumun olmamas› olarak tan›mlan›r.9Primer me-me lenfoma olgular›nda patolojik tan› için ince i¤-ne aspirasyon biyopsisi yetersiz kalabilece¤inden eksizyonel biyopsi önerilmektedir. MALT lenfoma-n›n karakteristik histopatolojik görüntüsü reaktif lenfoid foliküller, lenfoid proliferasyon ve duktal epitelial lenfoma hücreleri ile invazyonu sonucu oluflan lenfoepitelyal lezyonlar› içerir.10Bu
lezyon-lara ço¤unlukla meme duktuslar›nda görülen yo¤un lenfoid hücre infiltrasyonu efllik eder. Ancak tüm bunlar di¤er NHL lenfomalarda da görülebilece¤in-den immunohistokimyasal boyalardan yararlan›l-mal›d›r.3,8 Hastam›zda tümör histolojisi yüksek gradl› MALT lenfoma ile uyumlu idi ve immunohis-tokimyasal boyanma özellikleri de MALT alt tipini destekledi. Histopatolojik derecesi ise çok nadir olarak görülen yüksek gradl› olarak de¤erlendirildi. Hastan›n fizik muayene ve radyolojik tetkikle-rinde herhangi bir bölgesel veya uzak hastal›k bul-gusu saptand›. Primer meme MALT lenfoma genel-likle s›n›rl› kalmaya e¤ilimli oldu¤un için bu hasta-larda mastektomi önerilmemekte ve bulky hastal›¤›
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 2, 2004
63
fiekil 1. Lenfoepitelyal lezyon (HE, X 400) fiekil 2. Lenfoepitelyal lezyon (X 400)
olan ve agresif histopatolojiye sahip olgular d›fl›n-da meme koruyucu yaklafl›m tercih edilmektedir. Hastam›zda da yap›lan tarama tetkikleri sonucun-da tutulum saptanmad› ve eksizyonal biyopsi son-ras›nda lokal-bölgesel RT uyguland›. Geleneksel olarak erken evre primer meme lenfomas› RT ± cerrahi ile tedavi edilir. Çal›flmalarda meme koru-yucu cerrahi sonras› adjuvan lokal-bölgesel RT ile uzun süre lokal ve bölgesel kontrol sa¤lanan düflük gradl› olgular bildirilmifltir.4 Orta ve yüksek gradl› olgularda ise akci¤er, beyin, karaci¤er, dalak ve uzak lenf nodlar›nda metastaz s›k görülür.11
Yaln›z-ca lokal tedaviler ile genel sa¤kal›m oranlar› %40 ila %60 aras›nda bildirilmifltir.12,13Orta ve yüksek gradl› primer meme lenfomas›nda cerrahi sonras› antrasiklin bazl› kemoterapi rejimi sonras›nda lo-kal-bölgesel RT içeren kombine tedavi flemalar› tercih edilmelidir.1,2,11,12,13 Hastam›za 6 kür CHOP kemoterapi ve RT planland›, ancak kemote-rapiyi tolere edemedi¤i için yaln›zca lokal-bölgesel alana RT uyguland›. Son derece nadir görülen bir tümör oldu¤u için RT doz ve alanlar› konusunda farkl› yaklafl›mlar mevcuttur.11,12,14 Genellikle önerilen RT alan› tüm memeyi, aksiller ve suprak-lavikuler lenf nodlar›n› içerir. Kemoterapi sonras›n-da tüm memeye ve bölgesel lenfatiklere 40-45 Gy fleklindeki uygulama ile de %75-78 lokal kontrol sa¤lanabilmektedir.5,13Olgumuzda da meme,
sup-raklavikuler lenf nodlar›na s›n›rl› cerrahi sonras›n-da lokal-bölgesel 46.8 Gy RT uyguland›. Alt› ay aral›kl› fizik muayene ve y›ll›k mammografilerle ta-kip edilen hasta tan› sonras› 52. ay›nda lokal, böl-gesel ve uzak hastal›k bulgusu ve yoktur. Takipte tedaviye ba¤l› geç yan etki görülmemifltir.
Meme lenfomas›nda 5 y›ll›k yaflam süresi bil-diren büyük seriler yoktur. Genellikle di¤er lenfo-malardan daha iyi prognoza sahip olduklar› rapor edilse de ayni evre ve ayni histolojideki NHL’den ile ayni nüks ve sa¤kal›m özelliklerine sahip oldu-¤u düflünülmektedir.11 Ortanca yaflam süresi, dif-füz büyük hücreli ve MALT olgular›nda s›ras›yla 7 ve 8 y›ld›r.3,14,15Düflük ve yüksek gradl› MALT alt tiplerinde sa¤kal›m s›ras›yla %50-60 ve %30-40 olarak bildirilmifltir.15,16 Primer meme lenfomas›
nadir görülür ve prognozu ve tedavisi hakk›nda yayg›n olarak kabul edilir görüfller bulunmamakta-d›r. Düflük gradl› olgularda cerrahi ve/veya radyo-terapiyi içeren lokal ve bölgesel tedaviler kabul görmektedir. Yüksek gradl› MALT olgular› çok na-dir olarak rapor edilmifl olup, antrasiklinleri bazl› sistemik kemoterapinin lokal-bölgesel tedaviye ek-lenmesi kabul görmektedir.16,17,18Olgumuz nadir
görülen bir histolojiye sahiptir. Kemoterapiyi tolere edememesi nedeniyle cerrahi sonras› lokal-bölge-sel RT ile tedavisi tamamlanm›fl olup, hasta hasta-l›ks›z ve yan etkisiz olarak halen izlenmektedir.
KAYNAKLAR
1. Gholam D, Bileau F, Weshi El, et al. Primary Breast Lymphoma. Leukemia-Lymphoma 2003; 44: 1173 -78. 2. Pinheiro RF, Colleoni GW, Baiocchi OC, et al. Primary
Breast Lymphoma: an uncommon but curable disease. Le-ukemia-Lymphoma 2003; 44 1: 149-51.
3. Domchek SM, Hecht JL, Fleming MD, Pinkus GS, Canel-los GP. Lymphomas of the breast. Primary and secondary involvement. Cancer 2002; 94: 6-13.
4. Briggs JH, Algan , Stea B. Primary T-Cell lymphoma of the breast: a case report. Cancer Investigation 2003; 21: 68-72.
5. Prosnitz LR, Mauch PM. Non-Hodgkin Lymphoma. In: Perez CA, Brady WL, eds. Principles and Practice of Radi-ation Oncology. 4th edition. Philadelphia, Lippincott Wil-lams & Wilkins, 2004: 2064-112.
6. Brogi E, Harris NL. Lymphomas of the breast: pathology and clinical behaviour. Seminars in Oncology 1999; 26: 357-64.
7. Gopal S, Awasthi S, Elghetany MT. Bilateral breast MALT lymphoma: a case report and review the literature. Breast 2002; 8: 294-304.
8. Farinha P, Andre S, Caecadas J, et al. High frequency of MALT lymphoma in a series of the breast. Application of Immunohistochemistry and Molecular Morphology 2002; 10: 115-20.
9. Wiseman C, Liao KT. Primary lymphoma of the breast. Cancer 1972; 29: 1705-12.
10. Burke JS. Are there site-specific differences among the MALT lymphomas- morphologic, clinical American Jour-nal of Clinical Pathology 1999; 111S: 133 - 143. 11. Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB. The Extranodal
lympho-mas. Seminars in Radiation Oncology 1995; 4:281-300. 12. Deblasio D, McMormic B, Straus D, et al. Definitive
irra-diation of localized non-Hodgkin lymphoma of breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 843-846.
13. Liu FF, Clark RM. Primary lymphoma of breast. Clin Radi-ol 1986; 37:567-570.
14. Juretic A, Ziskovic M, Saminja M, et al. Radiotherapy of stage IEA primary breast lymphoma: case report. Croatian Medical Journal 2002; 43: 569-72.
15. Giardini R, Picollo C, Rilke F. Primary non-Hodgkin lymphomas of the female breast. Cancer 1992; 69: 725-35.
16. Mattia AR, Ferry JA, Harris NL. Breast lymphoma. A B cell spectrum including low grad B- cell lymphoma of muco-sa associated lymphoid tissue. American Journal of Surgi-cal Pathology 1993; 17: 574-87.
17. Thieblemont C, Berger F, Coiffer B. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. Current Opin Oncol 1995; 7: 415-20.
18. Kuper-Hommel MJ, Snijder S, Janssen-heijnen ML, et al. Treatment and survival of 38 female breast lymphomas: a population based study with clinical and pathological re-view. Ann Hematol 2003; 82: 392-404.
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 19, Say› 2, 2004
