Acil Serviste Görülen Genel Vücut Travmalı Olguların Değerlendirilmesi
The Assessment of Multiple Trauma Patıents in Emergency Unit
Cumali SALMAN *, Gündüz TEZEREN** , Zekeriya ÖZTEMUR*** Okay BULUT****
ÖZET
Bu çalışma, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine başvuran “genel vücut travmalı” hastaların ve bu hastalardan Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde yatarak tedavi görenlerin demografik özelliklerini değerlendirmek amacıyla yapılmıştır.
Çalışmada 732 “genel vücut travması” tanısı alan hastada ortalama yaş 30.8 (dağılım, 1-93) olarak bulunmuştur. Bu bireylerin 502’si (%68.6) erkek, 230’u (%31.4) kadındır. GVT tanısı alan hastaların en büyük oranı (%60) ayaktan tedavi edilmiştir. Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatışı yapılan hastalardan %14.6 ile en sık konulan tanının “femur boyun ve cisim kırığı” olduğu görülmüştür. Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde tedavi gören hastalar yattıkları gün sayısı türünden değerlendirildiğinde ise cerrahi tedavi gören hastaların daha uzun yattığı bulunmuştur.
Sonuç olarak yatışı yapılan hastaların en büyük oranı Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatırılmıştır (%34,2). Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatırılan hastalardan en büyük oranına ise cerrahi tedavi yapılmıştır (%66,2). Ayrıca, bu çalışmada dikkati çeken bir diğer husus ise; hastaların bağlı oldukları sosyal güvencelerinin olguların %14.5’inde kayıtlara geçirilmediği saptanmıştır. Ayrıca Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatışı yapılan olgular içinde %26’lık bölümünün dosya veya kayıtları bulunamamıştır. Hastaların haklarının kaybolmaması ve hekimlerin ilerde çıkabilecek hukuki yaptırımlardan kendilerini korumaları açısından hasta kayıt defterlerinin düzenli tutulması önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Acil Tedavi, Genel Vücut
Travması.
SUMMARY
The purpose of this study is to assess the demographical features of the multiple trauma patients, who have applied to the Emergency Department of Cumhuriyet University Hospital and who have been hospitalized at the Department of Orthopaedics.
The study included 732 multiple trauma patients. Of them 502 were male, 230 were female. Mean age at the time of injury was 30.8 years (range 1-93 years). Sixty percent of multiple trauma patients were treated in out-patient department. The most common diagnosis was the femoral neck and shaft fractures in the patients who were hospitalized in the Department of Orthopaedics. Also, we observed that the surgically treated patients had longer hospital stay.
In conclusion, the majority of patients were admitted at the Department of Orthopaedics (34,2%). The most common treatment type was surgical intervention (66,2%). Beside, we could not manage to find the files or the records of the 26% of the patients who have been admitted to the Department of Orthopaedics. Another finding of our study was that the type of the social insurances of the patients have not been recorded in 14,5% of the patients’ files. Medical practitioners have responsibility of keeping hospital and patient records properly and adequately and have to keep them in proper archives in order to protect patients rights and to avoid themselves from legal sanctions.
Key Words: Emergency Treatment, Multiple Trauma
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (3): 84 – 88, 2006
* Dr. C.Ü Tıp Fakültesi. Sivas
** Doç. Dr. C.Ü Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Sivas *** Yrd. Doç. Dr. C.Ü Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Sivas **** Prof. Dr. C.Ü Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Sivas
GİRİŞ
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de trafik kazaları her yıl binlerce can almaktadır. Genel vücut travması olan hastalarda da en sık nedeni trafik kazaları oluşturmaktadır. Daha sonra yüksekten düşmeler ve iş kazaları gelmektedir (1,2).
Genel vücut travmalı hastalar ortopedi servislerinin en sık karşılaşılan hasta gruplarından birini oluşturmaktadır. Bu tip hastalar aynı zamanda morbidite ve mortalite yönünden en riskli gruplardan biridir. Sıklıkla bu tip hastalarda major kırığa odaklanan hekim ve hasta olası minor bir kırığı atlayabilmektedir. Özellikle bu tip hastalarda dikkatsizlik ve daha da önemlisi kayıtların özenle tutulmaması son yasalar ışığında ortaya çıkabilecek davalarda hekimin aleyhine işleyecek bir süreç başlatabilecektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Tanımlayıcı nitelikteki bu araştırmanın örneklemini Cumhuriyet Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine 01.01.2005 – 31.07.2005 tarihleri arasında müracaat etmiş tüm genel vücut travmalı olgular oluşturmuştur. Genel vücut travmalı olguların başvurduğu tarih, yaşı, cinsiyeti, bağlı bulundukları sağlık güvencesi, acil servisteki tedavisi sonunda ne olduğu, yatışı yapılan hastaların hangi servislere yattığı ve Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatışı yapılmışsa serviste konulan tanıları, yapılan tedavilerin şekilleri ve yapılan tedaviye göre ne kadar süreyle Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde yattıkları hakkındaki bilgileri derlemek için, öncelikle bir form oluşturulmuştur. Veriler geriye dönük olarak acil kayıt defterinin taranması ile toplanmıştır.
Acil kayıt defterinde olay türü belirtilmemiş olgular genel vücut travması (GVT) adı altında sınıflandırılmıştır. Trafik kazaları, yüksekten düşme, ciddi iş kazaları, cerrahi müdahale gerektiren tüm kırıklar, uzuv kopmaları, darbe sonucu sinir kopmaları ya da kesilmesi, akut masif kanamalar, kafa ve yüz travmaları vb. olgular “genel vücut travması” adı altında toplanmıştır.
Çalışmanın verileri kodlanarak MS Excel programında kaydedilmiş ve istatistiksel analizleri “SPSS for Windows ver. 10.0” paket programı kullanılarak elde edilmiştir. Veriler ortalama ± standart hata ve frekans (n, %) olarak sunulmuştur. Yaş grupları, cinsiyet, bağlı bulundukları sosyal güvence, sonuç olarak ne olduğu, Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatışı yapılan hastaların tanıları, uygulanan tedavi şekli, tedavide nelerin uygulandığı ve uygulanan tedaviye göre hastaların yatış gün sayılarının değerlendirilmesinde istatistiksel metot olarak iki ortalama arasındaki farkın
önemlilik testi kullanılmıştır. Verilerimiz tablolarda birey sayısı, %’si şeklinde belirtilip % dağılımları verilmiştir. Tüm istatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi kayıt defterinin incelenmesinde; 01.01.2005 – 31.07.2005 tarihleri arasında başvuran hasta sayısı 36224’tür. Bu hastalardan 732 si (%2,0) “genel vücut travması” (GVT) tanısı almıştır. Tüm GVT’li olguların 502’ si (%68.6) erkek ve 230’u (%31.4) kadın olup, erkek olguların sayıca fazla olması istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Çalışmaya alınanların yaş ortalaması 30,8±22,5 olarak tespit edilmiştir.
Tablo 1’de bireylerin kayıtlı oldukları sağlık güvencelerine göre dağılımı sunulmuştur. SSK (%47.1) en yüksek dilimi almıştır. Diğerleri Emekli Sandığı (%19.3), Yeşil Kart (%8.7), Ücretli (%5.6), Bağ-Kur (%3.4), Askeriye (%1.4) şeklinde dağılmıştır. Bu dağılıma göre olgulardan %14.5 gibi bir bölümünün kayıtlara geçirilmediği görülmüştür.
Tablo 1. Bireylerin Bağlı Oldukları Sağlık Güvencelerine Göre
Dağılımı Kişi Sayısı % SSK 345 47,1 Emekli Sandığı 141 19,3 Yeşil Kart 64 8,7 Ücretli 41 5,6 Bağ-Kur 25 3,4 Askeriye 10 1,4 Bilinmiyor 106 14,5
Genel vücut travması nedeniyle acile başvuran hastaların tedavi edildikleri servislere göre % dağılımları Tablo 2. de verilmiştir. Buna göre olguların 439’u (%60.0) ayaktan tedavi edilmişlerdir. 7 olgu (%1.0) Acil Serviste ölü duhul olarak kabul edilmiştir. Yatışı yapılan 286 kişinin 98’i (34,2) Ortopedi ve Travmatoloji Servisine, 67’si (%23,4) Beyin Cerrahisi Servisine, 40’ı (%14,0) Göğüs Cerrahisi Servisine, 32’si (%11,2) Çocuk Cerrahisi Servisine, 28’i (%9,8) Genel Cerrahi Servisine, 21’i (%7,3) Plastik Cerrahi Servisine yatırılmıştır.
Acil Serviste genel vücut travması tanısı konularak değerlendirilen ve Acil Serviste Ortopedi ve
Travmatoloji hekimlerinin konsültasyonu sonrası yatışı uygun görülen hastaların ortopedik tanıları Tablo 3’de verilmiştir. Buna göre %14.6 ile en fazla konulan tanı “femur boyun, cisim kırığı”dır. Yatış yapılan hastaların %26,6’ sının dosyalarına ulaşılamamıştır. Ayrıca,
Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatışı yapılan hastaların, ne tip tedavi gördükleri, tedavide nelerin uygulandığı, tedavi tiplerine göre yatış süreleri incelenmiştir.
Tablo 2. Acil Serviste Yatışı Yapılan Hastaların Bölümlere Göre Dağılımı
Ortopedi ve
Travmatoloji Cerrahisi Beyin Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Çocuk Cerrahi Genel Cerrahi Plastik Toplam
Kişi Sayısı 98 67 40 32 28 21 286
% 34,2 23,4 14,0 11,2 9,8 7,3 100.0
Tablo 3. Ortopedi ve Travmatoloji Servisine Yatışı Yapılan
Olguların Dağılımı
Kişi Sayısı %
Dosya ve Kaydı Bulunamayanlar 25 26,0
Femur Boyun veya Cisim Kırığı 14 14,6
Tibia-Fibula Kırığı 9 9,4 Femur İntertrokanterik Kırık 8 6,3 Humerus Boyun Kırığı 5 5,2 Ön Kol Çift Kırığı 5 5,2 Humerus Suprakondiler Kırık 4 4,2 Femur Suprakondiler Kırık 3 3,1 Colles Kırığı 3 3,1 Acetabulum Kırığı 3 3,1 Vertebra Kırıkları 3 3,1 Femur Subtrokanterik Kırık 2 2,1 Kalça Kırıklı Çıkığı 1 1,0 Diğer+Yaygın Kırıklar 13 13,5 Toplam 96 100
Hastaların %66.2’sine cerrahi tedavi ,%33.8’ine konservatif tedavi uygulanmıştır (p<0.05). Tablo 4’te Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde yatarak cerrahi
tedavi gören hastalara uygulanan yöntemlerin dağılımı gösterilmiştir. Buna göre %53,1 ile en fazla uygulanan tedavi açık redüksiyon internal tespit (ARİT) ve/veya çıkık açık redüksiyonudur (ÇAR). Bundan sonra sırasıyla %17.0 ile parsiyel kalça protezi uygulaması, %6.4 intramedüller (İM) çivileme, %4.3 ile tendon tamiri, %4.3 amputasyon ve %2.1 ile eksternal fiksatör uygulaması yapıldığı görülmüştür. Tablo 5’de Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde yatarak konservatif tedavi gören hastalara uygulanan yöntemlerin dağılımı sunulmuştur. Buna göre hastaların %16.7’sine kırık kapalı redüksiyonu (KKR)+uzun bacak ateli, %16.7’sine KKR+uzun kol ateli, %16.7’sine traksiyon uygulanmıştır. Hastaların %12.5’ine KKR+kısa kol ateli, yine %12.5’ine korse uygulaması, %8.3’üne KKR +kısa bacak ateli, %16.7’sine ise diğer konservatif tedaviler uygulanmıştır.
Toplam 71 hastanın Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde yattıkları ortalama gün sayısı 15.0±9.7dir (dağılım, 2-50). Konservatif ve cerrahi tedavi alan bireylerin yattıkları gün sayısı karşılaştırıldığında farklılık anlamlı bulunmuştur. Buna göre konservatif tedavi alanlar ortalama 9,8±7,0 gün yatarken cerrahi tedavi alanlar 17,6±9,9 gün yatmışlardır.
Tablo 4. Cerrahi Tedavi Alan Hastaların Uygulanan Cerrahi Yönteme Göre Dağılımı
ARİT ve/veya
ÇAR Parsiyel Kalça Protezi Çivileme İM Tendon Tamiri Amputasyon Eksternal Fiksatör Diğer Toplam
Kişi Sayısı 25 8 3 2 2 1 6 47
% 53,1 17.0 6.4 4.3 4.3 2.1 12.8 100.0
ARİT=Açık Redüksiyon İnternal Tespit (Fiksasyon) ÇAR=Çıkık Açık Redüksiyonu
Tablo 5. Konservatif Tedavi Alan Hastaların Uygulanan Tedavi Yöntemine Göre Dağılımı KKR+Uzun Bacak Ateli KKR+Uzun Kol Ateli Traksiyon KKR+Kısa Kol Ateli Korse Uygulama KKR+Kısa Bacak Ateli Diğer Toplam Kişi Sayısı 4 4 4 3 3 2 4 24 % 16.7 16.7 16.7 12.5 12.5 8.3 16.7 100.0 KKR=Kırık Kapalı Redüksiyonu TARTIŞMA
Yapılan çalışmalar genel vücut travmalı olguların çoğunluğunun erkeklerin oluşturduğunu göstermektedir. Uludağ Üniversitesinde genel vücut travmalı hastaların %68,4’ünün, GATA’da yapılan bir çalışmada ise %67.4’ünün erkek olduğu tespit edilmiştir (3,4). Bu çalışmalarla uyumlu olarak çalışmamızda olguların %68,6’sı erkektir. Bu sonuç, erkeklerin kadınlara oranla sosyal yaşantıya daha fazla katılmaları nedeni ile travmaya maruz kalma risklerinin de fazla olduğunu göstermektedir..
Çalışmamızda yaş ortalaması 30,8±22,5 olarak tespit edilmiştir. Aktif yaşamda yer alan bu yaş grubunda genel vücut travmalarının sık görülmesi, benzer çalışmalarda da gösterilmiştir (5,6). Yatırılan GVT ‘lı hastalar arasında en sık karşılaşılan tanı femur kırığı iken 2002 yılında aynı üniversitede yapılmış Acil Servise başvuran tüm ortopedik hastalarını ilgilendiren bir çalışmada en sık karşılaşılan hasta grubunun radius alt uç kırığı olduğu saptanmıştır (2).
Özellikle en sık karşılaşılan şikayetler ve sağlık problemlerine yönelik basit algoritmaların hazırlanması, hem iş yükünü hafifletecek, hem kaynakların daha etkin şekilde kullanılmasını sağlayacak, hem de hizmetin daha verimli ve kaliteli olmasını sağlayacaktır. Ancak, bütün bu adı geçen girişimlerin ve düzenlemelerin yapılabilmesi için veri bildirim sisteminin düzenli ve sistemli şekilde işlemesi gerekmektedir. Verilerin düzenli kaydedilmediği, uygun ve zamanında bildirilmediği durumda, bu tür girişimlerin eksik ve hatta yanlış olabileceği bilinmelidir. Bu çalışmada da, bazı konularda verilerin eksik olduğu görülmüştür. Özellikle olguların bağlı bulundukları sağlık güvenceleri kayıt bölümünün %14.5’lik gibi bir oranda sağlık personeli tarafından doldurulmadığı, Ortopedi ve Travmatoloji bölümüne yatışı yapılan olgulardan %26.6’sının dosyasına ya da bilgilerine ulaşılamadığı görülmüştür. Ancak, belki de yapılabilecek daha derin bir aramada bu verilerin bir
kısmı daha bulunabilirdi. Genellikle ilk bakışta gözden kaçabilen verilerin daha sonraki aramalarda bulunabildiği gözlenmiş olmasına rağmen, yine de ilk araştırmada bulunabilmesi önemlidir. Hastaların haklarının kaybolmaması ve hekimlerin oluşabilecek bir hukuki süreç karşısında kendilerini savunabilmeleri kayıtların düzenli tutulmasına bağlıdır. Bilinmektedir ki bir hasta tedavisi nedeniyle mahkemeye verilen bir hekimin hasta dosyası ve kaydı bulunmadığı bir durumda kendisini savunması güçleşmekte ve hatta sigorta şirketi tarafından kapsam dışında tutulmaktadır. Acil Servislerde, bu tür düzenlemeler sonucu triyaj ve beraberinde hızla uygulanacak girişimlerdeki olumlu değişimler sebebiyle Dünya Sağlık Örgütü, özellikle çocuk sağlığı olmak üzere diğer alanlara yönelik çeşitli rehberler yayınlamıştır. Bu sorunlar sadece Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde değil hemen her ülkede söz konusudur. Danimarka’da yapılan bir çalışmada da benzer noktalara ihtiyaç duyulduğu bulunmuştur (7).
Bu tür çabaların ülke çapında gerçekleştirilmesi sonucu, acil bakım hizmetlerinin organizasyonu ve yasal düzenlemeleri konusunda da daha ileri adımların atılacağı ortadadır. Yapılan çalışmalarda, bu tür çabaların, yasal düzenlemelerin oluşması sürecine pozitif etkisinin olduğu ayrıca birinci basamak hizmetlerinin disiplinler arası işbirliğine bağlı olarak daha düzenli ve verimli çalıştığı bulunmuştur. Bu durumun, halk sağlığı çalışmalarının, hem hastanelerde, hem doktorlar arasında hem de halk arasında daha yakından tanınması için bir fırsat yaratacağı da bilinmelidir (8,9,10).
Sonuç olarak, GVT tanısı alan hastaların en büyük oranı (%60) ayaktan tedavi edilmiştir. Yatışı yapılan hastaların en büyük oranı ise Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yapılmıştır (%34,2). Ortopedi ve Travmatoloji Servisine yatırılan hastalardan en büyük oranına ise cerrahi tedavi uygulanmıştır (%66,2). Ayrıca Acil Serviste ve arşivde bazı kayıtların eksik tutulduğu görülmüştür (%14,5). Ortopedi ve Travmatoloji
bulunamamıştır. Veri kaydının geliştirilmesi, triyaj ve müdahaleler için basit algoritmaların oluşturulabilmesi, kaynakların daha verimli kullanılabilmesi ve sürecin daha standardize yürütülebilmesi için bu eksikliğin en kısa zamanda giderilmesi gerektiği bulunmuştur.
KAYNAKLAR
1. Ege R. Travmatoloji. 5. Baskı. Ankara, Bizim Büro
Basımevi; 2002.
2. Öztemur Z, Perçin S, Cilli K, Birinci Z. Evaluation of all
bone fractures and/or joint dislocations at Emergency Department. Presented at XXII. SICOT/SIROT Triennial World Congress, San Diego USA, 2002.
3. Türkmen N, Akgöz S, Çoltu A, Ergin N. Uludağ
Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine başvuran adli olguların değerlendirilmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 31: 25-29.
4. Ceylan S, Tümerdem N, Yaşar M, Kılıç S, Güleç M.
GATA Eğitim Hastanesi İlk ve Acil yardım merkezine başvuran hastalardan yatırılarak tedavi edilenlerin ve hastalıklarının bazı özelliklerinin belirlenmesi. GATA Eğitim Hastanesi Dergisi 2000;7: 23-27.
5. Şemin S, Güldal D. Acil servislere başvuran hastaların
retrospektif analizi ve acil servislere yoğun başvuruların nedenleri. Toplum ve Hekim 1993; 58: 11-14.
6. Vanpee D, Swine C, Vandenbossche P, Gillet JB.
Epidemiological profile of geriatric patients admitted to Emergency Department of a University Hospital localized in a rural area. Eur J Emerg Med 2001; 8: 301-4.
7. Gove S, Tamburlini G, Molyneux E, Whitesell P,
Campbell H. Development and technical basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Arch Dis Child 1999; 81: 473-7.
8. Çoltu MA, Durak D, Fedakar R. Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Servisi’nde düzenlenen adli rapor formlarının değerlendirilmesi. III. Adli Bilimler Kongresi Adli Tıp Bülteni 2000; 5: 36-40.
9. Yavuz F, Baştürk P, Yavuz MS, Yorulmaz C. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Acil Servisine başvuran olguların değerlendirilmesi. Adli Bilimler Dergisi 2002; 1: 20-6.
10. Küçüker H. Acil servise gelen ölümle sonuçlanmayan
travmatik olguların ve raporlarının değerlendirilmesi. Acil Tıp Dergisi 2003; 3: 19-23.
Yazışma Adresi : Doç. Dr. Gündüz Tezeren
