Emziren Kadınlarda Kontrasepsiyon Amacıyla Kullanılan Rahim İçi Araç ve Depo-Medroksiprogesteron Asetatın (Depo-Provera(R)) Karşılaştırılması

(1)

Emziren Kadınlarda Kontrasepsiyon Amacıyla Kullanılan Rahim İçi Araç

ve Depo-Medroksiprogesteron Asetatın (Depo-Provera(R))

Karşılaştırılması

Comparison of Intrauterine Device (IUD) and Depot Medroxyprogesterone Acetate (Depo-Provera (R)) Used for Contraception in Lactating Women

Yağmur MİNARECİ*_{, Pınar Çakmak MİNARECİ}**_{, Savaş KARAKUŞ}**

, Hale AKTÜN***, Perran MORÖY***, Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU***

ÖZET

Bu çalışmanın amacı; emziren kadınlarda kontrasepsiyon amacıyla kullanılan rahim içi araç (RİA) ve depo- medroksiprogesteron asetatın (DMPA) bir yıl sonunda etkinlik, yan etki ve kullanıma devamlılıkları açısından karşılaştırılmasıydı.

Bu prospektif çalışmada doğumdan altı ay sonra RİA (n=50) ve DMPA (n=50) uygulanan emzirme dönemindeki kadınlar üçüncü ve altıncı aylar ile birinci yılda değerlendirildi.

Çalışma ortamı, Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Sivas Devlet Hastanesiydi. Çalışmada, hastaların yaşı, eğitim seviyeleri, pariteleri ile kullanılan kontraseptif yöntemlerin etkinlik, yan etki ve kullanıma devamlılıkları değerlendirildi.

RİA ve DMPA gruplarının sırasıyla %16 ve %36 oranında yöntemi terk ettiği gözlendi. RİA kullanan kadınlarda en sık gözlenen yan etki menstruasyon kanama miktarında artış ve dismenore idi. DMPA kullanan kadınlarda ise, adet düzensizliği başta olmak üzere kilo artışı, memelerde hassasiyet, ruhsal durum değişikliği, baş ağrısı, kıllanmada artış, akne ve cinsel işlev bozukluğu gözlendi. Kontrasepsiyon yöntemi olarak kullanılan RİA ve DMPA etkinlik açısından benzer bulundu.

Herhangi bir kontrendikasyon yoksa ve

kontrasepsiyon isteyen kadın tarafından kabul edilirse emzirme döneminde RİA ilk seçenek olarak önerilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Rahim içi araç,

depo-medroksiprogesteron asetat, emzirme, kontrasepsiyon

C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1): 8 - 13, 2008

SUMMARY

The aim of this study was the comparison of intrauterine device (IUD) and depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) used for contraception in breastfeeding women with regard to efficacy, adverse effects and discontinuation rate.

In this prospective study in the postpartum sixth month, we observed 50 women used IUD for contraception at IUD group and 50 women used DMPA at DMPA group and assessed them at third and sixth months and at the end of first year. The study was conducted in Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Women’s Health Education and Research Hospital, and Sivas Government Hospital. Characteristics of patients including age, parity and degree of education were evaluated and the efficacy, adverse effects and discontinuation rate of the contraceptive methods were considered.

In the IUD and DMPA groups, the

discontinuation rate were 16% and 36%, respectively. The major side effects were irregular bleeding and pain with the use of IUD and menstrual irregularity, weight gain, mastalgia, mood instability, headache, hirsutism, acne, sexual dysfunction with the use of DMPA. The IUD and DMPA groups were similar with regard to the efficacy as a contraceptive method.

If there is not a contraindication for IUD use and it’s preferred by the woman, IUD should be the first choice as a contraception method during breastfeeding.

Key Words: Intrauterine device, depot

medroxyprogesterone acetate, breastfeeding,

contraception.

* _{Uzm.Dr., Zara Devlet Hastanesi, SİVAS}

** _{Uzm.Dr., Sivas Devlet Hastanesi, SİVAS}

*** _{Uzm.Dr., Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA}

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

(2)

GİRİŞ

Aşırı doğurganlık gelişmekte olan ülkelerin çoğunda olduğu gibi Türkiye’de de öncelikli sağlık sorunlarından biridir. Yapılan araştırmalara göre çok erken yaşta (<18) veya çok geç yaşta (>35) gebe kalma, doğumlar arası sürenin iki yıldan az olması ve çok sayıda (>4) doğum yapma anne adayı ve çocuk üzerinde olumsuz etkilere neden olur (1). Bu nedenle ailelere aşırı doğurganlığın anne adayı ve çocuk üzerindeki etkileri sürekli olarak anlatılmalı ve eşler kontrasepsiyon yöntemleri ile aile planlaması hakkında bilinçlendirilmelidir.

Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğünün (T.C. Sağlık Bakanlığı, Ankara) İstanbul’da yürüttüğü kalite araştırmalarına göre, doğum sonrası danışmanlık oranı 1998’de %20,7 iken, 2000’de %49,3’e yükselmiştir (2). Doğum öncesi aile planlaması (AP) danışmanlığının yararı tartışmalıdır: İskoçya, Çin ve Güney Afrika’da eş zamanlı yürütülen üç merkezli çalışmada, doğum öncesi AP danışmanlığı alan ve almayanlar kontraseptif kullanımı açısından karşılaştırılmış ve birinci yılın sonunda istenmeyen gebelik oranı üzerine AP’nin olumlu bir etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır. Bu nedenle doğum öncesi danışmanlık verilmese de doğum sonrası lohusaların %75,9’unun artık çocuk istemediğinin göz önüne alınması gerekir (3).

Bir kadının kontraseptif ihtiyaçları ve tercihleri kadının reprodüktif yaşamını etkiler. Çocuk doğurma fertilite ve koital davranışı değiştirdiği gibi kontraseptif ajanların seçiminde de değişikliğe yol açabilen bir durumdur (4). Yapılan bazı çalışmalarda doğum kontrol yöntemi kullanımı ve tercihlerinde sosyoekonomik durumun da etkili olduğu gösterilmiştir (5). Meksika’da yapılan bir çalışmada düşük eğitim düzeyinin ve eşlerin kontrasepsiyon konusundaki isteksizliğinin yöntem seçimini olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır (6). Doğum hekimliğinde postpartum dönem doğumu izleyen ilk 42 gündür ve doğuran kadın için kontrasepsiyon ilk altıncı haftadan sonraya ertelenebilmektedir (7). Postpartum dönemde

kullanılabilecek doğum kontrol yöntemleri şu şekilde sıralanabilir (4): Kombine oral kontraseptifler ve kombine enjekte edilen kontraseptifler, yalnız

progesteron içeren haplar,

depo-medroksiprogesteron asetatın (DMPA), RIA, kondom, diyafram ve servikal başlık, tüp ligasyonu, doğal aile planlaması ve vazektomi.

Bu çalışmada postpartum altıncı ayda olan ve halen emzirmeye devam eden kadınlara kontrasepsiyon amacıyla uygulanan (RİA) ve DMPA’nın (Depo Provera, Eczacıbaşı İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş, İstanbul) etkinlik ve yan etkileri karşılaştırıldı. Literatür taraması sonucunda RIA ve DMPA’nın emziren kadınlarda kullanıldığı zaman klinik başarı ve yan etkilerini değerlendiren ülkemizde yürütülmüş kapsamlı bir çalışmaya rastlanmadı. Uygulaması kolay ve uygulanan kişiye fazla sorumluluk yüklemeyen bu yöntemlerin karşılaştırılmasının ve ülkemiz koşullarında daha uygun olanının saptanmasının faydalı olacağı düşünüldü. Bu çalışmada emziren kadınlarda doğumdan altı ay sonra uygulanan RIA ve DMPA etkinlik, yan etki ve yöntemi bırakma açısından değerlendirildi.

MATERYAL - METOD

Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Planlaması Polikliniği ve Sivas Devlet Hastanesi’ne 01 Ocak–31 Aralık 2006 tarihleri arasında postpartum altıncı ayında olan, ilk menstrual kanaması gerçekleşen halen emziren ve kontrasepsiyon amacıyla başvuran 100 kadın yönteme uygunluğu seçilerek çalışmaya alındı. Tüm hastalara genel sağlık taraması vajinal muayene ve ultrasonografi yapıldı ve servikal smear alındı. Tıbbi uygunluk kriterlerine göre (8) 50 kadına TCu380A RİA (RİA grubu) ve 50 kadına da üç ayda bir intramüsküler uygulanan DMPA (DMPA grubu) tek jinekolog tarafından uygulandı. Çalışma için etik kurul onayı alındı ve tüm hastalarda bilgilendirilmiş onam formu dolduruldu. RIA grubundaki kadınlara RİA yerleştirildikten sonra monosiklin 100 mg 2x1, 7 gün süreyle verildi ve dört hafta sonra ilk kontrole çağrılarak, spiral atılması ve enfeksiyon yönünden

Emziren Kadınlarda Kontrasepsiyon Amacıyla Kullanılan Rahim İçi Araç ve Depo-Medroksiprogesteron Asetatın (Depo-Provera (R)) Karşılaştırılması

(3)

değerlendirildi. Bu gruba ikinci kontrol altıncı ayda ve üçüncü kontrol birinci yılda yapılarak, olası yan etkiler ve devamlılık açısından incelendi: Adet gecikmesi, menstrüasyon düzeninde bozulma, anormal lekelenme veya kanama, karın ağrısı, ağrılı cinsel ilişki, anormal akıntı, halsizlik, ateş, titreme, kilo kaybı olup olmadığı sorgulanıp ve spekulum muayenesi ve ultrasonografi ile genel değerlendirme yapıldı. DMPA grubundaki kadınlara ilk enjeksiyon menstrüasyonun ilk beş günü içinde yapıldı, kadınlar üç ayda bir kontrole çağrılarak kontrasepsiyon yönteminin devamlılığı ve yan etkileri açısından değerlendirildi: Menstrüasyon düzeninde bozulma, anormal lekelenme veya kanama, adet gecikmesi veya adetten tamamen kesilme, kilo artışı, baş ağrısı, baş dönmesi, ruhsal yapıda değişiklik, mastalji, kıllanma artışı, akne cinsel işlevde bozulmalar (libido kaybı, vajinal kuruluk, disparoni) olup olmadığı sorgulandı. Birinci yılda pelvik muayene, spekulum muayenesi ile sitolojik inceleme ve meme muayenesi yapıldı.

İstatistiksel analiz:

Veriler ortalama ± standart sapma ve oran (%) olarak sunuldu. Veri analizinde t ve ki-kare testleri kullanıldı. P<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

RİA ve DMPA gruplarının yaş, parite ve eğitim ve ekonomik düzeyleri Tablo 1’de sunuldu.

Tablo 1. Demografik özellikler.

RIA grubu (n=50) DMPA (n=50) Yaş (yıl) 26.4 ± 4.2 25.2 ± 3.7 Parite 2.8 ± 1.05 2.4 ± 1.02 Eğitim düzeyi Yüksekokul Lise İlkokul-ortaokul 6 (%12) 10 (%20) 34 (%68) 4 (%8) 20 (%40) 26 (%52) Ekonomik düzey Çalışan Çalışmayan 14 (%28) 36 (%72) 24 (%48) 26 (%52) RİA ve DMPA grupları arasında yaş, parite ve eğitim ve ekonomik düzeyler açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

RİA kullanmayı seçen emziren kadınlara ilk muayenede anamnez ile kalp kapak hastalığı,

bakteriyel endokardit şüphesi, immün sistem depresyonu yapabilecek herhangi bir ilaç öyküsü veya hastalığı olup olmadığı, menstrüel düzen öyküsü, ektopik gebelik öyküsü araştırıldı. Tam kan, kanama profili, rutin biyokimya değerlendirmesi yapılarak anemi, pıhtılaşma bozukluğu, diabetes mellitus ekarte edildi. Spekulum muayenesi yapılarak enfeksiyon ve servikal ektropion açısından incelenerek kontrendikasyonlar dışlandı.

Kontrasepsiyon yöntemi uygulandıktan sonra birinci ayda yapılan kontrolde kadınların hiçbirinde enfeksiyon bulgusuna rastlanmazken, 1 kadında (%2) expulsiyon saptandı. Birinci yıl sonunda expulsiyon olan olgu dışında yapılan değerlendirmede kadınların 41’inin (%84) RİA kullanımına devam ettiği ve herhangi bir problemleri olmadığı, 8’inin (%16) yan etkilerden dolayı RİA kullanımına son verdiği gözlendi. Yan etkiler incelendiğinde kadınların altısında menstrüasyon süresi ve miktarında artma, birinde bel ağrısı ve menstrüasyon sırasında şiddetli ağrı ve bir tanesinde ise enfeksiyon saptandı. Uterin perforasyon, intrauterin veya extrauterin gebelik gözlenmedi.

Hastaların çoğunluğu gebelik öncesi dönemde aile planlaması danışmanlığı almıştı ve 30’u (%60) modern bir kontrasepsiyon yöntemi kullanırken, 20 kadın (%40) geleneksel yöntemlerle korunmaktaydı. Geleneksel yöntemi kullananların kadınların 15’i (%75) koitus interruptus, 5’tanesi (%25) vajinal duşu tercih etmekte idi. Gebelik öncesi dönemde tercih edilen modern yöntemler ise sırasıyla 24’ü (%80) OKS, 6’sı (%20) RIA idi. Tablo 2’de RİA ve DMPA gruplarının gebelik öncesi kullanmış oldukları kontraseptif yöntemler gösterildi.

Tablo 2. Gebelik öncesi doğum kontrol yöntemi kullanma oranları.

RIA grubu(n=50) DMPA (n=50) OKS 17 (%34) 24 (%48) RIA 16 (%32) 6 (%12) Kondom 8 (%16) 0 Geleneksel yöntemler 9 (%18) 20 (%40) MİNARECİ ve Ark.

(4)

RIA grubunun gebelik öncesi RIA kullanım oranı DMPA grubundan anlamlı olarak yüksek bulundu.(%12’ye karşın %32; p<0.005). Diğer kontraseptif yöntemler açısından çalışma grupları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Emzirme döneminde modern doğum kontrol yöntemi olarak Depo-Provera kullanmayı seçen kadınlara ilk vizitte anamnezlerinde damar hastalığı hikayesi, karaciğer hastalığı, hipertansiyon veya kardiyovasküler hastalığı olup olmadığı soruldu. Meme muayenesi ve spekulum muayenesi de normal olan kadınlara ilk enjeksiyon menstrual siklusun ilk beş günü içinde intramusküler olarak yapıldı. Üçüncü aydaki kontrolde en sık gözlenen yan etki menstruel düzende değişikliklerdi ve kadınların 40’ında (%80) mevcuttu. Altıncı aydaki kontrollerde adet düzensizliği kadınların 21’inde (%42) izlendi. Diğer yan etkiler kilo artışı 5’inde (%10), memelerde hassasiyet 3’ünde (%6), ruhsal durum değişiklikleri 2’sinde (%4), baş ağrısı 3’ünde(%6), hirsutizm, akne 1’inde (%2), cinsel işlev bozukluğu 1’inde (%2) gözlendi. Kadınların hiçbirinde gebelik izlenmedi. Birinci yıl sonunda kadınların 18’i (%36) DMPA yöntemini terk etti ve bunun %75’i adet düzensizliği ve %25’i diğer yan etkilere bağlıydı. Yönteme devam edenlerde ise en sık gözlenen menstruel değişiklik 8’inde (%25) gözlenen amenore idi.

TARTIŞMA

Emziren kadınlarda kullanılan kontraseptif yöntemler hormonal ve nonhormonal olarak ikiye ayrılmaktadır. Nonhormonal yöntemler laktasyonel amenore yöntemi, postpartum tubal sterilizasyon, rahim içi araç ve bariyer uygulamalarıdır. Bu yöntemler laktasyonu, infant sağlığını ve gelişimini etkilemezler. Hormonal yöntemler ise mini hap, enjeksiyon ve implant şeklinde uygulanan yalnız progesteron içeren uygulamalardır. DMPA’nın süt üretimi ile bebek gelişim ve sağlığı üzerinde hiçbir etkisi gösterilmemiştir. Yine de DMPA kullanımı postpartum altıncı haftaya kadar ertelenmeli ve çok erken dönemde bebeğe geçişi ile oluşabilecek potansiyel riskten kaçınılması gerekmektedir (9,10).

Uterus içinde yabancı cisim gibi algılanan RİA, lokal steril inflamatuvar reaksiyon meydana gelmesiyle spermisid etki oluşturur. İnflamatuvar reaksiyon lökositler dışında prostoglandinlerin de salınımına ve farklı endometrial enzimlerin inhibisyonuna neden olur. Sperm ve embriyoya toksik olan bir uterus ortamı yaratılmış olur (11). Bakırlı RİA hemen doğum sonrası dönemde ya da doğum sonrası ilk 48 saat içerisinde hastaneden taburcu edilmeden yerleştirilebilir; bu dönemde atılma oranının daha yüksek olduğu ve bunda multiparitenin de etkili olduğu belirtilmiştir (12,13). Bu çalışmada nonhormonal yöntemlerden RİA veya hormonal yöntemlerden DMPA kullanan emziren kadınlarda birinci yılda yöntemlerin etkinliği, yan etkileri ve yöntemin kullanım devamlılığı araştırıldı. RİA uygulanmasından sonraki ilk bir aydaki kontrolde %2 oranında expulsiyon saptanırken, daha sonraki dönemde expulsiyonla karşılaşılmadı. Bu oran literatürdeki diğer çalışmaların sonuçlarıyla benzerlik göstermekte idi (13). Başarısızlık oranı ise bakırlı RİA’lar için çeşitli çalışmalarda %0,6-1 arasında idi (14,15). Yapılan araştırmalarda rahim içi araçların çeşitli tipleri karşılaştırılmış ve TCu380A bunlar içerisinde gebeliği önleme açısından en etkin rahim içi araç olarak saptanmıştır.(16). Çalışmamızda başarısızlık izlenmedi, intrauterin veya extrauterin gebelik saptanmadı. Perforasyon genellikle doğru uygulanmamış RİA’larda görülebilen bir komplikasyondur, doğru uygulama yapılan durumlarda RİA’nın daha sonra spontan perforasyona neden olması söz konusu değildir. Bu çalışmada uterin perforasyon olmadı, böyle bir durum gelişirse kesin tanı konulduktan sonra RİA’nın laparoskopi veya laparotomi ile çıkarılması gerekir. Tüm bakırlı veya inert RİA’lar menstrüel kan kaybını %50-75 arasında arttırır (14). Bu durumun fibrinolitik aktivite artışı ve endometriumda lokal olarak prostosiklin/tromboksan dengesi değişimi nedenine bağlı olduğu düşünülmektedir (17). Bu çalışmada kadınların %75’inde menstrüasyon süresi ve miktarında artma olduğu saptandı. Dünya Sağlık Örgütünün üç, beş ve yedi yıllık RİA

(5)

kullanımı sonrası sonuçların değerlendirildiği bir çalışmada yan etki olarak ağrının %12,9 oranında görüldüğü, Champion ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada ise bu oranın %8,8 olduğu belirtilirken (18,19), çalışmamızda ise bu oran %12,5’di. Çalışmamızda enfeksiyon oranı %12,5 olarak saptandı. Literatürde ise %8,5 ile %15 arasındadır.(14) RİA’ların kullanımına son verilmesinin en önemli iki nedeni anormal kanama ve ağrı şikâyetidir, Çalışmamızda da kadınların %16’sının bu nedenlerle kullanıma son verdiği gözlendi.

DMPA kullanımı pratik olan ve etkinlikleri cerrahi sterilizasyona benzeyen yöntemlerdir (20). DMPA içeren, ilk enjeksiyonun menstrual siklusun ilk beş gününde intramusküler olarak yapılması gerekir ve üç ayda bir tekrarlanan bir yöntemdir. Devam enjeksiyonları mutlaka ilk enjeksiyon tarihine göre ± 7 gün içerisinde yapılmalıdır. Servikste kalın bir mukus tabakası oluşturarak sperm penetrasyonu ve implantasyonunu engeller. Endometrium progesteron etkisi ile inaktif ve atrofik hale gelerek implantasyona uygunsuz bir zemin oluşturur. Dolaşımdaki progesteron miktarının yüksek olması nedeniyle yumurtlama öncesi luteinize edici hormon yükselmesi engellenir ve bu nedenle bu kadınlarda yumurtlama nadirdir. Düzensiz kanama, memelerde hassasiyet, kilo artışı, ruhsal durum değişiklikleri (depresyon) en sık görülen yan etkilerdir (20). Belsey ve ark. düzensiz kanama oranını ilk yıl içinde %30, sonraki yıllarda %10 olarak belirtmişlerdir (21). Liskin ve ark. ise bu oranı %60 olarak bulmuşlardır (22). Kaunitz hipermenore ve düzensiz damlama tarzı kanama paterni bozukluklarının DMPA kullanımının ilk aylarında daha fazla görüldüğünü belirtmiştir (23). Bu çalışmada DMPA kullanımının üçüncü ayında yapılan kontrolde kanama bozuklukları kadınların %80’inde görülürken bu oran altıncı ayda %42 olarak saptandı, bu da uzun süreli kullanımda bu rahatsızlığın giderek azaldığını gösterdi. Uzun süreli kullanımda amenore en sık gözlenen durumdur ve çalışmamızda bu oran

DMPA kullanımına devam eden kadınların %25’inde saptandı. Diğer yan etkiler ise kilo artışı, memelerde hassasiyet, ruhsal durum değişiklikleri, başağrısı, hirsutizm, akne, cinsel işlev bozukluğudur. Belsey, uzun süreli DPMA kullanımının bir-üç kilogram düzeyinde kilo alımına yol açacağını bildirmiştir (21). Bu çalışmada kadınların %10’unda kilo artışı saptandı. Depresyon ve kilo artışı ancak son enjeksiyondan 6-8 ay sonra, progesteron vücuttan tamamen atıldıktan sonra düzelebilmektedir. Memelerde hassasiyet kadınların %6’sında izlendi. DMPA kullanımı ile meme kanseri oluşumu arasındaki ilişki bugünkü görüşe göre son derece düşüktür. Genel kanı, DMPA’ın uzun süreli kullanımının risk artışı yaratmadığı şeklindedir. Çeşitli çalışmalarda %5-12 oranında yöntem bırakma gözlenirken (21,23), çalışmamızda kadınların %36’sının menstrüel fonksiyondaki olumsuz etkilerden dolayı DMPA kullanımına son verdiği gözlendi. Çalışmamızda, DMPA kullanımı sırasında hiçbir gebelik olgusu saptanmadı.

Postpartum dönemde RİA, kullanımda yüksek motivasyon sağlaması, yerleştirme kolaylığı ve yönteme kişisel uyumun yüksek olması gibi bir çok avantaja sahiptir. Emzirme, RİA ekspulsiyonu ya da uterus perforasyonu ilişkili görülmemektedir. Kanama ya da ağrıya bağlı olarak yöntemin terki nadiren görülür. Sonuç olarak kontrendikasyon yoksa ve kullanacak kişi tarafından kabul edilirse emziren kadınlar için RİA kontraseptif yöntem olarak ilk seçenek olmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Özvarış Ş.B. ‘Doğurganlığın düzenlenmesi’, Aile Planlanmasında Temel Bilgiler Kitabı, İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı Yayınları, İstanbul 1997; 5-17.

2. T.C. Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü. İstanbul Aile Planlaması Kalite Araştırmaları 1998– 2000 Karşılaştırmalı Raporu. Ankara 2001.

3. Smith KB, van der Spuy ZM, Cheng L, Elton R, Glasier AF. Is postpartum contraceptive advice given antenatally of value? Contraception 2002; 65: 237-43.

(6)

4. Chi I. The safety and efficacy of progestin-only oral contraceptives- an epidemiologic perspective. Contraception 1993; 47: 1-21.

5. Chebaro R, El Tayyara L, Ghazzawi F, Abi Saleh B. Knowledge, attitudes and practices about contraception in an urban population. East Mediterr Health J. 2005; 11: 573-85.

6. Romero-Gutiérrez G, Garcia-Vazquez MG, Huerta-Vargas LF, Ponce-Ponce de Leon AL. Postpartum contraceptive acceptance in León, Mexico: a multivariate analysis.Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 210-6.

7. Walton SM, Gregory H, Crosbie-Ross G. Family planning couselling in an antenatal clinic. Br J Fam Plann 1987; 13: 136-139.

8. World Health Organization Web site. In: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva: Department of Reproductive Health and Research, WHO; 2004.

9. Diaz S, Miranda P, Cardenas H et al. Relative contributions of anovulation and luteal phase defect to the reduced pregnancy rate of breastfeeding women. Fertil Steril 1992; 58: 498-503.

10. Diaz S and Croxatto HB. Contraception in lactating women. Curr Opin Obstet Gynecol 1983; 5: 815-822.

11. Nelson AL, Sulak P. IUD patient selection and practice guidelines. Dialogues Contracept 1998; 5: 7-12.

12. Diaz S. Contraceptive implants and lactation. Contraception 2002; 65: 39-46.

13. Bonilla Rosales F, Aguilar Zamudio ME, Cázares Montero Mde L, Hernández Ortiz ME, Luna Ruiz MA. [Factors for expulsion of intrauterine device Tcu380A applied immediately postpartum and after a delayed period] Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43: 5-10.

14. Rybo G. IUDs and menstruel bleeding; qualitative and quantitative aspects. Pathology and Management, Lancester, MTP Pres. 1980; 63-74.

15.Celen S, Möröy P, Sucak A, Aktulay A, Danişman N. Clinical outcomes of early postplacental insertion of intrauterine contraceptive devices. Contraception 2004; 69: 279-82.

16. Kulier R, Helmerhorst FM, O'Brien P, Usher-Patel M, d'Arcangues C.Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Kochrane Database Syst Rev 2006 Jul

17. Sheppard BL. Endometrial morphological changes in IUD users. A review. Contraception 1987; 36: 1-10.

18. World Health Organization: The TCu 380A, TCu 220C, Multiload 250 and Nova T IUD’s atv 3, 5 and 7 years of use results from three randomized multicentre trials. Contraception 1990; 42: 141-58. 19.Champion CB, Behlilovic B, Arosemena JM et al. A three year evaluation of the TCu 380A and Multiload 375 intrauterine device. Contraception 1988; 38: 631-9.

20. Westhoff C. Depot-medroxyprogesterone acetate injection (Depo-Provera): a highly effective contraceptive option with proven long-term safety. Contraception 2003; 68: 75-87.

21. Belsey E and Farley TM. The analysis of menstruel bleeding pattern: a review. Contraception 1989; 38-129.

22 Liskin L and Blackburn R. Hormonal contraception: long acting methods. Popul Rep K. 1987; 3: 57-87.

23. Kaunitz AM. Current options for injectable contraception in the United States.

Semin Reprod Med 2001; 19: 331-7.

Yazışma Adresi : Savaş Karakuş

Sivas Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü Tlf: 0 505 6777224

E-mail:karakussavas@yaho