Kronik a¤r› yaflant›s› ve a¤r› inançlar›
Hanife Özlem Sertel Berk *, Güler Bahad›r **
ÖZET
Günümüzde kronik a¤r›, toplumlarda bireylerin psikososyal durum ve ifllevselliklerinin ciddi ölçülerde bozulmas› aç›s›ndan evrensel bir problemdir. Kronik a¤r› hastalar›na yönelik araflt›rma, psikolojik de¤erlendirme ve tedavi süreçleri s›kl›kla biliflsel-davran›flç› yaklafl›m›n prensiplerine dayanmaktad›r. Ancak Sharp, 2001 y›l›nda yay›nlanan makalesinde davran›flç› yaklafl›m›n eksiklerini kapatmak için önerilen biliflsel-davran›flç› yaklafl›mlar›n hala edimsel teori ve prensiplere dayand›¤›n› vurgulamaktad›r. Bu do¤rultuda Sharp’›n gelifltirmifl oldu¤u “Yenilenmifl Biliflsel Davran›flç› Kuram” kapsam›nda, kronik a¤r› modelinin içine belli biliflsel faktörlerin de dahil edilmesi gerekti¤inin alt› çizilmektedir. Sharp’›n öne sürdü¤ü bu modelin merkezinde yer alan biliflsel faktörlerin bafl›nda da “A¤r› ‹nançlar›” gelmektedir. Son y›llarda kronik a¤r› alan›ndaki çal›flmalar a¤r›n›n kronikleflme ve tedavi sürecinde özellikle a¤r› inançlar›n›n önemli rolünü ortaya koymaktad›r. Türkiye’de bu konuda çal›flmalara rastlanmad›¤› gibi, a¤r› inançlar›n› ölçen bir materyal de bulunmamaktad›r. Kronik a¤r› ve özellikle a¤r› inançlar› alan›ndaki literatür
de¤erlendirildi¤inde, Türkiye’deki çal›flmalarda bu alanda göze çarpan eksiklik, a¤r› inançlar›n›n Türk Kültürü aç›s›ndan da de¤erlendirilmesi gereklili¤ini ve bu gereklili¤in önünde ve ötesinde a¤r› inançlar›n› ölçmeye yarayacak bir materyalin Türk literatürüne kazand›r›lmas›n›n ivedili¤ini düflündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Kronik A¤r› Yaflant›s›, Yenilenmifl Biliflsel Davran›flç› Model, A¤r› ‹nançlar›
SUMMARY
The experience of chronic pain and pain beliefs
Chronic pain is well appreciated as a universal problem in the sense that it causes serious impairment in the individuals’ physical and psychosocial status of functioning. Research, psychological assesment and
psychotherapeutic process towards chronic pain is most frequently based on the principles of cognitive-behavioral approach (CBA). However, Sharp criticised CBA for its ongoing dependency on the operant premises of the pure behavioral approach and proposed a “reformulated CBA” where the emphasis is on specific cognitive factors, primarily the pain beliefs. According to current studies in chronic pain, it is becoming increasingly apparent that pain beliefs play an important role in the maintainance and management of chronic pain. In Turkey, there are no studies and tools on pain beliefs. In this specific review, the literature on pain beliefs is discussed in terms of necessity of research and material development on pain beliefs that tab factors specific to Turkish culture.
Key words: Experience of Chronic Pain, Reformulated Cognitive Behavioral Model, Pain Beliefs
(*) ‹stanbul Üniversitesi, Edebiyat Fakültesi, Psikoloji Bölümü, Uygulamal› Psikoloji Anabilim Dal› (**) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›
(*) Faculty Of Letters, Department of Psychology, ‹stanbul University
(**) ‹stanbul Faculty Of Medicine, Department of Psychiatry, ‹stanbul University
Baflvuru adresi:
Yard. Doç. Dr. Hanife Özlem Sertel Berk, ‹stanbul Üniversitesi, Edebiyat Fakültesi, Psikoloji Bölümü, Laleli, ‹stanbul Tel: (0 212) 455 57 00-15793 e-posta: osberk@istanbul.edu.tr
Correspondence to:
Hanife Özlem Sertel Berk, MD, Faculty Of Letters, Department of Psychology, ‹stanbul University, Laleli, ‹stanbul Turkey Tel: (+90 212) 455 57 00-15793 e-mail: osberk@istanbul.edu.tr
Girifl
Günümüzde kronik a¤r›, toplumlarda bireylerin psikososyal durum ve ifllevselliklerinin ciddi ölçü-lerde bozulmas› aç›s›ndan evrensel bir problem-dir. Uluslararas› A¤r› Araflt›rmalar› Teflkilat› (Inter-national Association for the Study of Pain-IASP) a¤r›y› “mevcut veya potansiyel bir doku harabiye-tine ba¤l›, hofl olmayan duyusal ve duygusal bir yaflant›” olarak tan›mlamaktad›r (1988). Baflka bir deyiflle a¤r› yaflant›s›, içinde hem bedensel-duyu-sal (sensoryel) hem de duygubedensel-duyu-sal (emosyonel) komponentleri bar›nd›rmaktad›r.
Kronikleflen a¤r›da, yani uygun tedaviye ra¤men geçmesi gereken sürede geçmeyen ve en az alt› ayd›r devam eden durumlarda (Hildebrandt 1997, Bonica 1987), psikolojik mekanizmalar a¤›rl›kl› olarak rol oynar ve t›bbi tedaviler öncesinde s›k-l›kla psikolojik-psikiyatrik de¤erlendirme gerekli olabilir.
A¤r›ya yönelik psikodinamik aç›klamalara bak›ld›-¤›nda, bu bak›fl aç›s›n›n kayna¤›n› Freud’un çal›fl-malar›ndan ald›¤› göze çarpmaktad›r. Freud, yaz›-lar›nda dolayl› olarak ele almakla birlikte, a¤r›n›n bir konversiyon semptomu oldu¤unu, di¤er bir deyiflle bilinç d›fl› çat›flmalar›n semptom yoluyla çözüldü¤ünü ifade etmektedir (Freud 1953-74). Psikodinamik yaklafl›mlarda da a¤r› bilinç d›fl› sü-reçlerdeki çat›flmalar›n bir sembolü olarak de¤er-lendirilir. Yani s›k›nt› verici, nahofl ve ifade bul-mam›fl bir duygusal çat›flma bedensel olarak a¤r›-ya dönüfltürülmektedir.
George Engel ve onun öne sürdü¤ü “a¤r›ya yat-k›nl›k” kavram› (1959) ise kronik a¤r› literatürü-nün gelifliminde önemli rol oynam›flt›r. Engel’in formülasyonlar›n›n “bilinç d›fl›”, “çat›flma”, “suçlu-luk duygusu” gibi kavramlar› kullanmas› aç›s›ndan psikanalitik kuram›n etkisi alt›nda oldu¤u aç›kça görülmektedir. Ancak ayn› zamanda kiflinin a¤r›y› nas›l yaflant›lad›¤›n›n, a¤r›ya nas›l bir anlam atfet-ti¤inin ve a¤r›n›n hangi ailevi ortamlarda ve koflul-larda kazan›ld›¤›n›n alt›n› çizmesi bak›m›ndan bi-liflsel-davran›flç› aç›klamalar için de önemli refe-rans kayna¤› olmufltur.
Melzack ve Wall taraf›ndan ileri sürülen ‘Kap›-Kontrol’ teorisiyle birlikte ise (Melzack & Wall 1965), o güne kadar t›p literatüründe ön planda olan a¤r› yaflant›s›n›n fizyolojik özelliklerinin yan› s›ra, beynin alg› ve duygulan›mlarla ilgili merkez-leri de denkleme kat›larak, a¤r› yaflant›s›n›n öznel-duygusal özellikli biliflsel süreçlerinin de ele al›n-mas›na olanak sa¤lanm›flt›r.
Her ne kadar Engel (1959) ve Melzack ve Wall (1965) kronik a¤r›da biliflsel temalar›n alt›n› çiz-miflse de, biliflsel-davran›flç› yaklafl›m›n kronik a¤-r› literatüründe araflt›rma konusu olmaya bafllama-s› ancak son y›llarda yayg›nlaflmaya bafllam›flt›r. Bu zamana kadar bu alanda yap›lan çal›flmalara davran›flç› kavramlar hakim olmufltur (Sharp 2001). Bu bak›fl aç›s›na göre a¤r› ölçülemeyen bir kavram de¤il, bir davran›fl olarak ele al›nmakta ve her davran›flta oldu¤u gibi a¤r›n›n da çevresel uyaranlarla olan ödül-ceza iliflkisine göre pekiflip ö¤renildi¤i öne sürülmektedir. Bundan yola ç›ka-rak, kronik a¤r› literatüründe yer alan çeflitli arafl-t›rmalarda bu prensipler dahilinde de¤erlendirile-cek iki kavram göze çarpmaktad›r: a¤r› davran›fl› ve ikincil kazançlar (Fordyce 1986).
Davran›flç› kurama dayanarak yap›lm›fl tedavilerin verileri al›nd›kça davran›flç› yaklafl›m da elefltiril-meye bafllanm›flt›r, çünkü tedavi sonuç çal›flmala-r›na göre a¤r› davran›fl› baflar›yla ortadan kalksa bile bir süre sonra a¤r› tekrarlayabilmektedir (Turk & Rudy 1991). Bu yüzden, son y›llarda, kro-nik a¤r› söz konusu oldu¤unda, ad› geçen salt davran›flç› parametrelerden ziyade, kiflilerin bilifl-leri, baflka bir deyiflle a¤r› yaflant›s›n› alg›lay›fl bi-çimleri ve a¤r›ya yükledikleri anlamlar araflt›rma-lara konu olmaya bafllam›flt›r.
Ancak, Sharp 2001 y›l›nda yay›nlanan makalesin-de davran›flç› yaklafl›m›n eksiklerini kapatmak için önerilen biliflsel-davran›flç› yaklafl›mlar›n hala edimsel teori ve prensiplere dayand›¤›n› vurgula-maktad›r (Sharp 2001). Davran›flsal kriterler ölçü-lebilse ve tedavi kriteri olarak kullan›labilse dahi baz› hastalar edimsel prensipli tedavi amaçlar›n-dan hoflnut olmamakta ve tedaviyi kabul etme-mektedir. Sharp, alanda yap›lan pek çok bilimsel çal›flmaya dayanarak gelifltirdi¤i “yenilenmifl bilifl-sel-davran›flç› model” önerisinde, davran›fllardan ziyade hastan›n biliflsel mekanizmalar›n›, yani dü-flünce ve de¤erlendirmelerini modelin merkezine yerlefltirmifltir. Davran›fllar a¤r› odakl› bilifllerle olan iliflkileri bak›m›ndan önem tafl›maktad›r (fie-kil 1).
fiekil 1’deki modelde de görülebilece¤i gibi bütün de¤iflkenler asl›nda birbirleriyle etkileflim içinde-dirler ve birbirlerini beslemeye bafllayabilirler. Bu noktada alt›n› çizmek gerekir ki, eski biliflsel-ran›flç› modelde pekifltirildi¤i düflünülen a¤r› dav-ran›fl›d›r. Oysa, yenilenmifl modele göre, tepkiler hastan›n hem kayg›s›n› hem de özürlülük düzeyi ile a¤r›s›na yönelik pasif tutum ve inançlar›n› pe-kifltirebilir. A¤r› ve a¤r› davran›fl› bu yüzden de-vam eder, daha fazla tetkik ve tedavi giriflimleri de
baflar›s›zl›kla sonuçlanabilir. Sharp’›n modelinin odakland›¤› en güçlü noktalardan birinin bu oldu-¤u söylenebilir, çünkü Sharp burada göz ard› edi-lebilecek inançlar› sebebiyle düflük motivasyonlu olarak damgalanabilen hastalar›n bu yüzden yan-l›fl de¤erlendirilebildi¤i ve onlara yanyan-l›fl tedaviler önerildi¤inin alt›n› çizmektedir. Yeni model do¤-rultusunda bu hastalar ümitsiz ve gerçek-d›fl› bilifl-leri-inaçlar› olan bireyler olarak ele al›nd›klar› tak-tirde biliflsel tedaviye uygun adaylar konumuna geleceklerdir.
Son y›llarda kronik a¤r› alan›ndaki çal›flmalar bu biliflsel mekanizmalar aras›nda yer alan a¤r› inanç-lar›n›n a¤r›n›n kronikleflme ve tedavi sürecinde önemli rolü oldu¤unu ortaya koymaktad›r.
A¤r› ‹nançlar›
Kavram olarak kayna¤›n› sosyal psikolojiden alan inançlar, biliflsel bak›fl aç›s›nda kiflinin tafl›m›fl ol-du¤u düflünce sisteminin temel yap› tafl› olarak kabul edilmektedir. Ellis inançlar›n, düflünceler, tutumlar veya imajlar olabilece¤ini ve duygular›n da birincil belirleyeni oldu¤unu ifade etmifltir
(El-lis 1988). ‹rrasyonel inançlar›n uygunsuz duygula-r›n, rasyonel inançlar›n da uygun duygular›n ön-cülleri oldu¤unu ileri sürmüfltür. Ellis’e göre (1988), inançlar sabit gerçekler de¤il hipotezlerdir; gözlenebilir, test edilebilir ve de¤ifltirilebilirler. Bu aç›dan bak›ld›¤›nda a¤r› ile ilgili inançlar› gözle-nebilir, test edilebilir ve de¤ifltirilebilir hipotezler olarak görmek a¤r› tedavilerinde büyük önem ta-fl›maktad›r.
Kronik a¤r›ya dair inançlarla ilgili literatüre bak›l-d›¤›nda, inançlar kavram›n›n da öneminin özellik-le son y›llarda takdir edilmeye bafllad›¤› göze çarpmaktad›r. Nitekim, son 20 y›lda bu bafll›¤› kapsayan temel say›labilecek yaklafl›k 40 çal›flma bulunmaktad›r. Bu çal›flmalar›n bir k›sm› da yeni ölçekler gelifltirme amac›yla yürütülmüfltür. Alanda yap›lan çal›flmalar›n büyük bir ço¤unlu¤u farkl› a¤r› inançlar› ve bu inançlar›n a¤r› fliddeti, ifllevsellik düzeyi, a¤r› kesici tüketimi, tedavi ser-vis hizmetlerinin kullan›m düzeyi gibi a¤r›ya uyum faktörleri ile iliflkisini sorgulamaktad›r. Bu-nun yan› s›ra, multidisipliner a¤r› tedavi program-lar›n›n a¤r› inançlar›nda ne denli de¤iflim sa¤lad›-¤› da incelenmektedir. A¤r› ile bafl etme
becerile-ri, farkl› duygu durumlar› ve psikolojik ifllevselli-¤in bu inançlardan etkilenme düzeyi de alanda yap›lan çal›flmalar›n temel konular›n› oluflturmufl-tur.
Örne¤in, Rainville ve arkadafllar›n›n (1993) kronik bel a¤r›s› hastalar› için planlanm›fl ifllevselli¤i art›r-ma odakl› tedavi program›nda bedensel hasar (impairment) ve a¤r› ile ilgili inançlar›n de¤iflimi-ni konu alan çal›flmalar›nda tedaviyi b›rakanlar›n olumsuz a¤r› inançlar›n›n daha güçlü oldu¤u ve bu inançlar›n tedavi s›ras›nda azalaca¤› öngörül-müfltür. Çal›flman›n bulgular› a¤r› inançlar›n›n te-daviye uyumu belirlemede minimal düzeyde rolü oldu¤unu göstermifltir. Ancak bu inançlar›n bel a¤r›l› hastalarda ifllevselli¤i art›rma odakl› tedavi-ler s›ras›nda de¤iflebilece¤ini ortaya koymas› bak›-m›ndan önem tafl›maktad›r.
Williams ve arkadafllar› ise 1994 tarihli çal›flmala-r›nda a¤r›yla ilgili farkl› inançlar›n farkl› duygu-durumlarla iliflkili oldu¤unu ortaya koymufllard›r. A¤r›n›n devaml›l›¤› inanc›n›n kayg›, gizemlili¤i inanc›n›n da huzursuzluk, suçluluk duygusu ve depresif belirtilerle iliflkili oldu¤unu belirtmifllerdir (Williams ve ark. 1994).
Turner ve arkadafllar› (2000) inançlar›n, bafl etme ve katastrofize etme düzeyinin, kronik a¤r›s› olan kiflilerin ifllevsellik düzeyini birbirinden ba¤›ms›z olarak ne düzeyde etkiledi¤i ile ilgili yeterli say›-da veri olmad›¤›n› vurgulam›fllard›r. Hangi spesi-fik inançlar›n, biliflsel tepkilerin ve bafl etme bece-rilerinin fiziksel ve psikososyal ifllevsellikle ilintili oldu¤unun belirlenmesinin tedavideki önemi üze-rinde durmufllard›r. Bu amaçla, multidisipliner r› tedavi program›na kat›lmakta olan 69 kiflinin a¤-r› yak›nma düzeylerini, inançlaa¤-r›n›, bafl etme be-cerilerini, katastrofize etme düzeylerini, fiziksel özürlülük ve depresyon derecelerini de¤erlendir-mifllerdir. Ana bileflenler analizine göre inançlar›n fiziksel özürlülük ve depresyonu istatistiksel ola-rak anlaml› ve di¤er faktörlerden ba¤›ms›z düzey-de öngördü¤ünü bulmufllard›r. Bafl etme skorlar›-n›n ise depresyonu de¤il ama fiziksel özürlülü¤ü ayn› flekilde öngördü¤ünü, katastrofize etmenin ise sadece depresyonu öngördü¤ünü tespit etmifl-lerdir (Turner ve ark. 2000).
Yine ayn› ekip, bu çal›flmay› takip eden araflt›rma-lar›nda ise inançlar, katastrofize etme ve bafl etme düzeylerindeki de¤iflimlerin bu defa multidisipli-ner a¤r› tedavisini izleyen ilerlemelerle ba¤lant›s›-n› sorgulam›fllard›r. Bu amaçla, 141 a¤r› hastas›ba¤lant›s›-n›n a¤r›ya uyum, a¤r› inançlar›, katastrofize etme ve bafl etme düzeylerini ölçmüfllerdir. Bunun yan› s›-ra, hastalar›n önemli yak›nlar›n›n da tedavi öncesi
ve tedavi sonras›ndaki 6. ve 12. aylarda hastalar›n fiziksel ifllevselli¤ini derecelendirmelerini istemifl-lerdir. Korunma ve dinlenme davran›fllar›nda ve a¤r›n›n bir hasar›n belirtisi oldu¤u inanc›nda azal-malar›n özürlülük düzeyindeki azalma ile iliflkisi-ni saptam›fllard›r. A¤r› üzerindeki kontrol alg›s›n-da art›fl ve katastrofize etme ve özürlü olundu¤u inanc›nda düflüfllerin hastan›n özürlülük bildirimi, depresyon düzeyi ve a¤r› fliddeti ile de korelasyo-nu oldu¤ukorelasyo-nu bildirmifllerdir. Bu sokorelasyo-nuçlar›n kronik a¤r›da biliflsel davran›flç› modellerden ç›karsanm›fl olan “multidisipliner a¤r› tedavi sonuçlar›n›n has-tan›n inançlar›, biliflleri ve bafl etme tepkileri ile iliflkili oldu¤u” hipotezini destekledi¤ini vurgula-m›fllard›r (Jensen ve ark. 2001).
Öte yandan, a¤r› inançlar› ile ilgili literatüre bak›l-d›¤›nda, “A¤r› Kontrol Oda¤› ‹nançlar›” a¤r› inanç-lar› bafll›¤› alt›nda üzerinde en yayg›n çal›fl›lm›fl olan kavram olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bu kavram ilk olarak Lau’un 1982 y›l›nda yay›nlanm›fl olan makalesinde dile getirilmifltir. Lau’ya göre a¤-r› kontrol inançlaa¤-r›n›n kayna¤›nda sa¤l›kla ilgili ta-fl›nan kontrol inançlar› yer almaktad›r. Lau, sa¤l›k-la ilgili kiflisel kontrol inançsa¤l›k-lar›n›n asl›nda kiflinin aile yaflant›s›ndaki hastal›k öyküsü ile negatif bir iliflki içinde oldu¤unun bulguland›¤›n› belirtmifltir. Yani kiflinin önceki aile yaflant›s›nda hastal›k tec-rübesi ne kadar s›ksa, sa¤l›¤› üzerinde kontrol sa-hibi oldu¤u inanc› da o kadar zay›f olmaktad›r. Ayn› flekilde hastal›k öyküsünün varl›¤›n›n kiflinin sa¤l›¤›n› flans, kader gibi d›fl faktörlere atfetme olas›l›¤›n› da art›rd›¤›n› ifade etmifltir. Dolay›s›yla sa¤l›k kontrol oda¤› inançlar›n›n yaflam›n erken dönemlerinde kazan›ld›¤›n› ve bu inançlar›n ol-dukça stabil oldu¤unu öne sürmektedir (Lau 1982).
Asl›nda kontrol oda¤› kavram› ilk olarak, sosyal ö¤renme teorisi çerçevesinde, kiflinin tutum ve davran›fllar›n›n sonuçlar› üzerinde kontrol sahibi olmas›yla ilgili genel beklentilerini iflaret etmek amac›yla, Rotter taraf›ndan (Moreno ve ark. 1999) önerilmifltir. Daha sonra bu kavram, sa¤l›k alan›-na içsel ve d›flsal olmak üzere iki boyutuyla Wallston ve ekibi taraf›ndan kazand›r›lm›flt›r (1976). Öyleyse, kontrol oda¤› söz konusu oldu-¤unda, iki temel inançtan bahsedilmektedir; içsel, yani kiflinin sa¤l›¤› ve a¤r›s› üzerinde kendi kont-rolünün oldu¤u inanc› ve d›flsal, yani kiflinin sa¤-l›¤› ve a¤r›s› üzerinde kendisinin d›fl›ndaki faktör-lerin kontrolü oldu¤u inanc›. Wallston ve arkadafl-lar› gelifltirmifl oldukarkadafl-lar› Sa¤l›k Kontrol Oda¤› Ska-las›’na göre (Health Locus of Control Scale), bu ikinci boyutun iki alt boyutu daha oldu¤unu
gös-termifllerdir; baflkalar›n›n gücü (power of others) ve flans (luck-chance) (Wallston ve ark. 1976). Alanda bu inanç ile ilgili yap›lan çal›flmalara bak›l-d›¤›nda, iç kontrol oda¤› olanlar›n d›fl kontrol oda¤› olanlara k›yasla, a¤r› ile ilintili huzursuzlu-¤u daha düflük düzeyde yaflayacaklar›, daha aktif bafl etme stratejileri kullanacaklar› ve biliflsel-dav-ran›flç› yönelimli tedavilere daha iyi cevap vere-ceklerinin öngörüldü¤ü dikkati çekmektedir. Nite-kim bu öngörüler çeflitli çal›flmalarla desteklen-mifltir.
Crisson ve Keefe’in (1988), kontrol oda¤› ile a¤r› ile bafl etme becerileri ve psikolojik huzursuzluk aras›ndaki iliflkileri irdeleyen araflt›rmalar› bu ça-l›flmalar›n ilk örneklerinden biri say›labilir. 62 kro-nik a¤r› hastas› taraf›ndan doldurulmufl olan Çok Yönlü Sa¤l›k Kontrol Oda¤› Ölçe¤i (Multidimensi-onal Health Locus of Control Scale), Bafl Etme Be-cerileri Ölçe¤i (Coping Strategies Questionnaire) ve Semptom Kontrol Listesi-90 (Symptom Check-list-90) verilerine göre sonuçlar›n kadere ya da flansa ba¤l› oldu¤una inananlar›n adaptif olmayan a¤r› ile bafl etme becerileri kulland›¤› ve a¤r›y› kontrol edip azaltabilme becerilerini düflük olarak gördükleri gözlenmifltir. Bu hastalarda ayr›ca daha yüksek düzeyde psikolojik huzursuzlu¤a rastlan-m›flt›r. Bu hastalar ayn› zamanda a¤r› ile bafl etme konusunda ümitsizlik hisleri tafl›d›klar›n› da bildir-mifllerdir. Araflt›rmac›lar, bu sonuçlara dayanarak, a¤r› hastalar›n› de¤erlendiren klinisyenlerin hasta-lar›n kontrol oda¤› inançhasta-lar›n›n bilincinde olmala-r› gerekti¤inin alt›n› çizmifllerdir.
Jensen ve Karoly taraf›ndan yürütülmüfl olan di¤er bir çal›flmada da (1991), a¤r› kontrolü ile ilgili inançlar, bafl etme becerileri ve a¤r›ya uyum ara-s›ndaki iliflkilere bak›lm›flt›r. 118 kronik a¤r› has-tas›n›n kat›ld›¤› bu çal›flman›n sonuçlar› psikolojik ifllevsellik, aktivite düzeyi ve t›bbi hizmet kullan›-m› olarak tarif edilen a¤r› uyumu bileflenlerinden ilk ikisinin a¤r›n›n kontrol edilebilece¤i inanc›yla pozitif bir korelasyonu oldu¤unu göstermifltir. Bel a¤r›s› hastalar›nda kontrol inançlar› ile ilgili iki çal›flma da s›ras›yla Harkapaa (1991) ve Harkapaa ve ekibi (1991) taraf›ndan yürütülmüfltür. Bunlar-dan birincisinde Genel Sa¤l›k Soru Formu-12 (Ge-neral Health Questionnaire-12-GHQ-12) ile ölçü-len psikolojik huzursuzluk ve Sa¤l›k Kontrol Oda-¤› Ölçe¤i (Health Locus of Control Scale) ile ölçü-len sa¤l›k kontrol oda¤› inançlar›n›n biliflsel ve davran›flç› bafl etme becerilerinin kullan›m›yla olan iliflkisi de¤erlendirilmifltir. ‹nanç kontrol oda-¤› daha d›flta olanlar›n ve daha yüksek düzeyde psikolojik huzursuzluk belirtisi gösterenlerin daha
yüksek düzeyde bel a¤r›s› fliddeti bildirdikleri gö-rülmüfltür. Ayr›ca daha aktif davran›flsal bafl etme stratejilerinin kullan›m›na, a¤r› fliddetinden ba¤›m-s›z olarak, bel a¤r›s›na dair iç kontrol inanc› daha yüksek olanlarda daha s›k rastland›¤› da gösteril-mifltir.
Bunu izleyen di¤er çal›flmada ise (Harkapaa ve ark. 1991), kontrollü bir müdahelenin 3 ayl›k ta-kip sonuçlar›na göre sa¤l›k kontrol oda¤› inançla-r› ve psikolojik huzursuzlu¤un tedavi sonuçlainançla-r›n›n ne denli öncülü oldu¤u gözlenmifltir. Çal›flmada yine bel a¤r›s› yak›nmas› bulunan % 63’ü erkek ol-mak üzere 35-54 yafllar› aras›ndaki 459 kifli yata-rak, ayakta ve tedavisiz kontrol olmak üzere 3 ça-l›flma grubuna ayr›lm›fllard›r. ‹lk iki grupta, tedavi sonucunda, bel a¤r›s›na ba¤l› özürlülükte ciddi azalmalar ve bel egzersizlerinin baflar›lmas›nda ve uygulanma s›kl›¤›nda önemli art›fllar kaydedilmifl-tir. Bunun yan› s›ra, sa¤l›k kontrol oda¤› inançla-r›n›n olumlu sonuçlarla iliflkili oldu¤u, baflka bir deyiflle, iç kontrol inançlar› daha güçlü olanlar›n tedavi kazan›mlar›n›n daha fazla oldu¤u ve takip döneminde daha s›k egzersiz yapt›klar› bulun-mufltur.
Lipchik ve ekibi de (1993) bir multidisipliner a¤r› ile bafl etme tedavi program›n›n, sürekli a¤r›s› olanlar›n kontrol oda¤› ve a¤r› inançlar› üzerinde-ki etüzerinde-kisini test etmifllerdir. Yatakl› multidisipliner a¤r› ile bafl etme program›na kat›lm›fl olan 50 flilik hasta grubu, ayaktan rutin tedavi gören 46 ki-flilik bir baflka hasta grubu ile tedavi öncesi ve sonras› a¤r› kontrol oda¤›, a¤r› inançlar›, a¤r› flid-deti ve a¤r› kesici tüketimindeki de¤iflim aç›s›n-dan karfl›laflt›r›lm›fllard›r. Ayaktan tedavi gören hastalarda bu de¤iflkenler aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k görülmezken, yatarak tedavi gören hasta-larda önemli de¤ifliklikler saptanm›flt›r. Bu grupta-ki hastalar, a¤r› kesici kullanmay› b›rakm›fl olduk-lar› halde a¤r› fliddetlerinin azald›¤›n› bildirmifller-dir. Ayr›ca bu grupta a¤r› üzerindeki kiflisel kont-rol duygusunda art›fl ve a¤r› kontkont-rolünü di¤erleri-ne ve flans faktörleridi¤erleri-ne atfetme düzeyinde de be-lirgin düflüfller görülmüfltür. Araflt›rmac›lar, her ne kadar yatakl› multidispliner a¤r› ile bafl etme prog-ram› benzeri biliflsel-davran›flç› psikoterapötik müdahalelerin daha etkin oldu¤unu öne sürmüfl-lerse de bu sonuca flüphe ile bakmak gerekir. Çünkü çal›flmalar›n›n deseni asl›nda bu sonucun ç›kar›lmas›n› olanakl› k›lmamaktad›r. Baflka bir deyiflle, hastalar›n takip yöntemi (ayaktan ya da yatarak) tedavi türüne göre kontrol edilmemifltir. Primer fibromyalji sendromu olan hastalar›n a¤r› yaflant›lar› üzerindeki kontrol inançlar›n› irdeleyen
ve bu hastalar› di¤er kronik romatik hastal›klarlar-la karfl›hastal›klarlar-laflt›rmay› amaçhastal›klarlar-layan baflka bir çal›flmada ise (Pastor ve ark. 1993), 32’si fibromiyaljili 137 ayaktan takip gören hastaya Çok Yönlü Sa¤l›k Kontrol Oda¤› Ölçe¤i ve Artrit Etki Ölçüm Skalas› (Arthritis Impact Measurement Scale-AIMS) uygu-lanm›flt›r. Fibromiyaljili hastalar›n a¤r›lar›n›n kont-rol edilemeyecek sebeplere ba¤l› oldu¤una ve hastal›klar›n› kendi bafllar›na etkileyemeyecekleri-ne daha fazla inand›klar› görülmüfltür. Bu hastala-r›n ayn› zamanda duygulan›m ve belirtiler aç›s›n-dan özürlülük düzeylerinin daha yüksek oldu¤u da tespit edilmifltir. Fibromiyalji grubunun kendi içinde ise “flans” kontrol oda¤› yönelimi gösteren-ler AIMS’in duygulan›m ve sosyal etkileflim alt testleri aç›s›ndan daha fazla özürlülük bildirmifltir. Biliflsel-davran›flç› modelin temporomandibular a¤r› bozukluklar›nda (TMD) uygulan›m›na bakan bir çal›flmada ise, TMD hastalar›n›n a¤r› ile ilintili inançlar›n›n ve bafletme düzeylerinin tedavi süre-cinde semptomlar›n ve özürlülü¤ün gerilemesi ile iliflkisine bak›lm›flt›r. Buna ek olarak, hastalar›n te-davi sonras› inanç ve bafl etme düzeylerinin gele-cekteki a¤r› ve ifllevselli¤i ne denli öngördü¤ü de incelenmifltir. Çal›flmaya, rutin tedaviye ek olarak biliflsel-davran›flç› müdahelenin eklendi¤i ve ek-lenmedi¤i iki gruba ayr›lan 139 TMD hastas› al›n-m›flt›r. Hastalar tedavi öncesi ve tedaviden 3 ve 12 ay sonra de¤erlendirilmifltir. 3.ay takibinde, a¤r›y› kontrol edebilme inanc›nda yükselme ve pasif ba-fletmede azalman›n a¤r›da, çene açmada ve dep-resyonda iyileflme ile ba¤lant›s› bulgulanm›flt›r. Öte yandan, hastalar›n 3.ay takiplerindeki a¤r› inanç ve bafl etme düzeylerinin 12. aydaki a¤r›y› ya da fiziksel ve psikolojik ifllevselli¤i öngörebile-ce¤i gösterilememifltir. Ancak 3. ayda görülen pa-sif bafl etme ve düflük a¤r› kontrol inanc›n›n akti-vite düzeyinde daha yüksek oranda azalmalar› ön-cülleyebilece¤i saptanm›flt›r (Turner ve ark. 1995). 2000 y›l›na ait bir çal›flmada ise yine multidisipli-ner tedavilerin kronik a¤r› hastalar›nda kontrol oda¤› inançlar› üzerindeki rolüne bak›lm›flt›r (Co-ughlin ve ark. 2000). 72 kronik a¤r› hastas›na te-davi öncesi ve sonras› verilen A¤r› Kontrol Oda¤› Ölçe¤i (Pain Locus of Control Scale) ve A¤r› At›f-lar› Tarama Formu (Survey of Pain Attitudes-SO-PA) kontrol alt test verilerine göre hastalar›n a¤r› üzerindeki kiflisel kontrol inançlar›n›n tedavi ön-cesine göre artt›¤›, a¤r› üzerindeki d›fl kontrol inançlar›n›n da azald›¤› bulunmufltur.
A¤r› inançlar› ile ilgili di¤er çal›flmalara bak›ld›¤›n-da beklenti inançlar›n›n bak›ld›¤›n-da önemli bir yer tuttu¤u göze çarpmaktad›r. Kronik a¤r› ile ilintili
olabile-cek üç tür beklenti inanc›ndan bahsedilmektedir. Bunlardan ilk ikisi, kayna¤›n› yine sosyal ö¤renme kuram› kapsam›nda Bandura’dan (Moreno ve ark. 1999) almaktad›r: sonuçlarla ilgili beklentiler ve kendine yetme (self-efficacy) beklentileri. Sonuç-larla ilgili beklentiyi Bandura belli davran›fllar›n belli sonuçlar› do¤uraca¤›na dair inançlar olarak tarif etmektedir (1994). Bu do¤rultuda, söz konu-su kronik a¤r› oldu¤unda, kullan›lacak bafletme becerilerinin ifle yaramayaca¤› inanc›n›n bu bece-rilerin kullan›m düzeyini de olumsuz etkileyece¤i ön görülmektedir.
Kendine yetme beklentileri ile de kiflinin arzu edi-len sonuçlar› elde etmek için gereken davran›fl örüntülerini gerçeklefltirme kapasitesine sahip olunup olunmad›¤› ile ilgili inançlar› kastedilmek-tedir (Bandura 1994).
Di¤er bir deyiflle, kiflinin a¤r›s›n› azaltmak, önle-mek, ya da a¤r› ile bafl etmek için hangi davran›fl-lar› sergileyece¤i, hem o davran›fl›n ne denli etkin olaca¤›na dair subjektif inanc› (sonuçlarla ilgili beklentiler), hem de o davran›fl› kendisinin ne denli sergileyebilece¤ine dair inanc› (kendine yet-me beklentisi) belirleyet-mektedir. Nitekim Jensen ve arkadafllar› (1991), 18-65 yafl aras› 114 kronik a¤r› hastas› ile gerçeklefltirdikleri çal›flmalar›nda, kiflile-rin hem sonuç beklentilekiflile-rine hem de kendi baflet-me becerilerine dair inançlar›n›n kulland›klar› bafl etme becerileri ile iliflkili oldu¤unu bulmufllard›r (Jensen ve ark. 1991).
Söz konusu öngörüyü destekler nitelikteki bir baflka çal›flma ise 1988 y›l›nda Riley ve ekibi tara-f›ndan yap›lm›flt›r. Araflt›rmac›lar bu çal›flmalar›n-da kronik a¤r› ve ifllevsellikte bozulma aç›s›nçal›flmalar›n-dan a¤r› inançlar›n›n rolünü sorgulam›fllard›r. Bu arafl-t›rmada kronik a¤r› hastalar›n›n a¤r› yüzünden normal ifllevlerini yerine getiremeyecekleri inanc›-n› ne ölçüde tafl›d›klar›inanc›-n› ve bu inançla ifllevsellik düzeyindeki iliflkiyi de¤erlendirebilmek amac›yla A¤r› ve Bedensel Hasar ‹liflkisi Skalas›n› (The Pa-in and Impairment Relationship Scale-PAIRS) ge-lifltirmifllerdir. A¤r›n›n özürlülü¤ü do¤urdu¤u inanc›n›n, a¤r›n›n gerçek etkisinden ba¤›ms›z ola-rak, ifllevsellikte bozulma ile iliflkili oldu¤unu bil-dirmifllerdir (Riley ve ark. 1988).
A¤r›ya spesifik beklenti inançlar›, alg›lanan semp-tom fliddeti ve kronik a¤r›ya uyum kavramlar› ara-s›ndaki iliflkiler yine Jensen ve Karoly taraf›ndan bu defa 1992 y›l›nda yap›lan bir çal›flman›n konu-sunu oluflturmufltur. Çal›flman›n sonuçlar›na göre, hastalar›n özürlü olduklar›na dair inançlar›n›n or-ta ve yüksek düzeyde a¤r› fliddeti bildirenlerin ak-tivite düzeyiyle ters orant›l› bir iliflki içinde
oldu-¤u tespit edilmifltir. Ayn› inanc›n psikolojik ifllev-sellik ve profesyonel hizmetlerin kullan›m düzeyi ile de korele oldu¤u bulunmufltur. A¤r›y› azaltma-da kendi azaltma-davran›fllar›n›n ifle yaramayaca¤› ve a¤-r›n›n tedavisinin t›bbi olaca¤› inanc› ise, yine sa¤-l›k hizmetlerinin kullan›m› ile pozitif bir iliflki için-dedir. Araflt›rmac›lar, kiflinin özürlü olup olmad›¤› ile ilgili tafl›d›¤› inançlar›n önemini vurgulam›fllar ve a¤r› fliddetinin inanç-ifllevsellik iliflkisini etkile-yen önemli bir moderatör oldu¤unu tart›flm›fllard›r (Jensen ve Karoly 1992).
1994 y›l›nda Jensen ve çal›flma arkadafllar› taraf›n-dan düzenlenen çal›flmada ise bu defa a¤r›ya has beklenti inançlar›n›n kronik a¤r›ya uyum süreci ile olan iliflkisi gözlenmifltir. 241 a¤r› hastas›na ve-rilen Hastal›k Etki Profili (Sickness Impact Profile-SIP) ve SOPA’dan elde edilen veriler do¤rultusun-da düflük ve orta fliddette a¤r› bidiren hastalardo¤rultusun-da a¤r› yüzünden özürlü oldu¤u inanc›n›n ise hem psikososyal ifllevsellikte bozulma hem de a¤r›ya ba¤l› acil servis baflvurular› ile ilintili oldu¤u gö-rülmüfltür (Jensen ve ark. 1994).
Öte yandan, Stroud ve ekibi (2000) a¤r›ya uyumu etkileyen hem bilifl hem de kendine yetme inanç unsurlar›n›n genel aktivite düzeyi, afektif huzur-suzluk ve a¤r›da de¤iflim bileflenleriyle tan›mla-d›klar› psikososyal ifllevsellik ile iliflkisine bakm›fl-lard›r. Bu çal›flman›n kronik a¤r› grubunu bir a¤r› ünitesinde ayaktan takip edilen ve psikolojik aç›-dan de¤erlendirilmeleri istenen ard›s›ra gelen % 66’s› kad›n 24-79 yafllar› aras›ndaki 163 kifli olufl-turmufltur. Araflt›rman›n sonuçlar›, a¤r› inançlar›-n›n a¤r›ya uyumu etkiliyor oldu¤unu her ne kadar gösteriyor olsa da, asl›nda bu çal›flma özellikle olumsuz bilifllerin tedavi sonucunu öngörme özel-liklerinin daha yüksek oldu¤unu göstermesi aç›-s›ndan önem tafl›maktad›r (Stroud ve ark. 2000). Beklenti inançlar›n›n üçüncüsü olan korku-kaç›n-ma inançlar› (fear-avoidance beliefs) ise a¤r› inançlar› literatüründe, di¤erlerine k›yasla olduk-ça yeni bir yere sahiptir. Asl›nda “korku-kaç›nma” terimi ilk defa Lethem ve arkadafllar› taraf›ndan ileri sürülmüfltür (1983). Bu araflt›rmac›lar abart›l› a¤r› alg›s›n› korku-kaç›nma modeli ile aç›klamaya çal›flm›fllard›r. Öne sürdükleri bu modele göre a¤-r›ya yönelik iki uç tepki bulunmaktad›r: “adaptif tepki” ya da “yüzleflme” ve “adaptif olmayan tep-ki” ya da “kaç›nma”. Yüzleflme tepkisi gösterenler a¤r›y› “geçici” olarak alg›lamakta ve kendilerini bu a¤r›yla yüzleflmeye haz›r k›lmaktad›r. Bununla birlikte bu kiflilerin ifl ya da günlük aktivitelerine dönme motivasyonlar› daha yüksektir. Bu durum-da psikolojik mekanizmalar›n olumsuz etkileri durum-
da-ha minör düzeyde olacakt›r. Öte yandan kaç›nma, kiflilerin korku duyduklar› fiziksel özürlülük inançlar›n› art›ran hem fiziksel hem de psikolojik sonuçlar do¤uracakt›r. Böyle bir durumda kaç›n-ma davran›fl› hem korunkaç›n-makta hem de sürmekte-dir (Lethem ve ark. 1983).
Bu modeli destekleyen önemli çal›flmalardan biri 2001 y›l›nda gerçeklefltirilmifltir. George ve ekibi (2001) bel-omur ve boyun-omur a¤r›s› olan hasta-lar› korku kaç›nma inançhasta-lar› bak›m›ndan karfl›lafl-t›rm›fllard›r. 163 kiflilik örneklemlerinde, servikal a¤r›s› olanlarda, lumbar a¤r›s› olanlara k›yasla, korku-kaç›nma inançlar› ve özürlülük aras›nda daha zay›f bir iliflki oldu¤u bulunmufltur. Korku-kaç›nma inançlar›n›n cinsiyete ve yak›nmalar›n bafllang›ç tarihine göre de de¤iflti¤i bildirilmifltir (George ve erk. 2001).
Woby ve ekibi de (2004) kronik bel a¤r›s›na uyu-mun korku-kaç›nma inançlar›ndan, katastrofize etme e¤iliminden ve kontrol inançlar›ndan etki-lenme düzeyini test etmifllerdir. 83 kronik bel a¤-r›l› hasta ile yap›lan bu çal›flmada, hiyerarflik çok-lu regresyon analizi sonuçlar› hastalar›n a¤r›lar›n› kendi kendilerine azaltabilme becerileri ile ilgili inançlar›n›n a¤r› fliddetindeki de¤iflimi düflük ama istatistiksel olarak anlaml› oranda aç›klad›¤›n› göstermifltir. Buna ek olarak, hastalar›n hem fizik-sel aktivite ve ifl yaflam› ile ilgili korku-kaç›nma inançlar›n›n hem de katastrofize etme düzeyleri-nin, özürlülük düzeyi ile birbirinden ba¤›ms›z ola-rak iliflkili oldu¤u bulunmufltur. Ancak, bu üç psi-kolojik faktörün göreli öngörme düzeylerine ba-k›ld›¤›nda, içlerinden yaln›zca fiziksel aktivite ile ilgili korku-kaç›nma inançlar›n›n hastan›n özürlü-lü¤ünü belirgin ölçüde öngördü¤ü saptanm›flt›r. Baflka bir deyiflle, fiziksel aktiviteye yönelik kor-ku-kaç›nma inançlar› daha yüksek olanlar, yafl, cinsiyet ve a¤r› fliddeti de¤iflkenleri kontrol edil-dikten sonra dahi daha yüksek düzeyde özürlülük bildirmifltir (Woby ve ark. 2004).
Alanda yer alan çal›flmalar›n bir bölümü de daha spesifik a¤r› inançlar›n›n ölçülmesini hedefleyen ölçekler gelifltirmeye odaklanm›flt›r. Bu giriflimler a¤r› inançlar› ile ilgili literatürdeki bu a盤› kapat-malar› bak›m›ndan önem tafl›maktad›r.
Schwartz ve arkadafllar›n›n 1985 y›l›nda a¤r› has-talar›n›n inanç ve tutumlar›n›n do¤rudan ölçülme-si ile ilgili gerçeklefltirmifl olduklar› çal›flma bu alan içinde bir ilk niteli¤i tafl›maktad›r. Araflt›rma-c›lar bu çal›flmalar›nda a¤r› hastalar›na kronik a¤-r› hakk›nda çeflitli bilgileri k›sa e¤itimsel bir video kayd› arac›l›¤› ile sunmufllar ve hastalardan bu bil-gilere ne denli kat›l›p kat›lmad›klar›n› (inan›p
inanmad›klar›n›) derecelendirmelerini istemifller-dir. Bu derecelendirmeler üzerinde yap›lan faktör analizi neticesinde e¤itim sonuçlar›n› etkileyen 4 faktör ortaya ç›km›flt›r: duygular›n a¤r›ya etkisini kabul düzeyi, sunulan bilgiye atfedilen subjektif önem derecesi, tedavide kiflisel sorumlulu¤un ka-bul düzeyi ve giriflimsel olmayan tedavileri takdir düzeyi. Bu dört faktörün hastalar›n de¤erlendiril-mesi ve tedavisindeki önemini vurgulam›fllar ve hastalardan alm›fl olduklar› bu bilgilere dayanarak da A¤r› Bilgi ve ‹nançlar Soru Formu’nu (Pain In-formation and Beliefs Questionnaire) gelifltirmifl-lerdir (Schwartz 1985).
Schwartz ve arkadafllar›n›n bu çal›flmas›ndan son-ra, 1987 y›l›ndan 1992 tarihine kadar neredeyse her y›l çeflitli a¤r› inançlar›n› ölçmeyi hedefleyen yeni bir ölçek gelifltirilmifl ve takip eden y›llarda da bu ölçeklerin bir k›sm›n›n alanda kullan›m› ile ilgili çok kapsaml› olmad›¤› göze çarpan k›s›tl› sa-y›da çal›flma yer alm›flt›r.
1987 tarihli bir ölçek gelifltirme çal›flmas›nda Jen-sen ve arkadafllar› taraf›ndan A¤r› At›flar› Tarama Formu (Survey of Pain Attitudes-SOPA) gelifltiril-mifltir. Bu formda kronik a¤r› yaflant›s› ile ilgili at›flar 7 boyutta incelenmektedir; a¤r› kontrolü, a¤r› ile ba¤lant›l› özürlülük, di¤erlerinin ilgisi, a¤-r› ile ilgili t›bbi tedaviler, a¤a¤-r›ya yönelik ilaç teda-visi, duygusall›k (duygular›n a¤r› üzerinde etkisi) ve fiziksel zarar (Jensen ve ark. 1994). SOPA’n›n psikososyal özürlülük, fiziksel aktivite düzeyi (Jensen ve Karoly 1991), profesyonel t›bbi hiz-metlerin kullan›m s›kl›¤› (Jensen ve Karoly 1992) ve fiziksel özürlülük (Jensen ve ark. 1994) gibi faktörlerle de iliflkisi oldu¤u gösterilmifltir.
Riley ve arkadafllar› (1988) ise a¤r› ve a¤r› ile ilin-tili özürlülü¤ü ölçmek amac›yla A¤r› ve Bedensel Hasar ‹liflkisi Skalas›n› (The Pain and Impairment Relationship Scale-PAIRS) gelifltirmifllerdir. Ancak, sadece a¤r›ya ba¤l› özürlülü¤ü ölçüyor oluflundan dolay› k›s›tl› bir ölçek oldu¤u tart›fl›lm›flt›r (Tait ve Chibnall 1997).
1989 y›l›nda, artriti olanlarda kendine yetme inançlar›n› ölçmek amac›yla Lorig ve arkadafllar› halihaz›rda alanda çok yayg›n olarak kullan›lmak-ta olan Artrit Kendine Yetme Ölçe¤i’ni (Arthritis Self-Efficacy Scale-ASES) gelifltirmifllerdir. Geçer-lik çal›flmalar› ölçe¤in üç alt skalas› oldu¤unu gös-termifltir: a¤r›ya yönelik kendine yetme, ifllevselli-¤e yönelik kendine yetme ve diifllevselli-¤er artrit belirtile-rine yönelik kendine yetme. Bu ölçe¤in fibrom-yaljili hastalar için de uyarland›¤› görülmektedir (Buckelew ve ark. 1994).
Bu çal›flman›n ard›ndan, Williams ve Thorn (1989) a¤r› inançlar›n›n geliflimine etki eden faktörleri belirlemek, a¤r› inançlar› ve a¤r› yaflant›s›n›n dav-ran›flsal boyutu aras›ndaki iliflkileri incelemek amac›yla bir ölçek gelifltirme girifliminde bulun-mufllard›r. A¤r› ‹nançlar› ve Alg›lar› Envanteri (Pa-in Beliefs and Perceptions Inventory-PBPI) olarak adland›rd›klar› bu ölçe¤in, faktör analizi çal›flma sonuçlar›na göre a¤r› inançlar›n›n 3 temel boyutu-nu ortaya koydu¤uboyutu-nu belirtmifllerdir: 1. kendini suçlama, 2. a¤r›y› “gizemli” bir yaflant› olarak alg›-lama, 3. a¤r›n›n süresi ile ilgili inançlar. Bu üç te-mel a¤r› inanc›n›n subjektif a¤r› fliddeti, multidi-sipliner kronik a¤r› tedavilerine uyum, benlik say-g›s›, somatizasyon ve psikolojik huzursuzluk dü-zeyini etkiledi¤ini ve ayr›ca sa¤l›k kontrol oda¤› ile ilgili at›flarla da ba¤lant›l› oldu¤unu bulgula-m›fllard›r (Williams ve Thorn 1989).
1990 y›l›na gelindi¤inde, a¤r› kontrol inançlar›n› ölçmeyi hedefleyen ve Skevington taraf›ndan ge-lifltirilen A¤r› Kontrolüne Dair ‹nançlar Ölçe¤i (Beliefs About Pain Control Questionnaire-BPCQ) ile ilgili çal›flma dikkati çekmektedir. Bu ölçek, ölçmekte oldu¤u boyutlar aç›s›ndan Sa¤l›k Kont-rol Oda¤› Skalas› ile benzerlik göstermektedir. Ni-tekim bu ölçe¤in de a¤r›n›n kiflisel veya içsel kontrolü, a¤r›n›n güçlü di¤erleri (mesela doktor-lar) taraf›ndan kontrol edildi¤i ve flans faktörleri taraf›ndan kontrol edildi¤i inanc› olmak üzere üç farkl› kontrol oda¤› inanc›n› hedef ald›¤› görül-mektedir. Ancak Skevington bu ölçe¤i alanda kul-lan›lan di¤er ölçeklerden ay›ran en önemli özelli-¤in sadece a¤r› hastalar›n›n de¤il hem alanda ça-l›flan uzmanlar›n hem de a¤r›s›z halk›n inançlar›n› ölçmede kullan›labilirli¤i oldu¤unu vurgulam›flt›r (Skevington 1990).
Bu çal›flman›n ard›ndan Edwards ve çal›flma arka-dafllar› da (1992) a¤r› hastalar› ile çal›fl›rken, has-talar›n a¤r› belirtisinin sebeplerine dair psikolojik ve organik at›flar›n›n etkilefliminin önemini vur-gulam›fllar ve a¤r› inançlar›n› ölçmeye yönelik PBPI’a alternatif bir envanter gelifltirmifllerdir. Yapm›fl olduklar› faktör analizleri sonucunda Or-ganik ‹nançlar ve Psikolojik ‹nançlar olarak nite-ledikleri iki boyuta ayr›lan ve “A¤r› ‹nançlar› Öl-çe¤i” (The Pain Beliefs Questionnaire-PBQ) ola-rak isimlendirdikleri bu soru formu ile uzun süre-li a¤r›dan muzdarip olan kiflilerin a¤r›n›n sebep ve sonuçlar› ve a¤r› yaflant›lar›n› etkileyebilecek faktörlerle ilgili tafl›yabilecekleri inanç ve at›flar› ölçmeyi hedeflemifllerdir. Bu çal›flman›n sonucu-na göre de kronik a¤r› hastalar› ve a¤r›s› olmayan normal grup aras›nda a¤r›n›n sebepleri ile ilgili
inanç at›flar› aç›s›ndan anlaml› farkl›l›klar tespit etmifllerdir. Kronik a¤r› hastalar› organik faktörle-ri daha fazla dile getifaktörle-rirken, kontroller a¤r› ile il-gili yaflanan problemlerin sorumlulu¤unu daha büyük oranda psikolojik faktörlere yüklemifller-dir. Bunun yan› s›ra, kronik a¤r› hastalar›nda da-ha fazla görülen organik at›flar ile a¤r›n›n d›fl fak-törler taraf›ndan kontrol edildi¤i inanc› aras›nda da anlaml› korelasyon bulmufllard›r (Edwards ve ark. 1992).
Anderson ve arkadafllar› da 1995 tarihli makalele-rinde kronik a¤r› hastalar›nda kendine yetme inançlar›n› ölçebilmek amac›yla gelifltirmifl olduk-lar› Kronik A¤r› Kendine Yetme Ölçe¤i’nin (Chronic Pain Self-Efficacy Scale-CPSS) bulgular›-n› sunmufllard›r. Bir multidisipliner a¤r› tedavi program›na kat›l›mlar› aç›s›ndan de¤erlendiril-mekte olan hastalar aras›ndan s›rayla al›nm›fl 141 kiflilik a¤r› hastas› örnekleminin verilerine göre yapm›fl olduklar› faktör analizi, ölçe¤in 3 boyutu oldu¤unu göstermifltir: a¤r› ile bafl etmede kendi-ne yetme, a¤r›n›n semptomlar› ile bafla ç›kmada kendine yetme ve fiziksel ifllevsellikte kendine yetme. 136 kiflilik ikinci bir kronik a¤r› örnekle-minde de ayn› sonuçlar›n tekrarland›¤› bildirilmifl-tir. Bu ölçekten al›nan puanlar›n depresyon, ümit-sizlik, somatik odaklanma ve kronik a¤r› yaflant›-s›na uyum ile iliflkili oldu¤u bulunmufltur. Bu öl-çe¤in kronik a¤r› hastalar›nda kendine yetme inançlar›n› de¤erlendirmede yeterli geçerlik ve güvenirli¤i oldu¤u öne sürülmüfltür. Ancak bu öl-çek kullan›larak yürütülen bir di¤er araflt›rmaya rastlanmamaktad›r (Anderson ve ark. 1995). 2003 y›l›nda Jensen ve arkadafllar› a¤r› ile ilgili inançlar› konu alan ölçeklerin, uzun olufllar› bak›-m›ndan bu konuda çal›flan klinisyenleri k›s›tlad›-¤›n› ileri sürmüfllerdir. Örne¤in, alanda s›k kulla-n›lmakta olan A¤r› ‹nançlar› ve Alg›lar› Envanteri (PBPI), A¤r› Tutumlar› Tarama Formu (SOPA) ve Artrit Kendine Yetme Ölçe¤i (Arthritis Self-Effi-cacy Scale-ASES) birbiriyle biniflik olmayan bo-yutlar içermesi bak›m›ndan bir batarya fleklinde hastalara verilmekte, ancak bu ölçeklerin toplam-da madde say›lar›n›n çok fazla oluflu hem hasta-lara hem de klinisyenlere yük bindirmektedir. Araflt›rmac›lar, bu iddiadan yola ç›karak s›k kulla-n›lan bu üç ölçe¤in alt testlerinin bir ya da iki maddeden oluflan versiyonlar›n› hem rasyonel hem de ampirik yöntemler arac›l›¤› ile gelifltirme girifliminde bulunmufllard›r (Jensen ve ark. 2003). Çal›flma bulgular›n›n bu k›sa alt ölçeklerin geçer-lik ve güvenirli¤ini destekledi¤ini bildirmifl olsalar da yine bu bir ya da iki maddelik k›sa
versiyonla-r›n kullan›ld›¤› bir çal›flma henüz bulunmamakta-d›r.
Bütün bu çal›flmalar›n yan›nda, Brown’›n 2004 y›-l›nda gerçeklefltirdi¤i çal›flma ise a¤r› ile ilgili inançlar kavram›na farkl› bir bak›fl aç›s› getirmek-tedir. Üç farkl› kronik a¤r› destek grubuyla yap-m›fl oldu¤u tarama çal›flmas›nda Brown, kronik a¤r› hizmetlerini kullananlar›n kronik a¤r› hastala-r›na yönelik belirli tedavi ö¤elerinin önemi ile il-gili inançlar›n› sorgulam›flt›r. Çal›flmada ayn› za-manda a¤r›ya dair iç kontrol inançlar›, a¤r›n›n güçlü olan baflkalar›nca kontrol edilebilece¤i inanc› ve a¤r›n›n flans ö¤eleri taraf›ndan kontrol edildi¤ine dair üç farkl› inanc› ölçen A¤r› Kontro-lüne Dair ‹nançlar Ölçe¤i (Beliefs About Pain Control Questionnaire-BPCQ) de kullan›lm›flt›r. Tedavi programlar› içinde en çok kiflisel bafl etme ve biyomedikal odakl› yaklafl›mlara daha fazla inan›ld›¤› bildirilmifltir. Tercih edilen veya ifle ya-rarl›l›¤›na inan›lan tedavi ö¤eleri ile BPCQ puan-lar› aras›nda da anlaml› iliflkiler oldu¤u belirtilmifl-tir. Brown, bu çal›flman›n sonuçlar›na dayanarak tek tip a¤r› hastas› varsay›m› ile yine belirli inanç-lar› sorgulayan tek yönlü çal›flmainanç-lar› elefltirmifltir (Brown 2004).
Sonuç ve Tart›flma
Tüm bu çal›flmalar›n sonuçlar›na bak›ld›¤›nda, a¤-r› inançlaa¤-r›, bafl etme becerileri, olumsuz duygu-düflünce yap›lanmalar› ya da a¤r›ya uyum gibi di-¤er biliflsel ve davran›flsal yap›lar› etkileyen önemli bir moderatör olarak de¤erlendirilebilir. Ancak, bu çal›flmalar her ne kadar içsellik, bek-lenti, bafletme becerileri ve a¤r›ya olumlu yönde uyum de¤iflkenleri aras›ndaki iliflkiyi destekliyor olsa da bu çal›flmalar›n ço¤unlu¤unun bu iliflkiler aras›ndaki nedensel örüntüyü test etmedi¤inin de alt› çizilmelidir. A¤r› inançlar›n›n sosyodemogra-fik faktörler ve ayn› zamanda a¤r›n›n hangi bile-flenleri ile nas›l etkileflti¤ine dair spesifik bir ça-l›flma olmad›¤› da göze çarpmaktad›r. Üstelik, söz konusu çal›flmalar, tedavilerin özellikle hangi tür hastalarda, hangi tür a¤r›larda ve hangi koflullar-da kullan›m› ile ilgili yeterli verileri de içerme-mektedir.
Türkiye’de ise kronik a¤r› alan›nda yap›lm›fl olan pskiyatrik ve psikolojik yönelimli çal›flmalar›n bü-yük bir ço¤unlu¤u psikiyatrik morbidite ve psiko-sosyodemografik de¤iflkenlerin bildirimi aç›s›n-dan tan›msal özellikler tafl›makla birlikte, a¤r› ya-flant›s›na efllik eden kiflilik örüntüleri, aile öyküsü ve olumsuz düflünce s›kl›¤› ve bafla ç›kma yön-temlerini konu alan araflt›rmalara da
rastlanmakta-d›r (Yaz›c› ve ark. 2003; Aslan ve Nazl›el 2002; Yücel ve ark. 2002a, b; Bekaro¤lu ve ark. 1994; Dilbaz ve ark. 1997; Kocabafl ve Çelebi 1997; Bat-tal ve ark. 1987).
Öte yandan, Türk toplumunda Sharp’›n (2001) ye-nilenmifl biliflsel-davran›flç› modelinde ileri sürdü-¤ü ve tart›flt›¤› a¤r› inançlar› kavram›n› irdeleyen herhangi bir çal›flma görülmedi¤i gibi bu inançla-r›n ay›rt edilmesi ya da ölçülmesine olanak sa¤la-yacak bir ölçek gelifltirme çal›flmas› da henüz ger-çekleflmemifltir.
A¤r› inançlar› alan›nda dünya literatüründe yer alan çal›flmalardaki eksiklikler do¤rultusunda, Sharp’›n yenilenmifl biliflsel-davran›flç› modelinde ele ald›¤› bileflenler ve a¤r› inançlar› aras›ndaki iliflkiler aç›s›ndan; 1.a¤r›n›n fliddeti, bafllang›ç ya-fl›, süresi, ilaç kötüye kullan›m düzeyi gibi a¤r› özellikleri ve yafl ile a¤r› inanç at›flar› aras›ndaki iliflkiler ve 2. a¤r› ile ilgili inanç at›flar›n›n a¤r› tü-rüne, yafla, cinsiyete, e¤itime, medeni duruma ve hastal›k, psikopatoloji ve a¤r› soygeçmifl bildirimi-ne ve a¤r›n›n fliddet ve s›kl›¤› ile a¤r› ile ilgili dav-ran›fl ve tutum örüntülerine göre nas›l de¤iflti¤ini de incelemenin gerekli oldu¤unun alt› çizilmeli-dir.
Bunun önünde ve ötesinde, Türk toplumu aç›s›n-dan da bakir olan bu alanda, a¤r› inançlar› ile il-gili tüm bu bileflenleri de¤erlendirmenin, Türki-ye’deki kronik a¤r› literatürüne yeni bir çal›flma alan› kazand›rmas› bak›m›ndan, büyük önem tafl›-d›¤› düflünülmektedir.
Kaynaklar
Anderson KO, Dowds BN, Pelletz RE, Edwards WT, Peeters-Asdourian C: Development and initial validation of a scale to measure self-efficacy beliefs in patients with chronic pain. Pain 1995: 63, 77-84.
Aslan S, Nazl›el B: Gerilim tipi bafl a¤r›s›nda anksiyete, depresyon düzeyleri ve tan›sal de¤erlendirme. Yeni Symposium 2002: 40(1), 10-14.
Bandura A: Self-efficacy. In Encyclopedia of Human Behaviour. V.S. Ramachaudran (Ed.). Vol.4. New York:Academic Press, 1994. pp. 71-81.
Battal S, Gülçat Z, Güven Z: Psikojenik a¤r› bozukluklar›nda kiflilik örüntüsü, aile öyküsü ve tedavi yaklafl›m›. 23. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Serbest Bildiri Özetleri Kitab›. Ercivan Matbaas›-‹stanbul. 14-18 Eylül 1987, s:17-18.
Bekaro¤lu M, Coflar A, Livao¤lu M, Çiftçi A: Bir grup t›p ö¤rencisinde bafl a¤r›s› s›kl›¤› ve baz› özellikleri üzerine bir araflt›rma. Türk Psikiyatri Dergisi 1994: 5(3), 205-208.
Bonica JJ: Importance of the problem. In S.Anderson, M.Bond, M.Mehta, & M.Swerdlow (Eds.). Chronic Non-Cancer Pain. Lancaster:MTP Press. 1987. pp. 11-14.
Brown C: The beliefs of people with chronic pain in relation to ‘important’ treatment components. Eur J Pain 2004: 8(4), 325-333. Buckelew SP, Parker JC, Keefe FJ, Deuser WE, Crews TM, Conway R, Kay DR, Hewett JE: Self-efficacy and pain behavior among subjects with fibromyalgia. Pain 1994: 59, 377-384.
Coughlin AM, Badura AS, Fleischer TD, Guck TP: Multidisciplinary treatment of chronic pain patients: its efficacy in changing patient locus of control. Arch Phys Med Rehabil 2000: 81(6), 739-740.
Crisson, JE, Keefe, FJ: The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients. Pain 1988: 35(2), 147-154.
Dilbaz N, Özen AR, Ozan G, Güz H: A¤r› yak›nmas› olan hastalarda psikiyatrik morbidite. 4.Ulusal Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Kongresi Bildiri özet Kitab›. M.Özkan (Ed.). ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi. ‹stanbul. 30 Ekim-1 Kas›m 1997. pp. 226-234,
Edwards LC, Pearce CA, Turner-Stokes L, Jones A: The Pain Beliefs Questionnaire: an investigation of beliefs in the causes and consequences of pain. Pain 1992: 51, 267-272.
Ellis A: Rational-Emotive Therapy with Alcoholics and Substance Abusers. A. Ellis, J.F. McInerney, R. DiGiuseppe & R.J. Yeager (Eds.). Pergamon Press-New York. 1988. pp.6-7.
Engel GL: Psychogenic pain and the pain-prone patient. Am J Med 1959: June, 899-918.
Fordyce WP: Learning process in pain. In R.A. Sternbach (Ed.), The Psychology of Pain. New York-Raven Press. 1986. pp. 49-56. Freud S: Inhibitions, Symptoms, and Anxiety. In J.Stratchey (Ed.).
The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol.XX. London:Hogarth Press. (1953-74). George SZ, Fritz JM, Erhard RE: A comparison of fear avoidance
beliefs in patients with lumbar spine pain and cervical spine pain. Spine 2001: 26(19), 2139-2145.
Harkapaa K: Relationships of psychological distress and and health locus of control beliefs with the use of cognitive and behavioral coping strategies in low back pain patients. Clin Jour Pain 1991: 7, 275-282.
Harkapaa K, Jarvikoski A, Mellin G, Hurri H, Luoma J: Health locus of control beliefs and psychological distress as predictors for treatment outcome in low back pain patients: Results of a 3 month follow-up of a controlled intervention study. Pain 1991: 46, 35-41.
Hildebrandt J: Treatment and rehabilitation of chronic pain patients. Anaesthesist 1997: 46(6), 516-27.
The International Association for the Study of Pain: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, clinical neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988: 8, 1-96.
Jensen MP, Karoly P: Control beliefs, coping efforts and adjustment to chronic pain. J Consult Clin Psychol 1991: 59, 431-438. Jensen MP, Karoly P: Pain-specific beliefs, perceived symptom
severity and adjustment to chronic pain. Clin J Pain 1992: 8, 123-130.
Jensen MP, Karoly P, Huger R: The development and preliminary validation of an instrument to assess patients’ attitudes toward pain. J Psychosom Res 1987: 31, 393-400.
Jensen MP, Keefe FJ, Lefebvre JC, Romano JM, Turner JA: One- and two item measures of pain beliefs and coping strategies. Pain 2003: 104, 453-469.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM: Self-efficacy and outcome expectancies: relationship to chronic pain coping strategies and adjustment. Pain 1991: 44, 263-269.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM: Chronic pain coping measures: individual vs. composite scores. Pain 1992: 51, 273-280. Jensen MP, Turner JA, Romano JM: Changes in beliefs,
catastrophizing and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J Consult Clin Psychol 2001: 69, 655-662.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Lawler BK: Relationship of pain-specific beliefs to chronic pain adjustment. Pain 1994: 57, 361-369.
Kocabafl Z, Çelebi A: Migren ve gerilim bafl a¤r›s›nda anksiyete, depresyon ve nörotik e¤ilim düzeyleri. Düflünen Adam 1997: 10(3), 17-21.
Lau RR: Origins of health locus of control beliefs. J Pers Soc Psychol 1982: 42(2), 322-334.
Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G: Outline of a Fear-Avoidance Model of Exaggerated Pain Perception-I. Beh Res Ther 1983: 25, 273-279.
Lipchik GL, Milles K, Covington EC: The effects of multidisciplinary pain management treatment on locus of control and pain beliefs in chronic non-terminal pain. Clin Jour Pain 1993: 9, 49-57. Lorig K, Chastain RL, Ung E, Shoor S, Holman HR: Development and
Evaluation of a Scale to Measure Perceived Self-Efficacy in People with Arthritis. Arthritis Rheum 1989: 32, 37-44. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 1965:
150, 971-79.
Moreno MI, Garcia MI, Pareja MA: Cognitive factors in chronic pain. Psychology in Spain 1999: 3(1), 75-87.
Pastor MA, Salas E, Lopez S, Rodriguez J, Sanchez S, Pascual E: Patients’ beliefs about their lack of pain control in primary fibromyalgia syndrome. Br J Rheumatol 1993: 32(6), 484-489. Rainville J, Ahern DK, Phalen L: Altering beliefs about pain and
impairment in a functionally oriented treatment program for chronic low back pain. Clin J Pain 1993: 9, 196-201.
Riley JF, Ahern DK, Follick MJ: Chronic pain and functional impairment: assessing beliefs about their relationship. Arch Phys Med Rehabil 1988: 59, 579-582.
Schwarzt DP, DeGood DE, Shutty MS: Direct assessment of beliefs and attitudes of chronic pain patients. Arch Phys Med Rehabil 1985: 66, 806-809.
Sharp TJ: Chronic pain: a reformulation of the cognitive-behavioral model. Beh Res Ther 2001: 39, 787-800.
Skevington SM: A standardized scale to measure beliefs about pain control (BPCQ): a preliminary study. Health Psychol 1990: 4, 221-232.
Stroud MW, Thorn BE, Jensen MP, Boothby JL: The relation between pain beliefs, negative thoughts and psychosocial functioning in chronic pain patients. Pain 1999: 84, 347-352.
Tait RC, Chibnall JT: Development of a brief version of the survey of pain attitudes. Pain 1997: 70, 299-235.
Turner J, Jensen MP, Romano J: Do beliefs, coping and catastrophizing independently predict functioning in patients with chronic pain. Pain 2000: 85, 115-125.
Turner JA, Whitney J, Dworkin SF, Massoth D, Wilson L: Do changes in patient beliefs and coping strategies predict temporomandibular disorder treatment outcomes? Clin J Pain 1995: 11(3), 177-188.
Turk D, Rudy T: Neglected topics in the treatment of chronic pain patients – relapse, noncompliance and adherence enhancement. Pain 1991: 44, 5-28.Walston BS, Walston KA, Kaplan GD, Maides SA: Development and validation of the health locus of control (HLC) scale. J Consult Clin Psychol 1976: 44(4), 580-585. Williams DA, Robinson ME, Geisser ME: Pain beliefs: assessment and
utility. Pain 1994: 59, 71-78.
Williams DA, Thorn BE: An empirical assessment of pain beliefs. Pain 1989: 36, 351-358.
Woby SR, Watson PJ, Roach RK, Urmston M: Adjustment to chronic low back pain-the relative influence of fear-avoidance beliefs, catastrophizing, and appraisal of control. Beh Res Ther 2004: 42(7), 761-774.
Yaz›c› K, Yaz›c› A, Biçer A, Tot fi, fiahin G, Buturak V: Kronik a¤r› hastalar›nda anksiyete ve depresyonun yaflam kalitesine etkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003: 13, 72-77.
Yücel B, Kora K, Özyalç›n S, Alçalar N, Özdemir O, Yücel A: Depression, automatic thoughts, alexithymia, and assertiveness in patients with tension-type haeadache. Headache 2002a: 42(3), 194-9.
Yücel B, Özyalç›n S, Sertel HO, Çaml›ca HO, Ketenci A, Talu GK: Childhood traumatic events and dissociative experiences in patients with chronic headache and low back pain. Clin J Pain 2002b: 18(6), 394-401.
