Depresyon Hastalarýnda Týp Dýþý Yardým
Arama Davranýþý: Aleksitimi Bir Etken
Olabilir mi?
Evrim Özkorumak1, Hüseyin Güleç2, Samet Kose3, Jeffrey Borckardt4, Kemal Sayar5 1Uz.Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Trabzon, 2Uz.Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Ýstanbul, 3Uz.Dr., 4Doç.Dr., Medical University of South Carolina, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Charleston, SC, 5Doç.Dr., Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Hastanesi, Ýstanbul
SUMMARY
Extra Medical Ways of Help-seeking Behaviour in Patients with Depression: Can Alexithymia be a
Contributing Factor?
Objective: Alexithymia refers to a specific disturbance in
emotional processing that is manifested by difficulties in identifying and verbalizing feelings, a paucity of fantasy and dreams, and a tendency to think in a concrete, uti-litarian way, and by an inability to discriminate between feelings and physical sensations. The objective of this study is to investigate whether there is any difference of alexithymia construction in the patients seeking extramedical help. Method: The sample consisted of 100 patients who were diagnosed as major depressive disor-der (MDD) according to the DSM-IV criteria in five State Hospitals of Trabzon and Rize, Turkey. Participants were administered a sociodemographic questionnaire form, the Hamilton Anxiety Scale, the Hamilton Rating Scale for Depression, the 20 Item Toronto Alexithymia Scale, the Somatosensory Amplification Scale and the somati-zation subscale of the SCL-90R. Sociodemographic data and psychometric measures were compared among the patients who sought extramedical help and who did not.
Results: Twenty-four of 100 participants sought
extramedical help. Patient seeking extramedical help had significantly higher scores on the second dimension of the TAS-20 and more frequently asked help from other medical doctors. When the duration of education was controlled for, there was a significant difference on the measures of all alexithymia tests except Externally Oriented Thinking between the groups. Only Difficulty in Expressing Feelings significantly added variance in pre-dicting extramedical help seeking behavior. Conclusion: Patients seeking extramedical help were found to have more difficulty in describing feelings and tendency to consult other medical doctors. MDD patients with alexi-thymia may show abnormal illness behavior and difficul-ty in expressing their complaints.
Key Words: Extra medical help-seeking, depression,
alexithymia. ÖZET
Amaç: Aleksitimi, duygularýn sözel ifade ve iletilmesinde
zorluk, imgelem yeteneðinde zayýflýk, soyutlama ile belir-gin düþünce ve duygularla bedensel duyumlar arasýnda ayrým yapamama ile belirgin çok boyutlu bir yapýdýr. Bu çalýþmanýn amacý, týp dýþý yardým arama davranýþýnda bulunan major depresif bozukluk (MDB) tanýsý almýþ hastalarýn aleksitimik olup olmadýðýnýn araþtýrýlmasýdýr.
Yöntem: Çalýþma, Trabzon ve Rize'de beþ ayrý hastanede
MDB tanýsý konulan 100 hasta ile yürütülmüþtür. Çalýþ-maya katýlan hastalara Hamilton Anksiyete Ölçeði ve Hamilton Depresyon Ölçeði, Yirmi Soruluk Toronto Aleksitimi Ölçeði, Bedensel Duyumlarý Abartma Ölçeði ve Belirti Semptom Tarama Check Listesi bedenselleþtirme alt ölçeði ve sosyodemografik veri formu verilmiþtir.
Bulgular: Hastalarýn %24'ünün (n=24) týp dýþý yardým
arayýþýnda bulunduðu saptandý. Týp dýþý yardým arayýþýn-da bulunan hastalar, psikiyatrist dýþý diðer doktorlara daha fazla baþvurduklarý ve Toronto Aleksitimi Ölçeðinin Duygularýný Söze Dökme alt-ölçeðinin diðer gruba göre anlamlý ölçüde yüksek olduðu saptandý. Eðitim süresi kovaryat olarak alýnýnca, Dýþa Dönük Düþünme dýþýnda tüm Toronto Aleksitimi ölçeklerinin de týp dýþý yardým arayýþýnda bulunan grupta, diðer gruptan yüksek olduðu görüldü. Lojistik regresyon analizinde, týp dýþý yardým arama davranýþý üzerinde yalnýzca Duygularý Söze Dökmede Güçlük altölçeðinin istatistiksel olarak anlamlý yüklemede bulunduðu saptandý. Sonuç: Týp dýþý tedavi arama davranýþý ile duygularýný söze dökmede güçlük çekme ve psikiyatri dýþýnda diðer doktorlara gitme arasýnda pozitif bir iliþki bulunmaktadýr. Aleksitimik olan depresif hastalar beklenenin dýþýnda hastalýk davranýþý gösterebilir ve belirtilerini aktarmakta zorluk çekebilirler.
Anahtar Sözcükler: Týp dýþý yardým arama, depresyon,
aleksitimi.
GÝRÝÞ
Hastalýk davranýþý ve yardým arama, biliþsel, toplumsal ve kültürel özellikleri olan doktorla iletiþimi, tedaviye uyumu ve hastalýðýn gidiþatýný etkileyen önemli etkenlerdendir. Yardým arama davranýþý, kiþinin yaþadýðý toplumsal deðerlerden, toplumsal etmenlerden, aile üyelerinin tedavi arayýþýna dahil edilmesinden, kiþide var olan ruhsal hastalýklardan ve psikolojik etmenlerden etkilen-mektedir. Pilowsky, belirtilere verilen cevabýn aþýrýlýða kaçýlmasý (hipokondriazis) veya ihmal edilmesi gibi farklý özellikler göstermesini açýkla-mak için "anormal hastalýk davranýþý" terimini ileri sürmüþtür (Kirmayer ve Looper 2006). Kirmayer ve Looper (2006), anormal hastalýk davranýþlarýnýn altýnda yatan süreçlerin anlaþýlmasýna katkýda bulunmak için yakýn çalýþmalarý gözden geçir-miþler; biliþ, algý ve sosyal davranýþtaki bozulmuþ iþlemlemenin, bedensel sýkýntýlara, bozulmuþ baþ etme tarzýna, saðlýk merkezlerini uygunsuz kullan-maya, kronisiteye ve yetiyitimine katkýda bulun-duðunu göstermiþlerdir. Shin (2002), psikososyal ve kültürel etmenlerin birbiriyle iliþkili þekilde yardým arama davranýþýný þekillendirdiðini göstermiþtir. Yardým arama davranýþý; sorunun fark edilmesi ve kabul edilmesi, tedavicilerle temasa geçilmesi gibi basamaklarý içermektedir (Kýrpýnar 2002). Yardým arama davranýþý, týbbi saðlýk hizmetlerinin verildiði merkezlere baþvuru þeklinde olabileceði gibi, hocalar, büyücüler ve bitkisel þifacýlar gibi týp dýþý kiþilerle temasa geçme þeklinde de olabilmektedir (Alper ve ark. 1990, Güleç 2002). Týp dýþý yardým arama davranýþý, süreðenleþmeye eðilimli ruhsal bozukluklarda sýk görülmektedir (Leff 1990). Yardým arama davranýþýný þekillendiren etmenlerin anlaþýlmasýnýn, kiþilerin uygun merkezlere zamanýnda ulaþmasý açýsýndan önemli olduðu ileri sürülmektedir. Gater ve ark. (1991), Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndan planlanan 11 ülkede ruh saðlýðý hizmetine ulaþým yollarýnýn araþtýrýldýðý çalýþmada, geliþmiþ ülkelerde ruhsal sorunlarý olan kiþilerin ilk önce pratisyen hekimlere baþvururken, geliþmemiþ ülkelerde ise psikiyatri uzmanlarýna veya geleneksel tedavi edicilere baþvurduklarýný göstermiþlerdir. Kýlýç ve ark.’nýn (1994) Ankara'da yürüttükleri DSÖ ile iþbirliði içindeki çalýþmalarýn-da ruhsal sorun çeken kiþilerin, ilk baþvurularýný %1'ini din hocalarýna %4'ünün ise birinci basamaða
yaptýklarýný göstermiþlerdir. Kýrpýnar ve ark. (1994) Erzurum'da yürüttükleri çalýþmada hastalarýn ilk baþvurularýný doðrudan %14.7'sinin hocalara, %23.5'inin ise birinci basamaða yaptýklarýný göster-miþlerdir. Beþiroðlu ve ark. (2004), obsesif kompul-sif bozukluðu olan hastalarýn yardým arama davranýþýný yordadýklarý çalýþmalarýnda, kiþilerin þikayetlerini hastalýk olarak tanýma becerileri ile hastalýktan etkilenme seviyesi hakkýndaki öznel yorumlarýyla iliþkili olduðunu göstermiþlerdir. Galbaud ve ark. (1999) epidemiyolojik bir çalýþma-da, major depresyonu (MD) olan hastalarýn önem-li bölümünün depresif beönem-lirtiler için yardým arayýþýnda bulunmadýklarýný bildirmiþlerdir. Depresyona eþlik eden panik bozukluk, madde kötüye kullanýmý ve baðýmlýlýðý gibi tanýlar ve bazý depresif belirtiler kiþiyi yardým arama davranýþýna yöneltebilmektedir (Galbaud ve ark. 1999). Cimilli (1999), depresyonda yardým arama davranýþýnýn depresyonun kavramsallaþtýrma biçimiyle de iliþkili olduðunu ileri sürmüþtür. Depresif duygudurum doðal bir durum veya kiþiliðin bir parçasý olarak görüldüðünde yardým aranmamakta veya destek yakýnlardan alýnmaktadýr. Týbbi olmayan kavram-sallaþtýrma biçimlerinin doðal sonucu olarak týp dýþý yardým arayýþlarý olabilecektir. Ruhsal hastalýkla etiketlenme inancý, kiþilerin týbbi yardým konusun-da cesaretini kýrarak týp dýþý yardým arama davranýþlarýna yöneltebilmektedir. Fakat Jorm ve ark. (2000), yaptýklarý ileriye dönük (prospektif) çalýþmada etiketlenmenin, depresif belirtiler ortaya çýktýðýnda kiþinin yardým arama davranýþý üzerinde etkisi olmadýðýný göstermiþlerdir. Depresyonda bedensel belirtiler ön planda ise ruh saðlýðý dýþýn-daki saðlýk birimlerine baþvuru ile sonuçlana-bilmektedir.
Aleksitimi, kiþinin duygularýný tanýmasý, tarif etmesi ve fiziksel duyumlarla duygusal duyumlarý ayýrt etmesindeki güçlüðü ifade etmektedir. Aleksitimik kiþilerin görünüþte çevreleriyle uyum içinde yaþadýklarý, ancak bunun 'yalancý normallik' olduðu, gerçekte bu kiþilerin kendi ruhsal gerçek-leriyle pek az iliþki içinde olduklarý bildirilmiþtir (Dereboy 1990). Bazý görüþlere göre aleksitimi, duygulanýmýn bedensel dilin kullanýlarak iletilmesi olarak da gösterilmektedir (Yager ve Gitlin 2000). Aleksitiminin depresyon ve anksiyete ile iliþkili olduðu öne sürülmektedir (Hendryx ve ark. 1991).
Honkalampi ve ark. (2000), depresyonla olan sýký iliþkisi nedeniyle aleksitimi olgularýnda depres-yonun varlýðýnýn akýlda tutulmasý gerektiðini ileri sürmüþlerdir. Wise ve Mann (1995) yürüttükleri çalýþmada, aleksitimi puanlarý yüksek olan depres-yon hastalarýnýn bedensel belirtilerine, biyolojik deðil ruhsal atýfta bulunduklarýný bildirmiþlerdir. Sayar ve ark. (2003a), aleksitiminin depresyondaki bedensel belirtiler düzeyine katkýda bulunduðunu ve bedensel belirtilerin bir yordayýcýsý olduðunu göstermiþlerdir. Lumley ve ark. (1996), aleksiti-minin hastalýk davranýþý üzerine etkisinin biliþsel mekanizmalar aracýlýðýyla olduðunu ileri sür-müþtür.
Aleksitiminin yardým arama davranýþý ile olan iliþ-kisi henüz açýklýða kavuþmamýþtýr. Aleksitiminin, duygularýn tanýnmama özelliðinden dolayý bedenselleþtirmeye yol açabileceðini ve bu nedenle týp dýþý baþvuru yapýlmasýna yol açabilecek etken-lerden biri olduðunu düþünmekteyiz. Bu çalýþmada-ki hipotezimiz, MD hastalarýnýn yardým arama davranýþýnýn kiþilerin aleksitimik olmasýndan etki-lenebileceðini öngörerek poliklinik baþvurusundan daha önce ya da baþvuru anýnda devam eden týp dýþý tedavi arama davranýþý olan kiþilerin, daha fazla aleksitimik olacaðý þeklindedir.
GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem
Bu çalýþma Doðu Karadeniz bölgesinde yer alan, toplam 2 milyon nüfuslu Trabzon ve Rize illerinde yapýlmýþtýr. Çalýþmaya hem ayaktan hem yatarak tedavi veren 5 hastaneye ayaktan baþvuran hastalar alýnmýþtýr. Çalýþma, hastaneye ayaktan baþvuran, psikiyatri uzmanlarý tarafýndan DSM-IV ölçütle-rine göre MD tanýsý alan ardýþýk 100 hastadan oluþ-maktadýr. Hastalar ya ilk defa veya tekrar eden bir depresif nöbet nedeniyle baþvurmuþlardýr. Dýþlama kriterleri, 1) Bunama düþündürecek biliþsel geri-leme saptanmasý ve 2) Zeka Geriliði olarak belir-lenmiþtir. Çalýþma için Karadeniz Teknik Üniver-sitesi Týp Fakültesi’nden Etik Kurul onayý alýn-mýþtýr. Çalýþmaya katýlan tüm hastalardan bil-gilendirilmiþ onam alýnmýþtýr.
Týp dýþý yardým arama davranýþýnda bulunan grup ile bulunmayan gruplar sosyodemografik
deðiþken-ler ve psikometrik ölçümdeðiþken-ler açýsýndan karþýlaþ-týrýlmýþtýr. Sosyodemografik veriler yaþ, cinsiyet, medeni durum, eðitim durumu, ekonomik durum, yaþadýðý yer, þikayetleri için doktora baþvurmadan önce týp dýþý tedavi arama davranýþý olup olmadýðý, eþ zamanlý týbbi hastalýk, ailede psikiyatrik hastalýk hikayesi, intihar giriþimi olup olmadýðý bilgilerini içeren yapýlandýrýlmýþ formun, daðýtýlmasý ve hasta-larýn doldurmasý sonrasýnda toplanmýþtýr. Anketler isim verilmeden uygulanmýþtýr. Týp dýþý yardým arama davranýþý olarak, baþvurduðu ruhsal þikayet-leri için daha önceden din hocasýna gitme, falcýya/ cinciye/ büyücüye gitme, bitkisel þifacýlara gitme, kurþun döktürme, muska/ cevþen/ nazarlýk taþýma davranýþlarý alýnmýþtýr. Hastalara Psikiyatri Polikliniði’ne baþvurmadan önce tedavi amaçlý olarak yukarýdakilerden herhangi birine baþvurup vurmadýklarý sorulmuþtur. Baþka nedenlerle muska/ cevþen/ nazarlýk taþýyan, kurþun döktüren ve/veya geleneksel tedavicilere baþvuranlar çalýþ-maya alýnmamýþlardýr.
Araçlar
Depresyon ve anksiyete düzeyleri Hamilton Anksiyete Ölçeði (HAÖ) ve Hamilton Depresyon Ölçeði (HDÖ) ile deðerlendirilmiþtir. Bu ölçek-lerin geçerlik ve güvenirlikleri Türk toplumunda gösterilmiþtir (Akdemir ve ark. 2001, Yazýcý ve ark. 1998).
Belirti Kontrol Listesi Gözden Geçirilmiþ Formu (Semptom Check List-Revised; SCL-90R): Bedensel belirti düzeyi çok yönlü, öz-bildirimli bir ölçek SCL-90R ölçeðinin bedenselleþtirme alt ölçeði ile deðerlendirilmiþtir. SCL-90R ölçeðinin bedenselleþtirme alt ölçeði 12 maddelik sýk rast-lanan bedensel belirti listesini içeren, güvenirliði Türk toplumunda gösterilmiþ olan bir alt ölçektir (Dað 1991).
Bedensel Duyumlarý Abartma Ölçeði (BDAÖ): Yaþanan bedensel ve viseral duyumlarý þiddetli, zarar verici ve rahatsýz edici olarak kaydeden 10 maddelik öz-bildirimli bir ankettir. Kiþiler 'tama-men bana uyar' ile 'kesinlikle bana uymaz' ifadeleri-ni temsil eden 1-5'e doðru artan seçenekleri doldu-rur. Toplam puan, abartma puaný olarak deðer-lendirilir. Türkçe formunun güvenirlik çalýþmasý Güleç ve Sayar (2007) tarafýndan yapýlmýþtýr.
Toronto Aleksitimi Ölçeði (TAÖ-20): Kiþinin kendi duygu ve heyecanlarýný tanýmamasý olarak taným-lanan aleksitimiyi araþtýran ölçektir. TAS-20, yirmi maddeden oluþan, 1 (hiçbir zaman katýlmýyorum) -5 (her zaman katýlýyorum) arasý puanlanan, Likert tipi bir kendini deðerlendirme ölçeðidir. 4, 5, 10, 18 ve 19. maddeler ters biçimde puanlanýr. Duygularýný Tanýmada Güçlük (TAÖ-1) altölçeði, yedi maddeden oluþmakta olup (madde 1, 3, 6, 7, 9, 13 ve 14), duygularý belirleme ve onlarý duygusal uyarýlmaya eþlik eden bedensel duyumlardan ayýrdetmede güçlük þeklinde tanýmlanýr. Duygularý Söze Dökmede Güçlük (TAÖ-2) altölçeði, beþ maddeden oluþmakta olup (madde 2, 4, 11, 12 ve 17), duygularýn baþkalarýna aktarýlmasýnda güçlük þeklinde tanýmlanýr. Dýþa Dönük Düþünme (TAÖ-3) alt ölçeði, sekiz maddeden oluþmakta olup (madde 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19 ve 20), dýþadönük bi-liþsel bir yapýnýn varlýðý, içedönük düþünme ve imgelem gücünün zayýflýðý olarak tanýmlanýr. Bireyden her madde için "Hiçbir zaman", "Nadiren", "Bazen", "Sýk sýk" ve "Her zaman" seçeneklerinden en uygununu iþaretlemesi istenir. Yüksek puanlar yüksek aleksitimik seviyeyi gös-terir.
Türkçe TAS-20, Sayar ve Köse tarafýndan hazýrlan-mýþ olup, Bagby, Parker ve Taylor tarafýndan onay-lanmýþ, geçerlik ve güvenirliði ilk kez saðlýklý gönül-lü ve psikiyatri hastalarýndan oluþan bir örneklem grubunda çalýþýlmýþtýr (Sayar ve ark. 2001). Araþtýrmacýlar faktör analizinin (EFA) TAS-20'nin üç boyutlu faktör yapýsýný desteklemeyiþi üzerine, ölçek yeniden gözden geçirilmiþ, Köse ve ark. (2005) tarafýndan geniþletilmiþ bir örneklem grubunda faktöryel geçerliliði gösterilmiþtir. Ýstatistiksel Analiz
Ölçümlerle elde edilen verilerin normal daðýlýma uygunluðu, her bir grupta Kolmogorov Smirnov testi ile incelemiþtir. Normal daðýlýma uyan veri-lerin analizinde student t testi, normal daðýlýma uymayan verilerin karþýlaþtýrmasýnda Mann-Whitney U testi kullanýlmýþtýr. Öðrenim durumu-nun gruplar arasý karþýlaþtýrmalarý etkileyebile-ceðinden, eðitim yýlý kovaryat olarak alýnarak, kovaryans analizleri de yapýlmýþtýr. Týp dýþý tedavi arayýþý ile sosyodemografik verilerin ve psikometrik verilerin korelasyonuna Spearman ve Pearson's
korelasyon testi ile bakýlmýþtýr. Sayýmla elde edilen verilerin analizleri ki kare testi ile yapýlmýþtýr. Ölçümle elde edilen verilerde aritmetik ortalama ± standart sapma, sayýmla elde edilen veriler ise sayý % olarak gösterildi. Týp dýþý yardým arama davranýþý üzerine anlamlý yükleme yapacaðýný varsayýlan deðiþkenler lojistik regresyon yöntemi kullanýlarak incelenmiþtir. Anlamlýlýk düzeyi p< 0.05 olarak alýnmýþtýr.
BULGULAR
Çalýþmaya alýnan 100 hastanýn %24'ü (n=24) týp dýþý yardým arayýþýnda bulunurken, %76'sý týp dýþý yardým arayýþýnda bulunmamýþtýr (n=76). Tüm grupta yaþ ortalamasý 36.9±11.2 (17-67), hastalarýn %28'i erkek, %72'i kadýndýr. Týp dýþý yardým arayan depresif hastalarýn yaþ ortalamasý 35.88±13.0, týp dýþý yardým aramayan depresif hastalarýn yaþ orta-lamasý ise 37.26±10.6'dýr. Hastalara ait sosyode-mografik özellikler Tablo 1'de verilmiþtir. Týp dýþý yardým arayan depresif hastalarýn (n=24) ara-mayan depresif hastalara (n=76) göre Psikiyatri Polikliniðine gitmeden önce baþka týp doktorlarýna daha fazla gittikleri bulunmuþtur (2:5.542, p=0.019). Gruplar diðer sosyodemografik deðiþkenler açýsýndan farklýlýk göstermemektedir. Her iki grup arasýnda psikometrik deðiþkenler ince-lendiðinde; HAÖ, HDÖ, BDAÖ, TAÖ-20 ve SCL-90R bedenselleþtirme puanlarý Tablo 2'de gösteril-miþ ve aralarýnda anlamlý bir fark bulunmamýþtýr. Sadece TAÖ'nün ikinci boyutu olan Duygularý Söze Dökmede Güçlük'ten (TAÖ-2), týp dýþý yardým arayýþýnda bulunan kiþiler týp dýþý yardým arayýþý bulunmayan gruba göre anlamlý ölçüde yüksek puanlar almýþlardýr (t=2.398, p=0.018). Kovaryans analizinin sonuçlarý da varyans analizinin önceki bulgularýyla karþýlaþtýrmalarý kolay olmasý amacýyla Tablo 2'de gösterilmiþtir.
Týp dýþý arama davranýþý ile psikiyatrist dýþý diðer doktorlara baþvuru ve Duygularý Söze Dökmede Güçlük (TAÖ-2) altölçeði puanlarý arasýnda anlam-lý iliþkili bulundu (sýrasýyla; r=0.24, p=0.018, r=0.24, p=0.018).
Týp dýþý yardým arama davranýþý üzerine anlamlý yükleme yapacaðýný varsaydýðýmýz yaþ, cinsiyet, eðitim düzeyi, depresyon düzeyi gibi deðiþkenlerin anlamlý yüklemede bulunmadýðý, ayný þekilde
Duygularýný Tanýmada Güçlük (TAÖ-1) altölçeði ile Dýþa Dönük Düþünme (TAÖ-3) alt ölçeðinin anlamlý yüklemede bulunmadýðý, Duygularý Söze Dökmede Güçlük (TAÖ-2) altölçeðinin ise istatis-tiksel olarak anlamlý yüklemede bulunduðu sap-tandý (p=.048) (Tablo 3).
TARTIÞMA
Bu çalýþmada týp dýþý yardým arama davranýþý olan depresif hastalarýn toplam aleksitimi puaný açýsýn-dan farklý olmamalarýna raðmen duygularýný söze dökmede güçlük altölçeði açýsýndan farklýlýk gös-terdikleri bulundu. Eðitim süreleri dikkate alýndýðýnda farklýlýðýn anlamlý seviyelere ulaþtýðý
görüldü. Týp dýþý yardým arama davranýþý ile psiki-yatrist dýþý diðer doktorlara gitme ve duygularýný söze dökmede güçlük çekme arasýnda doðru oran-týda bir iliþkinin olduðu saptandý.
Ruhsal hastalýklar için yardým arama davranýþýnda-ki yetersizlik hastalýðýn davranýþýnda-kiþi tarafýndan nasýl tanýndýðý ve yorumlandýðý ile iliþkilendirilebilir. Kiþiler kendilerindeki belirtileri farklý yorumlaya-bilir ve farklý nedenlere baðlayayorumlaya-bilir (Commander ve ark. 2004). Ruhsal hastalýklarda kiþinin yardým arama davranýþýný nelerin belirlediði henüz açýklýða kavuþmamakla birlikte yardým arama davranýþý üzerinde toplumsal desteðin, yardýma ulaþýlabilir-liðin, hastalýk þiddetinin, saðlýk sistemine olan Tablo 1. Týp dýþý yardým arama davranýþý varlýðýna göre örneklemin sosyodemografik ve psikolojik deðiþken-lerinin karþýlaþtýrýlmasý
Týp dýþý yardým Týp dýþý yardým X2 p
arayan grup (n=24) aramayan grup (n=76)
n % n % Cinsiyet AD Kadýn 16 66.6 56 73.7 Erkek 8 33.3 20 26.3 Medeni durum AD Evli 18 75 60 78.9 Diðer 6 25 16 21.1 Öðrenim durumu 1.145 AD Düþük 4 16.7 14 18.4 Orta 7 29.2 30 39.5 Yüksek 13 54.2 32 42.1 Yaþadýðý yer 2.277 AD Ýl merkezi 17 70.8 42 55.3 Ýlçe merkezi 2 8.3 15 19.7 Köy 5 20.8 19 25 Ýntihar giriþimi 3.22 AD Var 4 16.7 4 5.3 Yok 20 83.3 72 94.7 Psikiyatri dýþý baþvuru 5.542 0.019 Var 14 58.3 24 31.5 Yok 10 41.7 52 68.5
Ailede psikiyatrik hastalýk 0.846 AD
Var 9 37.5 21 27.6
Yok 15 62.5 55 72.4
Týbbi hastalýk 0.288 AD
Var 8 27.6 21 27.6
Yok 16 72.4 55 72.4
inancýn yeri olduðu düþünülebilir (Burns ve ark. 2003). Burns ve ark. (2003), Zürih'te yaptýklarý epi-demiyolojik çalýþmada, orta þiddette duygudurum bozukluðu olan hastalarýn yardým arama davranýþýnda, en fazla toplumsal destek (özellikle bir eþle birlikte yaþama) ve kötümserlik düzeyinin yüksek oluþunun belirleyici etmenler olduðu sap-tamýþlardýr. Ayrýca sosyoekonomik durum da kiþinin týbbi olanaklardan yararlanmasýný engelleyebilir. Sosyoekonomik duruma baktýðýmýz-da deneklerin %31'i düþük, %60'ý orta, %9'u
yük-sek sosyoekonomik düzeye sahiptir fakat týbbi yardým alanlarla týp dýþý yardým alanlar arasýnda sosyoekonomik düzey açýsýndan fark bulun-mamýþtýr.
Týp dýþý yardýma yönelim, kiþinin ve ailesinin psiki-yatrik hastalýklara ve hastalara olan bakýþýný yan-sýtabilir. Bu çalýþmada týp dýþý yardým arayan ve ara-mayan hastalar ailede psikiyatrik hastalýk açýsýndan karþýlaþtýrýldý ve istatistiksel olarak anlamlý fark bulunmadý. Henderson ve ark.’nýn (1992) yaptýklarý çalýþmada kiþilerin profesyonel yardým arama Tablo 3. Týp dýþý yardým arama davranýþý üzerine etkisi olan deðiþkenlerin lojistik regresyon analizi ile incelen-mesi
Deðiþken ββ S.E.ββ Odds Ratio Wald Statistic R2
Aþama 1 .145
Yaþ -.016 .027 .984 .351
Cinsiyet .004 .568 1.004 .000
Eðitim .268 .270 1.307 .982
HDÖ .048 .043 1.049 1.206
TAÖ-1 (Duygularý Tanýma) .004 .050 1.004 .005 TAÖ-2 (Duygularý Söze Dökme) .201 .102 1.222 3.911* TAÖ-3 (Dýþa-Dönük Düþünme) -.057 .072 .945 .621
Tablo 2. Gruplar arasýndaki depresyon, anksiyete, aleksitimi ve bedensel duyumlarý abartma deðerlerinin karþýlaþtýrmasýa/* [öðrenim durumu (yýl olarak) kovaryat olarak alýnmýþtýr.]
Týp dýþý yardým arayan Týp dýþý yardým aramayan t/F* p grup Ort. (SS)/Ort. (SH) grup Ort. (SS)/Ort. (SH)
HAÖ 27.17 (8.3)/ 25.18 (8.3)/ -1.012/ AD 27.43 (1.67) 25.10 (0.94) 1.475 HDÖ 27.54 (7.2)/ 25.80 (6.1)/ -1.150/ AD 27.79 (1.27) 25.74 (0.71) 1.984 BDAÖ 29.40 (6.1)/ 27.60 (7.4)/ -1.168/ AD 26.40 (1.60) 24.56 (0.90) 1.003 SCL-90R Bed 22.38 (7.4)/ 21.78 (8.3)/ -0.315/ AD 22.80 (1.56) 21.64 (0.87) 0.418 TAÖ-1 20.04 (6.1)/ 17.30 (6.6)/ 1.809/ AD/ 20.28 (1.28) 17.23 (0.72) 4.291 0.041 TAÖ-2 15.25 (2.8)/ 13.32 (3.6)/ 2.398/ 0.018/ 15.39 (0.67) 13.29 (0.38) 7.385 0.008 TAÖ-3 21.83 (3.5)/ 22.37 (3.8)/ 0.607/ AD 21.96 (0.75) 22.33 (0.42) 0.179
TAÖ Toplam 57.12 (10.6)/ 53.00 (10.3)/ -1.704/ AD/
57.63 (1.99) 52.84 (1.12) 4.386 0.039
Ort.: Ortalama, SS: Standart Sapma, SH: Standart Hata, AD: Anlamlý Deðil, HAÖ: Hamilton Anksiyete Ölçeði, HDÖ: Hamilton Depresyon Ölçeði, BDAÖ: Bedensel Duyumlarý Abartma Ölçeði. TAÖ: Toronto Aleksitimi Ölçeði, SCL-90R Bed: Semptom Tarama Listesi bedenselleþtirme alt-ölçeði, *kovaryans analizi, aMann-Whitney U testi.
davranýþýndan önce psikiyatri dýþý bir uzmandan veya bir arkadaþdan yardým arayýþý ile ilgili fikir aldýklarýný saptamýþlardýr. Çalýþmamýzda týp dýþý yardým arama davranýþý bulunan grubun, týp dýþý yardým arama davranýþý bulunmayanlara göre ista-tistiksel olarak daha yüksek oranda psikiyatri dýþý bölümlere baþvuru yaptýklarý ve bu bulgunun alek-sitimiden baðýmsýz olduðu saptanmýþtýr. Bu çalýþma Türkiye'nin Doðu Karadeniz bölgesinde yer alan, diðer illerinden toplumsal ve kültürel farklýlýklarý olan ve kendi içinde benzerlikleri olan iki ilinde yapýlmýþtýr. Dolayýsýyla sonuçlarýmýz Türkiye genelini temsil etmemekle birlikte, hastalýkla baþaçýkmak için týp dýþý yardým aramanýn yanýsýra, psikiyatriste baþvurmama eðilimi sergilemekte-dirler. Bu bulguyu kültürel olarak kiþilerin etiketlenmeden kaçýndýklarý þeklinde yorumlayabi-liriz.
Hamalainen ve ark.’nýn (2004) Finlandiya'da yürüt-tükleri bir çalýþmada, aðýr depresyon hastalarýnýn yalnýz %59'unun saðlýk kurumuna baþvurduðunu saptamýþlardýr. Bu da hastalarýn aðýr depresif belir-tileri olsa bile yardým arama davranýþýný þekil-lendiren baþka etmenler bulunduðunu göstermek-tedir. Hamalainen ve ark. (2004), depresif bozuk-luðun þiddeti, süresi, belirti profili gibi özellik-lerinin hastayý tedavi arayýþýna yöneltebileceðini bildirmiþlerdir. Nitekim minor depresyon hastalarý ile MD hastalarýnýn saðlýk birimlerine baþvuru-larýnýn karþýlaþtýrýldýðý çalýþmada depresyonun þid-deti arttýkça baþvurularýn arttýðýný öne sür-müþlerdir. Çalýþmamýzda kiþileri týp dýþý yardým arama davranýþýna göre ayýrdýðýmýzda, gruplar arasýnda depresyon puanlarý açýsýndan fark bulun-mamýþtýr. Sosyodemografik olarak benzer özellikte olan genelde þehir merkezinde yaþayan, düþük-orta ekonomik düzeyli ve orta-yüksek eðitimli bu iki grup arasýndaki psikometrik deðiþkenler açýsýndan, týp dýþý baþvurusu olan grubun daha yüksek puanlar almasýna raðmen duygularý söze dökmede güçlük dýþýnda istatistiksel olarak anlamlý olmadýðý göz önüne alýnýrsa kiþilerdeki depresyon ve anksiyete þiddeti tedavi arayýþýný þekillendirmemektedir. Bu kiþilerin þikayetleriyle baþetmeleri için hastalýk davranýþlarýndan olan biliþsel þemalarý -öðrenilmiþ davranýþlarý, daha fazla kullanmalarýyla açýkla-nabilir.
Lumley ve ark. (1996), aleksitiminin, hastalýk
davranýþýný ve tedavi arama davranýþýný bazý biliþsel düzeneklerle etkileyebileceðini öne sürmüþtür. Aleksitimik bireyler belirtilerini yaþama, tanýma, anlama veya onlarla ilgilenme konusunda daha sorunludur (Lumley ve ark. 1996). Finlandiya'da orta yaþlý koroner arter hastalýðý olan erkek hasta-larla yapýlan çalýþmada TAS-20 ile ölçülen aleksiti-mi puanlarýna göre yüksek puan alanlar egzersiz tolerans testinde daha fazla belirti belirttikleri ve bu hastalýk davranýþý ile erken taný aldýklarý gözlen-miþtir (Kauhanen ve ark. 1994). Yaptýðýmýz çalýþ-mada depresyon hastalarýnda toplam TAÖ puan-larý arasýnda fark bulunmazken, TAÖ'nün alt-testi olan Duygularý Söze Dökmede Güçlük (TAÖ-2) alt-testinde, týp dýþý yardým arama davranýþý olan grupta anlamlý olarak yüksek puanlar aldýklarý sap-tanmýþtýr. Týp dýþý tedavi arama davranýþýna göre bu iki grubun karþýlaþtýrmalarýnda, karýþtýrýcý etkisi olabileceði düþünülmesi nedeniyle, eðitim süresi kovaryat olarak alýndýðýnda, TAÖ-3 alt-testi dýþýnda tüm TAÖ testlerindeki farklarýn anlamlý olduðu görülmüþtür. Diðer psikometrik ortalamalarýn karþýlaþtýrmalarýnda ise deðiþiklik oluþmamýþtýr. Týp dýþý baþvuru, duygularýný tanýmada zorluk çek-mekten çok bunlarý ifade etmede güçlük çekmeleri kiþinin toplum içinde öðrendiði davranýþ modelleri ile açýklanabilir. Bu kiþiler arama davranýþlarýnýn sonunda yetinmeyip diðer doktorlara ya da psikiyatriste baþvurmuþlardýr. Böyle bir bulgunun depresyon kriterlerini dolduran þikayetleri için týp dýþý yardým arayan ve bununla yetinen kiþilerle karþýlaþtýrýlmasý gerekmektedir.
Gruplar arasýnda anksiyete, bedensel duyumlarý abartma ve bedenselleþtirme puanlarý açýsýndan her iki grup arasýnda fark bulunmamýþtýr. Duygularý Söze Dökmede Güçlük (TAÖ-2) altölçeðinin, týp dýþý yardým arama davranýþý üze-rine anlamlý yüklemede bulunmasý depresyonu olan aleksitimili olgularýn duygularýný dile getirmede güçlük nedeniyle çareyi týp dýþý yardým arayýþýnda bulunduklarýný öngörmesi açýsýndan anlamlýdýr. Carpenter ve Addis (2000), depresyon tanýsý konmuþ kadýnlarda; aleksitiminin, yardým arama davranýþýna etkide bulunduðunu göster-miþler ve cinsiyetler arasýndaki farka dikkat çek-miþlerdir. Çalýþmamýzda da kadýn hastalar, Carpenter ve Addis'in bulgusuna uyumlu olarak psikiyatrist dýþý diðer doktorlara anlamlý olarak daha fazla baþvuru yapmýþlardýrlar.
Týp dýþý ve psikiyatri dýþý baþka doktorlardan yardým arayan kiþilerin, Psikiyatri Polikliniðine ilk baþvurularý olmasýna raðmen, önceki baþvurularýn kime, kaç kez olduðu ve sýrasý sorgulanmamasý bu çalýþmanýn bir kýsýtlýlýðýdýr. Örneklem grubunun küçüklüðü istatistiksel analiz yapýlmasýnda güçlük yaratmasý çalýþmanýn bir baþka kýsýtlýlýðýdýr. SONUÇ
Týp dýþý tedavi arama davranýþý olan depresif kiþiler daha fazla duygularýný söze dökmede zorluk çek-mektedirler. Bu bireyler psikiyatrist dýþýnda
doktor-lara daha fazla gitme eðiliminde olmaktadýrlar. Aleksitimik olan depresif hastalar anormal hastalýk davranýþý gösterebilir ve belirtilerini aktarmakta zorluk çekebilirler. Aleksitimi ve yardým arama davranýþý iliþkisi çeþitli kültürel bileþenleri içine katarak, daha etraflýca çalýþýlmalýdýr.
Yazýþma adresi: Dr. Hüseyin Güleç, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kadýköy, Ýstanbul, huseyingulec@yahoo.com
KAYNAKLAR
Akdemir A, Türkçapar MH, Örsel SD ve ark. (2001) Reliability and validity of the Turkish version of the Hamilton Depression Rating Scale. Compr Psychiatry, 42(2):161-165.
Alper Y, Çoþkunol H, Çelikol A ve ark. (1990). EÜTF Psikiyatri Anabilim Dalý polikliniðinde görülen hastalardaki týp dýþý baþvu-rular. XXVI. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabý, Cilt I, 1-4 Kasým 1990, Ýzmir, s. 225-233.
Beþiroðlu L, Çilli AS, Aþkýn R (2004) The predictors of health care seeking behavior in obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry, 45(2):99-108.
Burns T, Eichenberger A, Eich D ve ark. (2003) Which individ-uals with affective symptoms seek help? Result from the Zurich epidemiolgical study. Acta Psychiatr Scand, 108(6):419. Carpenter KM, Addis ME (2000) Alexithymia, Gender, and Responses to Depressive Symptoms. Sex Roles, 43:629-644. Cimilli C (1999) Somatizasyonun toplumsal evrimi. Türkiye Klinikleri Psikiyatri, 1:34-43.
Commander MJ, Odell SM, Surtess PG ve ark. (2004) Care pathways for south Asian and white people with depressive and anxiety disorders in the community. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 39(4):259-264.
Dag I (1991) Belirti Tarama Listesi (SCL-90R)'nin üniversite ögrencileri için güvenilirligi ve geçerliliði (The reliability and validity of the SCL-90-R for university students). Türk Psikiyatri Dergisi, 2:5-12.
Dereboy IF (1990) Aleksitimi öz-bildirim ölçeklerinin psikometrik özellikleri üzerine çalýþma. Uzmanlýk Tezi, Ankara. Galbaud FG, Newman SC, Boothroyd LJ ve ark. (1999) Treatment seeking for depression: role of depressive symptoms and comorbid psychiatric diagnoses. J Affect Disord, 52(3):31-40.
Gater R, de Almeida e Sausa B, Barrientos G ve ark. (1991) The pathways to psychiatric care: a cross-cultural study. Psychol Med, 21:761-764.
Goodwin RD, Gotlib IH (2004) Gender differences in depres-sion: the role of personality factors. Psychiatry Res,126(2):135-142.
Güleç C. (2002) Türk toplumunda geleneksel kültürün psikoter-apik etkileri. IX. Anadolu Psikiyatri Günleri. Kongre Özet Kitabý, 5-8 Haziran 2002, Adana, s. 30.
Güleç H, Sayar K (2007) The Reliability and validity of the Turkish form of the somatosensory amplification scale. Psychiatry Clin Neurosci, 61(1):23-28.
Hamalainen J, Isometsa E, Laukkala T ve ark. (2004) Use of health services for major depressive episode in Finland. J Affect Disord, 79:105-112.
Henderson JG, Pollard CA, Jacobi KA ve ark. (1992) Help-seeking patterns of community residents with depressive symp-toms. J Affect Disord, 26(3):157-162.
Hendryx MS, Haviland MG, Shaw DG (1991) Dimensions of alexithymia and their relationships to anxiety and depression. J Pers Assess, 56:227-237.
Honkalampi K, Hintikka J, Tanskanen A ve ark. (2000) Depression is strongly associated with alexithymia in the gener-al population. J Psychosom Res, 48(1):99-104.
Jorm AF, Medway J, Christensen H ve ark. (2000) Attitudes towards people with depression: effects on the public's help-seeking and outcome when experiencing common psychiatric symptoms. Aust NZJ Psychiatry, 34(4):612-619.
Judd LL (1995) Mood disorders in the general population rep-resent an important and worldwide public health problem. Int Clin Psychopharmacol, 10:5-10.
Kauhanen J, Kaplan GA, Cohen RD ve ark. (1994) Alexithymia may influence the diagnosis of coronary artery hearth disease. Psychomatic Med, 56:237-244.
Kýlýç C, Rezaki M, Üstun TB ve ark. (1994) Pathways to psychi-atric care in Ankara. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 29(3):131-136.
Kýrpýnar Ý, Çayköylü A, Kuloðlu M (1994) Erzurum'da Ruh Saðlýðý Birimlerine ulaþým yollarý. Türk Psikiyatri Dergisi, 5:(3):175-181.
Kýrpýnar Ý (2002) Psikiyatrik hastalarda paramedikal iyileþtirici-ler ve psikoterapiye etkisi. IX. Anadolu Psikiyatri Güniyileþtirici-leri. Kongre Özet Kitabý, 5-8 Haziran 2002, Adana, s. 27-28.
Kirmayer LJ, Looper KJ (2006) Abnormal illness behaviour: physiological, psychological and social dimensions of coping with distress. Current Opinion in Psychiatry, 19(1):54-60. Kose S, Sayar K, Gulec H ve ark. (2005) The Turkish version of the 20-Item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20): reliability, validity, and factorial structure. Society of Biological Psychiatry Symposium, May 19-22, Atlanta, GA.
Kruijshaar ME, Hoeymans N, Bijl RV ve ark. (2003) Levels of disability in major depression: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS) J Affect Disord, 77(1):53-64.
Leff J (1990) The 'new cross-cultural psychiatry'. Br J Psychiatry, 156:305-307.
Lumley MA, Stettner L, Wehmer F (1996) How are alexithymia and physical illness linked? A review and critique of pathways. J Psychosom Res, 41:505-518.
Sayar K, Güleç H, Ak I (2001) Yirmi maddelik Toronto Aleksitimi Ölçeði'nin geçerlik ve güvenirliði. 37. Ulusal Psikiyatri Kongresi Kitabý, 02-06 Ekim 2001, Ýstanbul, s.130.
Sayar K, Kirmayer LJ, Taillefer SS (2003a) Predictors of soma-tic symptoms in depressive disorder. Gen Hosp Psychiatry, 25(2):108-114.
Shin JK (2002) Help seeking behaviours by Korean immigrants for depression. Issue Ment Health Nurs, 23:461-476.
Wise TN, Mann LS (1995) The attribution of somatic symptoms in psychiatric outpatients. Compr Psychiatry, 36:407-410. Yager J, Gitlin MJ (2000) Clinical Manifestations of Psychiatric Disorders. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. Baský, Sadock BJ, Sadock VA (Ed), Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, s.818.
Yazýcý MK, Demir B, Tanrýverdi N ve ark. (1998) Hamilton anksiyete deðerlendirme ölçeði, deðerlendiriciler arasý güve-nilirlik ve geçerlilik çalýþmasý, (Hamilton anxiety scale, inter-rater reliability and validity study).Türk Psikiyatri Dergisi, 9(2):114-117.
