Özet
Amaç:Bu çal›flma genel ve bölgesel anestezi hakk›nda bilgisi, kul-lanma ve gözlem flanslar› olan anestezist ve cerrahlar›n, bu uygu-lamalar›n kendilerine yap›lmas› gerekti¤inde hangisini tercih ede-ceklerini belirlemek amac›yla yap›lm›flt›r.
Yöntem:‹stanbul’un Anadolu yakas›nda çal›flan, randomize seçi-len 50 cerrah ve 50 anestezist birer anket formu doldurdu.
Bulgular: Cerrahlar›n %52’si genel anesteziyi, anestezistlerin %76’s› spinal anesteziyi tercih etti (p= 0.0007). Genel anesteziyi seçenler; uyumak istediklerini ve yap›lan ameliyat› görmek isteme-diklerini belirttiler. Spinal anesteziyi seçenler; uyan›k olmak istedik-lerini ve entübasyon yap›lmas›n› istemedikistedik-lerini, ameliyat sonras› a¤r›n›n daha az oldu¤unu belirttiler. Her iki grup da, seçtikleri anestezi türünün daha az komplikasyonlu, daha fazla konforlu ve güvenli oldu¤unu öne sürdüler. Hemoroidektomi, artroskopi ve kas›k f›t›¤› onar›m› yap›lacak genç ve sa¤l›kl› hastalarda, cerrahi dallardaki hekimler de ço¤unlukla spinal anesteziyi tercih ettiler. Ancak cerrahlar; anestezistlere göre hastalar›na daha çok genel anestezi uygulanmas›n› istediler (s›ras›yla %41 ve %18, p<0.0001). Hasta yafl› 60’› aflt›¤›nda ve efllik eden hastal›k(lar) ek-lendi¤inde, cerrahlar›n anestezi uzmanlar›na göre genel anestezi-yi spinal anesteziye tercih etmeleri de¤iflmemifltir (s›ras›yla %40 ve %10, p<0.0001; %36 ve %2, p=0.009). Cerrahlar›n ve anestezist-lerin kendileri için tercih ettikleri yöntem ve hastalara önerileri ara-s›nda fark bulunmam›flt›r(s›ras›yla p=0.06, p=0.6).
Sonuç:Anestezi tipinin yarar ve zararlar›n›n, geliflen anestezi tek-nikleri ve maddeleri ile birlikte tart›fl›lmas› sürecektir. Hastan›n bil-gilendirilmesi ve anesteziden neler bekleyebilece¤ini anlamas›yla uygulanacak anestezi türünün belirlenmesine katk›s› sa¤lanabilir.
Anahtar sözcükler Spinal anestezi, genel anestezi, bölgesel anes-tezi.
Summary
Objective:Both surgeons and anesthesiologists have knowledge of, experience with and a chance to observe both regional and general anesthesia. This study was designed to investigate their attitudes when they need an operation themselves.
Material and Methods: A questionnaire was applied to 50 sur-geons and 50 anesthesiologists who worked in the Anatolian part of Istanbul and data concerning their attitudes towards general and spinal anesthesia was collected.
Results:Fifty two percent of surgeons preferred general and 76% of anesthesiologists preferred spinal anesthesia (p=0.0007). Reasons for choosing general anesthesia were wanting to sleep and not to watch the operation, whereas reasons for choosing spinal anesthesia were wanting be awake, not be entubated and to have less pain after the operation. Both groups claimed that their choice was safer and more comfortable with less complica-tions. Although both surgeons and anesthesiologists preferred spinal anesthesia in healthy and young patients with hemoroidal diseases, inguinal hernia and for arthroscopy; nevertheless, sur-geons preferred general anesthesia vs spinal anesthesia (%52 versus %18, p<0.0001). For patients over 60 years of age and having co-morbid diseases, results were the same (%40 versus %10, p<0.0001; %36 versus %2, p=0.009). The preferences of doctors for their patients did not change statistically significantly when compared their preferences for themselves (p=0.06 and p=0.6).
Conclusion: The advantages and disadvantages of anesthesia types will be discussed frequently with developing techniques and new agents. If the patients have more information and explana-tion about the procedures, they will recognize their expectaexplana-tions and it will be helpful for their choice of anesthesia type.
Key words:Spinal anesthesia, general anesthesia, regional anes-thesia.
ANESTHESIA CHOICES OF SURGEONS AND ANESTHESIOLOGISTS
Ali Aktekin1, Mehlika Arzu Demirel Gandur2, Günay Gürleyik3, Abdullah Sa¤lam4
Cerrah ve Anestezistlerin Kendileri ve
Hastalar› ‹çin Anestezi Tercihleri
1) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Servisi, Baflasistan, Genel Cerrahi Uzman›. 2) ‹stanbul Darülaceze Müdürlü¤ü, Aile Hekimli¤i Uzman›.
3) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Servisi, Baflasistan, Genel Cerrahi Uzman›. 4) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Servisi, Genel Cerrahi Uzman›, Prof. Dr.
Türk Aile Hek Derg 2006; 10(2): 60-63 Araflt›rma | Research Article
2006 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2006 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi|Turkish Journal of Family Practice|Cilt 10 |Say›2 |2006 |
61
S
on y›llardaki geliflmeler, anestezi yöntemlerini çeflit-lendirmifltir: Uygulanacak yöntemin seçiminde hasta-n›n uyanma ve taburcu olma zaman›, olas› yan-etkiler, ameliyathane koflullar› ve hasta memnuniyeti göz önüne al›nmal›d›r. Cerrah ve anestezistler, genellikle, bölgesel anesteziyi ye¤lerler.1-4Hastalar›n anestezi tercihleri ile ilgi-li bilgiler ise oldukça s›n›rl›d›r. Bu konuda bilgi ve deneyi-mi olan hekimlerin bile, ameliyat olmalar› gerekti¤inde ter-cihlerinin ne olaca¤› tam olarak bilinmemektedir.Bu çal›flma; genel ve bölgesel anestezi konusunda bilgi-si, deneyimi ve gözlem flans› daha fazla olan anestezist ve cerrahlar›n kendilerine anestezi uygulanmas› gerekti¤inde tercihlerinin ne yönde olaca¤›n›, spinal anesteziye yakla-fl›mlar›n›, kendilerine ve hastalar›na uygulanacak anestezi tercihinde farkl›l›k olup olmad›¤›n› araflt›rmaktad›r.
Gereç ve Yöntem
Genel cerrahi, ortopedi ve üroloji dallar›nda çal›flan, randomize seçilmifl 50 cerrah ile 50 anesteziste bir anket uy-guland› (Tablo 1). Anket, hekimin mesleki durumunu, ken-disi ve hastalar› için tercih edece¤i anestezi yöntemini ve bu tercihi etkileyen nedenleri, genç ve yafll›, sa¤l›kl› ve ciddi sa¤l›k sorunu olan hastalardaki anestezi tercihlerini
kaps›-yordu. Veriler bilgisayara instat program› ile ifllendi, olgu say›s› az oldu¤unda ki-square, olgu say›s› çok oldu¤unda Fisher’s exact testi ile de¤erlendirildi.
Bulgular
Çal›flmaya 7’si kad›n, 43’ü erkek, 50 cerrah (21’i uz-man, 29’u asistan), 36’s› kad›n ve 14’ü erkek, 50 anestezist (13’ü uzman, 37’si asistan) kat›ld›: Cerrahlar›n %44’ü, anestezistlerin %80’i 25-35 yafllar› aras›nda idi. Çal›flmaya kat›lan 50 hekim, daha önce, çeflitli nedenlerle farkl› anes-teziler alm›fllard›.
Cerrahlar›n %52’si kendilerine genel, %46’s› spinal anestezi uygulanmas›n› tercih etti, %2’si tercih belirtmedi. Anestezistlerin %76’s› spinal ve % 18’i genel anesteziyi tercih ederken, %6’s› tercih belirtmedi. Cerrahlar daha çok genel anesteziyi tercih ettiler (p=0.0007) (Tablo 2). Cerrah-lar, genel anestezi tercihlerini, giriflimi görmek istememele-ri (%37), giistememele-riflim s›ras›nda uyumak istemeleistememele-ri, genel aneste-zinin daha güvenli (%16) ve komplikasyonun daha az oldu-¤unu (%12) düflünmeleri ile aç›klad›lar. Her iki yöntem de kullan›labildi¤inde, anestezistlerin ço¤u spinal anesteziyi tercih etti; (%76). Anestezistler, spinal anesteziyi, daha konforlu olmas› (%25), giriflim s›ras›nda uyan›k kalma
1. Cinsiyet K E
2. Yafl
3. Hangi hastanede görevli? 4. Görevi Cerrah Anestezist 5. Ünvan› Uzman Asistan
6. Kaç y›ld›r görev yapmakta <5 y›l
5-10 y›l 11-15 y›l >15 y›l
7. Daha önce herhangi bir nedenle anestezi ald›n›z m›? Anestezi tipi?
8. Anesteziye ba¤l› komplikasyon geliflti mi? 9. Medikal bir probleminiz var m›?
10. Anestezi doktorunuz size iki anestezininde uygun olabilece¤i bir ameliyat için sizden spinal anestezi ile genel anestezi aras›nda bir tercih yapman›z› isterse hangi anestezi türünü tercih edersiniz?
Spinal anestezi Genel anestezi 11. Neden
12. Afla¤›daki faktörlerden en çok hangi üç faktör önem s›ras› ile sizin anestezi tercihinizi etkiler?
Cerrahi giriflimin tipi
Hastan›n medikal hikayesi
Uygulanacak teknik konuda bilgi ve deneyim Hastan›n iflbirli¤i
Ameliyat öncesi, ameliyat s›ras› ve ameliyat sonras› anestezi destek olanaklar›
13. Sizce spinal anestezinin üç önemli komplikasyonu nedir? 14. Sa¤lam ve sa¤l›kl›, özgeçmiflinde medikal problem
tariflemeyen poliklini¤e baflvurarak elektif flartlarda afla¤›daki ameliyatlar önerilen hastalarda anestezi tercihini belirtiniz
Yafl Spinal Genel Hemoroidektomi 28 Artroskopi 23 ‹nguinal herni 25 Hemoroidektomi 57 Artroskopi 63 ‹nguinal herni 67
Özgeçmifllerinde diyabet, hipertansiyon, kalp hastal›¤› tarif eden, poliklini¤e bafl vurarak elektif flartlarda afla¤›daki ameliyatlar öner-ilen hastalarda anestezi tercihinizi belirtiniz
YAfi SP‹NAL GENEL Hemoroidektomi 57
Artroskopi 63
‹nguinal herni 67 Tablo 1
Uygulanan anket formu
62
|Aktekin A ve ark.|Cerrah ve Anestezistlerin Kendileri ve Hastalar› ‹çin Anestezi Tercihleri(%25), genel anestezinin daha fazla komplikasyona yol aç-mas› (%18), entübe edilmek istememe (%12) ve giriflim sonras›nda daha az a¤r› (%12) olmas› nedeniyle tercih ettik-lerini belirttiler.
Uygulanacak anestezi türünün seçiminde en önemli un-sur; hem cerrah hem de anestezistler için, cerrahi giriflimin tipi idi (s›ras›yla %58 ve %60). Hastan›n t›bbi özgeçmifli ve anestezistin bilgi ve deneyimi de seçimi etkiliyordu.
Genç hastalar›n, anal bölge giriflimi, kas›k f›t›¤› onar›m›, artroskopi gibi küçük ifllemlerinde cerrahlar›n %58’i, anes-tezistlerin ise %81’i spinal anesteziyi ye¤ledi. Cerrahlar, hastalar› için genel anesteziyi daha çok ye¤liyorlard› (p<0.0001). Altm›fl yafl›n üzerindeki hastalar için cerrahla-r›n %59’u, anestezistlerin %89’u spinal anesteziyi ye¤liyor-lard› (p<0.0001). Altm›fl yafl›n üzerindeki hastada efllik eden bir hastal›k oldu¤unda cerrahlar›n %63’ü, anestezistle-rin %78’i spinal anesteziyi ye¤ledi (p=0.009) (Tablo 2). Cerrah ve anestezistlerin kendileri ve hastalar› için yapt›k-lar› tercihler aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulun-mad› (s›ras›yla p=0.06, p=0.6).
Tart›flma
Spinal anestezi, lokal anesteziklerin subaraknoid bofllu-¤a verilmesi ile elde edilir: Teknolojinin ilerlemesi, lokal anesteziklerin çeflitlenmesi ve i¤ne ucu yap›m›ndaki gelifl-meler spinal anestezi kullan›m›n› yayg›nlaflt›rm›flt›r. Spinal anestezi; bacaklar, kalça, edep bölgesi, alt bat›n ve bel omu-ru giriflimlerinde, yüzeyel genel anestezi ve intratekal anes-tezi ile yap›lan safra kesesi tafl› alma ve mide giriflimlerinde de kombine anestezi ile birlikte kullan›l›r. Spinal anestezi; sepsis, bakteriyemi, cilt enfeksiyonu, kanama bozukluklar› bulunanlarda, antikoagülan kullananlarda, kafa içi bas›nc› artt›¤›nda kullan›lmamal›d›r. Epidüral, spinal ve periferik sinir blokaj› ile yap›lan giriflimlerde hasta genel anestezi uy-gulananlardan daha erken taburcu edildi¤i bildirilmektedir.
Buna karfl›l›k, son zamanlarda yap›lan çal›flmalar propofol ve sevofluran gibi k›sa etkili maddelerle yap›lan genel anes-tezi sonras›nda hastalar›n, spinal ve epidüral anesanes-tezi uygu-lananlardan daha erken taburcu edildi¤i bildirilmifltir.5-7
Genel ve spinal anestezi birçok cerrahi ifllemde kullan›l-maktad›r: Hastalar›n kendileri için, hangi anestezi yöntemi-ni tercih edecekleriyöntemi-ni inceleyen çeflitli araflt›rmalar yap›l-m›flt›r. Pelinka ve arkadafllar› artroskopi ya da travmaya ne-deniyle bacak ameliyat› olacak hastalar›n tercihlerini arafl-t›rd›lar; 500 hastan›n 262’si genel anesteziyi tercih ederken, 238’i bölgesel anesteziyi tercih etmiflti.8 Shevde ve arkadafl-lar›n›n hastalar›n anesteziye ve anesteziste bak›fl aç›lar›n› de¤erlendirdikleri araflt›rmada; hastalar›n %60’› genel anesteziyi tercih etmifllerdi.9Bu anestezi tipleri ile ilgili bil-gi ve deneyim sahibi olan cerrah ve anestezistlerin, kendi-lerine uygulanacak anestezi türü seçimleri bilinmemekte-dir. Yapt›¤›m›z çal›flmada, cerrahlar kendileri için genel anesteziyi tercih edeceklerini belirtirken, anestezistler ise spinal anesteziyi tercih ettiler. Yap›lan çal›flmalarda hasta-lar daha çok genel anesteziyi seçerken, bizim çal›flmam›zda hekimlerin kendileri için daha çok spinal anesteziyi seçtik-leri gözlendi.
Mulroy ve arkadafllar› diz artroskopisi için ayaktan 75 mg prokain ve 10-20 µg fentanil ile yap›lan spinal anestezi ile %3’lük kloroprokain ve 2 mg/kg intravenöz propofol ve maske ile %60 nitroz oksid genel anestezisini karfl›laflt›rd›-lar; spinal anestezide kendine gelme dönemi 42-54 dakika daha uzun sürdü, kafl›nt›, pozisyonel bafl a¤r›s› gibi yan-et-kiler görüldü. Genel anestezi yap›lan 3 hasta ise yap›lan ifl-lemi görebilmeleri için, bir kez daha giriflim gerekti¤inde genel anestezi istemediklerini belirttiler.5Pelinka ve arka-dafllar›, artroskopi ya da travma nedeni ile çeflitli bacak gi-riflimleri geçirecek hastalara anestezi tercihlerini sordular; 500 hastan›n %47.6’s› spinal, brakial pleksus blokaj› ve fe-moral-siyatik blokaj gibi bölgesel yöntemleri, di¤erleri ise
Genel Spinal Genel Spinal p
Kendileri ameliyat olacaklar›nda 26 (%52) 23 (%46) 9 (%18) 38 (%76) 0.007 Genç, ek hastal›¤› olmayan hastalar›nda 61 (%41) 87 (%58) 25 (%18) 107 (%81) <0.0001 Yafll›, ek hastal›¤› olmayan hastalar›nda 60 (%40) 89 (%59) 15 (%10) 129 (%89) <0.0001 Yafll›, ek hastal›¤› Tablo 2
Cerrah ve anestezistlerin kendileri, çeflitli hasta gruplar› için tercih edecekleri anestezi yöntemleri ve yüzdeleri (p<0.05 istatistiksel olarak anlaml›, ki-square ve Fisher’s exact test)
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi|Turkish Journal of Family Practice|Cilt 10 |Say›2 |2006 |
63
genel anesteziyi tercih ettiler. Hastalar›n bölgesel ve spinal anesteziyi tercih etmeleri 3 ana nedene ba¤l›yd›: Yap›lacak ifllemi merak etmek, genel anestezinin yan-etkilerinden ka-ç›nmak ve bölgesel anesteziyi daha güvenilir bulmak.8 Shevde ve arkadafllar›n›n araflt›rmas›nda; hastalar›nda ame-liyat sonras› uyanamama korkusu, ameame-liyat s›ras›nda her-hangi bir fley görmeme ve hissetmeme, ameliyat s›ras›nda ve ameliyat sonras› duyulan a¤r›n›n fliddetinin tercihlerini etkileyen en önemli faktörler oldu¤u gözlendi.9
Bizim çal›flmam›zda cerrah ve anestezistler kendileri için spinal anesteziyi tercih etmelerinin nedenlerini genel anestezinin daha fazla komplikasyona neden olmas›, ameli-yat s›ras›nda uyan›k olmak iste¤i, entübasyon yap›lmas›n› istememeleri, spinal anestezinin daha konforlu oldu¤unu ve ameliyat sonras›nda daha az a¤r›ya yol açmas› olarak aç›k-lad›lar.
Genel anesteziyi tercih etmelerinin nedenlerini ise; ame-liyat s›ras›nda uyuma iste¤i, ameame-liyat› görmemek, ameame-liyat s›ras›nda hiçbir fley duymamak ve iflitmemek iste¤i, genel anestezinin daha güvenli ve daha az komplikasyonlu olma-s› olarak aç›klad›lar. Anestezist ve cerrahlar, kendilerine uygulanacak anestezi türünü seçerken, kiflisel tercihleri ve ameliyat s›ras›ndaki beklentileri öne ç›kt›.
Çal›flmam›zdaki hekimlerin tercihleri farkl› olsa da, aç›klamalar› birbirine benziyordu: Seçmedikleri yöntemin daha çok komplikasyona yol açt›¤›n› öne sürüyorlard›. Her iki yöntemde de kendine özgü komplikasyonlara yol açabi-lir: Anestezist ve cerrahlar›n bu konuda ortak bir görüfle sa-hip olmamalar› bilgi eksikli¤ini düflündürmektedir. Yap›la-cak cerrahi ve anestezik ifllemler ile ilgili deneyimi ve bil-gisi olan kiflilerin bu ifllemler s›ras›nda hissedecekleri geri-lim ve gösterecekleri tepkiler farkl› olaca¤›ndan, bizce, bu ifllemleri takip edip etmeme tercihi kifliye b›rak›lmal›d›r. Pelinka ve Shevde’nin araflt›rmalar›nda, hastalar›n genel ve bölgesel anesteziyi tercih etme nedenleri ile anket formun-da doktorlarformun-dan yazmalar› istenen tercih nedenlerinin ben-zer olmas› dikkat çekicidir.8,9
Çal›flmam›z, hastalar›n, anestezistlerce daha çok spinal anesteziye, cerrahlar taraf›ndan da genel anesteziye yönlen-dirildi¤ini gösterdi. Vaka örneklerinde, anestezist ve cerrah-lar›n yöntem seçimi konusunda ayn› düflüncede olmad›klar› görülmüfltür: Bu durum, hastalar›n ikilemde kalmas›na
ne-den olmaktad›r. Cerrahlar›n, kendileri ve hastalar› için ge-nel anesteziyi spinal anesteziden daha çok tercih etmeleri, ameliyat sonras›nda spinal anesteziye ba¤l› fliddetli bafl a¤-r›s›, idrar yapma zorlu¤u ve bazen de idrar sondas› uygulan-mas› gere¤i, geç aya¤a kalkabilme gibi rahats›zl›klar›n da-ha çok cerrahlarca izlenmesine ba¤l› olabilir. Cerrahlar, spi-nal anestezinin komplikasyonlar›n› hastalar› ile birlikte kli-nikte yaflamakta, ancak anestezistler, ameliyat sonras›nda, cerrahlar kadar hastalarla birlikte olamamaktad›r.
Anestezi tekniklerinin geliflmesi ile, hastalar›n daha konforlu flartlarda, ameliyat ve sonras›nda daha az a¤r› duy-malar›n› ve erken dönemde taburcu olduy-malar›n› sa¤layacak yöntem ve maddeler bulunmaktad›r. Genel ve bölgesel anestezilerin yarar ve zararlar›, yeni geliflen anestezi teknik-leri ve maddeteknik-leri ile beraber tart›fl›lmaya devam edecektir. Uygulanacak anestezi fleklinin, hastan›n daha iyi ve ayr›nt›l› bilgilendirilmesi ile anesteziden neler bekledi¤inin anlafl›l-mas›yla belirlenmesi belki de en uygun yöntemdir. Bu çal›fl-mada, her iki anestezi türü de uygun oldu¤unda cerrah ve anestezistlerin seçimlerinde büyük farklar oldu¤u görüldü. Gruplar aras›ndaki bu görüfl ayr›l›¤› yeni bilimsel çal›fl-malar ve bu çal›flçal›fl-malar›n tart›fl›ld›¤› ortak toplant›larla giderilmelidir.
Kaynaklar
1. Cardosa M, Rudkin GE, Osborne GA. Outcome from day-case knee arth-roscopy in a major teaching hospital. Artharth-roscopy 1994; 10: 624-9. 2. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role
in postoperative outcome. Anesthesiology 1996; 82: 1474-506.
3. Panass SM, McCarthy RJ, Bach BR jr ve ark. Beneficial impact of epidur-al anesthesia on recovery after outpatients artroscopy. Arthroscopy 1993; 9: 91-5.
4. Wu CL, Naqibuddin M, Fleisher LA. Measurement of patients satisfaction as an outcome of regional anesthesia and analgesia: a systemic review. Reg
Anesth Pain Med2001; 26: 196-208.
5. Mulroy FM, Kathleen LL, Hodgson PS, JD Helman, JE Pollock, SS Liu. A comparison of spinal, epidural, and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2000; 91: 860-4.
6. Ben-David B, Levin H, Solomon E, Admoni H, Voida S. Spinal bupiva-caine in ambulatory surgery: The effect of saline dilution. Anesth Analg 1996; 83: 716-20.
7. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, Malmgren JA, Koerschgen M, Keyes H. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998; 87: 816-26.
8. Pelinka EP, Pelinka H, Leixnering M ve ark. Why patients choose region-al anesthesia for orthopedic and trauma surgery. Arch Orthop Trauma Surg 2003; 123: 164-7.
9. Shevde K, Panagopoulos G. A survey of 800 patients’ knowledge, attitudes, and concerns regarding anesthesia. Anesth Analg 1991; 73: 190-8.
Gelifl tarihi: 01.07.2005 Kabul tarihi: 03.12.2005
‹letiflim adresi: Dr. Ali Aktekin Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Servisi Üsküdar-‹STANBUL Tel: (0216) 345 46 80 Faks: (0216) 334 31 69 e-posta: aliaktekin@turk.net
